1、北京A醫(yī)療科技有限責(zé)任公司供應(yīng)商訪談問(wèn)卷訪談問(wèn)卷編號(hào)：供應(yīng)商 名稱被訪談人職務(wù)訪談主題貴公司基本情況以及貴公司與北京A醫(yī)療科技有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn) 稱“A科技”，含其控股子公司和孫公司A （北京）診斷技術(shù)股份有限公 司、青島*生物科技有限公司、北京A智慧醫(yī)療科技有限公司、北京*醫(yī)療 器械有限公司、青島*生物科技有限公司、無(wú)錫*生物科技有限公司、北京* 生物科技有限公司、青島*機(jī)械制造有限公司）的交易情況。訪談地點(diǎn)訪談時(shí)間訪談人請(qǐng)?zhí)峁┑?資料具體參見附件：現(xiàn)場(chǎng)核查應(yīng)取得的資料清單訪談內(nèi)容一、被訪談人個(gè)人信息1、請(qǐng)簡(jiǎn)要介紹您本人在貴公司主要主管工作、工作年限、所在部門情況和持有股份情況。 主管工作

2、：工作年限：所在部門情況簡(jiǎn)介：持有貴公司股權(quán)或股份情況：二、貴公司的基本情況1、請(qǐng)簡(jiǎn)要介紹貴公司的基本情況，包括股權(quán)結(jié)構(gòu)、注冊(cè)資本、實(shí)際控制人、法定代表人、注冊(cè)地址、實(shí)際辦公地址等（如獲取較為完整的工商檔案，則可省略）。公司名稱：股權(quán)結(jié)構(gòu)：注冊(cè)地址：實(shí)際辦公地址：注冊(cè)資本：成立日期：法定代表人：實(shí)際控制人：2、請(qǐng)簡(jiǎn)要介紹貴公司的主要業(yè)務(wù)和20172019年的經(jīng)營(yíng)情況？包括銷售規(guī)模、主要產(chǎn)品、主要銷 售區(qū)域，主要銷售渠道？貴公司是生產(chǎn)商還是貿(mào)易商？如果是貿(mào)易商，則產(chǎn)品的最終生產(chǎn)商是哪些單 位？主營(yíng)業(yè)務(wù)：主要產(chǎn)品：營(yíng)業(yè)收入（萬(wàn)元） 2019年： 2018年： 2017年：主要銷售區(qū)域：江浙滬貴公司

3、屬于生產(chǎn)商還是貿(mào)易商：生產(chǎn)商 貿(mào)易商如果貴公司是貿(mào)易商，則最終生產(chǎn)商是哪些：（1）(3)(4)(5)3、請(qǐng)介紹貴公司2017年以來(lái)的大客戶有哪些? 貴公司2017年以來(lái)前五大客戶：（1）（2）（3）（4）（5）4、貴公司所銷售的產(chǎn)品/服務(wù)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度如何？貴公司的市場(chǎng)地位如何?貴公司所銷售的產(chǎn)品/服務(wù)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度如何：貴公司的市場(chǎng)地位如何：三、貴公司與A科技業(yè)務(wù)合作關(guān)系1、貴公司自何時(shí)開始與A科技開始業(yè)務(wù)合作？向A科技銷售的產(chǎn)品是什么？初始接洽途徑是什 么（網(wǎng)絡(luò)交易、他人介紹、朋友介紹、各種會(huì)議論壇、其他）？與A科技的所有業(yè)務(wù)往來(lái)是否都簽訂 有正式的書面合同？與A科技的業(yè)務(wù)合作是否發(fā)生過(guò)中

4、斷？如有，原因是什么？貴公司2017年以來(lái) 是否發(fā)生過(guò)更名，是否存在貴公司股東同一控制下的企業(yè)亦與A科技發(fā)生交易的情況？和A科技開始業(yè)務(wù)往來(lái)的時(shí)間:2017 年之前口2017 年口2018 年口2019 年初始接洽途徑：網(wǎng)絡(luò)信息他人介紹 會(huì)議論壇 其他 TOC o 1-5 h z 是否有正式書面合同：是否是否有長(zhǎng)期合作協(xié)議：是否未來(lái)是否有長(zhǎng)期合作的預(yù)期：是否合作期間是否有中斷：有，具體原因 無(wú)貴公司2017年以來(lái)是否發(fā)生過(guò)更名：是否是否存在貴公司股東同一控制下的其他主體亦與A科技發(fā)生交易的情況:是，其他主體名稱 否2、請(qǐng)簡(jiǎn)要描述在貴公司的客戶體系中，A科技處于何種地位？貴公司給予A科技在服務(wù)內(nèi)

5、容、 產(chǎn)品價(jià)格上有何優(yōu)惠政策？A科技是否屬于貴公司同類產(chǎn)品前五大客戶：是否A科技在貴公司客戶體系中的地位：非常重要；重要；一般；不重要A科技給予貴公司在服務(wù)內(nèi)容、產(chǎn)品價(jià)格上有何優(yōu)惠政策:3、A科技與貴公司有無(wú)牽涉訴訟、仲裁等糾紛事項(xiàng)（如產(chǎn)品質(zhì)量、合同履行等）？若有，請(qǐng)?zhí)?供詳細(xì)說(shuō)明及資料。A科技與貴公司有無(wú)牽涉訴訟、仲裁等糾紛事項(xiàng)：是 否4、貴公司是否為A科技的外協(xié)供應(yīng)單位？ A科技與貴公司的簽訂合同是否按期履行?貴公司是否為A科技的外協(xié)供應(yīng)單位：是否A科技與貴公司的簽訂合同是否按期履行：是否四、貴公司與A科技業(yè)務(wù)開展情況1、2017年以來(lái)貴公司向A科技銷售情況:項(xiàng)目2019 年2018 年2

6、017 年銷售的主要產(chǎn)品1銷售金額（萬(wàn)元，不含稅）0銷售數(shù)量（單位：）占貴公司同類產(chǎn)品銷售金額比例（）銷售的主要產(chǎn)品2銷售金額（萬(wàn)元，不含稅）銷售數(shù)量（單位：）占貴公司同類產(chǎn)品銷售金額比例（）期末往來(lái)款余額（單位：萬(wàn)元）2、A科技向貴公司每年采購(gòu)的頻率？貴公司產(chǎn)品供應(yīng)是否充足？如果發(fā)生供應(yīng)緊張，A科技是 否屬于貴公司優(yōu)先保障客戶？采購(gòu)頻率：一月多次 一月一次 半年一次一年一次其他此頻率米購(gòu)原因貴公司產(chǎn)品供應(yīng)是否充足：充足偶爾短缺經(jīng)常短缺A科技是否屬于貴公司優(yōu)先保障客戶：是 否3、A科技向貴公司所采購(gòu)的產(chǎn)品是通用產(chǎn)品/原材料，還是定制的產(chǎn)品/原材料？A科技向貴公司所采購(gòu)的產(chǎn)品屬于：通用產(chǎn)品/原材

7、料定制產(chǎn)品/原材料4、A科技對(duì)供應(yīng)商采用何種管理機(jī)制？有何具體措施（如供應(yīng)商選擇、淘汰和管理，具體質(zhì)量 標(biāo)準(zhǔn)等）？A科技對(duì)供應(yīng)商選擇機(jī)制：A科技對(duì)供應(yīng)商的淘汰與管理機(jī)制：A科技對(duì)供應(yīng)商產(chǎn)品的具體質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：5、A科技是否對(duì)貴公司指定米購(gòu)原材料的廠商、品牌、品質(zhì)或價(jià)格等具體內(nèi)容？如是，被指定 的廠商、品牌是否與A科技或貴公司之間存在（或存在過(guò)）關(guān)聯(lián)關(guān)系、特殊利益關(guān)系？是否存在A科 技的關(guān)聯(lián)方與被指定的廠商存在關(guān)聯(lián)關(guān)系、特殊利益關(guān)系的情形？A科技是否對(duì)貴公司指定米購(gòu)原材料的廠商、品牌、品質(zhì)或價(jià)格等具體內(nèi)容：是，具體內(nèi)容否如存在指定，被指定方是否與A科技或貴公司存在關(guān)聯(lián)關(guān)系:是，具體關(guān)系否如存在指定，

8、被指定方是否與A科技的關(guān)聯(lián)方存在關(guān)聯(lián)關(guān)系、特殊利益安排:是，具體關(guān)系 否6、若A科技不對(duì)貴公司的采購(gòu)進(jìn)行具體的規(guī)定，貴公司如何確定采購(gòu)原材料的標(biāo)準(zhǔn)？ A科技如 何對(duì)貴公司的產(chǎn)品質(zhì)量、品質(zhì)等進(jìn)行考核、管理？貴公司如何確定采購(gòu)原材料的標(biāo)準(zhǔn)：A科技如何對(duì)貴公司的產(chǎn)品質(zhì)量、品質(zhì)等進(jìn)行考核、管理:7、貴公司與A科技之間就退換貨是如何約定的？貴公司向A科技銷售的產(chǎn)品2017年以來(lái)是否 發(fā)生過(guò)退換貨情況？如有，換貨的金額、具體原因？貴公司與A科技之間就退換貨是如何約定的：向A科技銷售的產(chǎn)品在2017年以來(lái)是否發(fā)生過(guò)退換貨情況：是，填寫下列退換貨情況否，無(wú)需填寫下列退換貨情況退換貨產(chǎn)品： 退換貨金額：退換貨時(shí)

9、間： 退換貨原因：8、貴公司與A科技的交易中，A科技的提貨方式是怎樣的？運(yùn)輸費(fèi)用由誰(shuí)承擔(dān)?A科技的提貨方式：自行提貨運(yùn)送至A科技或其指定地點(diǎn)運(yùn)輸費(fèi)用由誰(shuí)承擔(dān)：公司承擔(dān)A科技承擔(dān)五、貴公司與A科技交易定價(jià)及結(jié)算情況1、貴公司與A科技之間的交易定價(jià)機(jī)制？是否有針對(duì)上游原材料價(jià)格波動(dòng)的價(jià)格傳導(dǎo)或聯(lián)動(dòng)機(jī) 制？貴公司與A科技之間的交易定價(jià)機(jī)制在近三年是否發(fā)生過(guò)變化？如是，請(qǐng)說(shuō)明變化情況、變化原 因。貴公司與A科技之間的交易定價(jià)機(jī)制，與貴公司和其他同類產(chǎn)品的銷售客戶之間的交易定價(jià)機(jī)制 是否存在差異？如是，請(qǐng)說(shuō)明具體差異、差異原因。請(qǐng)簡(jiǎn)述銷售給A科技的產(chǎn)品的定價(jià)機(jī)制（如何確定價(jià)格）： TOC o 1-5 h

10、 z 貴公司與A科技是否有針對(duì)上游原材料價(jià)格波動(dòng)的價(jià)格傳導(dǎo)或聯(lián)動(dòng)機(jī)制：是否2017年以來(lái)上述定價(jià)機(jī)制是否發(fā)生變化：是，具體原因 否2017年以來(lái)上述定價(jià)機(jī)制與其他同類產(chǎn)品客戶是否存在差異： 是，具體原因否與其他同類產(chǎn)品客戶相比，向A科技的銷售價(jià)格是否偏高或偏低?無(wú)顯著差異偏高，原因 偏低，原因2、貴公司向A科技銷售的產(chǎn)品2017年以來(lái)的價(jià)格波動(dòng)情況如何？未來(lái)變化趨勢(shì)預(yù)計(jì)如何？ A 科技是否向貴公司承諾以后年度提高采購(gòu)價(jià)？2017年以來(lái)貴公司向A科技所銷售產(chǎn)品的價(jià)格波動(dòng)情況：A科技是否向貴公司承諾以后年度提高采購(gòu)價(jià)格：是否3、貴公司與A科技之間的具體收款方式（如現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬、支票、商業(yè)票據(jù)或其

11、他方式）？ 貴公司向A科技收取合同款項(xiàng)的具體業(yè)務(wù)流程及依據(jù)是什么？ A科技付款情況如何？是否存在A科 技將合同款項(xiàng)打入貴公司指定的第三方賬戶的情形？ 2017年以來(lái)是否存在實(shí)際客戶為其他主體，但 付款方式為A科技的情形？是否存在貴公司賬戶以外的第三方賬戶向A科技收款的情形？貴公司和 A科技之間是否存在資金拆借等資金往來(lái)情況？與A科技之間的收款方式（可多選）：現(xiàn)金銀行轉(zhuǎn)賬承兌匯票其他請(qǐng)簡(jiǎn)述向A科技收取合同款項(xiàng)的具體業(yè)務(wù)流程及依據(jù):A科技付款情況如何？ 及時(shí)付款偶爾拖欠經(jīng)常拖欠是否存在A科技將合同款項(xiàng)打入貴公司指定的第三方賬戶的情形: TOC o 1-5 h z 是，具體賬戶及金額 否是否存在實(shí)際

12、客戶為其他主體，但付款方為A科技的情形: 是，具體供應(yīng)商及金額否是否存在A科技公司賬戶以外的第三方賬戶向貴公司付款的情形： 是，具體賬戶及金額否是否存在和A科技之間除正常貨款以外的資金拆借等資金往來(lái)情況: 是，具體情況 否4、貴公司給A科技的信用政策是什么？2017年以來(lái)信用政策是否發(fā)生過(guò)變化？如是，變化的原 因、，對(duì)貴公司的影響是什么？ A科技的實(shí)際付款周期一般是多少天？是否存在延期或拖欠的情形？貴公司向A科技的銷售收款政策（可多選）：款到發(fā)貨貨到立即付款賒銷方式如是賒銷方式，則2017年以來(lái)貴公司給予A科技的賒銷額度（非賒銷不用回答本題）：固定萬(wàn)元口 個(gè)月貨款 其他，請(qǐng)?zhí)顚?如是賒銷方式，

13、則2017年以來(lái)貴公司給予A科技的賒銷期限（非賒銷不用回答本題）： 1個(gè)月口2個(gè)月 其他，請(qǐng)?zhí)顚?A科技的實(shí)際付款周期一般是多少天：天以內(nèi)2017年以來(lái)上述信用政策是否存在重大變化：是 否5、貴公司與A科技之間就商業(yè)折扣、現(xiàn)金折扣、銷售返利等是如何約定的？貴公司給予的相關(guān) 條款是否存在優(yōu)惠幅度顯著高于其他供應(yīng)商的情形？貴公司與A科技是否存在商業(yè)折扣（約定采購(gòu)數(shù)量較多給予單價(jià)折扣）：是，折扌口形式 否貴公司與A科技是否存在現(xiàn)金折扣（約定規(guī)定時(shí)間內(nèi)付款給予現(xiàn)金優(yōu)惠，例如1個(gè)月付款 優(yōu)惠2%等）：是，折扌口形式 否貴公司與A科技是否存在銷售返利（包括實(shí)物返利、現(xiàn)金返利、沖抵貨款）：是，返利形式否貴公

14、司給予A科技的相關(guān)條款是否存在優(yōu)惠幅度顯著高于其他供應(yīng)商的情形：是 否六、關(guān)聯(lián)方及其他1、A科技的主要股東A （北京）醫(yī)療器械股份有限公司、實(shí)際控制人蒲忠杰、董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員、核心技術(shù)人員及其關(guān)系密切的家庭成員是否通過(guò)直接、間接或其他方 式持有貴公司任何權(quán)益，是否與貴公司及貴公司持股5%以上股東、董事、監(jiān)事、高管存在 其他關(guān)聯(lián)關(guān)系（包括根據(jù)簽訂的協(xié)議或作出的安排，未來(lái)十二個(gè)月將產(chǎn)生關(guān)聯(lián)關(guān)系）： 是，具體關(guān)系否2、前述所列人員是否存在在貴公司任職或領(lǐng)取報(bào)酬的情形：是，具體情況否3、A科技及前述所列人員是否存在向貴公司轉(zhuǎn)移資金，以用于貴公司向A科技支付委托 服務(wù)款項(xiàng)的情形：是，具體情況否4

15、、A科技聘請(qǐng)的中介服務(wù)機(jī)構(gòu)國(guó)泰君安證券股份有限公司、立信會(huì)計(jì)師事務(wù)所（特殊普通 合伙）和北京市中倫律師事務(wù)所及上述機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦人員（包括其關(guān)系密切的家庭成員）是 否通過(guò)直接、間接或其他方式持有貴公司任何權(quán)益，是否與貴公司存在其他關(guān)聯(lián)關(guān)系： 是，具體關(guān)系否5、前述所列人員否存在在貴公司任職或領(lǐng)取報(bào)酬的情形： 是，具體情況否6、前述所列中介機(jī)構(gòu)及人員是否存在向貴公司轉(zhuǎn)移資金，以用于貴公司向A科技支付委 托服務(wù)款項(xiàng)的情形：是，具體情況否7、貴公司的實(shí)際控制人、自然人股東、董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員是否存在在A科技及 其聘請(qǐng)的中介服務(wù)機(jī)構(gòu)任職或領(lǐng)取報(bào)酬的情形：是，具體情況否8、貴公司及貴公司的實(shí)際控制人、

16、自然人股東、董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員與A科技、A 科技的股東及董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員、A科技聘請(qǐng)的中介服務(wù)機(jī)構(gòu)及其經(jīng)辦人員是否 存在任何利益安排，包括但不限于通過(guò)私下利益交換以實(shí)現(xiàn)A科技收入、利潤(rùn)增長(zhǎng)，通過(guò) 支付成本、費(fèi)用或采取無(wú)償或不公允交易價(jià)格向A科技提供經(jīng)濟(jì)資源的情形：是，具體情況 否9、貴公司的股東/間接股東、實(shí)際控制人、法定代表人、董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員及其 關(guān)聯(lián)方，與A科技的實(shí)際控制人蒲忠杰、董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員、核心技術(shù)人員及其 關(guān)系密切的家庭成員（以下簡(jiǎn)稱“關(guān)聯(lián)自然人”）是否存在親屬關(guān)系：是，具體關(guān)系否10、貴公司與A科技的關(guān)聯(lián)自然人及其控制的企業(yè)之間是否存在任何業(yè)務(wù)、

17、資金往來(lái)： 是，具體情況否11、貴公司的股東/間接股東、實(shí)際控制人、法定代表人、董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員及其 關(guān)聯(lián)方是否與A科技、A科技的直接/間接股東、A科技的關(guān)聯(lián)自然人及其控制的企業(yè)之間 是否存在任何業(yè)務(wù)、資金往來(lái)：是，具體情況否12、貴公司的股東/間接股東、實(shí)際控制人、法定代表人、董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員及其 關(guān)聯(lián)方，與A科技的員工是否存在親屬關(guān)系：是，具體關(guān)系否13、貴公司與A科技是否存在其他關(guān)聯(lián)關(guān)系：是，具體關(guān)系否14、貴公司與A科技之間是否存在勞務(wù)提供、人員借調(diào)、委托研發(fā)、財(cái)產(chǎn)（含有形資產(chǎn)及 無(wú)形資產(chǎn)）交易（包括但不限于租借、許可、提供擔(dān)保等）：是，具體情況否15、貴公司與A科技所

18、發(fā)生的交易是否系實(shí)際、真實(shí)發(fā)生：是 否附件一：現(xiàn)場(chǎng)核查應(yīng)取得的資料清單資料名稱（請(qǐng)?jiān)诂F(xiàn)場(chǎng)核査前先準(zhǔn)備好，式三份）是否已取得1、工商登記資料（1）貴公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（加蓋公章）是否（2）貴公司公司章程復(fù)印件（加蓋公章）是否（3）貴公司工商基本信息表（或工商簡(jiǎn)檔）（加蓋公章）是否（4）貴公司主要股東或?qū)嶋H控制人身份證復(fù)印件是否2、其他輔助性資料（1）被訪談人員身份證復(fù)印件、名片是否（2）客戶大門等有顯著標(biāo)識(shí)處的照片（訪談人現(xiàn)場(chǎng)拍照）是否（3）供應(yīng)商調(diào)查問(wèn)卷（訪談人記錄后，受訪人簽字、加蓋公章）是否（4）貴公司聲明（見附件二，加蓋公章）是否附件二：聲明（以下簡(jiǎn)稱“公司”）系北京A醫(yī) 療科技有限責(zé)任公司或其控股子公司、孫公司（以下簡(jiǎn)稱“A科技”）的供應(yīng)商， 現(xiàn)就相關(guān)事項(xiàng)聲明、保證如下：1、本公司在供應(yīng)A科技的產(chǎn)品或服務(wù)過(guò)程中，不存在因違反相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定 而受到重大處罰的情形；2、本公司不存在