飲食護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)規(guī)范飲食護(hù)理記錄需在每次進(jìn)食、加餐或特殊飲食干預(yù)后立即完成，時(shí)間精確到分鐘，采用24小時(shí)制記錄（如08:30、12:15），避免事后補(bǔ)記導(dǎo)致信息偏差?；颊呋拘畔谛柰暾顚?xiě)姓名、床號(hào)、住院號(hào)、診斷，核對(duì)患者身份標(biāo)識(shí)（如腕帶）確保記錄與患者對(duì)應(yīng)。飲食類(lèi)型應(yīng)準(zhǔn)確標(biāo)注具體名稱(chēng)及參數(shù)，常規(guī)飲食區(qū)分普食、軟食、半流食、流食；治療飲食需注明限制條件（如“低鹽飲食，每日鹽≤3g”“糖尿病飲食，總熱量1800kcal/日，碳水化合物占55%”）；試驗(yàn)飲食需標(biāo)注目的及要求（如“潛血試驗(yàn)飲食，避免肉類(lèi)、動(dòng)物血、含鐵劑藥物，持續(xù)3天”），禁止使用模糊簡(jiǎn)寫(xiě)。進(jìn)食情況記錄需詳細(xì)量化：食物種類(lèi)需具體（如“清蒸魚(yú)50g、菠菜湯100ml”），量以克（g）或毫升（ml）為單位（如“米飯100g”“牛奶200ml”）；進(jìn)食方式注明自主進(jìn)食、輔助進(jìn)食（需描述輔助方法，如“家屬喂食”）、鼻飼（注明鼻飼管型號(hào)及在位情況）或胃腸造瘺；記錄進(jìn)食開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間（如“07:2007:45”），并觀察記錄進(jìn)食反應(yīng)：有無(wú)嗆咳（記錄發(fā)生次數(shù)及程度，如“進(jìn)食過(guò)程中嗆咳2次，輕咳后緩解”）、惡心（記錄持續(xù)時(shí)間，如“進(jìn)食5分鐘后訴惡心，持續(xù)2分鐘”）、嘔吐（記錄嘔吐物性狀、量及顏色，如“嘔吐胃內(nèi)容物約80ml，呈淡黃色”）、吞咽困難（描述具體表現(xiàn)，如“吞咽干饅頭時(shí)需飲水輔助”）。鼻飼患者需額外記錄：鼻飼液種類(lèi)（如“能全素50g+溫水200ml”）、溫度（測(cè)量并記錄，如“39℃”）、輸注方式（推注或泵入，泵入需記錄速度如“40ml/小時(shí)”）、鼻飼前回抽胃液的殘余量（如“殘余量120ml”），若殘余量＞150ml需暫停鼻飼并記錄處理措施（如“遵醫(yī)囑暫停鼻飼1次，通知醫(yī)生”）。特殊情況處理需客觀記錄原因及干預(yù)措施：拒食/少食需記錄患者主訴（如“患者訴‘嘴里沒(méi)味道，不想吃’”）及家屬反饋（如“家屬反映近2日食欲漸減”）；嘔吐/反流需記錄發(fā)生時(shí)間、頻率（如“14:00、14:15各嘔吐1次”）、伴隨癥狀（如“伴上腹脹痛”）；飲食調(diào)整需注明依據(jù)（如“空腹血糖8.5mmol/L，遵張醫(yī)生醫(yī)囑”）、調(diào)整內(nèi)容（如“將普食改為糖尿病飲食，減少主食50g/餐”）及執(zhí)行者（如“責(zé)任護(hù)士李芳于16:00執(zhí)行”）。記錄書(shū)寫(xiě)要求使用藍(lán)黑或黑色鋼筆/簽字筆，字跡工整無(wú)連筆，數(shù)字使用阿拉伯?dāng)?shù)字（如“3次”“200ml”），漢字書(shū)寫(xiě)規(guī)范（避免簡(jiǎn)化字）。若需修改，用雙橫線(xiàn)劃去錯(cuò)誤內(nèi)容（保持原字跡可辨），在修改處上方填寫(xiě)正確內(nèi)容，簽署修改者姓名及時(shí)間（如“原記錄‘粥150ml’誤寫(xiě)，改為‘粥100ml’，王紅2023.10.0809:40”）。記錄末尾簽署記錄者全名及職稱(chēng)（如“責(zé)任護(hù)士：張麗（主管護(hù)師）”），禁止他人代簽。質(zhì)量控制環(huán)節(jié)需雙人核對(duì)關(guān)鍵數(shù)據(jù)（如鼻飼量、特殊飲食參數(shù)），由另一名護(hù)士復(fù)核并簽名確認(rèn)；護(hù)士長(zhǎng)每日抽查記錄單，重點(diǎn)檢查時(shí)間連續(xù)性、內(nèi)容完整性（如鼻飼患者是否漏記殘余量）、特殊情況處理記錄是否規(guī)范（如嘔吐后是否記錄處理措施）；記錄單需按科室規(guī)定歸檔保存，患者出院后至少保留3年，以備醫(yī)療追溯或糾紛核查。記錄中禁止使用主觀描述（如“患者不配合”應(yīng)改為“患者拒絕張口，喂食3次未成功”），避免模糊量詞（如“少量”改為“50ml”“較多”改為“200g”），嚴(yán)禁