醫(yī)院門診病歷書寫規(guī)范指導(dǎo)一、門診病歷書寫的核心價值與基本原則門診病歷是醫(yī)療活動的原始憑證，兼具醫(yī)療連續(xù)性保障、法律責(zé)任界定、科研數(shù)據(jù)支撐及醫(yī)療質(zhì)量追溯等功能。其書寫需遵循以下原則：（一）核心價值醫(yī)療銜接：為后續(xù)診療（如復(fù)診、轉(zhuǎn)診）提供清晰的病情脈絡(luò)；法律憑證：是醫(yī)療糾紛處置、醫(yī)保結(jié)算的關(guān)鍵依據(jù)；科研教學(xué)：為疾病規(guī)律研究、臨床教學(xué)提供真實(shí)數(shù)據(jù)。（二）基本原則及時性：就診結(jié)束后即刻記錄，避免回憶偏差；真實(shí)性：客觀反映診療過程，禁止虛構(gòu)或篡改；完整性：涵蓋核心診療要素，無關(guān)鍵信息缺失；規(guī)范性：術(shù)語準(zhǔn)確（采用醫(yī)學(xué)通用詞匯）、邏輯連貫、字跡清晰（或電子記錄可辨）；隱私性：嚴(yán)格保護(hù)患者個人信息，僅限授權(quán)查閱。二、門診病歷核心內(nèi)容的書寫規(guī)范（一）一般項(xiàng)目填寫患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、就診科室、就診日期（精確到日/時段）；兒童患者需注明監(jiān)護(hù)人信息，傳染病患者需補(bǔ)充流行病學(xué)史（如旅居史、接觸史）。（二）主訴定義：患者就診的主要癥狀/體征+持續(xù)時間，需高度凝練（≤20字為宜）；示例：“間斷胸痛2周”“發(fā)現(xiàn)血糖升高1天”“產(chǎn)后發(fā)熱伴腹痛3小時”；禁忌：避免模糊表述（如“身體不舒服”）或包含診斷性詞匯（如“冠心病加重3天”）。（三）現(xiàn)病史需清晰呈現(xiàn)病情演變邏輯，核心要素包括：1.起病情況：誘因（如受涼、外傷）、時間（精確到天/小時）、緩急（突發(fā)/漸進(jìn)）；2.癥狀細(xì)節(jié)：性質(zhì)（如疼痛為刺痛/脹痛）、部位、程度（量化描述，如“體溫38.5℃”“血壓160/100mmHg”）、頻率（如“咳嗽每小時5-6次”）、伴隨癥狀（如“胸痛伴大汗”）；3.診療經(jīng)過：外院/本院既往檢查（如“外院胸片示肺炎”）、用藥（藥名、劑量、療程）、療效（如“口服頭孢3天，咳嗽無緩解”）；4.現(xiàn)狀評估：當(dāng)前癥狀嚴(yán)重程度、對生活的影響（如“無法平臥”“進(jìn)食困難”）。示例：“患者3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性干咳，夜間加重，伴咽痛，無發(fā)熱。自行服用‘止咳糖漿’（具體劑量不詳），癥狀無改善。今日咳嗽頻率增加，每次持續(xù)約1分鐘，伴輕度胸悶?！保ㄋ模┘韧?、個人史、家族史既往史：記錄重大疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿。?、手術(shù)史、過敏史（需注明具體過敏原及反應(yīng)，如“青霉素皮試陽性，曾出現(xiàn)皮疹”）；個人史：特殊職業(yè)（如粉塵接觸）、煙酒史（量化，如“吸煙20年，每日10支”）、疫區(qū)旅居史；家族史：遺傳性疾?。ㄈ纭案赣H患2型糖尿病”）、腫瘤史、精神疾病史等。（五）體格檢查針對性：圍繞主訴選擇關(guān)鍵體征，避免“流水賬”；規(guī)范性：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語（如“扁桃體Ⅱ度腫大，表面膿性分泌物”“雙肺可聞及散在濕啰音”）；量化描述：如“心率88次/分，律齊”“腹軟，右下腹壓痛（+），無反跳痛”。（六）輔助檢查已做檢查：記錄結(jié)果摘要（如“血常規(guī)：WBC12.3×10?/L，N85%”“心電圖：竇性心律，ST-T改變”）；待做檢查：注明項(xiàng)目及目的（如“擬查胸部CT，明確肺部病變性質(zhì)”）。（七）初步診斷原則：按主要診斷→次要診斷排序，優(yōu)先寫本次就診核心疾病；格式：使用國際疾病分類（ICD）編碼對應(yīng)的規(guī)范病名（如“社區(qū)獲得性肺炎”“2型糖尿病”）；特殊情況：癥狀待查需注明方向（如“發(fā)熱待查：感染性？自身免疫性？”）。（八）診療計(jì)劃需分層設(shè)計(jì)，清晰可執(zhí)行：1.藥物治療：藥名、劑型、劑量、用法（如“阿莫西林膠囊0.5gpotid餐后”）、療程；2.輔助檢查：項(xiàng)目、時間（如“今日查血常規(guī)+CRP”）；3.隨診建議：復(fù)診時間（如“3天后復(fù)診，觀察皮疹變化”）、注意事項(xiàng)（如“低脂飲食，監(jiān)測血糖”）；4.轉(zhuǎn)診/住院指征：如“建議住院完善冠脈造影，患者暫拒，簽字為證”。（九）醫(yī)師簽名與時間簽名需手寫清晰（電子病歷為電子簽名），時間精確到分鐘（如“____10:30”）；實(shí)習(xí)/進(jìn)修醫(yī)師需上級醫(yī)師審核簽名（如“張三/李四（上級醫(yī)師）”）。三、常見問題與改進(jìn)策略（一）典型錯誤案例1.記錄滯后：“補(bǔ)記3天前病歷”，導(dǎo)致信息失真；2.內(nèi)容簡略：現(xiàn)病史僅寫“感冒，開藥”，無癥狀細(xì)節(jié)；3.邏輯矛盾：主訴“腹痛1周”，現(xiàn)病史卻寫“昨日起腹痛”；4.術(shù)語誤用：“心絞疼”“肺感染”等不規(guī)范表述；5.簽名缺失：診療計(jì)劃無醫(yī)師簽名，法律效力存疑。（二）改進(jìn)建議1.培訓(xùn)強(qiáng)化：定期開展病歷書寫專題培訓(xùn)，結(jié)合案例分析（如對比優(yōu)秀病歷與缺陷病歷）；2.流程優(yōu)化：電子病歷設(shè)置“必填項(xiàng)提醒”“邏輯校驗(yàn)”功能，強(qiáng)制規(guī)范錄入；3.質(zhì)控閉環(huán)：科室每周抽查病歷，反饋問題至個人，納入績效考核；4.模板輔助：針對常見病設(shè)計(jì)“結(jié)構(gòu)化模板”（如“上呼吸道感染”模板含主訴、現(xiàn)病史、查體、用藥等預(yù)設(shè)模塊），減少遺漏。四、特殊場景的病歷書寫要點(diǎn)（一）急診/危重癥患者突出時效性：記錄“到達(dá)時間-處置時間-轉(zhuǎn)診時間”（如“14:30患者突發(fā)意識不清，立即予心肺復(fù)蘇，14:45轉(zhuǎn)ICU”）；生命體征動態(tài)記錄：如“BP80/50mmHg→95/60mmHg（升壓藥維持中）”；知情同意：詳細(xì)記錄告知內(nèi)容（如“告病危，家屬表示理解，簽字”）。（二）慢性病復(fù)診患者對比記錄：如“糖尿病史5年，本次空腹血糖7.8mmol/L（前次6.5mmol/L），調(diào)整胰島素劑量”；并發(fā)癥監(jiān)測：如“糖尿病腎病：尿蛋白（+），建議查腎功能”。（三）未成年人/精神障礙患者監(jiān)護(hù)人參與：病史由監(jiān)護(hù)人代述，注明“據(jù)母代訴”；行為觀察：如“患兒煩躁不安，對聲光刺激敏感”“患者答非所問，存在被害妄想”。五、病歷質(zhì)量的持續(xù)管理（一）內(nèi)部質(zhì)控機(jī)制三級審核：住院醫(yī)師→主治醫(yī)師→科主任（或質(zhì)控員）分級審核；定期通報：每月發(fā)布病歷質(zhì)量報告，公示問題案例及改進(jìn)措施。（二）外部監(jiān)管響應(yīng)醫(yī)保/衛(wèi)健委檢查：按要求提供病歷，配合數(shù)據(jù)核驗(yàn)；糾紛處置：封存病歷前需雙人核對，確保完整性。（三）信息化賦能電子病歷系統(tǒng)：設(shè)置“修改痕跡保留”“版本管理”，確?？勺匪?；AI輔助質(zhì)控：利用自然語言處理技術(shù)，自動識別錯別字、