兒科呼吸道感染循證用藥指南一、兒科呼吸道感染分類與病原體特征兒科呼吸道感染按解剖部位分為上呼吸道感染（URTI）與下呼吸道感染（LRTI）。上呼吸道感染包括普通感冒、急性咽炎、扁桃體炎、急性中耳炎等；下呼吸道感染包括急性支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎、肺炎（社區(qū)獲得性肺炎CAP、醫(yī)院獲得性肺炎HAP）等。不同年齡階段病原體分布差異顯著：-0-6月齡嬰兒：以呼吸道合胞病毒（RSV）、副流感病毒、鼻病毒為主，細(xì)菌感染少見(jiàn)（除外中耳炎、肺炎鏈球菌性肺炎）；-6月齡-5歲兒童：病毒仍占主導(dǎo)（RSV、鼻病毒、流感病毒、腺病毒），細(xì)菌感染以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌（未接種Hib疫苗者）為主，支原體感染隨年齡增長(zhǎng)逐漸增加；-5歲以上兒童：支原體、衣原體等非典型病原體比例上升，病毒感染以鼻病毒、流感病毒常見(jiàn)，細(xì)菌感染仍需警惕肺炎鏈球菌。二、上呼吸道感染（URTI）循證用藥原則（一）普通感冒病原體：90%以上為病毒（鼻病毒、冠狀病毒、RSV等），無(wú)特異性抗病毒藥物，以對(duì)癥治療為主。核心治療：1.退熱：體溫≥38.5℃或伴明顯不適時(shí)使用退熱藥物。對(duì)乙酰氨基酚（10-15mg/kg/次，間隔4-6小時(shí)，24小時(shí)≤5次）或布洛芬（5-10mg/kg/次，間隔6-8小時(shí)，24小時(shí)≤4次）為一線選擇。避免使用阿司匹林（增加Reye綜合征風(fēng)險(xiǎn)）及尼美舒利（兒童禁用）。2.緩解鼻塞/流涕：生理鹽水或高滲鹽水（2.3%）鼻腔噴霧/沖洗可改善癥狀，6歲以下兒童不推薦使用減充血?jiǎng)▊温辄S堿）或抗組胺藥（氯雷他定、西替利嗪），因療效證據(jù)不足且可能引發(fā)嗜睡、煩躁等副作用；6歲以上兒童短期（≤5天）使用偽麻黃堿需嚴(yán)格按年齡調(diào)整劑量（如偽麻黃堿3-6歲2.5mg/次，6-12歲5mg/次，每4-6小時(shí)1次）。3.止咳：干咳嚴(yán)重影響睡眠時(shí)，1歲以上兒童可予蜂蜜（2.5-5ml/次）緩解；2歲以上兒童可短期使用右美沙芬（0.5-1mg/kg/次，每4-8小時(shí)1次），但需注意過(guò)量可能導(dǎo)致中樞抑制。避免使用可待因（兒童禁用）及復(fù)方感冒藥（含多種成分，增加過(guò)量風(fēng)險(xiǎn)）。（二）急性鏈球菌性咽炎病原體：A組β溶血性鏈球菌（GAS），需早期抗感染治療以預(yù)防風(fēng)濕熱等并發(fā)癥。診斷依據(jù)：咽拭子快速抗原檢測(cè)（RADT）陽(yáng)性或鏈球菌培養(yǎng)陽(yáng)性，結(jié)合臨床（發(fā)熱、咽痛、扁桃體滲出、頸部淋巴結(jié)腫大，無(wú)咳嗽/流涕等上感癥狀）?？股剡x擇：-首選青霉素V鉀（25-50mg/kg/d，分2-3次口服，療程10天）；-青霉素過(guò)敏者，選擇頭孢類（如頭孢羥氨芐20-30mg/kg/d，分2次口服，療程10天）或大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素10mg/kg/d，首劑加倍，療程5天）；-避免使用阿莫西林（可能引發(fā)EB病毒感染患兒的皮疹）。（三）急性中耳炎（AOM）病原體：肺炎鏈球菌（30-50%）、流感嗜血桿菌（20-30%）、卡他莫拉菌（10-20%），病毒（RSV、流感病毒）占20-40%。治療原則：-非嚴(yán)重病例（單側(cè)、無(wú)高熱/劇烈耳痛）：6月齡以上兒童可觀察48-72小時(shí)，若癥狀無(wú)改善再啟動(dòng)抗生素；-需立即治療的情況：6月齡以下嬰兒、雙側(cè)感染、體溫≥39℃、耳痛持續(xù)≥48小時(shí)、免疫缺陷患兒；-抗生素選擇：首選阿莫西林（80-90mg/kg/d，分2次口服，療程10天）；若近3月內(nèi)使用過(guò)阿莫西林或治療失敗，換用阿莫西林克拉維酸鉀（阿莫西林部分90mg/kg/d，克拉維酸部分6.4mg/kg/d，分2次口服）；青霉素過(guò)敏者選擇頭孢地尼（9-18mg/kg/d，分2次）或阿奇霉素（10mg/kg/d，療程5天）。三、下呼吸道感染（LRTI）循證用藥規(guī)范（一）急性支氣管炎病原體：病毒占80-90%（鼻病毒、RSV、流感病毒），細(xì)菌感染少見(jiàn)（僅5-10%，以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌為主）。治療重點(diǎn)：-病毒感染無(wú)需抗生素，以對(duì)癥支持為主（退熱、補(bǔ)液、濕化氣道）；-細(xì)菌感染證據(jù)明確時(shí)（如咳膿痰持續(xù)＞10天、白細(xì)胞升高、C反應(yīng)蛋白＞40mg/L），可予阿莫西林（40-50mg/kg/d，分2-3次）或頭孢克洛（20-40mg/kg/d，分3次），療程5-7天；-喘息癥狀者可短期使用β2受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇0.15mg/kg/次，霧化吸入，每4-6小時(shí)1次），不推薦常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素。（二）毛細(xì)支氣管炎（多見(jiàn)于2歲以下，高峰3-6月齡）病原體：RSV（70-80%）、副流感病毒、鼻病毒等。核心治療：-支持治療：保持氣道通暢（吸痰）、維持血氧飽和度≥90%（低流量吸氧）、補(bǔ)液（避免脫水）；-藥物干預(yù)：-支氣管擴(kuò)張劑（沙丁胺醇或特布他林霧化）僅用于有喘息高危因素（早產(chǎn)、哮喘家族史）或治療后癥狀改善者，不推薦常規(guī)使用；-糖皮質(zhì)激素（口服或霧化）無(wú)明確證據(jù)改善預(yù)后，不推薦常規(guī)使用；-抗病毒藥物（如利巴韋林）僅用于免疫缺陷患兒，需嚴(yán)格評(píng)估利弊；-預(yù)防：RSV高危嬰兒（早產(chǎn)兒、支氣管肺發(fā)育不良）可予帕利珠單抗（15mg/kg/月，肌注，RSV季節(jié)前開(kāi)始）。（三）社區(qū)獲得性肺炎（CAP）病原體：-1-3月齡：B組鏈球菌、沙眼衣原體、病毒（RSV）；-4月齡-5歲：肺炎鏈球菌、RSV、流感病毒、流感嗜血桿菌；-5歲以上：肺炎支原體、肺炎鏈球菌、流感病毒。嚴(yán)重程度評(píng)估：根據(jù)呼吸頻率（＜2月齡＞60次/分，2-12月齡＞50次/分，1-5歲＞40次/分，＞5歲＞30次/分）、胸壁凹陷、發(fā)紺、意識(shí)改變等判斷是否需住院?？垢腥局委煟?門診治療（輕度CAP）：-1-3月齡：考慮細(xì)菌性（B組鏈球菌）或衣原體感染，首選阿莫西林（50mg/kg/d，分3次）+大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素10mg/kg/d，療程5天）；-4月齡-5歲：高度懷疑肺炎鏈球菌，首選阿莫西林（80-90mg/kg/d，分2次）；若當(dāng)?shù)厍嗝顾夭幻舾蟹窝祖溓蚓≒ISP）流行率高，改用阿莫西林克拉維酸鉀（阿莫西林部分90mg/kg/d）；-5歲以上：支原體/衣原體感染可能大，首選阿奇霉素（10mg/kg/d，首劑加倍，療程5天）或克拉霉素（15mg/kg/d，分2次）；-住院治療（中重度CAP）：-經(jīng)驗(yàn)性覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及非典型病原體，選擇β-內(nèi)酰胺類（頭孢曲松50-75mg/kg/d，靜滴，qd；或阿莫西林克拉維酸鉀90mg/kg/d，分2次靜滴）+大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素10mg/kg/d，靜滴，qd）；-流感流行季節(jié)需加用奧司他韋（＜1歲：3mg/kg/次，bid；1-12歲：≤15kg30mgbid，15-23kg45mgbid，23-40kg60mgbid，＞40kg75mgbid，療程5天）；-療程：肺炎鏈球菌肺炎7-10天，支原體肺炎10-14天（阿奇霉素可縮短至5天），流感病毒肺炎需至熱退+癥狀緩解（通常5-7天）。對(duì)癥治療：-氧療：血氧飽和度＜92%時(shí)給予，維持SpO292-95%（早產(chǎn)兒90-93%）；-祛痰：不推薦常規(guī)使用氨溴索、N-乙酰半胱氨酸（證據(jù)不足），可通過(guò)拍背、霧化濕化氣道；-糖皮質(zhì)激素：僅用于嚴(yán)重喘息（如支原體肺炎合并胸腔積液）或中毒癥狀重（如高熱不退、CRP顯著升高），予甲潑尼龍1-2mg/kg/d，靜滴，療程3-5天。四、特殊人群用藥調(diào)整1.早產(chǎn)兒/低出生體重兒：肝腎功能發(fā)育不全，藥物代謝減慢，需減少劑量（如對(duì)乙酰氨基酚10mg/kg/次，間隔6-8小時(shí)），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類）；2.免疫缺陷患兒（如先天性無(wú)丙種球蛋白血癥、化療后）：-細(xì)菌感染首選廣譜抗生素（如頭孢他啶+萬(wàn)古霉素）；-病毒感染盡早使用抗病毒藥物（如更昔洛韋治療CMV肺炎，劑量5mg/kg/次，q12h，療程2-3周）；-真菌（如念珠菌、曲霉菌）感染需結(jié)合G試驗(yàn)/GM試驗(yàn)結(jié)果，選擇氟康唑（6-12mg/kg/d）或伏立康唑（6mg/kg/次，q12h，首日負(fù)荷劑量）；3.哮喘/過(guò)敏體質(zhì)患兒：避免使用阿司匹林（誘發(fā)哮喘），β2受體激動(dòng)劑需從小劑量開(kāi)始（如沙丁胺醇0.1mg/kg/次），監(jiān)測(cè)心率及震顫反應(yīng)。五、用藥安全與監(jiān)測(cè)1.抗生素合理使用：嚴(yán)格掌握指征，避免病毒性感染濫用（如普通感冒、無(wú)滲出的咽炎）；2.藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：-大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）：胃腸道反應(yīng)（嘔吐、腹痛）、QT間期延長(zhǎng)（避免與西沙必利、胺碘酮聯(lián)用）；-β-內(nèi)酰胺類：皮疹（阿莫西林最常見(jiàn)）、過(guò)敏性休克（需備腎上腺素）；-抗病毒藥物（奧司他韋）：惡心、頭痛（可隨餐服用減輕）；3.藥物相互作用：阿奇霉素與華法林聯(lián)用增加出血風(fēng)險(xiǎn)，需監(jiān)測(cè)INR；頭孢類與含酒精藥物（如藿香正氣水）聯(lián)用可能引發(fā)雙硫侖反應(yīng)，需避免。六、預(yù)防策略1.疫苗接種：-13價(jià)肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗（PCV13