成人肢體及淺表軀干軟組織肉瘤放療靶區(qū)勾畫和計(jì)劃設(shè)計(jì)指南(2025版)一、靶區(qū)定義與勾畫原則成人肢體及淺表軀干軟組織肉瘤（SoftTissueSarcoma,STS）放療靶區(qū)勾畫需基于多模態(tài)影像融合、手術(shù)信息及病理特征，遵循“精準(zhǔn)覆蓋高危區(qū)域，最小化正常組織損傷”的核心原則。靶區(qū)分為大體腫瘤體積（GTV）、臨床靶區(qū)（CTV）和計(jì)劃靶區(qū)（PTV），各體積的定義與勾畫需結(jié)合具體臨床場(chǎng)景（術(shù)后輔助、術(shù)前新輔助、不可切除/復(fù)發(fā)根治性放療）動(dòng)態(tài)調(diào)整。（一）大體腫瘤體積（GTV）1.術(shù)后輔助放療場(chǎng)景：GTV為手術(shù)瘤床，需結(jié)合手術(shù)記錄、銀夾標(biāo)記位置及影像學(xué)（增強(qiáng)MRI/T1加權(quán)脂肪抑制序列為主，CT輔助）確定。瘤床范圍應(yīng)包括：①原腫瘤所在解剖間隙；②術(shù)中粘連或受侵的鄰近組織（如筋膜、肌肉）；③病理提示切緣陽(yáng)性（R1）或鏡下殘留（R2）的區(qū)域；④銀夾標(biāo)記的可疑殘留部位（若術(shù)中放置）。需注意區(qū)分術(shù)后改變（如血腫、纖維化）與腫瘤殘留：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)MRI的T2高信號(hào)可能為炎性反應(yīng)，需結(jié)合術(shù)前影像對(duì)比；若T1增強(qiáng)掃描見局灶強(qiáng)化且與術(shù)前腫瘤位置重疊，需高度懷疑殘留，納入GTV。2.術(shù)前新輔助放療場(chǎng)景：GTV為影像學(xué)可見的原發(fā)腫瘤，需通過(guò)增強(qiáng)MRI明確腫瘤邊界（T2加權(quán)像顯示腫瘤浸潤(rùn)范圍，T1增強(qiáng)像顯示血供區(qū)）。PET-CT（18F-FDG）可輔助鑒別腫瘤活性區(qū)域（SUVmax≥2.5），但需注意部分低級(jí)別STS（如高分化脂肪肉瘤）FDG攝取較低，需以MRI為主。3.復(fù)發(fā)/不可切除根治性放療場(chǎng)景：GTV為復(fù)發(fā)灶或不可切除的原發(fā)灶，需通過(guò)MRI（T1增強(qiáng)+DWI序列）明確邊界，結(jié)合既往治療史（如手術(shù)瘢痕、放療區(qū)域）排除放射性纖維化。若復(fù)發(fā)灶與原瘤床相鄰，需評(píng)估是否為連續(xù)浸潤(rùn)或新發(fā)灶（多模態(tài)影像動(dòng)態(tài)對(duì)比）。（二）臨床靶區(qū)（CTV）CTV為GTV外擴(kuò)的亞臨床高危區(qū)域，需基于STS的生物學(xué)行為（沿筋膜平面、肌肉間隙浸潤(rùn)，淋巴轉(zhuǎn)移率<5%，故不常規(guī)包括淋巴結(jié)）及手術(shù)/放療史調(diào)整外放范圍：1.術(shù)后輔助放療：CTV1（高危亞臨床區(qū)域）為瘤床外擴(kuò)1-2cm（依據(jù)病理高危因素：如腫瘤直徑>5cm、深度>筋膜、組織學(xué)高級(jí)別、切緣陽(yáng)性，外擴(kuò)范圍增至2cm；低危因素外擴(kuò)1cm），但需受限于解剖屏障（如骨皮質(zhì)、關(guān)節(jié)囊、大血管鞘）。CTV2（低危亞臨床區(qū)域）為CTV1外擴(kuò)0.5-1cm（僅用于高級(jí)別、深度浸潤(rùn)或多次復(fù)發(fā)患者）。2.術(shù)前新輔助放療：CTV為GTV外擴(kuò)2cm（覆蓋潛在微小浸潤(rùn)區(qū)域），同樣需根據(jù)解剖屏障調(diào)整（如腫瘤緊鄰骨膜，外擴(kuò)至骨皮質(zhì)表面；若腫瘤位于肌肉內(nèi)，外擴(kuò)至肌肉筋膜層）。3.復(fù)發(fā)/不可切除放療：若為孤立復(fù)發(fā)灶，CTV為復(fù)發(fā)灶外擴(kuò)1.5-2cm（參考原腫瘤生物學(xué)行為）；若為多灶復(fù)發(fā)或與原放療區(qū)域重疊，需結(jié)合既往放療劑量分布，在未達(dá)耐受劑量的區(qū)域外擴(kuò)1-1.5cm。（三）計(jì)劃靶區(qū)（PTV）PTV為CTV外擴(kuò)的擺位誤差補(bǔ)償區(qū)域，需根據(jù)治療部位的運(yùn)動(dòng)度及固定方式確定：-肢體（如大腿、上臂）：采用真空墊+熱塑膜固定，擺位誤差（系統(tǒng)誤差+隨機(jī)誤差）約2-3mm，PTV外擴(kuò)3-5mm；-淺表軀干（如胸壁、背部）：因呼吸運(yùn)動(dòng)影響較小，固定后誤差約1-2mm，PTV外擴(kuò)3mm；-近關(guān)節(jié)部位（如膝、肘）：因患者自主活動(dòng)可能導(dǎo)致移位，需增加外擴(kuò)至5mm，或采用動(dòng)態(tài)追蹤技術(shù)（如表面追蹤）縮小外擴(kuò)范圍。二、放療計(jì)劃設(shè)計(jì)要點(diǎn)（一）放療技術(shù)選擇1.調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）與容積調(diào)強(qiáng)（VMAT）：為肢體及淺表軀干STS的首選技術(shù)，可實(shí)現(xiàn)靶區(qū)高適形度覆蓋，同時(shí)保護(hù)周圍正常組織。IMRT適用于復(fù)雜靶區(qū)（如多灶、不規(guī)則形狀），VMAT因治療時(shí)間短（2-5分鐘）更適合活動(dòng)度大的部位（如大腿下段）。2.質(zhì)子治療：對(duì)于鄰近重要結(jié)構(gòu)（如臂叢神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、大血管）的腫瘤，質(zhì)子治療可顯著降低靶區(qū)后方正常組織劑量（Bragg峰優(yōu)勢(shì)），減少放射性神經(jīng)損傷、血管狹窄風(fēng)險(xiǎn)。推薦用于：①腫瘤與神經(jīng)距離<5mm；②既往接受過(guò)放療的復(fù)發(fā)患者（避免正常組織再照射）；③年輕患者（減少長(zhǎng)期毒性）。3.電子線放療：僅適用于淺表腫瘤（深度≤3cm），需結(jié)合組織補(bǔ)償物（如蠟塊）確保劑量均勻性，避免皮膚劑量過(guò)高（>110%處方劑量）導(dǎo)致濕性脫皮。（二）劑量分割模式1.術(shù)后輔助放療：-切緣陰性（R0）、低危因素（腫瘤≤5cm、中低級(jí)別、表淺）：50Gy/25f（2Gy/次）；-切緣陽(yáng)性（R1）或高危因素（腫瘤>5cm、高級(jí)別、深在、脈管侵犯）：60Gy/30f（2Gy/次），或采用同步推量（SIB）技術(shù)，瘤床推量至60Gy（其余CTV為50Gy）；-不可切除殘留（R2）：66-70Gy/33-35f（2Gy/次），需結(jié)合化療或靶向治療提高局部控制率。2.術(shù)前新輔助放療：-標(biāo)準(zhǔn)分割：50Gy/25f（2Gy/次），放療后4-6周手術(shù)（促進(jìn)腫瘤退縮、降低手術(shù)切緣陽(yáng)性率）；-低分割（僅適用于高級(jí)別、體積大的腫瘤）：36Gy/12f（3Gy/次），需嚴(yán)格評(píng)估正常組織耐受（如皮膚Dmax≤40Gy，神經(jīng)Dmax≤36Gy）。3.復(fù)發(fā)/根治性放療：-未接受過(guò)放療：60-70Gy/30-35f（2Gy/次），瘤床推量至70Gy（若為孤立復(fù)發(fā)）；-既往放療區(qū)域內(nèi)復(fù)發(fā)（再程放療）：需計(jì)算正常組織累積劑量，采用質(zhì)子或立體定向放療（SBRT），劑量30-40Gy/5-8f（單次4-8Gy），但需確保靶區(qū)與重要結(jié)構(gòu)距離≥2cm（避免神經(jīng)/血管損傷）。（三）正常組織劑量約束1.皮膚：D50%≤50Gy（避免遲發(fā)性纖維化），Dmax≤66Gy（2Gy/次模式下）；電子線放療時(shí)，皮膚表面劑量控制在處方劑量的90-110%（通過(guò)補(bǔ)償物調(diào)整）。2.周圍神經(jīng)（臂叢、坐骨神經(jīng)、腓總神經(jīng)等）：Dmax≤60Gy（2Gy/次），若為質(zhì)子治療可放寬至66Gy（因后方劑量驟降）；低分割時(shí)Dmax≤45Gy（3Gy/次×15f）。3.大血管（股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈）：Dmean≤50Gy（降低遠(yuǎn)期狹窄風(fēng)險(xiǎn)），Dmax≤60Gy（避免血管內(nèi)膜損傷）。4.關(guān)節(jié)（膝、肘、肩）：關(guān)節(jié)軟骨Dmean≤45Gy（減少放射性關(guān)節(jié)炎風(fēng)險(xiǎn)），關(guān)節(jié)囊Dmax≤50Gy（避免纖維化導(dǎo)致活動(dòng)受限）。5.肌肉：Dmean≤50Gy（避免晚期肌肉萎縮），體積≥50%的肌肉受照劑量≤50Gy（維持肢體功能）。三、特殊場(chǎng)景處理（一）鄰近重要結(jié)構(gòu)的腫瘤如腫瘤緊鄰神經(jīng)血管束（距離<5mm），需采用“靶區(qū)-器官共享邊界”勾畫策略：-若為術(shù)前放療，允許CTV與神經(jīng)血管束接觸（因手術(shù)可分離）；-若為術(shù)后放療（神經(jīng)血管束已暴露），CTV需外擴(kuò)至神經(jīng)血管束表面（不侵入），同時(shí)通過(guò)IMRT/質(zhì)子技術(shù)降低神經(jīng)血管受量（Dmax≤60Gy）。（二）多次復(fù)發(fā)患者需結(jié)合既往放療劑量分布（通過(guò)DICOM-RT文件導(dǎo)入計(jì)劃系統(tǒng)），在未受量或低受量區(qū)域（<50Gy）勾畫CTV，外擴(kuò)1-1.5cm；若復(fù)發(fā)灶位于原高劑量區(qū)（>60Gy），推薦質(zhì)子SBRT（30Gy/5f）或手術(shù)聯(lián)合放療（如術(shù)中放療IORT補(bǔ)量10-15Gy）。（三）淺表腫瘤（深度≤3cm）需重點(diǎn)保護(hù)皮膚：-避免電子線單野照射（導(dǎo)致皮膚劑量過(guò)高），采用X線（6MV）+組織補(bǔ)償物（厚度=腫瘤深度），或混合線照射（電子線+X線）；-若腫瘤位于骨表面（如脛骨前），需降低骨皮質(zhì)受量（Dmax≤50Gy），避免病理性骨折。四、質(zhì)量控制與驗(yàn)證1.影像驗(yàn)證：每次放療前通過(guò)錐形束CT（CBCT）或MRI引導(dǎo)（如ViewRayMR-Linac）進(jìn)行擺位驗(yàn)證，偏差>3mm時(shí)需重新擺位；淺表腫瘤可聯(lián)合表面光學(xué)追蹤（如Allegro系統(tǒng)）監(jiān)測(cè)皮膚位移。2.劑量驗(yàn)證：計(jì)劃完成后需進(jìn)行點(diǎn)劑量測(cè)量（電離室）和二維劑量驗(yàn)證（膠片或矩陣），確保靶區(qū)劑量偏差≤±5%，正常組織劑量不超過(guò)約束值。3.多學(xué)科協(xié)作：放療科需與外科、影像科定期溝通，確認(rèn)手術(shù)記錄中的關(guān)鍵信息（如銀夾位置、受侵組織），并通過(guò)MDT討論調(diào)整靶區(qū)（如病理提示未分化多形性肉瘤，需擴(kuò)大CTV外擴(kuò)范圍）。五、療效評(píng)估與隨訪放療結(jié)束后3個(gè)月行增強(qiáng)MRI評(píng)估局部控制情況（腫瘤退縮>30%為有效），6個(gè)月后結(jié)合PET-CT（SUVmax≤2.5為代謝緩解）。長(zhǎng)期