醫(yī)院成本核算與費用管理實務(wù)指南在醫(yī)保支付方式改革（DRG/DIP）全面推進、醫(yī)療市場競爭加劇的背景下，醫(yī)院的成本核算與費用管理已從“輔助管理工具”升級為“核心競爭力引擎”?？茖W(xué)的成本管控不僅能緩解醫(yī)?？刭M壓力，更能通過資源優(yōu)化配置提升醫(yī)療服務(wù)效率。本文結(jié)合行業(yè)實踐，從體系構(gòu)建、實操策略、難點突破到數(shù)字化賦能，提供一套可落地的實務(wù)指南。一、成本核算體系的基礎(chǔ)構(gòu)建：明確對象、分類與方法成本核算的核心是“將資源消耗精準(zhǔn)匹配到醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出”，需從核算對象、成本分類、核算方法三個維度搭建體系。（一）核算對象的精準(zhǔn)定位科室級核算：按“臨床-醫(yī)技-行政后勤”三類科室劃分，明確責(zé)任主體（如心內(nèi)科需對本科室人力、耗材成本負(fù)責(zé)）。重點關(guān)注“成本中心”（行政后勤）與“利潤中心”（臨床科室）的成本邊界。項目級核算：針對診療項目（如“冠狀動脈造影”“血常規(guī)檢驗”），分析單位成本（含耗材、人力、設(shè)備折舊），為項目定價、醫(yī)保談判提供依據(jù)。病種級核算：結(jié)合DRG/DIP分組，核算單病種全流程成本（診斷、治療、護理、耗材等）。例如“急性闌尾炎伴穿孔”的成本需覆蓋術(shù)前檢查、手術(shù)、術(shù)后康復(fù)全周期。（二）成本分類與歸集規(guī)則直接成本：可直接歸屬的資源消耗，如臨床醫(yī)生薪酬、手術(shù)耗材、專用設(shè)備折舊（需按使用時長/次數(shù)分?jǐn)偅?。間接成本：需分?jǐn)偟墓操M用（如水電費、行政辦公費），分?jǐn)傄罁?jù)需兼顧“合理性”與“可操作性”：行政費用：按科室人數(shù)/面積分?jǐn)偅缓笄谫M用：按科室工作量（如門診量、手術(shù)臺次）分?jǐn)偅唤虒W(xué)科研費用：按科室科研項目數(shù)量/教學(xué)時長分?jǐn)?。（三）核算方法的選擇與應(yīng)用全成本核算法：覆蓋“科室-項目-病種”全鏈條成本，適合醫(yī)院整體成本分析（如年度成本結(jié)構(gòu)優(yōu)化）。作業(yè)成本法（ABC）：識別醫(yī)療服務(wù)中的“作業(yè)環(huán)節(jié)”（如患者接診、檢查、治療），按作業(yè)消耗資源的邏輯分配成本。例如，手術(shù)室的“設(shè)備調(diào)試”“患者轉(zhuǎn)運”等作業(yè)，可精準(zhǔn)定位高成本環(huán)節(jié)。變動成本法：區(qū)分固定成本（設(shè)備折舊、人員基本工資）與變動成本（耗材、績效獎金），支持短期決策（如新增項目的邊際成本分析）。二、費用管理的核心環(huán)節(jié)：預(yù)算、控制、醫(yī)保與績效聯(lián)動費用管理需形成“預(yù)算編制-執(zhí)行監(jiān)控-成本控制-醫(yī)保適配-績效激勵”的閉環(huán)，而非單一的“節(jié)約開支”。（一）預(yù)算管理的閉環(huán)控制編制：采用“零基預(yù)算+滾動預(yù)算”結(jié)合模式：對新增項目（如AI輔助診斷）用零基預(yù)算，打破“往年基數(shù)+增長”的慣性；對常規(guī)科室（如內(nèi)科）用滾動預(yù)算，按季度調(diào)整，適配業(yè)務(wù)波動（如流感季門診量激增）。執(zhí)行：建立“預(yù)算執(zhí)行臺賬”，按月分析偏差（如耗材支出超支20%需預(yù)警）。重點監(jiān)控“三公經(jīng)費”“高值耗材”等易超支科目。調(diào)整：根據(jù)政策變化（如醫(yī)保新增報銷病種）、突發(fā)需求（如疫情防控）動態(tài)調(diào)整預(yù)算，避免“預(yù)算僵化”。（二）成本控制的多維度實施耗材管理：推行SPD供應(yīng)鏈模式（耗材全流程追溯），限定“一品兩規(guī)”（同類耗材僅保留2個品牌/規(guī)格），與供應(yīng)商談判“量價掛鉤”折扣（年采購量超一定規(guī)模，單價降低3%~5%）。人力成本：優(yōu)化排班（如手術(shù)室“彈性排班”，根據(jù)手術(shù)量動態(tài)調(diào)整人員配置），開展“多技能培訓(xùn)”（如護士兼做導(dǎo)診），提升人均產(chǎn)出。設(shè)備管理：分析設(shè)備“使用效率”（開機率、故障時間），對閑置設(shè)備（如某科室CT開機率<40%）推行“院內(nèi)共享”或“融資租賃”，減少重復(fù)采購。（三）醫(yī)保結(jié)算的成本適配DRG/DIP下的成本管控：針對高成本病種（如腫瘤化療），優(yōu)化診療路徑（如采用“日間化療”模式，減少住院天數(shù)），控制“超適應(yīng)癥用藥”“高值耗材濫用”。醫(yī)保拒付風(fēng)險防控：建立“費用審核崗”，對出院病歷、費用清單進行“醫(yī)保規(guī)則校驗”（如耗材使用是否與診斷匹配），避免因違規(guī)導(dǎo)致拒付。（四）成本與績效的聯(lián)動機制科室KPI設(shè)計：將“成本節(jié)約率”“人均產(chǎn)出”“DRG病種成本達標(biāo)率”等指標(biāo)納入績效考核，權(quán)重不低于30%。激勵措施：對成本管控優(yōu)秀的科室，給予“獎金傾斜”（如節(jié)約成本的10%作為科室獎金）或“資源支持”（優(yōu)先采購新設(shè)備）。三、實務(wù)難點與破局對策：從“痛點”到“拐點”成本管理中常見“分?jǐn)偁幾h”“數(shù)據(jù)失真”“科室抵觸”等問題，需針對性破局。（一）成本分?jǐn)偟暮侠硇岳Ь硢栴}：行政費用分?jǐn)偟脚R床科室時，易因“分?jǐn)傄罁?jù)不合理”引發(fā)爭議（如行政人員多的科室分?jǐn)偢啵R床工作量未必大）。對策：制定“分層分?jǐn)傄?guī)則”：1.先按“部門性質(zhì)”分?jǐn)偅ㄐ姓M用先分?jǐn)偟健耙患壙剖摇?lt;如醫(yī)務(wù)部、護理部>）；2.再按“工作量/收入占比”分?jǐn)偟健岸壙剖摇保ㄈ缧膬?nèi)科按門診量占比分?jǐn)傖t(yī)務(wù)部費用）；3.公開分?jǐn)傄罁?jù)，接受科室反饋并動態(tài)優(yōu)化。（二）數(shù)據(jù)采集的準(zhǔn)確性挑戰(zhàn)問題：手工錄入錯誤（如耗材領(lǐng)用登記漏填）、系統(tǒng)“數(shù)據(jù)孤島”（HIS、LIS、財務(wù)系統(tǒng)未打通）導(dǎo)致成本核算失真。對策：部署物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備（如RFID耗材標(biāo)簽、智能電表），自動采集耗材使用、能源消耗數(shù)據(jù)；建設(shè)數(shù)據(jù)中臺，打通HIS（醫(yī)療數(shù)據(jù)）、HRP（財務(wù)數(shù)據(jù)）、SPD（耗材數(shù)據(jù)），實現(xiàn)“一數(shù)一源”。（三）科室協(xié)作的壁壘問題：臨床科室“重業(yè)務(wù)輕成本”，職能部門“管控過嚴(yán)”引發(fā)抵觸（如財務(wù)部門強壓耗材支出，導(dǎo)致臨床采購必要耗材受阻）。對策：成立成本管理委員會，由臨床主任、財務(wù)、醫(yī)務(wù)、護理人員共同決策，避免“單邊管控”；開展成本管理培訓(xùn)，用案例說明“節(jié)約成本≠降低質(zhì)量”（如優(yōu)化手術(shù)流程，既減少耗材浪費，又縮短手術(shù)時間）。四、數(shù)字化工具賦能：從“人工核算”到“智能管控”數(shù)字化工具可大幅提升成本管理效率，需結(jié)合醫(yī)院規(guī)模、需求選擇適配方案。（一）成本核算系統(tǒng)的選型與部署核心功能：支持“多維度核算”（科室、項目、病種）、“自動成本分?jǐn)偂保ò匆?guī)則一鍵生成）、“實時報表”（如DRG病種成本分析表）。案例：某三甲醫(yī)院上線的“成本核算系統(tǒng)”，可按DRG分組自動計算單病種成本，輔助“病種定價”（如“膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”成本1.8萬，醫(yī)保支付2萬，需優(yōu)化成本至1.7萬以內(nèi)）。（二）BI分析工具的應(yīng)用可視化看板：展示“科室成本占比”“耗材支出趨勢”等，管理層可直觀發(fā)現(xiàn)異常（如某科室耗材支出環(huán)比增長30%）。鉆取分析：從“科室成本”鉆取到“具體項目”（如“心臟搭橋手術(shù)”的耗材成本構(gòu)成），定位高成本環(huán)節(jié)（如某進口支架占比60%）。（三）移動化費用管控審批流程：手機端審批“費用申請”（如出差報銷、設(shè)備采購），縮短審批周期（從3天減至1天）。實時查詢：科室主任可隨時查看“本科室成本執(zhí)行情況”，對超支項目（如辦公費超支）及時干預(yù)。五、典型案例：某三甲醫(yī)院的成本管理升級之路背景：DRG付費后，該院多個病種出現(xiàn)虧損，耗材支出占比高達35%（行業(yè)平均25%）。（一）問題診斷耗材管理松散：臨床科室自主采購品牌超10個，缺乏議價能力；成本核算粗放：僅核算到科室，無法定位“項目/病種”的具體成本。（二）改進措施1.SPD耗材管理：集中采購+院內(nèi)物流配送，淘汰低效品牌，耗材支出占比降至28%；推行“耗材使用追溯”，對“高值耗材”（如心臟支架）實行“使用前掃碼、使用后登記”，避免浪費。2.作業(yè)成本系統(tǒng)上線：識別“手術(shù)環(huán)節(jié)”的高成本點（如“術(shù)中監(jiān)測設(shè)備”開機等待時間長）；優(yōu)化流程（如提前調(diào)試設(shè)備、彈性排班），某手術(shù)成本降低12%。3.DRG成本看板：對虧損病種（如“社區(qū)獲得性肺炎”）優(yōu)化診療方案，住院天數(shù)從8天減至6天；成本節(jié)約15%，DRG付費從“虧損”轉(zhuǎn)為“盈余”。（三）成效年節(jié)約成本超2000萬元，DRG虧損病種減少70%；耗材管理、成本核算經(jīng)驗被納入“省級醫(yī)院管理案例庫”。結(jié)語：從“成本管控”到“精益運營”醫(yī)院成本核算與費用管理是一場“持久戰(zhàn)”，