2026年住院病歷復印代辦協(xié)議本協(xié)議由以下雙方于2026年[具體日期]在[具體地點]簽署：

甲方（委托人）：[甲方姓名]，身份證號碼：[甲方身份證號碼]，住址：[甲方住址]，聯(lián)系電話：[甲方電話，根據(jù)要求未提供]

乙方（受托人）：[乙方機構(gòu)名稱]，地址：[乙方機構(gòu)地址]，法定代表人/負責人：[乙方負責人姓名]

鑒于甲方因[具體原因，例如：工作繁忙、身體不便、異地居住等]無法親自前往醫(yī)療機構(gòu)復印本人或其指定的近親屬（以下簡稱“委托人”）的住院病歷，希望委托乙方代為辦理相關(guān)事宜。乙方同意接受甲方的委托，依照相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)章制度，為甲方提供住院病歷復印代辦服務(wù)。為明確雙方權(quán)利義務(wù)，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

第一條委托事項

1.1甲方委托乙方代為復印委托人[請明確是本人還是指定近親屬]于[醫(yī)療機構(gòu)名稱]就診期間產(chǎn)生的住院病歷資料，具體包括但不限于：入院記錄、病程記錄、檢查報告、化驗報告、影像報告、護理記錄、出院小結(jié)等。具體復印范圍和內(nèi)容以甲方提供的清單（如有）或雙方協(xié)商確認的為準。

1.2如需辦理其他與住院病歷相關(guān)的手續(xù)（例如：封存、蓋章等），以雙方另行確認或根據(jù)實際情況協(xié)商處理。

第二條委托人及病歷信息

2.1委托人姓名：[委托人姓名]，身份證號碼：[委托人身份證號碼]。

2.2病歷所屬醫(yī)療機構(gòu)：[醫(yī)療機構(gòu)名稱]。

2.3病歷所屬時間段：[起始日期]至[結(jié)束日期]。

2.4甲方保證提供的病歷信息準確無誤，并有權(quán)就委托人的病歷復印事宜行使相關(guān)權(quán)利。

第三條甲方的權(quán)利與義務(wù)

3.1甲方的權(quán)利：

a.有權(quán)監(jiān)督乙方履行本協(xié)議的整個過程。

b.有權(quán)要求乙方按照約定提供真實、完整的病歷復印件。

c.有權(quán)要求乙方對復印過程中知悉的病歷信息保密。

3.2甲方的義務(wù)：

a.向乙方提供清晰、完整的委托人身份證明文件（身份證復印件或原件）。

b.向乙方提供準確的病歷復印需求，包括復印范圍、時間段等。如有需要，提供相關(guān)授權(quán)委托書或近親屬關(guān)系證明。

c.按照本協(xié)議第五條約定的費用標準，及時足額支付乙方代辦服務(wù)費用。

d.對委托人的病歷信息負有保密責任，不得用于本協(xié)議約定之外的用途。

第四條乙方的權(quán)利與義務(wù)

4.1乙方的權(quán)利：

a.有權(quán)要求甲方提供真實有效的身份證明文件及委托授權(quán)。

b.有權(quán)按照醫(yī)療機構(gòu)的收費標準收取病歷復印費用。

c.如因不可抗力或因甲方提供的資料不齊全、不準確導致無法完成復印任務(wù)，乙方有權(quán)暫停服務(wù)并通知甲方。

4.2乙方的義務(wù)：

a.接受甲方的委托，按照醫(yī)療機構(gòu)的流程和規(guī)定，盡力為甲方復印所需病歷資料。

b.在復印過程中，嚴格遵守保密規(guī)定，不得泄露委托人的病歷信息。

c.確保復印的病歷資料真實、完整，并按照約定的時間和方式交付給甲方。

d.如遇醫(yī)療機構(gòu)對復印事宜有特殊要求或限制，乙方應(yīng)及時通知甲方協(xié)商處理。

第五條費用與支付

5.1乙方代辦本次住院病歷復印服務(wù)的費用包括但不限于：病歷復印費、交通費、可能的打印/掃描費等。具體費用標準如下：

a.病歷復印費：按[醫(yī)療機構(gòu)名稱]的標準，每頁[單價]元計算。

b.交通費：[具體說明，例如：乙方所在地至[醫(yī)療機構(gòu)名稱]的合理交通費用]。

c.其他費用：[如有，請列明項目及收費標準]。

5.2本協(xié)議項下的總費用為人民幣[具體金額]元（大寫：[大寫金額]）。

5.3甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后[具體天數(shù)]日內(nèi)，將上述費用支付至乙方指定的銀行賬戶：

開戶行：[開戶行名稱]。

戶名：[乙方賬戶名稱]。

賬號：[乙方銀行賬號]。

5.4乙方在收到甲方支付的費用后，應(yīng)開始履行復印義務(wù)。如需預(yù)付交通費等，具體事宜由雙方協(xié)商確定。

第六條交付與返還

6.1乙方完成病歷復印工作后，應(yīng)將復印資料按約定方式交付給甲方。交付方式可以是：直接送達甲方指定地址、郵寄給甲方等（以雙方協(xié)商為準）。

6.2如病歷中包含需要返還的原件，乙方應(yīng)妥善保管并按約定時間返還給甲方或醫(yī)療機構(gòu)（根據(jù)實際情況確定）。

6.3甲方或委托人應(yīng)核對交付的病歷復印件是否完整、準確。如有疑問，應(yīng)在收到后[具體天數(shù)]日內(nèi)通知乙方；逾期未提出異議的，視為對復印資料的認可。

第七條保密條款

7.1甲乙雙方應(yīng)對在履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密、委托人的個人信息及病歷資料內(nèi)容承擔保密義務(wù)。

7.2未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向任何第三方泄露該等保密信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定或有權(quán)機關(guān)依法要求披露的除外。

7.3本保密義務(wù)不因本協(xié)議的終止而失效，持續(xù)有效期限為本協(xié)議終止后[具體年限，例如：五]年。

第八條違約責任

8.1若甲方未能按時支付服務(wù)費用，每逾期一日，應(yīng)向乙方支付應(yīng)付未付金額[具體比例，例如：千分之一]的違約金。逾期超過[具體天數(shù)]日，乙方有權(quán)暫停服務(wù)或解除協(xié)議，并要求甲方承擔相應(yīng)責任。

8.2若乙方因故意或重大過失導致復印的病歷資料存在錯誤、損毀或泄露，應(yīng)負責采取補救措施，并賠償甲方因此遭受的直接損失。若損失無法彌補或乙方存在嚴重違約行為，甲方有權(quán)解除協(xié)議，并要求乙方退還已支付費用并賠償損失。

8.3任何一方違反本協(xié)議的保密義務(wù)，給對方造成損失的，應(yīng)承擔賠償責任。

第九條不可抗力

9.1若因地震、臺風、洪水、戰(zhàn)爭、政府行為等不可抗力因素，導致本協(xié)議無法履行或延遲履行，遭遇不可抗力的一方不承擔違約責任。

9.2遭遇不可抗力的一方應(yīng)在不可抗力發(fā)生后[具體天數(shù)]日內(nèi)通知對方，并提供相關(guān)證明文件，雙方應(yīng)根據(jù)不可抗力的影響，協(xié)商決定延期履行、部分履行或解除協(xié)議。

第十條協(xié)議的變更、解除和終止

10.1本協(xié)議的任何變更，須經(jīng)雙方協(xié)商一致并簽署書面補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。

10.2除本協(xié)議另有約定外，任何一方單方面解除本協(xié)議，應(yīng)提前[具體天數(shù)]日書面通知對方，并承擔相應(yīng)的違約責任（如適用）。

10.3協(xié)議履行完畢（即乙方已按約定交付病歷復印件，甲方已支付全部費用），本協(xié)議自動終止。保密條款在本協(xié)議終止后仍然有效。

第十一條爭議解決

11.1因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。

11.2協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向[醫(yī)療機構(gòu)所在地/乙方所在地/甲方所在地]有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

第十二條法律適用

12.1本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行及爭議解決均適用中華人民共和國法律。

第十三條其他

13.1本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

13.2本協(xié)議一式[具體份數(shù)]份，甲方執(zhí)[具體份數(shù)]份，乙方執(zhí)[具體份數(shù)]份，具有同等法律效力。

13.3本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商確定。

（以下無正文）

甲方（簽字/蓋章）：____________________

日期：______年____月____日

乙方（蓋章/負責人簽字）：____________________

日期：______年____月____日

**一、所需附件列表（示例性）**

雖然合同文本中未明確要求附件，但在實際操作中，為確保協(xié)議有效執(zhí)行，可能需要以下附件作為補充或依據(jù)：

1.**委托人身份證明文件：**委托人（本人或近親屬）的身份證復印件，或如需代辦，可能還需提供授權(quán)委托書（需有明確授權(quán)復印病歷的條款）。

2.**近親屬關(guān)系證明（如適用）：**如果委托人是代近親屬復印，可能需要提供戶口本、結(jié)婚證、出生證明等能證明親屬關(guān)系的文件。

3.**病歷復印需求清單：**甲方詳細列出的需要復印的病歷具體項目（如：所有病程記錄、特定日期的檢查報告等）。

4.**醫(yī)療機構(gòu)收費標準證明：**醫(yī)療機構(gòu)官方發(fā)布的關(guān)于病歷復印費用的具體標準文件，作為收費依據(jù)。

5.**授權(quán)委托書（如適用）：**如果甲方不能親自到場，可能需要向醫(yī)療機構(gòu)出具書面授權(quán)委托書，授權(quán)乙方代為辦理復印事宜。

**二、違約行為羅列及認定**

根據(jù)合同條款，違約行為主要包括：

1.**甲方違約行為：**

***未按時足額支付費用：**未能按第五條約定的金額和期限支付服務(wù)費。

***提供虛假信息或資料：**提供的委托人身份信息、病歷信息不實或資料不齊全。

***超出約定范圍使用信息：**將復印的病歷信息用于協(xié)議約定之外的用途。

***無正當理由逾期核對：**在乙方交付病歷復印件后，無合理理由超過第七條約定的核對期限未提出異議。

***單方面解除協(xié)議造成損失：**在非乙方違約或不可抗力情況下，單方面解除協(xié)議給乙方造成損失（如已產(chǎn)生且不可撤銷的費用）。

2.**乙方違約行為：**

***未按約定提供服務(wù)：**無正當理由拒絕提供服務(wù)、超出合理期限未能完成復印。

***復印資料錯誤或不完整：**復印的病歷內(nèi)容與原件不符、缺少關(guān)鍵部分。

***泄露或不當使用病歷信息：**將委托人的病歷信息泄露給第三方，或用于協(xié)議無關(guān)的目的。

***未能妥善保管原件：**如需返還原件，未能按約定時間、方式返還，或造成原件損毀。

***收費不合理：**收費超出雙方約定或醫(yī)療機構(gòu)官方標準，且未事先與甲方明確。

***未及時通知：**遇到醫(yī)療機構(gòu)特殊要求或限制，或因不可抗力影響履行時，未能及時通知甲方。

**違約認定依據(jù)：**主要依據(jù)本協(xié)議的條款約定。同時，參照《中華人民共和國民法典》關(guān)于合同履行的相關(guān)規(guī)定，如第五百七十七條（違約責任）、第五百八十四條（損失賠償）、第五百八十六條（定金）等（盡管本協(xié)議未設(shè)定金）。醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)章制度和當?shù)仃P(guān)于病歷管理的相關(guān)規(guī)定也可作為參考。

**三、法律名詞解釋**

1.**委托人（Principal）：**指委托他人處理事務(wù)的人。在本協(xié)議中指需要復印病歷的本人或其授權(quán)的近親屬。

2.**受托人（Agent）：**指接受委托人委托，處理委托人事務(wù)的人。在本協(xié)議中指提供代辦服務(wù)的乙方機構(gòu)。

3.**代辦服務(wù)（AgencyService）：**指受托人依據(jù)委托人的指示，代替委托人處理特定事務(wù)的服務(wù)。

4.**病歷（MedicalRecords）：**指醫(yī)療機構(gòu)在診療活動中形成的，記錄患者病情、診療過程和結(jié)果的各類信息載體，包括紙質(zhì)和電子形式。

5.**不可抗力（ForceMajeure）：**指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭、政府行為等。

6.**保密義務(wù)（ConfidentialityObligation）：**指協(xié)議各方對于在協(xié)議履行過程中知悉的對方的或委托人的商業(yè)秘密、個人信息等不泄露給任何第三方，并予以保密的義務(wù)。

7.**違約責任（BreachofContractLiability）：**指當事人一方不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定時，依法應(yīng)當承擔的責任，通常包括繼續(xù)履行、采取補救措施、賠償損失等。

**四、實際執(zhí)行過程中遇到的問題及注意事項及解決辦法**

**可能遇到的問題：**

1.**委托人身份核實困難：**尤其是代辦近親屬病歷時，醫(yī)療機構(gòu)可能對授權(quán)委托書或關(guān)系證明的接受度有疑慮。

***解決辦法：**甲方需提前準備好最齊全、最有效的身份及關(guān)系證明；向乙方說明醫(yī)療機構(gòu)的要求，由乙方協(xié)助溝通；必要時，甲方或乙方需親自到醫(yī)療機構(gòu)進行一次初步核驗。

2.**病歷復印范圍不明確：**甲方不確定需要復印哪些資料，導致乙方復印不全或甲方認為復印過多。

***解決辦法：**協(xié)議中應(yīng)盡可能詳細列明復印范圍，或約定一個大致范圍由乙方根據(jù)通常需求復印，同時明確甲方有權(quán)在收到初稿后補充指定。

3.**醫(yī)療機構(gòu)費用標準不統(tǒng)一或臨時變動：**醫(yī)療機構(gòu)可能按頁收費，但不同科室、不同類型的報告費用不同，且可能臨時調(diào)整。

***解決辦法：**盡量在協(xié)議中明確“按醫(yī)療機構(gòu)標準收費”，并在簽訂協(xié)議時了解清楚主要復印項目的預(yù)估費用。保留好醫(yī)療機構(gòu)出具的費用清單作為依據(jù)。

4.**病歷資料獲取困難：**醫(yī)療機構(gòu)因檔案管理原因，某些病歷資料（如早期電子病歷、特定檢查的原件）難以找到或復印。

***解決辦法：**乙方需具備與醫(yī)療機構(gòu)溝通協(xié)調(diào)的能力，嘗試不同途徑查找；及時向甲方反饋困難并協(xié)商解決方案（如能否提供摘要、能否調(diào)取影像資料替代等）。

5.**信息泄露風險：**乙方在處理過程中可能接觸到大量敏感信息。

***解決辦法：**協(xié)議中必須有嚴格的保密條款，明確雙方及乙方的保密責任；乙方需建立內(nèi)部信息安全管理制度，采用保密措施。

6.**交付時間不可控：**醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部處理流程、工作量等因素可能影響交付時間。

***解決辦法：**在協(xié)議中明確預(yù)計完成時間，并約定因乙方原因（非不可抗力、非醫(yī)療機構(gòu)自身不可控majeure事件）延遲完成的違約責任。同時告知甲方，部分環(huán)節(jié)的時間主要取決于醫(yī)院。

7.**復印資料與原件不符：**復印過程可能出錯。

***解決辦法：**乙方應(yīng)仔細核對復印內(nèi)容。協(xié)議中可約定，乙方保證復印資料的真實性、完整性，如因乙方失誤導致不符，應(yīng)負責重新復印并承擔相應(yīng)費用或承擔賠償責任。

**注意事項：**

1.**授權(quán)明確：**如代辦，授權(quán)委托書必須明確授權(quán)復印病歷的權(quán)限。

2.**費用透明：**事先了解清楚可能的費用構(gòu)成，并在協(xié)議中體現(xiàn)或由乙方提供明細。

3.**信息準確：**確保提供的委托人信息、病歷信息準確無誤。

4.**核對及時：**收到復印件后，在約定時間內(nèi)仔細核對，如有問題及時溝通。

5.**遵守法規(guī)：**雙方均需遵守《中華人民共和國個人信息保護法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)關(guān)于病歷管理的規(guī)定。

6.**保留憑證：**保留好協(xié)議、支付憑證、醫(yī)療機構(gòu)出具的收費單據(jù)、交付確認（如簽收記錄）等文件。

**五、合同適用的所有場景**

本合同適用于以下場景：

1.**個人因故無法親自辦理：**委托人（患者本人）因身體原因、行動不便、居住地距離醫(yī)院過遠、工作繁忙、出差等，無法親自前往醫(yī)療機構(gòu)復印自己的住院病歷。

2.**代辦近親屬病歷：**委托人（近親屬）因上述類似原因，無法親自前往醫(yī)療機構(gòu)復印其配偶、父母、子女等近親屬的住院病歷。

3.**法律事務(wù)需要：**委托人因進行訴訟、仲裁、保險理賠、傷殘鑒定、戶口申報等法律或行政程序，需要復印住院病歷作為證據(jù)或材料。

4.**醫(yī)療糾紛需要：**委托人因醫(yī)療糾紛，需要復印完整的住院病歷以供調(diào)查或申訴。

5.**個人健康管理或傳承需求：**委托人希望復印病歷用于個人長期健康檔案管理，或?qū)⑵滢D(zhuǎn)給其他監(jiān)護人（如為未成年子女復?。?。

6.**異地就醫(yī)后的資料整理：**委托人在外地醫(yī)院就診后，返回本地需要復印整理完整的住院病歷資料。

7.**需要特定機構(gòu)代辦服務(wù)：**當委托人自己前往醫(yī)院復印流程繁瑣、耗時長，或希望由更專業(yè)的第三方機構(gòu)協(xié)助處理時。

**一、特殊的應(yīng)用場合及應(yīng)增加的條款**

1.**特殊場合：醫(yī)療事故/事件調(diào)查**

***說明：**委托人（通常為患者或其近親屬）因懷疑醫(yī)療事故或嚴重醫(yī)療事件，需要復印病歷以供內(nèi)部調(diào)查、外部調(diào)解或行政/司法調(diào)查使用，往往涉及較為敏感或完整的病歷信息。

***應(yīng)增加的條款：**

***條款一：調(diào)查目的與范圍明確**

***內(nèi)容：**增加條款，明確復印病歷的主要目的（如：配合XX機構(gòu)調(diào)查、用于XX法律程序），并約定乙方需根據(jù)甲方明確的具體調(diào)查需求（例如：僅復印涉及XX手術(shù)/藥品/時間的記錄），在法律和醫(yī)療規(guī)定允許范圍內(nèi)，優(yōu)先協(xié)助獲取相關(guān)關(guān)鍵信息，但不得違反醫(yī)療保密規(guī)定或超出授權(quán)范圍。

***條款二：關(guān)鍵信息標記與提供**

***內(nèi)容：**增加條款，約定如甲方在簽訂協(xié)議時能提供更具體的關(guān)注點（如：特定日期、特定醫(yī)生、特定檢查結(jié)果），乙方將盡力在復印過程中對相關(guān)信息進行標記或重點提示（若醫(yī)療機構(gòu)允許且操作可行），并優(yōu)先確保這些部分的信息完整性。

***條款三：調(diào)查階段性反饋（可選）**

***內(nèi)容：**增加條款，約定在復雜調(diào)查中，如復印工作量大或涉及特殊流程，經(jīng)雙方協(xié)商，可設(shè)置階段性反饋機制，乙方定期向甲方匯報復印進展和遇到的障礙。

2.**特殊場合：保險理賠（重大疾病或意外）**

***說明：**委托人需要復印完整、準確的住院病歷，作為向保險公司申請理賠的重要證明材料，通常對病歷的全面性和規(guī)范性要求很高。

***應(yīng)增加的條款：**

***條款一：理賠所需材料清單核對**

***內(nèi)容：**增加條款，約定甲方應(yīng)在協(xié)議簽訂前提供保險公司要求的病歷復印清單（如有），乙方在復印完成后，需根據(jù)該清單核對交付資料的完整性，并向甲方提供核對確認文件。

***條款二：特定格式或內(nèi)容要求（如適用）**

***內(nèi)容：**增加條款，明確如保險公司對病歷復印件的格式（如需蓋章在特定表格上）、特定內(nèi)容的呈現(xiàn)方式有特殊要求，雙方應(yīng)在協(xié)議中明確，乙方需盡力配合，若需甲方額外付費或需通過醫(yī)院辦理，應(yīng)提前通知甲方?jīng)Q定。

***條款三：理賠時效配合**

***內(nèi)容：**增加條款，約定乙方在收到甲方明確指令后，將優(yōu)先處理復印工作，并承諾在合理時間內(nèi)完成交付，以配合甲方的理賠申請時效。

3.**特殊場合：跨機構(gòu)就診病歷整合**

***說明：**患者可能在不同家醫(yī)院就診，需要復印多家醫(yī)院的病歷進行綜合診斷或治療規(guī)劃，委托人希望乙方能協(xié)助整合或至少按需復印不同醫(yī)院的資料。

***應(yīng)增加的條款：**

***條款一：多機構(gòu)復印服務(wù)范圍**

***內(nèi)容：**增加條款，明確本協(xié)議的服務(wù)范圍是否限定于單一醫(yī)療機構(gòu)。如不限定，需明確是否包含多家醫(yī)院，以及是否涉及跨機構(gòu)復印的特殊流程、費用（可能更高）和時間（可能更長），并約定乙方協(xié)助協(xié)調(diào)的義務(wù)和責任范圍。

***條款二：跨機構(gòu)信息傳遞（謹慎約定）**

***內(nèi)容：**增加條款，如涉及多家醫(yī)院，明確乙方僅負責根據(jù)甲方指示分別從各醫(yī)院獲取復印資料，并對各機構(gòu)復印資料的真實性負責，但**一般不承擔**整合不同醫(yī)院信息、對比分析或提供專業(yè)醫(yī)療意見的責任，甲方需自行或委托醫(yī)生進行后續(xù)處理。

4.**特殊場合：長期病患管理或遺傳病研究**

***說明：**委托人因患有慢性病或懷疑遺傳病，需要長期、系統(tǒng)地復印和整理病歷資料，用于自身管理或家族成員健康風險評估。

***應(yīng)增加的條款：**

***條款一：多次復印服務(wù)約定（可選）**

***內(nèi)容：**增加條款，可考慮增加一項關(guān)于周期性復印的約定，例如，在首次復印完成后，如甲方有后續(xù)復印需求（在合理周期內(nèi)，如每年），可享受一定優(yōu)惠或簡化流程。

***條款二：病歷歷史追溯協(xié)助**

***內(nèi)容：**增加條款，明確乙方將協(xié)助甲方追溯和復印較早期的病歷記錄（在法律和醫(yī)院規(guī)定允許范圍內(nèi)），可能需要甲方提供更詳細的就診信息（如住院號、門診號、年份等）。

5.**特殊場合：法律訴訟中的證據(jù)準備**

***說明：**委托人正在進行的訴訟與醫(yī)療行為直接相關(guān)，需要復印的病歷不僅是完整性的問題，還可能涉及特定時間點、特定對話（如需調(diào)取錄音配合的輔助記錄）、或需要按特定法律要求（如電子證據(jù)固定）進行。

***應(yīng)增加的條款：**

***條款一：證據(jù)固定要求**

***內(nèi)容：**增加條款，明確復印目的系用于法律訴訟，乙方需確保復印資料的原始性、完整性和清晰度，符合證據(jù)交換或法庭提交的要求。如需對電子病歷進行固定，需明確具體要求（如時間戳、完整鏡像等）及乙方能力。

***條款二：配合質(zhì)證/認證（可選）**

***內(nèi)容：**增加條款，約定如甲方需要，乙方可在其能力范圍內(nèi)，協(xié)助提供關(guān)于復印資料來源、時間、程序合法性的說明，或根據(jù)法院/仲裁機構(gòu)要求，協(xié)助辦理相關(guān)蓋章、公證等程序（可能產(chǎn)生額外費用）。

**二、特殊情況下的附件條款補充**

**1.當有第三方介入時，需要增加的第三方的款項（責權(quán)利）及具體內(nèi)容**

***場景假設(shè)：**甲方（委托人）委托乙方（受托人），但需要引入一個獨立的第三方機構(gòu)（如：公證處、特定鑒定中心、或甲方的律師/代理人）參與部分環(huán)節(jié)（例如：公證病歷復印件、將病歷交給律師、或由第三方驗收）。

***增加的附件條款（可整合入合同或作為附件）：**

***條款一：第三方介入說明與授權(quán)**

***內(nèi)容：**約定引入第三方的目的、具體參與環(huán)節(jié)（如：公證、提存、驗收等）。明確由甲方授權(quán)乙方在必要時聯(lián)系并配合第三方工作，乙方需提供必要的協(xié)助（如提供合同、身份證明等給第三方）。同時，明確第三方行為的責任由其自身承擔，乙方對此不承擔直接責任，但需確保其介入行為不干擾合同正常履行。

***條款二：第三方費用承擔**

***內(nèi)容：**明確因第三方介入產(chǎn)生的費用（如公證費、鑒定費、第三方服務(wù)費等）由誰承擔。

***方案A（甲方承擔）：**“因本協(xié)議履行需引入第三方服務(wù)而產(chǎn)生的所有費用（包括但不限于公證費、鑒定費等），由甲方自行承擔。乙方應(yīng)提前通知甲方相關(guān)費用標準及預(yù)計金額。”

***方案B（乙方代為支付）：**“乙方負責代為處理引入第三方所需的一切手續(xù)及費用。相關(guān)費用從甲方應(yīng)付給乙方的服務(wù)費中優(yōu)先扣除。超出原協(xié)議約定服務(wù)費部分的費用，經(jīng)甲方確認后，甲方需另行支付?！?/p>

***方案C（協(xié)商承擔）：**“引入第三方服務(wù)的費用，由甲乙雙方根據(jù)第三方收費標準協(xié)商確定承擔比例?！?/p>

***條款三：第三方信息保密（如適用）**

***內(nèi)容：**如果第三方接觸到協(xié)議項下的病歷信息，增加條款要求第三方對該信息承擔與乙方同等的保密義務(wù)，不得泄露或用于協(xié)議約定之外的目的?？梢蟮谌胶炇鸨Ｃ艹兄Z書。

***條款四：第三方介入的延誤**

***內(nèi)容：**約定因第三方的原因（如：第三方工作繁忙、要求補充材料、不可抗力等）導致乙方履行延遲，乙方不承擔違約責任，但應(yīng)及時通知甲方情況。

**2.當以上合同是以甲方為主導時，需要額外增加的甲方主動性（責權(quán)利）合同條款及具體內(nèi)容**

***場景假設(shè)：**合同的核心驅(qū)動由乙方提供服務(wù)，甲方只需提供信息和支付費用，但甲方希望對流程有更多掌控權(quán)。

***額外增加的甲方主動性條款：**

***條款一：甲方優(yōu)先信息獲取權(quán)（在合法合規(guī)前提下）**

***內(nèi)容：**約定在乙方完成復印工作、交付給甲方后，甲方有權(quán)要求乙方提供復印過程中涉及到的委托人病歷信息的索引目錄或清單（以不泄露核心商業(yè)秘密和隱私為前提），以便甲方自行核對或管理。

***條款二：甲方對復印范圍的最終決定權(quán)（交付前）**

***內(nèi)容：**約定在乙方根據(jù)初步需求進行復印后，甲方在收到初步復印件并進行核對前，如需調(diào)整復印范圍（增加或減少），甲方有權(quán)發(fā)出書面或明確記錄的指令，乙方應(yīng)據(jù)實調(diào)整（可能產(chǎn)生額外費用，按約定）。

***條款三：甲方指定交付方式與時間**

***內(nèi)容：**約定甲方有權(quán)在協(xié)議簽訂時指定具體的交付方式（如：特定時間上門自取、快遞到指定地址等）和交付聯(lián)系人，乙方應(yīng)按要求履行。

***條款四：甲方對乙方工作過程的監(jiān)督權(quán)（有限）**

***內(nèi)容：**約定甲方有權(quán)在合理時間通過乙方提供的聯(lián)系方式（如電話），了解復印工作的基本進展，但不得干預(yù)乙方的具體操作流程。

**3.當以上合同是以乙方為主導時，需要額外增加的乙方主動性（責權(quán)利）合同條款及具體內(nèi)容**

***場景假設(shè)：**合同的核心驅(qū)動由乙方提供服務(wù)，甲方只需配合提供必要信息，乙方負責全程操作和對接醫(yī)院。

***額外增加的乙方主動性條款：**

***條款一：乙方主動優(yōu)化復印流程**

***內(nèi)容：**約定乙方有責任根據(jù)其對各家醫(yī)療機構(gòu)的了解，采取最優(yōu)化的方式（如：提前預(yù)約、選擇效率高的窗口、使用便捷的線上渠道等）進行復印，以縮短完成時間。若因乙方未采取合理措施導致延誤，應(yīng)承擔相應(yīng)責任。

***條款二：乙方主動提供合規(guī)咨詢（有限）**

***內(nèi)容：**約定乙方在服務(wù)過程中，如了解到甲方對病歷復印的法律法規(guī)有疑問（在不泄露商業(yè)秘密的前提下），可主動提供基于普遍實踐和公開信息的合規(guī)性建議，但乙方不提供專業(yè)的法律意見。

***條款三：乙方主動管理信息安全措施**

***內(nèi)容：**約定乙方需采取包括但不限于加密傳輸、安全存儲、內(nèi)部人員管理等具體、可操作的措施，來保障委托人病歷信息的在處理過程中的安全，并應(yīng)能向甲方說明所采取的安全措施。

***條款四：乙方主動協(xié)調(diào)跨部門/跨機構(gòu)事宜**

***內(nèi)容：**約定如需復印的病歷涉及醫(yī)院內(nèi)不同科室或需要跨院調(diào)閱，乙方有責任主動進行協(xié)調(diào)溝通，確保復印工作的順利進行。若因乙方未能有效協(xié)調(diào)導致無法復印，承擔相應(yīng)責任。

**4.再特殊應(yīng)用場景下需要額外增加的特殊條款及注意事項**

***特殊場景：復印封存病歷**

***特殊條款：**

***條款一：封存手續(xù)代辦**

***內(nèi)容：**明確乙方接受甲方委托，不僅負責復印，還負責按照甲方要求，代為辦理住院病歷的封存手續(xù)（如在醫(yī)院指導下進行）。明確封存的具體要求（如：由醫(yī)院指定人員封存、醫(yī)院蓋章確認等）由甲方提出或確認。

***條款二：封存責任界定**

***內(nèi)容：**明確病歷封存后的責任主體通常仍為醫(yī)療機構(gòu)，乙方代辦僅是完成手續(xù)。但約定乙方需確保其操作符合醫(yī)院規(guī)定，并協(xié)助甲方取得有效的封存證明文件。

***條款三：封存后信息提供限制**

***內(nèi)容：**約定一旦病歷完成封存，后續(xù)復印該封存病歷可能需要更嚴格的程序或由醫(yī)院直接處理，乙方需提前告知甲方可能遇到的障礙和解決方案。

***注意事項：**封存是醫(yī)院管理行為，乙方主要是程序性協(xié)助，無法改變醫(yī)院的規(guī)定。封存后的信息獲取可能受限。甲方需確認醫(yī)院支持此項代辦服務(wù)。

***特殊場景：復印限制級病歷（如精神科、傳染病等）**

***特殊條款：**

***條款一：提前告知與合規(guī)性確認**

***內(nèi)容：**約定如需復印限制級病歷，乙方在開始工作前必須明確告知甲方可能存在的復印限制（如：需患者/家屬本人同意、需醫(yī)院倫理委員會批準、或部分內(nèi)容可能被遮蓋等），并要求甲方書面確認了解并接受這些限制。

***條款二：復印內(nèi)容的合規(guī)處理**

***內(nèi)容：**約定乙方在復印過程中，如遇到醫(yī)院要求對特定內(nèi)容進行遮蓋、刪除或無法復印的情況，應(yīng)按醫(yī)院要求操作，并將此情況告知甲方。乙方不保證能獲取所有原始內(nèi)容。

***注意事項：**處理此類病歷必須嚴格遵守國家及地方關(guān)于隱私和特殊人群保護的法律法規(guī)。甲方需有心理準備可能無法獲取完整病歷。

**三、原始合同所需要的所有的詳細的附件列表（補充與細化）**

***身份證明文件：**

*委托人（本人或近親屬）的身份證復印件（清晰、有效）。

*如代辦近親屬：授權(quán)委托書（需明確授權(quán)復印病歷、同意乙方代為辦理相關(guān)事宜，并注明近親屬關(guān)系證明）。

*近親屬關(guān)系證明（戶口本、結(jié)婚證、出生證明等，根據(jù)需要選擇）。

***病歷信息與需求：**

*病歷需求清單（詳細列出需要復印的病歷項目，如病程記錄、檢查報告、影像報告、護理記錄、出院小結(jié)等的具體要求，如日期范圍、特定醫(yī)生記錄等）。

*如有，委托人/近親屬的病歷復印授權(quán)委托書（可能由甲方準備，或乙方提供標準模板由甲方填寫）。

***醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)文件：**

*醫(yī)療機構(gòu)官方發(fā)布的病歷復印收費標準文件或公示。

*如涉及封存：醫(yī)院關(guān)于病歷封存的流程說明或規(guī)定文件（如有）。

***乙方服務(wù)相關(guān)文件：**

*乙方機構(gòu)營業(yè)執(zhí)照復印件（證明其合法經(jīng)營主體資格）。

*如乙方承諾有特定安全認證（如信息安全等級保護證書）：相關(guān)證書復印件。

***費用與支付相關(guān)：**

*支付憑證（如銀行轉(zhuǎn)賬回單）。

***交付與確認文件：**

*病歷復印件（最終交付物）。

*交付簽收單（如果交付方式為上門自取或需要乙方送達）。

*如有需要返還的病歷原件：原件返還簽收記錄。

***其他可能需要的：**

*根據(jù)具體情況可能需要的醫(yī)院出具的收費單據(jù)。

*如涉及公證：公證處出具的公證書。

**四、原始合同所涉及到的法律名詞及名詞解釋**

***委托人（Principal）：**指委托他人處理事務(wù)的人。在本協(xié)議中指需要復印病歷的本人或其授權(quán)的近親屬。

***受托人（Agent）：**指接受委托人委托，處理委托人事務(wù)的人。在本協(xié)議中指提供代辦服務(wù)的乙方機構(gòu)。

***代辦服務(wù)（AgencyService）：**指受托人依據(jù)委托人的指示，代替委托人處理特定事務(wù)的服務(wù)。

***病歷（MedicalRecords）：**指醫(yī)療機構(gòu)在診療活動中形成的，記錄患者病情、診療過程和結(jié)果的各類信息載體，包括紙質(zhì)和電子形式。

***不可抗力（ForceMajeure）：**指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭、政府行為等。

***保密義務(wù)（ConfidentialityObligation）：**指協(xié)議各方對于在協(xié)議履行過程中知悉的對方的商業(yè)秘密、個人信息等不泄露給任何第三方，并予以保密的義務(wù)。

***違約責任（BreachofContractLiability）：**指當事人一方不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定時，依法應(yīng)當承擔的責任，通常包括繼續(xù)履行、采取補救措施、賠償損失等。

***授權(quán)委托書（PowerofAttorney）：**指委托人依法以書面形式授權(quán)代理人，以委托人的名義在一定期限內(nèi)，為委托人的利益處理指定事務(wù)的法律文書。

***醫(yī)療隱私/病歷隱私（MedicalPrivacy/MedicalRecordPrivacy）：**指患者對其個人健康信息，特別是病歷內(nèi)容所享有的不受他人非法干涉、知悉、使用和傳播的權(quán)利。

***醫(yī)療機構(gòu)（MedicalInstitution）：**指依法設(shè)置，從事疾病診斷、治療活動的醫(yī)院、衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等。

***電子病歷（ElectronicMedicalRecord,EMR）：**指以電子化方式管理的，記錄患者健康狀態(tài)和診療活動信息的數(shù)據(jù)庫。

**五、本合同在實際操作過程中，會遇到的相關(guān)問題及注意事項及解決辦法**

***問題1：委托人身份核實困難。**

***注意：**醫(yī)療機構(gòu)對授權(quán)委托書或關(guān)系證明的接受度有疑慮。

***解決辦法：**準備最齊全、最有效的身份及關(guān)系證明；向乙方說明醫(yī)療機構(gòu)的要求，由乙方協(xié)助溝通；必要時，甲方或乙方需親自到醫(yī)療機構(gòu)進行初步核驗。

***問題2：病歷復印范圍不明確。**

***注意：**甲方不確定需要復印哪些資料，導致復印不全或過多。

***解決辦法：**協(xié)議中盡可能詳細列明復印范圍，或約定乙方根據(jù)通常需求復印，同時明確甲方有權(quán)在收到初稿后補充指定。

***問題3：醫(yī)療機構(gòu)費用標準不統(tǒng)一或臨時變動。**

***注意：**不同科室、不同類型報告費用不同，可能臨時調(diào)整。

***解決辦法：**簽訂協(xié)議時了解清楚預(yù)估費用；明確“按醫(yī)療機構(gòu)標準收費”；保留好醫(yī)療機構(gòu)出具的費用清單。

***問題4：病歷資料獲取困難。**

***注意：**醫(yī)療機構(gòu)因檔案管理原因，某些病歷資料（如早期電子病歷、特定檢查的原件）難以找到或復印。

***解決辦法：**乙方具備與醫(yī)療機構(gòu)溝通協(xié)調(diào)的能力；及時向甲方反饋困難并協(xié)商解決方案（如提供摘要、調(diào)取影像資料）。

***問題5：信息泄露風險。**

***注意：**乙方在處理過程中接觸到大量敏感信息。

***解決辦法：**協(xié)議中有嚴格的保密條款；乙方建立內(nèi)部信息安全管理制度，采用保密措施。

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