中國(guó)腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南（2025版）一、引言腦梗死是一種嚴(yán)重危害人類健康的腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)。中西醫(yī)結(jié)合治療腦梗死是我國(guó)的特色和優(yōu)勢(shì)，充分發(fā)揮中西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)的長(zhǎng)處，能夠?yàn)槟X梗死患者提供更全面、有效的治療方案?！丁分荚谝?guī)范腦梗死的中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療，提高臨床療效，改善患者的預(yù)后。二、腦梗死的定義與分類（一）定義腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。（二）分類1.大動(dòng)脈粥樣硬化型：主要由腦動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，導(dǎo)致血管狹窄或閉塞，引起腦梗死。2.心源性栓塞型：心臟來(lái)源的栓子脫落，隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈，阻塞血管，導(dǎo)致腦梗死。常見(jiàn)的病因包括心房顫動(dòng)、心臟瓣膜病、心肌梗死等。3.小動(dòng)脈閉塞型：主要由高血壓等因素引起小動(dòng)脈玻璃樣變、纖維素樣壞死，導(dǎo)致小動(dòng)脈閉塞，引起腦梗死。4.其他病因型：包括血液系統(tǒng)疾病、血管炎、夾層動(dòng)脈瘤等少見(jiàn)病因引起的腦梗死。5.不明原因型：經(jīng)過(guò)詳細(xì)檢查，仍不能明確病因的腦梗死。三、腦梗死的診斷（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀：腦梗死的癥狀取決于梗死的部位和面積。常見(jiàn)的癥狀包括突然出現(xiàn)的頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、言語(yǔ)不清、肢體無(wú)力、麻木、視力障礙、平衡失調(diào)等。2.體征：體格檢查可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，如偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)等。（二）輔助檢查1.影像學(xué)檢查頭顱CT：是診斷腦梗死的常用方法，發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)CT可能無(wú)明顯異常，24小時(shí)后可見(jiàn)低密度梗死灶。頭顱MRI：對(duì)腦梗死的早期診斷更敏感，發(fā)病數(shù)小時(shí)后即可顯示T1加權(quán)像低信號(hào)、T2加權(quán)像高信號(hào)的梗死灶。彌散加權(quán)成像（DWI）可在發(fā)病數(shù)分鐘內(nèi)顯示高信號(hào)的急性梗死灶。腦血管造影：包括數(shù)字減影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）等，可顯示腦血管的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和病變情況，有助于明確腦梗死的病因。2.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、凝血功能：了解患者的血液凝固狀態(tài)，排除血液系統(tǒng)疾病。血糖、血脂、肝腎功能：評(píng)估患者的代謝狀態(tài)和肝腎功能，指導(dǎo)治療。心肌酶譜、心電圖：排除心源性栓塞的可能。（三）中醫(yī)診斷1.病名診斷：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，可診斷為“中風(fēng)”。2.辨證分型風(fēng)痰阻絡(luò)證：突然發(fā)生口眼歪斜，舌強(qiáng)語(yǔ)謇，或手足麻木，肌膚不仁，或半身不遂，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。氣虛血瘀證：半身不遂，肢體軟弱，偏身麻木，言語(yǔ)謇澀，面色淡白，氣短乏力，心悸自汗，舌質(zhì)暗淡，或有瘀斑，苔薄白或白膩，脈細(xì)緩或細(xì)澀。肝腎陰虛證：半身不遂，患肢僵硬拘攣，頭暈耳鳴，腰酸膝軟，五心煩熱，失眠多夢(mèng)，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。痰熱腑實(shí)證：半身不遂，言語(yǔ)謇澀，口舌歪斜，腹脹便秘，頭暈?zāi)垦?，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。四、腦梗死的治療（一）西醫(yī)治療1.一般治療保持呼吸道通暢：及時(shí)清除口腔和呼吸道分泌物，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)。控制血壓：急性腦梗死患者血壓一般不急于降低，除非血壓過(guò)高（收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg），可選用對(duì)腦血管影響較小的降壓藥物，如拉貝洛爾、尼卡地平等?？刂蒲牵貉沁^(guò)高或過(guò)低都不利于腦梗死的恢復(fù)，應(yīng)將血糖控制在正常范圍內(nèi)。營(yíng)養(yǎng)支持：保證患者的營(yíng)養(yǎng)攝入，必要時(shí)給予鼻飼或胃腸外營(yíng)養(yǎng)。2.溶栓治療靜脈溶栓：發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)的腦梗死患者，符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證時(shí)，可給予重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）靜脈溶栓治療。劑量為0.9mg/kg（最大劑量90mg），其中10%在1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余90%在60分鐘內(nèi)靜脈滴注。動(dòng)脈溶栓：對(duì)于發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的腦梗死患者，尤其是大血管閉塞引起的腦梗死，可考慮動(dòng)脈溶栓治療。3.抗血小板治療不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的腦梗死患者，應(yīng)在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)給予阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治療。對(duì)于溶栓治療的患者，溶栓24小時(shí)后可開(kāi)始給予抗血小板治療。4.抗凝治療心源性栓塞型腦梗死患者，如伴有心房顫動(dòng)，可在發(fā)病后414天開(kāi)始給予華法林或新型口服抗凝藥抗凝治療。對(duì)于其他類型的腦梗死，抗凝治療的療效尚不明確，需謹(jǐn)慎使用。5.神經(jīng)保護(hù)治療：可選用依達(dá)拉奉、胞磷膽堿等神經(jīng)保護(hù)劑，以減輕腦缺血損傷。6.康復(fù)治療：病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早開(kāi)始康復(fù)治療，包括肢體功能訓(xùn)練、言語(yǔ)訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練等，以促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。（二）中醫(yī)治療1.中藥治療風(fēng)痰阻絡(luò)證：治以祛風(fēng)化痰通絡(luò)，方用半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯加減。常用藥物有半夏、白術(shù)、天麻、茯苓、陳皮、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎等。氣虛血瘀證：治以益氣活血通絡(luò)，方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。常用藥物有黃芪、當(dāng)歸、赤芍、地龍、川芎、桃仁、紅花等。肝腎陰虛證：治以滋陰潛陽(yáng)，熄風(fēng)通絡(luò)，方用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。常用藥物有懷牛膝、生赭石、生龍骨、生牡蠣、生龜板、生杭芍、玄參、天冬等。痰熱腑實(shí)證：治以通腑泄熱化痰，方用星蔞承氣湯加減。常用藥物有膽南星、瓜蔞、大黃、芒硝等。2.針灸治療體針：根據(jù)患者的病情和辨證分型，選取相應(yīng)的穴位進(jìn)行針刺治療。常用穴位有百會(huì)、風(fēng)池、肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、足三里、解溪、昆侖等。頭針：選取運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺(jué)區(qū)、語(yǔ)言區(qū)等頭部穴位進(jìn)行針刺治療，可促進(jìn)肢體功能和言語(yǔ)功能的恢復(fù)。3.推拿治療：通過(guò)手法按摩，可促進(jìn)肢體血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，改善肢體功能。常用手法有揉法、滾法、按法、拿法、搓法等。（三）中西醫(yī)結(jié)合治療方案1.急性期對(duì)于符合溶栓適應(yīng)證的患者，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行溶栓治療，同時(shí)可配合中藥和針灸治療，以減輕溶栓后的并發(fā)癥，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)證的患者，給予抗血小板、神經(jīng)保護(hù)等西醫(yī)治療，同時(shí)根據(jù)中醫(yī)辨證給予中藥治療和針灸治療。2.恢復(fù)期和后遺癥期以康復(fù)治療為主，包括西醫(yī)的康復(fù)訓(xùn)練和中醫(yī)的針灸、推拿等治療。繼續(xù)給予抗血小板、調(diào)脂等二級(jí)預(yù)防治療，同時(shí)根據(jù)中醫(yī)辨證給予中藥調(diào)理，以鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)。五、腦梗死的二級(jí)預(yù)防（一）生活方式干預(yù)1.合理飲食：減少鈉鹽、飽和脂肪和膽固醇的攝入，增加蔬菜、水果、全谷類食物的攝入。2.適量運(yùn)動(dòng)：每周進(jìn)行至少150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑、游泳等。3.戒煙限酒：避免吸煙和過(guò)量飲酒。4.心理平衡：保持良好的心態(tài)，避免精神緊張和焦慮。（二）控制危險(xiǎn)因素1.血壓管理：將血壓控制在140/90mmHg以下，對(duì)于合并糖尿病或腎病的患者，血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下。2.血糖管理：將糖化血紅蛋白控制在7%以下。3.血脂管理：將低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）控制在2.59mmol/L以下，對(duì)于極高?；颊?，應(yīng)將LDLC控制在1.8mmol/L以下。4.心房顫動(dòng)管理：對(duì)于心房顫動(dòng)患者，應(yīng)根據(jù)患者的CHA?DS?VASc評(píng)分和HASBLED評(píng)分，選擇合適的抗凝治療方案。（三）藥物治療1.抗血小板治療：長(zhǎng)期服用阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板藥物，預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)。2.調(diào)脂治療：服用他汀類藥物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，降低血脂，穩(wěn)定斑塊。3.中藥預(yù)防：根據(jù)中醫(yī)辨證，可選用一些具有活血化瘀、益氣通絡(luò)作用的中藥或中成藥進(jìn)行預(yù)防，如復(fù)方丹參滴丸、腦心通膠囊等。六、特殊類型腦梗死的診治（一）后循環(huán)腦梗死1.臨床表現(xiàn)：后循環(huán)腦梗死的臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，常見(jiàn)癥狀包括頭暈、眩暈、惡心、嘔吐、復(fù)視、眼球震顫、吞咽困難、構(gòu)音障礙、肢體無(wú)力、共濟(jì)失調(diào)等。2.診斷：頭顱MRI是診斷后循環(huán)腦梗死的主要方法，DWI對(duì)早期診斷更敏感。同時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和血管造影結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。3.治療：治療原則與前循環(huán)腦梗死相似，但后循環(huán)腦梗死患者病情往往較重，預(yù)后較差，應(yīng)更加積極地進(jìn)行治療。對(duì)于大血管閉塞引起的后循環(huán)腦梗死，可考慮血管內(nèi)介入治療。（二）腔隙性腦梗死1.臨床表現(xiàn)：腔隙性腦梗死的癥狀較輕，常見(jiàn)癥狀包括純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、純感覺(jué)性卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、構(gòu)音障礙手笨拙綜合征等。2.診斷：頭顱CT或MRI可發(fā)現(xiàn)直徑小于1.5cm的梗死灶。3.治療：主要是控制危險(xiǎn)因素，預(yù)防復(fù)發(fā)?？山o予抗血小板、調(diào)脂等治療，同時(shí)根據(jù)中醫(yī)辨證給予中藥治療。七、腦梗死的護(hù)理（一）一般護(hù)理1.休息與活動(dòng)：急性期患者應(yīng)臥床休息，保持安靜，避免情緒激動(dòng)。病情穩(wěn)定后，應(yīng)逐漸增加活動(dòng)量。2.皮膚護(hù)理：定時(shí)翻身、拍背，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。3.呼吸道護(hù)理：鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染。（二）飲食護(hù)理1.給予低鹽、低脂、低糖、高蛋白、高維生素的飲食，如瘦肉、魚(yú)類、豆類、蔬菜、水果等。2.對(duì)于吞咽困難的患者，應(yīng)給予鼻飼飲食，避免嗆咳和誤吸。（三）心理護(hù)理腦梗死患者常伴有焦慮、抑郁