頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CarotidEndarterectomy,CEA）作為缺血性腦卒中防治的核心術(shù)式，其操作規(guī)范性與培訓(xùn)體系的完善程度直接影響患者預(yù)后。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，系統(tǒng)闡述CEA的操作規(guī)范及專業(yè)化培訓(xùn)路徑，為神經(jīng)外科、血管外科等相關(guān)學(xué)科的臨床實(shí)踐與人才培養(yǎng)提供參考。一、術(shù)前評(píng)估體系（一）患者篩選標(biāo)準(zhǔn)1.適應(yīng)癥癥狀性頸動(dòng)脈狹窄（近期發(fā)生缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作）患者，血管造影或超聲證實(shí)狹窄程度≥50%；無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者，狹窄程度≥60%且圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)＜3%（參考《頸動(dòng)脈血運(yùn)重建指南》）。需同時(shí)滿足患者預(yù)期壽命＞5年、解剖條件適合手術(shù)（如頸動(dòng)脈分叉位置表淺、無(wú)嚴(yán)重鈣化）。2.禁忌癥嚴(yán)重心肺功能不全（如紐約心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)、慢性阻塞性肺疾病急性加重期）、近3個(gè)月內(nèi)急性心肌梗死、顱內(nèi)腫瘤或出血性疾病、對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞且Willis環(huán)代償不良、頸動(dòng)脈完全閉塞或彌漫性病變無(wú)法剝脫。（二）影像學(xué)評(píng)估超聲檢查：作為首選篩查手段，可評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄程度、斑塊性質(zhì)（如是否為易損斑塊），但對(duì)顱外-顱內(nèi)段銜接處顯示有限。CT血管造影（CTA）：清晰顯示頸動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)、斑塊形態(tài)及顱內(nèi)血管代償情況，對(duì)鈣化斑塊的評(píng)估優(yōu)于超聲，但需注意造影劑過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)。磁共振血管造影（MRA）：無(wú)輻射、無(wú)需造影劑，可評(píng)估腦灌注情況，但對(duì)鈣化斑塊的判斷存在假陽(yáng)性。數(shù)字減影血管造影（DSA）：診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，可動(dòng)態(tài)觀察血流動(dòng)力學(xué)，但屬有創(chuàng)檢查，需權(quán)衡并發(fā)癥（如造影劑腎病、動(dòng)脈夾層）風(fēng)險(xiǎn)。（三）風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估1.全身狀況評(píng)估：采用美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)，ASAⅢ~Ⅳ級(jí)患者需多學(xué)科會(huì)診優(yōu)化心肺功能。2.腦灌注評(píng)估：通過(guò)CT灌注或磁共振灌注成像，評(píng)估腦缺血半暗帶范圍，指導(dǎo)手術(shù)決策（如低灌注區(qū)域顯著者優(yōu)先考慮CEA）。3.合并癥管理：對(duì)高血壓、糖尿病、高脂血癥患者，術(shù)前需將血壓控制在140/90mmHg以下，糖化血紅蛋白＜7%，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜1.8mmol/L。二、手術(shù)操作規(guī)范（一）術(shù)前準(zhǔn)備體位與麻醉：患者取仰臥位，肩下墊枕使頸部過(guò)伸，頭偏向?qū)?cè)。麻醉方式根據(jù)患者情況選擇：全麻適用于高齡、合并嚴(yán)重焦慮或解剖復(fù)雜者；局麻（頸叢阻滯）可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者神經(jīng)功能（如語(yǔ)言、肢體活動(dòng)），降低腦過(guò)度灌注風(fēng)險(xiǎn)。消毒與鋪巾：以頸動(dòng)脈分叉為中心，上至下頜角，下至胸骨切跡，消毒范圍需覆蓋同側(cè)肩部，鋪無(wú)菌巾單時(shí)暴露頸部手術(shù)野。（二）術(shù)中操作流程1.頸動(dòng)脈暴露沿胸鎖乳突肌前緣作斜切口（或橫切口），逐層分離皮下組織、頸闊肌，注意保護(hù)頸外靜脈。鈍性分離胸鎖乳突肌與頸動(dòng)脈鞘間隙，暴露頸總動(dòng)脈（CCA）、頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）、頸外動(dòng)脈（ECA），辨認(rèn)并保護(hù)舌下神經(jīng)（走行于二腹肌后腹深面）、喉上神經(jīng)（沿ECA內(nèi)側(cè)走行）。2.阻斷與腦保護(hù)決策阻斷時(shí)機(jī)：靜脈注射肝素（100U/kg）使活化凝血時(shí)間（ACT）＞250秒后，依次阻斷ECA、CCA、ICA。轉(zhuǎn)流管使用：當(dāng)對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞、Willis環(huán)代償不良，或術(shù)中經(jīng)顱多普勒（TCD）提示大腦中動(dòng)脈血流速度＜20cm/s時(shí)，需置入轉(zhuǎn)流管（如Argyle轉(zhuǎn)流管）維持腦灌注。轉(zhuǎn)流管置入前需肝素鹽水沖洗，避免空氣栓塞。3.內(nèi)膜剝脫技巧縱行切開CCA、ICA及ECA分叉處前壁，長(zhǎng)度以充分暴露斑塊為度（通常CCA段2~3cm，ICA段1~2cm）。沿內(nèi)膜與中膜之間的疏松平面剝離斑塊，自CCA向ICA方向推進(jìn)，注意保留ICA遠(yuǎn)端的內(nèi)膜瓣（避免撕裂導(dǎo)致血栓形成）。若斑塊與外膜粘連緊密，可保留薄層斑塊，避免損傷外膜導(dǎo)致血管破裂。4.血管重建與關(guān)閉補(bǔ)片成形：對(duì)于ICA直徑＜5mm、斑塊切除后血管壁薄弱或狹窄復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的患者，采用人工補(bǔ)片（如聚四氟乙烯補(bǔ)片）或自體靜脈補(bǔ)片行血管成形，擴(kuò)大管腔并減少術(shù)后再狹窄。直接縫合：血管壁條件良好者，可采用6-0或7-0Prolene線連續(xù)縫合動(dòng)脈切口，注意針距均勻（約1mm），避免縫合過(guò)緊導(dǎo)致管腔狹窄。5.術(shù)中監(jiān)測(cè)神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)：通過(guò)腦電圖（EEG）或體感誘發(fā)電位（SSEP）監(jiān)測(cè)腦缺血，若出現(xiàn)EEG慢波或SSEP波幅下降＞50%，需立即評(píng)估轉(zhuǎn)流管是否通暢或調(diào)整血壓。TCD監(jiān)測(cè)：實(shí)時(shí)觀察大腦中動(dòng)脈血流速度，指導(dǎo)阻斷與轉(zhuǎn)流決策。（三）關(guān)鍵技術(shù)要點(diǎn)斑塊剝離需“全程直視”，確保內(nèi)膜完整移除，避免殘留“袖套狀”內(nèi)膜導(dǎo)致血栓形成。阻斷ICA前，需壓迫頸動(dòng)脈竇5~10分鐘（Matas試驗(yàn)），評(píng)估腦耐受情況（患者無(wú)頭暈、黑矇為耐受良好）。補(bǔ)片成形時(shí)，補(bǔ)片大小需與血管切口匹配，縫合后需用肝素鹽水沖洗管腔，排出空氣及血栓。三、圍手術(shù)期管理策略（一）術(shù)前管理抗栓治療：癥狀性患者術(shù)前需規(guī)律服用阿司匹林（100mg/d）+氯吡格雷（75mg/d）雙聯(lián)抗血小板治療≥5天；無(wú)癥狀性患者單用阿司匹林即可。他汀治療：術(shù)前啟動(dòng)阿托伐他?。?0~40mg/d），將LDL-C控制在1.8mmol/L以下，穩(wěn)定斑塊并降低圍手術(shù)期卒中風(fēng)險(xiǎn)。（二）術(shù)中管理血壓調(diào)控：阻斷頸動(dòng)脈時(shí)，維持收縮壓在基礎(chǔ)值的120%~130%（如基礎(chǔ)血壓130/80mmHg，術(shù)中維持150~170/90~100mmHg），保證腦灌注；開放后逐漸降至基礎(chǔ)水平，避免腦過(guò)度灌注。體溫管理：維持核心體溫36~37℃，避免低體溫導(dǎo)致凝血功能異?；蛐穆墒С?。（三）術(shù)后管理監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征、神經(jīng)功能（如意識(shí)、肢體肌力、語(yǔ)言），每小時(shí)記錄一次。并發(fā)癥觀察：重點(diǎn)觀察腦過(guò)度灌注綜合征（頭痛、癲癇、顱內(nèi)出血）、腦卒中（肢體偏癱、失語(yǔ)）、顱神經(jīng)損傷（聲音嘶啞、飲水嗆咳）、頸部血腫（壓迫氣管導(dǎo)致窒息）。血壓管理：術(shù)后24~48小時(shí)內(nèi)，收縮壓控制在120~140mmHg，避免過(guò)高（＞160mmHg）或過(guò)低（＜90mmHg）?？顾ㄑ永m(xù)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)阿司匹林（100mg/d），雙聯(lián)抗血小板治療持續(xù)3個(gè)月后改為單抗。四、專業(yè)化培訓(xùn)體系構(gòu)建（一）理論培訓(xùn)模塊解剖學(xué)培訓(xùn)：通過(guò)頸部斷層解剖、3D打印模型學(xué)習(xí)頸動(dòng)脈三角區(qū)解剖，重點(diǎn)掌握顱神經(jīng)（舌下、喉返、迷走神經(jīng)）與頸動(dòng)脈的毗鄰關(guān)系。循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)：系統(tǒng)學(xué)習(xí)《頸動(dòng)脈血運(yùn)重建指南》《CEA圍手術(shù)期管理專家共識(shí)》，掌握適應(yīng)癥、禁忌癥及圍手術(shù)期管理要點(diǎn)。并發(fā)癥機(jī)制培訓(xùn)：通過(guò)病例討論，分析腦過(guò)度灌注、腦卒中、顱神經(jīng)損傷的誘因及防治策略。（二）模擬訓(xùn)練體系尸體解剖訓(xùn)練：在解剖實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行頸動(dòng)脈暴露、內(nèi)膜剝脫、補(bǔ)片成形的實(shí)操訓(xùn)練，熟悉組織層次與操作手感。仿真模型訓(xùn)練：使用高仿真血管模型（如3D打印含斑塊的頸動(dòng)脈模型），模擬不同狹窄程度、斑塊性質(zhì)的剝脫操作，訓(xùn)練轉(zhuǎn)流管置入、血管吻合等技術(shù)。（三）臨床帶教路徑階梯式帶教：學(xué)員依次經(jīng)歷“觀摩手術(shù)→助手協(xié)助暴露→主刀完成簡(jiǎn)單病例（如無(wú)癥狀性狹窄、解剖清晰者）→主刀復(fù)雜病例”四個(gè)階段，每個(gè)階段需完成≥10例觀摩、≥5例助手操作后，方可進(jìn)入下一階段。帶教老師資質(zhì)：帶教老師需具備獨(dú)立完成CEA≥50例、并發(fā)癥發(fā)生率＜5%的資質(zhì)，且每年完成繼續(xù)教育學(xué)分，更新知識(shí)體系。（四）考核與認(rèn)證操作考核：在仿真模型上完成頸動(dòng)脈暴露、內(nèi)膜剝脫、補(bǔ)片成形，由3名資深醫(yī)師評(píng)分，重點(diǎn)評(píng)估解剖保護(hù)、斑塊剝脫完整性、血管吻合質(zhì)量。臨床考核：獨(dú)立完成5例低風(fēng)險(xiǎn)CEA病例，圍手術(shù)期無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，且能獨(dú)立處理術(shù)后常見并發(fā)癥（如血腫壓迫、血壓波動(dòng)）。認(rèn)證體系：通過(guò)考核后，由地區(qū)或國(guó)家級(jí)外科協(xié)會(huì)頒發(fā)“CEA操作資質(zhì)認(rèn)證”，每3年復(fù)審一次，確保技術(shù)規(guī)范性。五、并發(fā)癥防治與質(zhì)量控制（一）常見并發(fā)癥防治1.腦過(guò)度灌注綜合征誘因：術(shù)前高灌注狀態(tài)（如長(zhǎng)期嚴(yán)重狹窄）、術(shù)后血壓驟升。預(yù)防：術(shù)前控制血壓＜140/90mmHg，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)避免血壓＞160/100mmHg；嚴(yán)重狹窄患者術(shù)前可予尼莫地平改善腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能。處理：立即予拉貝洛爾降壓（目標(biāo)收縮壓120~140mmHg），癲癇發(fā)作者予苯二氮?類藥物，顱內(nèi)出血者需急診手術(shù)清除血腫。2.缺血性腦卒中誘因：斑塊殘留、血栓形成、腦栓塞。預(yù)防：術(shù)中嚴(yán)格肝素化（ACT＞250秒），剝脫后用肝素鹽水沖洗管腔，避免殘留血栓；轉(zhuǎn)流管置入前充分排氣。處理：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生卒中者，立即行頭顱CT排除出血，予阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)抗栓，必要時(shí)血管內(nèi)取栓。3.顱神經(jīng)損傷誘因：術(shù)中牽拉或誤切（如舌下神經(jīng)、喉返神經(jīng)）。預(yù)防：暴露頸動(dòng)脈時(shí)沿鞘膜分離，避免盲目鉗夾；喉返神經(jīng)（左側(cè)沿CCA內(nèi)側(cè)走行）需全程直視下保護(hù)。處理：術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞者，予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物（如甲鈷胺），多數(shù)可在3~6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。（二）質(zhì)量控制指標(biāo)圍手術(shù)期指標(biāo)：卒中發(fā)生率＜3%，死亡率＜1%，顱神經(jīng)損傷發(fā)生率＜5%，頸部血腫發(fā)生率＜2%。遠(yuǎn)期指標(biāo)：術(shù)后1年再狹窄率＜5%，5年無(wú)卒中生存率＞85%。（三）隨訪體系影像學(xué)隨訪：術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、1年行頸動(dòng)脈超聲復(fù)查，每年行CTA或MRA評(píng)估血管通暢性。臨