2025普通外科正高衛(wèi)生高級職稱試題試卷附答案一、單選題（每題1分，共10題）1.甲狀腺乳頭狀癌最典型的病理學(xué)特征是：A.砂粒體形成B.核溝與毛玻璃樣核C.間質(zhì)淀粉樣沉積D.細胞異型性顯著答案：B解析：甲狀腺乳頭狀癌的細胞核特征為毛玻璃樣核（核內(nèi)假包涵體）和核溝，是其診斷的金標準；砂粒體雖常見但非特異性。2.急性胰腺炎患者出現(xiàn)GreyTurner征提示：A.胰腺水腫B.胰周脂肪壞死C.腹腔內(nèi)出血D.膽總管梗阻答案：C解析：GreyTurner征（腰部皮下瘀斑）是因胰酶激活導(dǎo)致腹膜后血管破裂，血液滲透至皮下所致，提示腹腔內(nèi)出血。3.絞窄性腸梗阻的最關(guān)鍵診斷依據(jù)是：A.持續(xù)性劇烈腹痛B.嘔吐物為血性C.腹腔穿刺抽出血性液體D.腹部X線顯示孤立脹大腸袢答案：C解析：絞窄性腸梗阻的核心是腸管血運障礙，腹腔穿刺抽出血性液體直接提示腸壁缺血壞死，是最可靠依據(jù)。4.乳腺癌TNM分期中，T2期定義為腫瘤最大直徑：A.≤2cmB.>2cm且≤5cmC.>5cm且≤7cmD.>7cm答案：B解析：AJCC第8版乳腺癌分期中，T2為腫瘤最大徑>2cm且≤5cm。5.門靜脈高壓癥患者最常見的死亡原因是：A.肝性腦病B.肝腎綜合征C.上消化道大出血D.自發(fā)性腹膜炎答案：C解析：門靜脈高壓癥患者因食管胃底靜脈曲張破裂出血（占60%70%）導(dǎo)致失血性休克或肝衰竭，是最主要死亡原因。6.膽總管結(jié)石合并急性膽管炎的典型臨床表現(xiàn)是：A.腹痛、黃疸、休克B.腹痛、發(fā)熱、黃疸（Charcot三聯(lián)征）C.腹痛、腹脹、嘔吐D.發(fā)熱、黃疸、意識障礙（Reynolds五聯(lián)征）答案：B解析：Charcot三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）是急性膽管炎的典型表現(xiàn)；Reynolds五聯(lián)征（加休克、意識障礙）提示急性重癥膽管炎（ACST）。7.直腸癌Dixon手術(shù)（經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)）的關(guān)鍵指征是：A.腫瘤下緣距齒狀線≥5cmB.腫瘤直徑≤5cmC.腫瘤未穿透腸壁D.患者全身狀況良好答案：A解析：Dixon手術(shù)要求腫瘤下緣距齒狀線≥5cm，以保證遠端切緣安全（至少2cm），保留肛門功能。8.閉合性腹部損傷中最易受損的實質(zhì)性器官是：A.脾臟B.肝臟C.胰腺D.腎臟答案：A解析：脾臟質(zhì)地脆弱，位置固定，是閉合性腹部損傷中最易破裂的實質(zhì)性器官（占40%50%）。9.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，確認膽囊管的“三管征”指：A.膽囊管、肝總管、膽總管B.膽囊管、肝左管、肝右管C.膽囊管、肝動脈、門靜脈D.膽囊管、肝總管、肝動脈答案：A解析：“三管征”是指分離膽囊三角時顯露的膽囊管、肝總管和膽總管，是避免膽管損傷的關(guān)鍵解剖標志。10.腸外營養(yǎng)（PN）中，長期使用高濃度葡萄糖最嚴重的并發(fā)癥是：A.高血糖B.肝功能異常C.導(dǎo)管性膿毒癥D.代謝性骨病答案：B解析：長期高糖輸注可導(dǎo)致肝臟脂肪變性（肝酶升高、膽汁淤積），嚴重時發(fā)展為肝衰竭，是PN最嚴重的代謝并發(fā)癥。二、多選題（每題2分，共10題）1.甲狀腺功能亢進癥手術(shù)治療的絕對指征包括：A.中重度甲亢，長期服藥無效B.胸骨后甲狀腺腫C.妊娠早期（13月）D.甲狀腺腫大顯著，有壓迫癥狀E.合并甲狀腺結(jié)節(jié)懷疑惡變答案：ABDE解析：妊娠早期（13月）手術(shù)易致流產(chǎn)，屬相對禁忌；妊娠中期（46月）為手術(shù)適當(dāng)時機。2.急性重癥胰腺炎（SAP）的診斷標準包括：A.Ranson評分≥3分B.APACHEII評分≥8分C.血鈣<2.0mmol/LD.腹腔間隔室綜合征（ACS）E.血淀粉酶>正常上限3倍答案：ABCD解析：血淀粉酶升高是診斷急性胰腺炎的必要條件，但與病情嚴重程度不平行，SAP需結(jié)合臨床評分及器官功能障礙。3.胃癌的轉(zhuǎn)移途徑包括：A.直接浸潤B.淋巴轉(zhuǎn)移C.血行轉(zhuǎn)移D.種植轉(zhuǎn)移E.神經(jīng)鞘轉(zhuǎn)移答案：ABCD解析：胃癌主要通過直接浸潤（侵犯周圍器官）、淋巴轉(zhuǎn)移（最主要，如Virchow淋巴結(jié)）、血行轉(zhuǎn)移（肝、肺多見）、種植轉(zhuǎn)移（如Krukenberg瘤）。4.門靜脈高壓癥手術(shù)治療的目的包括：A.降低門靜脈壓力B.控制食管胃底靜脈曲張出血C.改善肝功能D.消除脾功能亢進E.預(yù)防肝性腦病答案：ABD解析：手術(shù)無法改善肝功能（肝功能由肝細胞數(shù)量決定），且可能增加肝性腦病風(fēng)險（如門體分流術(shù)）。5.乳腺癌分子分型（St.Gallen共識）包括：A.LuminalA型（ER+/PR+，HER2，Ki67低表達）B.LuminalB型（ER+/PR+，HER2+或Ki67高表達）C.HER2過表達型（HER2+，ER/PR）D.三陰性型（ER/PR/HER2）E.基底細胞樣型（CK5/6+，EGFR+）答案：ABCD解析：基底細胞樣型是三陰性乳腺癌的一種亞型，不單獨作為分子分型。6.肝破裂的手術(shù)處理原則包括：A.徹底清創(chuàng)B.確切止血C.消除膽汁漏D.建立通暢引流E.一期切除壞死肝組織答案：ABCD解析：肝破裂手術(shù)以止血、清創(chuàng)、控制膽汁漏為主，僅在嚴重碎裂無法修復(fù)時行肝部分切除，避免盲目切除。7.結(jié)直腸癌的高危因素包括：A.家族性腺瘤性息肉?。‵AP）B.炎癥性腸病（IBD）C.高纖維飲食D.肥胖E.吸煙答案：ABDE解析：高纖維飲食可降低結(jié)直腸癌風(fēng)險，低纖維、高脂飲食為高危因素。8.急性闌尾炎的鑒別診斷包括：A.右側(cè)輸尿管結(jié)石B.異位妊娠破裂C.急性腸系膜淋巴結(jié)炎D.克羅恩病E.急性膽囊炎答案：ABCD解析：急性膽囊炎疼痛位于右上腹，墨菲征陽性，與闌尾炎位置不同，一般不混淆。9.腹部閉合性損傷剖腹探查的指征包括：A.腹膜刺激征進行性加重B.血壓持續(xù)下降，經(jīng)補液無改善C.腸鳴音消失伴腹脹D.紅細胞計數(shù)進行性下降E.膈下見游離氣體答案：ABCDE解析：以上均提示腹腔內(nèi)出血、空腔臟器破裂或感染，需緊急手術(shù)。10.腸外營養(yǎng)（PN）的適應(yīng)癥包括：A.短腸綜合征（剩余小腸<100cm）B.重癥胰腺炎（早期）C.嚴重?zé)齻ǜ叽x狀態(tài)）D.完全性腸梗阻E.大手術(shù)后胃腸功能未恢復(fù)答案：ABCDE解析：PN適用于無法經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)滿足需求的情況，包括腸功能障礙、高代謝狀態(tài)等。三、案例分析題（每題10分，共2題）案例1：患者男性，52歲，因“上腹痛12小時，加重伴嘔吐2小時”入院。12小時前無誘因出現(xiàn)中上腹持續(xù)性脹痛，2小時前疼痛加劇并向腰背部放射，伴頻繁嘔吐（胃內(nèi)容物），無發(fā)熱、黃疸。既往有膽囊結(jié)石史3年，未治療。查體：T37.8℃，P110次/分，R20次/分，BP95/60mmHg；急性病容，皮膚鞏膜無黃染；全腹壓痛（+），左上腹明顯，反跳痛（±），肌緊張（±），腸鳴音減弱（1次/分）。實驗室檢查：WBC15×10?/L，NEUT%85%；血淀粉酶1200U/L（正常<125U/L）；血脂肪酶800U/L（正常<60U/L）；血鈣1.9mmol/L；血糖10.5mmol/L（空腹正常3.96.1mmol/L）。腹部CT：胰腺體積增大，輪廓模糊，胰周見滲出，左腎前筋膜增厚，未見胰腺壞死灶。問題1：該患者最可能的診斷是？答案：急性胰腺炎（中度重癥）。解析：依據(jù)：①膽石癥病史（病因）；②上腹痛向腰背部放射，伴嘔吐；③血淀粉酶、脂肪酶>3倍正常上限；④CT示胰腺腫脹、胰周滲出（BalthazarC級）；⑤血鈣1.9mmol/L（<2.0mmol/L），血糖升高（提示炎癥反應(yīng)重），無器官功能障礙（BP95/60mmHg，無休克），符合中度重癥胰腺炎（MSAP）。問題2：需與哪些疾病鑒別？（至少列出3種）答案：①消化性潰瘍穿孔（突發(fā)劇烈刀割樣痛，板狀腹，膈下游離氣體）；②急性腸梗阻（腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便，X線見氣液平）；③急性膽囊炎（右上腹痛，墨菲征陽性，超聲見膽囊結(jié)石、壁增厚）；④急性心肌梗死（心前區(qū)痛，心電圖ST段改變，心肌酶升高）。問題3：該患者的主要治療原則是什么？答案：①禁食、胃腸減壓；②液體復(fù)蘇（晶體+膠體，維持MAP≥65mmHg）；③抑制胰酶分泌（生長抑素類似物如奧曲肽）；④鎮(zhèn)痛（哌替啶，避免嗎啡）；⑤預(yù)防感染（三代頭孢+抗厭氧菌，如頭孢哌酮舒巴坦+甲硝唑）；⑥營養(yǎng)支持（早期腸內(nèi)營養(yǎng)，如空腸營養(yǎng)管）；⑦監(jiān)測病情（生命體征、血淀粉酶、血鈣、CT復(fù)查）。問題4：若患者48小時后出現(xiàn)煩躁、少尿（尿量<0.5ml/kg·h），BP80/50mmHg，CVP3cmH?O，需考慮何種并發(fā)癥？如何處理？答案：并發(fā)癥：感染性休克（或低血容量性休克進展為感染性休克）。處理：①快速補液（晶體液10002000ml/30min）；②血管活性藥物（去甲腎上腺素維持MAP≥65mmHg）；③床旁超聲/CT明確是否存在胰腺壞死或胰周膿腫；④血培養(yǎng)+藥敏，調(diào)整抗生素（覆蓋G桿菌及厭氧菌，必要時加用抗真菌藥）；⑤糾正酸中毒（碳酸氫鈉）；⑥必要時行CRRT（連續(xù)腎臟替代治療）。問題5：患者經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，出院前需交代哪些注意事項？答案：①嚴格戒酒（如合并飲酒史）；②治療膽囊結(jié)石（建議擇期腹腔鏡膽囊切除，預(yù)防膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)）；③低脂飲食，避免暴飲暴食；④定期復(fù)查血淀粉酶、脂肪酶及腹部超聲/CT；⑤監(jiān)測血糖（警惕胰腺炎后糖尿病）。案例2：患者女性，48歲，因“發(fā)現(xiàn)右乳腫塊1月”就診。1月前自查發(fā)現(xiàn)右乳外上象限腫塊，無疼痛、乳頭溢液。既往體健，月經(jīng)規(guī)律，未生育。查體：右乳外上象限可觸及3cm×2.5cm腫塊，質(zhì)硬，邊界不清，活動度差，無壓痛；右腋窩可觸及2枚腫大淋巴結(jié)（1cm×1cm），質(zhì)硬，活動度可。乳腺超聲：右乳低回聲腫塊（3.2cm×2.8cm），邊界不規(guī)則，血流信號豐富；腋窩淋巴結(jié)腫大（皮質(zhì)增厚）。乳腺鉬靶：右乳外上象限高密度腫塊，邊緣毛刺，可見簇狀鈣化（BIRADS5類）。問題1：該患者最可能的診斷及分期（AJCC第8版）？答案：診斷：右乳腺癌（cT2N1M0）。分期依據(jù)：腫瘤最大徑3.2cm（T2：>2cm且≤5cm）；腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2枚（N1：13枚）；無遠處轉(zhuǎn)移（M0），故臨床分期為ⅡB期（T2N1M0）。問題2：需完善哪些檢查以明確診斷及分子分型？答案：①空芯針穿刺活檢（病理確診+免疫組化：ER、PR、HER2、Ki67）；②乳腺MRI（評估腫瘤范圍及對側(cè)乳腺）；③胸部CT（排除肺轉(zhuǎn)移）；④腹部超聲/CT（排除肝轉(zhuǎn)移）；⑤骨掃描（排除骨轉(zhuǎn)移）；⑥血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標志物（CA153）。問題3：若病理提示浸潤性導(dǎo)管癌，免疫組化：ER（+，80%），PR（+，60%），HER2（2+），F(xiàn)ISH檢測陰性，Ki67（30%）。推薦的治療方案是什么？答案：①新輔助治療：可選擇內(nèi)分泌治療（如芳香化酶抑制劑）或化療（因Ki6730%較高），但更推薦新輔助化療（如ECT方案：表柔比星+環(huán)磷酰胺序貫多西他賽），降期后手術(shù)；②手術(shù)方式：首選乳腺癌改良根治術(shù)（乳房切除+腋窩淋巴結(jié)清掃）或保乳手術(shù)（需滿足切緣陰性、腫瘤位置適合、患者意愿）；③術(shù)后輔助治療：化療（完成新輔助未完成的周期）、內(nèi)分泌治療（芳香化酶抑制劑，如阿那曲唑，510年）；④靶向治療：HER2陰性，無需抗HER2治療；⑤放療（保乳術(shù)后必做，改良根治術(shù)后若淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4枚需做）。問題4：若患者拒絕化療，僅接受手術(shù)，術(shù)后病理提示：腫瘤3cm×2.5cm，腋窩淋巴結(jié)3/15轉(zhuǎn)移，ER（+），PR（+），HER2（），Ki67（35%）。是否需要術(shù)后放療？答案：需要。依據(jù)：腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4枚（3枚接近臨界值，但部分指南建議≥4枚需放療；若為3枚，結(jié)合腫瘤大小、Ki67高表達，屬于高危因素，推薦胸壁+鎖骨上淋巴結(jié)區(qū)放療）。問題5：患者術(shù)后5年復(fù)查，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)單個轉(zhuǎn)移灶（3cm），無其他遠處轉(zhuǎn)移。下一步治療原則？答案：①評估轉(zhuǎn)移灶可切除性（若位置適合、肝功能ChildPughA級，可行肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)）；②不可切除者，行全身治療（內(nèi)分泌治療為主，如氟維司群+CDK4/6抑制劑；或化療，如卡培他濱+多西他賽）；③局部治療（射頻消融、介入栓塞）；④定期監(jiān)測（每36個月復(fù)查CT、腫瘤標志物）。四、簡答題（每題5分，共5題）1.簡述甲狀腺髓樣癌的臨床特點及治療原則。答案：臨床特點：①起源于甲狀腺濾泡旁細胞（C細胞），分泌降鈣素；②多為散發(fā)性（75%），25%為家族性（常染色體顯性遺傳，如MEN2A/2B）；③可伴腹瀉（降鈣素刺激腸分泌）、面部潮紅；④頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早（>50%），可血行轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨。治療原則：①手術(shù)是唯一根治方法，首選全甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（cN0）或頸側(cè)區(qū)清掃（cN+）；②家族性患者需預(yù)防性手術(shù)（如MEN2A在5歲前，MEN2B在1歲前）；③術(shù)后監(jiān)測降鈣素（復(fù)發(fā)指標）；④晚期無法手術(shù)者，靶向治療（如凡德他尼、卡博替尼）。2.急性膽管炎的診斷標準（Charcot三聯(lián)征與Reynolds五聯(lián)征的關(guān)系）及治療關(guān)鍵。答案：診斷標準：①Charcot三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）為急性膽管炎基本表現(xiàn)；②Reynolds五聯(lián)征（Charcot三聯(lián)征+休克+意識障礙）提示急性重癥膽管炎（ACST）。治療關(guān)鍵：①緊急膽道引流（首選ERCP下鼻膽管引流或EST取石，無法ERCP時行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）；②抗感染（覆蓋G桿菌、厭氧菌，如三代頭孢+甲硝唑，根據(jù)藥敏調(diào)整）；③液體復(fù)蘇（糾正休克）；④處理原發(fā)?。ㄑ装Y控制后切除膽囊、取盡膽管結(jié)石）。3.簡述腸梗阻的分類及絞窄性腸梗阻的早期識別要點。答案：分類：①按病因：機械性（最常見，如粘連、腫瘤）、動力性（麻痹性/痙攣性）、血運性（腸系膜血管栓塞）；②按腸壁血運：單純性（無血運障礙）、絞窄性（有血運障礙）；③按程度：完全性、不完全性；④按部位：高位（空腸）、低位（回腸）、結(jié)腸。絞窄性腸梗阻早期識別要點：①腹痛持續(xù)劇烈，嘔吐早且頻繁；②腹膜刺激征（+），腹脹不對稱（觸及孤立脹大腸袢）；③嘔吐物、胃腸減壓液或腹腔穿刺液為血性；④生命體征不穩(wěn)定（心率增快、血壓下降）；⑤血常規(guī)：白細胞升高、中性粒細胞比例增高；⑥腹部X線：孤立脹大腸袢，位置固定，不隨體位改變；⑦血清乳酸升高（提示組織缺氧）。4.門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血的非手術(shù)治療措施。答案：①藥物治療：血管加壓素（0.20.4U/min）或特利加壓素（1mg/4h）+硝酸甘油（降低心臟副作用）；生長抑素（奧曲肽25μg/h持續(xù)泵入）；②內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）或硬化劑注射（EIS），胃底靜脈曲張首選組織膠注射；③三腔二囊管壓迫（臨時止血，不超過24小時）；④液體復(fù)蘇：輸注紅細胞（維持Hb≥70g/L）、新鮮冰凍血漿（糾正凝血障礙）；⑤預(yù)防肝性腦?。喝楣枪嗄c、限制蛋白攝入；⑥抗生素（如頭孢曲松）預(yù)防感染（自發(fā)性腹膜炎、肺部感染）。5.腸外營養(yǎng)（PN）的代謝性并發(fā)癥及防治措施。答案：代謝性并發(fā)癥及防治：①高血糖/低血糖：高糖輸注時監(jiān)測血糖，使用胰島素（1U:46g葡萄糖）；突然停用PN時逐漸降低糖速。②電解質(zhì)紊亂（低鉀、低磷、低鎂）：定期監(jiān)測血電解質(zhì)，按需補充。③肝功能異常（肝酶升高、膽汁淤積）：減少葡萄糖負荷（非蛋白熱卡中糖:脂=5:5），增加支鏈氨基酸，盡早過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。④代謝性骨?。ü氢}丟失、骨質(zhì)疏松）：補充維生素D、鈣劑，避免長期高磷輸注。⑤脂肪超載綜合征（高脂血癥、發(fā)熱、凝血障礙）：控制脂肪乳劑輸注速度（≤0.15g/kg·h），監(jiān)測血甘油三酯（<3.4mmol/L）。五、應(yīng)用題（每題10分，共2題）1.計算與分析：患者男性，60歲，體重70kg，因“腹部刀刺傷3小時”入院，血壓70/40mmHg，心率130次/分，面