中醫(yī)藥治療肝硬化指南（2025）一、引言肝硬化是一種由不同病因長期作用于肝臟引起的慢性、進行性、彌漫性肝病終末階段。在全球范圍內(nèi)，肝硬化的發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢，嚴重威脅人類健康。中醫(yī)藥在治療肝硬化方面有著悠久的歷史和豐富的經(jīng)驗，近年來大量的臨床和實驗研究也證實了中醫(yī)藥在改善肝硬化患者癥狀、肝功能，延緩疾病進展等方面具有獨特的優(yōu)勢。為了規(guī)范中醫(yī)藥治療肝硬化的臨床應用，提高中醫(yī)藥治療肝硬化的療效和安全性，特制定本指南。二、范圍本指南適用于成人肝硬化患者的中醫(yī)藥診斷和治療。本指南涵蓋了肝硬化的病因病機、診斷、辨證論治、特色療法、預防與調(diào)護等方面內(nèi)容，旨在為臨床中醫(yī)師、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師及相關(guān)人員提供參考。三、術(shù)語和定義肝硬化是指各種病因長期反復作用引起的肝臟慢性、進行性、彌漫性纖維性病變，其病理特征為肝細胞廣泛變性壞死，殘存肝細胞結(jié)節(jié)性再生，結(jié)締組織增生與纖維隔形成，導致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝臟逐漸變形、變硬而發(fā)展為肝硬化。在中醫(yī)范疇中，肝硬化可歸屬于“鼓脹”“積聚”“脅痛”等病證。四、病因和發(fā)病機制（一）中醫(yī)病因病機1.病因酒食不節(jié)：長期大量飲酒，損傷脾胃，釀生濕熱，蘊結(jié)中焦，清濁相混，壅阻氣機，水谷精微失于輸布，濕濁內(nèi)聚，氣血瘀滯，進而形成鼓脹。情志所傷：情志抑郁，肝氣郁結(jié)，氣機不暢，血脈瘀阻；或憂思傷脾，脾失健運，水濕內(nèi)停，氣血水互結(jié)于腹中，發(fā)為鼓脹。黃疸、積聚失治：黃疸日久，濕邪留戀，阻滯氣血；積聚不愈，氣滯血瘀，脈絡壅塞，正氣耗傷，痰瘀互結(jié)，水濕停聚，逐漸發(fā)展為鼓脹。血吸蟲感染：血吸蟲感染后，蟲毒阻塞經(jīng)隧，脈道不通，氣血凝滯，肝脾失和，清濁相混，水液停聚，而成鼓脹。他病損傷：如長期服用某些藥物、接觸化學毒物等，損傷肝脾，導致肝失疏泄，脾失健運，氣血水代謝失常，發(fā)為鼓脹。2.病機肝硬化的基本病機為肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水停于腹中。其病位主要在肝、脾，久則及腎。病理性質(zhì)屬本虛標實，初期以實證為主，多為氣滯、血瘀、水濕；后期以虛證為主，多為肝脾腎虛損，且常虛實夾雜。（二）西醫(yī)病因和發(fā)病機制1.病因病毒性肝炎：主要為乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染，病毒持續(xù)復制導致肝臟慢性炎癥壞死，逐漸發(fā)展為肝硬化。慢性酒精中毒：長期大量飲酒，乙醇及其代謝產(chǎn)物乙醛的毒性作用，引起肝細胞脂肪變性、壞死和纖維化，最終發(fā)展為肝硬化。非酒精性脂肪性肝?。悍逝?、糖尿病、高脂血癥等因素導致肝細胞內(nèi)脂肪堆積，引起肝臟慢性炎癥和纖維化，部分患者可進展為肝硬化。膽汁淤積：持續(xù)肝內(nèi)膽汁淤積或肝外膽管阻塞，高濃度膽酸和膽紅素可損傷肝細胞，引起肝細胞變性、壞死和纖維化，導致膽汁性肝硬化。肝靜脈回流受阻：慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、肝靜脈阻塞綜合征等使肝臟長期瘀血，肝細胞缺氧、壞死和纖維化，發(fā)展為瘀血性肝硬化。遺傳代謝性疾?。喝绺味範詈俗冃浴⒀?、α1抗胰蛋白酶缺乏癥等，因遺傳物質(zhì)異常導致代謝障礙，引起肝細胞損傷和纖維化。工業(yè)毒物或藥物：長期接觸四氯化碳、磷、砷等工業(yè)毒物，或服用異煙肼、甲基多巴等藥物，可引起中毒性肝炎，進而發(fā)展為肝硬化。自身免疫性肝病：自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性膽管炎、原發(fā)性硬化性膽管炎等自身免疫性疾病，免疫系統(tǒng)攻擊肝臟組織，導致肝細胞炎癥和纖維化。血吸蟲?。貉x卵沉積在匯管區(qū)，引起肝纖維化和門靜脈高壓，逐漸發(fā)展為肝硬化。隱源性肝硬化：部分肝硬化患者病因不明，稱為隱源性肝硬化。2.發(fā)病機制各種病因引起肝細胞損傷后，激活肝星狀細胞，使其轉(zhuǎn)化為肌成纖維細胞樣細胞，合成和分泌大量細胞外基質(zhì)，導致肝纖維化。同時，肝細胞再生形成再生結(jié)節(jié)，纖維組織增生形成纖維間隔，破壞肝小葉結(jié)構(gòu)，形成假小葉，最終導致肝硬化。肝硬化形成后，可引起門靜脈高壓和肝功能減退，出現(xiàn)一系列并發(fā)癥。五、診斷（一）西醫(yī)診斷1.病史：有病毒性肝炎、長期大量飲酒、血吸蟲感染等相關(guān)病史。2.臨床表現(xiàn)代償期：大部分患者無癥狀或癥狀較輕，可有腹部不適、乏力、食欲減退、消化不良和腹瀉等癥狀，多呈間歇性，常于勞累、精神緊張或伴隨其他疾病而出現(xiàn)，休息及助消化藥物可緩解。失代償期：主要表現(xiàn)為肝功能減退和門靜脈高壓兩大類臨床表現(xiàn)。肝功能減退：全身癥狀如乏力、消瘦、面色晦暗、尿少、下肢水腫等；消化道癥狀如食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等；出血傾向和貧血，表現(xiàn)為鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜、胃腸道出血等，以及不同程度的貧血；內(nèi)分泌紊亂，可出現(xiàn)蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育、女性月經(jīng)失調(diào)等。門靜脈高壓：脾大，部分患者可出現(xiàn)脾功能亢進，表現(xiàn)為白細胞、血小板和紅細胞計數(shù)減少；側(cè)支循環(huán)建立和開放，常見的有食管胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張、痔靜脈曲張等；腹水，是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)之一，患者可出現(xiàn)腹脹、腹部膨隆，嚴重者可出現(xiàn)呼吸困難、臍疝等。3.實驗室檢查血常規(guī)：代償期多正常，失代償期可有不同程度的貧血、白細胞和血小板減少。肝功能試驗：血清轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素可升高，白蛋白降低，球蛋白升高，白/球蛋白比值降低或倒置；凝血酶原時間延長，凝血酶原活動度降低。血清免疫學檢查：檢測病毒性肝炎標志物，有助于明確病因；甲胎蛋白可輕度升高，若持續(xù)升高且大于400μg/L，應警惕肝癌的可能。腹水檢查：一般為漏出液，若合并自發(fā)性腹膜炎時，腹水性質(zhì)可介于漏出液和滲出液之間，白細胞計數(shù)增多，以中性粒細胞為主；若腹水為血性，應高度懷疑癌變。影像學檢查：超聲檢查可顯示肝臟大小、形態(tài)、實質(zhì)回聲及門靜脈、脾靜脈內(nèi)徑和血流情況，有助于判斷有無腹水及門靜脈高壓；CT和MRI檢查對肝硬化的診斷和鑒別診斷有重要價值，可更清晰地顯示肝臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)及有無占位性病變；食管吞鋇X線檢查可發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張。內(nèi)鏡檢查：胃鏡檢查可直接觀察食管胃底靜脈曲張的情況，是診斷食管胃底靜脈曲張的金標準；腹腔鏡檢查可直接觀察肝臟表面、色澤、邊緣及脾臟情況，并可在直視下取活組織檢查，對診斷和鑒別診斷有重要意義。肝穿刺活組織檢查：是診斷肝硬化的金標準，可明確肝臟組織學改變，對病因診斷也有一定幫助。（二）中醫(yī)診斷1.辨證要點辨虛實：實證多表現(xiàn)為腹脹按之不堅，脅下脹滿或疼痛，飲食減少，食后作脹，噯氣不適，小便短少等，病程較短，體質(zhì)較強；虛證多表現(xiàn)為腹大脹滿，形似蛙腹，朝寬暮急，面色蒼黃或黧黑，神疲乏力，畏寒肢冷，或五心煩熱，形體消瘦，小便短少不利等，病程較長，體質(zhì)較弱。辨氣血水：氣滯者，腹脹按之不堅，脅下脹滿或疼痛，噯氣則舒，脈弦；血瘀者，腹大堅滿，脈絡怒張，脅腹刺痛，面色黯黑，面頸胸臂有血痣赤縷，手掌赤痕，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈細澀；水停者，腹大脹滿，按之如囊裹水，甚則顏面微浮，下肢水腫，脘腹痞脹，得熱則舒，精神困倦，怯寒懶動，小便少，大便溏，舌苔白膩，脈緩。辨臟腑：病在肝者，脅肋脹痛或刺痛，口苦咽干，煩躁易怒，或見黃疸；病在脾者，腹脹納呆，神疲乏力，便溏，水腫；病在腎者，腹大脹滿，腰膝酸軟，畏寒肢冷，或五心煩熱，頭暈耳鳴。2.證候分類肝郁脾虛證癥狀：脅肋脹痛，胸悶腹脹，食欲不振，神疲乏力，大便溏薄，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈弦緩。辨證分析：肝郁氣滯，疏泄失常，故脅肋脹痛，胸悶；脾失健運，故食欲不振，神疲乏力，大便溏??；舌質(zhì)淡紅，苔白，脈弦緩為肝郁脾虛之象。濕熱蘊結(jié)證癥狀：腹大堅滿，脘腹脹急，煩熱口苦，渴不欲飲，或有面目皮膚發(fā)黃，小便短黃，大便秘結(jié)或溏垢，舌紅，苔黃膩或灰黑，脈弦數(shù)。辨證分析：濕熱之邪蘊結(jié)中焦，氣機阻滯，故腹大堅滿，脘腹脹急；濕熱上蒸，故煩熱口苦；濕熱內(nèi)蘊，津液不能上承，故渴不欲飲；濕熱熏蒸肝膽，膽汁外溢，故面目皮膚發(fā)黃；濕熱下注，故小便短黃；濕熱阻滯腸道，故大便秘結(jié)或溏垢；舌紅，苔黃膩或灰黑，脈弦數(shù)為濕熱蘊結(jié)之象。肝脾血瘀證癥狀：腹大堅滿，脈絡怒張，脅腹刺痛，面色黯黑，面頸胸臂有血痣赤縷，手掌赤痕，唇色紫褐，口渴不欲飲，大便色黑，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈細澀。辨證分析：瘀血阻滯肝脾脈絡，氣血不暢，故腹大堅滿，脈絡怒張，脅腹刺痛；瘀血內(nèi)阻，氣血不能榮于面，故面色黯黑；血痣赤縷、手掌赤痕、唇色紫褐為瘀血之征；瘀血內(nèi)阻，津液不能上承，故口渴不欲飲；瘀血下滲腸道，故大便色黑；舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈細澀為瘀血內(nèi)阻之象。脾腎陽虛證癥狀：腹大脹滿，形似蛙腹，朝寬暮急，面色蒼黃或?白，神疲怯寒，肢冷浮腫，脘悶納呆，小便短少，舌淡胖，邊有齒痕，苔白滑，脈沉弱。辨證分析：脾腎陽虛，水濕不運，故腹大脹滿，形似蛙腹，朝寬暮急；陽虛不能溫煦，故面色蒼黃或?白，神疲怯寒，肢冷；脾陽虛，運化失職，故脘悶納呆；腎陽虛，氣化不利，故小便短少；舌淡胖，邊有齒痕，苔白滑，脈沉弱為脾腎陽虛之象。肝腎陰虛證癥狀：腹大脹滿，或見青筋暴露，面色晦滯，唇紫，口燥咽干，心煩失眠，牙齦出血，鼻衄，小便短少，舌紅絳少津，苔少或光剝，脈弦細數(shù)。辨證分析：肝腎陰虛，津液不能輸布，水濕停聚，故腹大脹滿，或見青筋暴露；陰虛內(nèi)熱，故面色晦滯；陰虛津虧，故口燥咽干；虛火上擾心神，故心煩失眠；陰虛火旺，灼傷血絡，故牙齦出血，鼻衄；肝腎陰虛，氣化不利，故小便短少；舌紅絳少津，苔少或光剝，脈弦細數(shù)為肝腎陰虛之象。六、治療（一）治療原則1.西醫(yī)治療原則一般治療：休息，避免勞累；飲食以高熱量、高蛋白、維生素豐富而易消化的食物為宜，肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時，應限制或禁食蛋白質(zhì)；有腹水時應少鹽或無鹽飲食；避免進食粗糙、堅硬食物，禁用損害肝臟的藥物。病因治療：針對不同病因進行治療，如抗病毒治療、戒酒、治療自身免疫性疾病等?？估w維化治療：目前尚無特效的抗纖維化藥物，可試用秋水仙堿等藥物。并發(fā)癥治療：積極防治腹水、食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、感染等并發(fā)癥。肝移植：對于終末期肝硬化患者，肝移植是唯一有效的治療方法。2.中醫(yī)治療原則整體觀念：從整體出發(fā)，調(diào)整肝、脾、腎三臟功能，恢復氣血水代謝平衡。辨證論治：根據(jù)不同的證候，采用相應的治法和方藥。標本兼顧：肝硬化本虛標實，治療時應標本兼顧，攻補兼施。初期以祛邪為主，兼以扶正；后期以扶正為主，兼以祛邪。分期論治：代償期以疏肝理氣、健脾養(yǎng)血為主，兼以活血化瘀；失代償期根據(jù)不同的并發(fā)癥，分別采用清熱利濕、活血化瘀、溫陽利水、滋陰利水等治法。（二）辨證論治1.肝郁脾虛證治法：疏肝理氣，健脾和中。推薦方藥：柴胡疏肝散合四君子湯加減。柴胡、枳殼、香附、川芎、白芍、黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草。方解：柴胡、枳殼、香附、川芎疏肝理氣；白芍柔肝止痛；黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草健脾益氣。加減：若脅肋脹痛較甚者，加延胡索、川楝子以增強理氣止痛之功；若腹脹明顯者，加厚樸、大腹皮以行氣消脹；若食欲不振者，加神曲、麥芽、山楂以消食和胃。2.濕熱蘊結(jié)證治法：清熱利濕，攻下逐水。推薦方藥：中滿分消丸合茵陳蒿湯加減。黃芩、黃連、知母、厚樸、枳實、半夏、陳皮、茯苓、豬苓、澤瀉、茵陳、梔子、大黃。方解：黃芩、黃連、知母清熱燥濕；厚樸、枳實、半夏、陳皮行氣消脹；茯苓、豬苓、澤瀉利水滲濕；茵陳、梔子、大黃清熱利濕退黃。加減：若腹脹甚者，加檳榔、大腹皮以行氣消脹；若黃疸明顯者，加田基黃、虎杖以增強清熱退黃之功；若熱盛傷陰者，加生地黃、麥冬以滋陰清熱。3.肝脾血瘀證治法：活血化瘀，行氣利水。推薦方藥：調(diào)營飲加減。莪術(shù)、川芎、當歸、延胡索、赤芍、瞿麥、大黃、檳榔、葶藶子、桑白皮、大腹皮、陳皮、茯苓。方解：莪術(shù)、川芎、當歸、延胡索、赤芍活血化瘀；瞿麥、大黃、檳榔、葶藶子、桑白皮、大腹皮行氣利水；陳皮、茯苓健脾理氣。加減：若脅肋刺痛較甚者，加乳香、沒藥以增強活血止痛之功；若腹水較多者，加甘遂、大戟、芫花以峻下逐水，但需注意中病即止，避免損傷正氣；若氣虛明顯者，加黨參、黃芪以益氣扶正。4.脾腎陽虛證治法：溫補脾腎，化氣利水。推薦方藥：附子理中湯合五苓散加減。附子、干姜、黨參、白術(shù)、炙甘草、茯苓、豬苓、澤瀉、桂枝。方解：附子、干姜溫補脾腎；黨參、白術(shù)、炙甘草健脾益氣；茯苓、豬苓、澤瀉利水滲濕；桂枝溫陽化氣。加減：若腹脹甚者，加厚樸、大腹皮以行氣消脹；若水腫明顯者，加車前子、冬瓜皮以利水消腫；若腰膝酸軟者，加杜仲、續(xù)斷以補腎強腰。5.肝腎陰虛證治法：滋養(yǎng)肝腎，涼血化瘀。推薦方藥：一貫煎合膈下逐瘀湯加減。生地黃、沙參、麥冬、枸杞子、當歸、川楝子、五靈脂、當歸、川芎、桃仁、紅花、牡丹皮、赤芍、烏藥、延胡索、香附、枳殼。方解：生地黃、沙參、麥冬、枸杞子滋養(yǎng)肝腎；當歸、川楝子養(yǎng)血疏肝；五靈脂、當歸、川芎、桃仁、紅花、牡丹皮、赤芍活血化瘀；烏藥、延胡索、香附、枳殼行氣止痛。加減：若午后低熱者，加地骨皮、銀柴胡以清虛熱；若鼻衄、牙齦出血者，加白茅根、仙鶴草以涼血止血；若腹水較多者，加豬苓、澤瀉、車前子以利水消腫。（三）特色療法1.針灸治療體針選穴：主穴取肝俞、脾俞、足三里、三陰交、章門、期門等；配穴根據(jù)不同證候選取，如肝郁脾虛證加太沖、中脘；濕熱蘊結(jié)證加陰陵泉、內(nèi)庭；肝脾血瘀證加血海、膈俞；脾腎陽虛證加腎俞、命門；肝腎陰虛證加太溪、照海。針法：實證用瀉法，虛證用補法，虛實夾雜者補瀉兼施。留針2030分鐘，每日或隔日1次，1015次為1個療程。耳針選穴：肝、脾、腎、三焦、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌等。方法：用王不留行籽貼壓，兩耳交替，每周23次，囑患者每日自行按壓35次，每次按壓35分鐘，以耳部稍有脹痛感為度。2.中藥灌腸適用范圍：適用于肝硬化伴有便秘、肝性腦病等并發(fā)癥的患者。常用藥物：大黃、芒硝、蒲公英、敗醬草、槐花等。方法：將藥物濃煎至100200ml，保留灌腸，每日12次。3.中藥敷貼適用范圍：適用于肝硬化腹水患者。常用藥物：甘遂、大戟、芫花、麝香等。方法：將藥物研末，用醋或凡士林調(diào)成糊狀，敷于神闕穴或雙側(cè)涌泉穴，外用紗布固定，每日1次，每次敷貼68小時。4.推拿按摩方法：患者取仰臥位，醫(yī)者用手掌在患者腹部進行順時針環(huán)形按摩，手法由輕到重，每次按摩1015分鐘，每日12次。同時，可按摩肝俞、脾俞、足三里等穴位，以酸脹為度。作用：促進胃腸蠕動，改善消化功能，減輕腹脹癥狀。（四）中西醫(yī)結(jié)合治療1.抗病毒治療聯(lián)合中藥：對于病毒性肝炎所致的肝硬化，在進行抗病毒治療的同時，可配合中藥辨證論治，以改善肝功能，延緩疾病進展。如在使用恩替卡韋等抗病毒藥物的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的證候給予相應的中藥方劑，可增強抗病毒效果，減輕抗病毒藥物的不良反應。2.保肝治療聯(lián)合中藥：在使用還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿等保肝藥物的同時，配合中藥治療，可提高保肝效果。如對于濕熱蘊結(jié)證的患者，在保肝治療的基礎(chǔ)上，給予清熱利濕的中藥方劑，可更快地改善肝功能。3.腹水治療聯(lián)合中藥：對于肝硬化腹水患者，在西醫(yī)利尿、補充白蛋白等治療的基礎(chǔ)上，配合中藥溫陽利水、滋陰利水等治療，可提高腹水的消退率，減少利尿劑的用量和不良反應。如對于脾腎陽虛證的腹水患者，在使用利尿劑的同時，給予溫補脾腎、化氣利水的中藥方劑，可增強利尿效果，減輕水腫。4.并發(fā)癥治療聯(lián)合中藥：對于肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、感染等并發(fā)癥，在西醫(yī)積極治療的基礎(chǔ)上，配合中藥治療，可提高治療效果，降低死亡率。如對于肝性腦病患者，在西醫(yī)降氨、糾正電解質(zhì)紊亂等治療的同時，給予中藥灌腸、醒腦開竅等治療，可促進患者蘇醒，改善預后。七、預防與調(diào)護（一）預防1.積極防治原發(fā)?。悍e極治療病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病等原發(fā)病，避免病情進展為肝硬化。2.避免危險因素：避免長期大量飲酒，避免接觸工業(yè)毒物和化學物質(zhì)，避免濫用藥物，注意飲食衛(wèi)生，預防血吸蟲感染等。3.定期體檢：定期進行體檢，及時發(fā)現(xiàn)和治療肝臟疾病。（二）調(diào)護1.生活調(diào)攝休息：代償期患者可適當活動，但應避免勞累；失代償期患者應以臥床休息為主，保證充足的睡眠。起居：保持居住環(huán)境整潔、安靜、舒適，注意保暖，避免受寒。運動：根據(jù)病情和身體狀況，選擇適當?shù)倪\動方式，如散步、太極拳等，但應避免劇烈運動。2.飲食調(diào)理飲食原則：以高熱量、高蛋白、維生素豐富而易消化的食物為宜，避免食用粗糙、堅硬、辛辣、油膩