子宮內(nèi)膜癌演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)參考文獻(xiàn)：中華醫(yī)學(xué)會婦科腫瘤學(xué)分會.(2025).中國婦科腫瘤臨床實(shí)踐指南2025版（上卷?子宮內(nèi)膜癌）概述01概述定義：子宮內(nèi)膜癌（又稱子宮體癌），是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的上皮性惡性腫瘤發(fā)病地位：女性生殖道常見惡性腫瘤歐美國家位居女性生殖道惡性腫瘤首位，我國僅次于子宮頸癌，居第二位發(fā)病人群：多見于老年女性，高發(fā)年齡50~60歲，近年呈年輕化趨勢概述高危因素：代謝異常（肥胖、糖尿病等）高雌激素水平（內(nèi)源性/外源性）不孕不育絕經(jīng)年齡晚遺傳易感性（林奇綜合征等）發(fā)病趨勢：因人類壽命延長、高危因素增加，總體發(fā)病率呈上升趨勢概述臨床表現(xiàn)：核心為不規(guī)則陰道流血、排液確診與預(yù)后：確診時多為早期以手術(shù)為主的綜合治療后，多數(shù)早期患者預(yù)后好，晚期及侵襲性患者預(yù)后不良總體治愈率高，5年生存率超80%概述診療進(jìn)展分子檢測應(yīng)用：基于傳統(tǒng)病理分類，提升個體化精準(zhǔn)治療水平分期更新：FIGO2023新分期，解剖學(xué)分期基礎(chǔ)上融入病理、分子特征，助力精準(zhǔn)判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療手術(shù)技術(shù)：微創(chuàng)手術(shù)+前哨淋巴結(jié)示蹤活檢技術(shù)，減少手術(shù)并發(fā)癥，提升患者生活質(zhì)量藥物治療：晚期/復(fù)發(fā)患者中，免疫檢查點(diǎn)抑制劑從后線推進(jìn)至一線治療，顯著改善生存率，但總體死亡率未降低概述診療方向：需依據(jù)高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，凝聚專家共識，制定適配我國患者的《子宮內(nèi)膜癌臨床實(shí)踐指南》，推行規(guī)范化、精準(zhǔn)化、個體化、人性化、多學(xué)科診療流行病學(xué)、發(fā)病危險因素及篩查02一、流行病學(xué)疾病定位：三大婦科惡性腫瘤之一發(fā)達(dá)國家居?jì)D科腫瘤首位，中國居第二位發(fā)病率趨勢：過去30年中國發(fā)病率增加132%2020年全球新發(fā)病例41.7萬，發(fā)病率北美最高（86.6/10萬），其次西歐（52.5/10萬）、中歐（21.9/10萬）2019年中國發(fā)病率10.28/10萬，發(fā)達(dá)城市（上海、廣州等）已居女性惡性腫瘤首位一、流行病學(xué)發(fā)病年齡：中位診斷年齡61歲，各年齡段發(fā)病率均增長，40歲以下患者增長較快中國8家醫(yī)院平均發(fā)病年齡53.5歲（＜45歲占11%），26家醫(yī)院平均發(fā)病年齡54.32歲（＜45歲占13.1%）死亡率差異：發(fā)展中國家死亡率（34%）顯著高于發(fā)達(dá)國家（21%）2020年歐洲死亡率2.0~3.7/10萬一、流行病學(xué)5年生存率：近30年總體無明顯改善發(fā)展中國家67%，發(fā)達(dá)國家82%中國逐步提升，2003-2005年55.1%、2006-2008年64.0%、2009-2011年67.0%、2012-2015年72.8%二、發(fā)病危險因素核心：肥胖、糖尿病、高血壓為“三聯(lián)征”遺傳因素、雌孕激素相關(guān)因素、孕產(chǎn)史、月經(jīng)因素、飲食結(jié)構(gòu)均為相關(guān)危險因素二、發(fā)病危險因素肥胖（最重要危險因素）：與子宮內(nèi)膜癌相關(guān)性在20種常見惡性腫瘤中最強(qiáng)體表面積體重每增5kg/㎡，風(fēng)險升54%BMI越高風(fēng)險越高（24.0-29.9kg/㎡增1.5倍，30.0-34.9kg/㎡增2.5倍，35.0-39.9kg/㎡增4.5倍，≥40.0kg/㎡增7.1倍以上）機(jī)制為高促炎因子、激活mTOR通路、芳香化酶合成雌激素（高雌激素?zé)o孕激素拮抗）絕經(jīng)后減重超5%，風(fēng)險降30%向心性肥胖風(fēng)險高于外周性肥胖BMI≥40kg/㎡患者死亡相對危險是正常體重者6.25倍二、發(fā)病危險因素糖尿?。í?dú)立危險因素）：非胰島素依賴型為主，與高胰島素血癥相關(guān)機(jī)制為升高雌激素水平、激活PI3K-AKT-mTOR通路子宮內(nèi)膜癌患者糖尿病病史占比17.6%，對照組僅4.5%，排除其他因素后風(fēng)險仍顯著增加高血壓：是否為獨(dú)立危險因素存爭議部分研究認(rèn)為單一高血壓不增加風(fēng)險，部分認(rèn)為風(fēng)險是正常者1.6倍調(diào)整BMI后，不同研究結(jié)論不一致（瑞士研究無顯著關(guān)聯(lián)，意大利研究有顯著相關(guān)性）二、發(fā)病危險因素遺傳因素：存在家族聚集傾向，早發(fā)患者更明顯3%與林奇綜合征相關(guān)（錯配修復(fù)基因MLH1、MSH2、MSH6、PMS2胚系突變，各基因70歲累積發(fā)病風(fēng)險不同）Cowden綜合征（PTEN基因突變）女性70歲累積發(fā)病風(fēng)險19%BRCA1胚系突變風(fēng)險或升高，需更多證據(jù)支持二、發(fā)病危險因素?zé)o孕激素拮抗的雌激素暴露：雌激素刺激子宮內(nèi)膜增生，生育期孕激素拮抗+內(nèi)膜脫落起保護(hù)作用外源性雌激素是非肥胖、非高血壓人群主要危險因素每月孕激素使用≥10天可降低單獨(dú)用雌激素的風(fēng)險雌孕激素聯(lián)合補(bǔ)充治療不增加發(fā)病風(fēng)險（WHI研究風(fēng)險比0.81，95%CI0.48~1.36）二、發(fā)病危險因素他莫昔芬：乳腺組織抗雌激素，子宮內(nèi)膜組織弱雌激素作用風(fēng)險增1.5~6.9倍，呈時間、劑量依賴性相關(guān)內(nèi)膜癌不良組織學(xué)亞型多、預(yù)后差（非內(nèi)膜樣癌占比32.7%vs14.4%，F(xiàn)IGOⅢ/Ⅳ

期20.0%vs11.3%，用藥超2年生存率82%vs93%）分泌雌激素的卵巢腫瘤：卵巢性索間質(zhì)腫瘤易分泌雌激素，26%~65%卵巢顆粒細(xì)胞瘤患者并發(fā)或隨訪中出現(xiàn)內(nèi)膜增生/癌，中國人群缺乏大規(guī)模數(shù)據(jù)二、發(fā)病危險因素孕產(chǎn)史：未生育者風(fēng)險是生育1胎者2倍妊娠次數(shù)越多風(fēng)險越低，末次生育時間越晚風(fēng)險越低（10年內(nèi)生產(chǎn)OR=0.3，10-19年OR=0.6），孕期孕激素起保護(hù)作用初潮早和絕經(jīng)晚：初潮早、絕經(jīng)晚增加風(fēng)險，與行經(jīng)時長相關(guān)初潮≥15歲風(fēng)險是≤10歲者1/3，絕經(jīng)≥55歲風(fēng)險是≤45歲者1.87倍，行經(jīng)最長者風(fēng)險是最短者3倍以上多囊卵巢綜合征（長期無排卵、高雄激素、無孕激素保護(hù)）風(fēng)險顯著升高二、發(fā)病危險因素飲食結(jié)構(gòu)：高脂肪攝入增加風(fēng)險（發(fā)展中國家脂肪供能最多者OR=1.8，飽和、單飽和脂肪酸為主要因素）水果蔬菜攝入可能降低風(fēng)險能量攝入多者風(fēng)險輕度升高（OR=1.5）三、篩查核心：早篩早治可降發(fā)病率、改善預(yù)后，無統(tǒng)一篩查方案，普通人群不建議普篩，重點(diǎn)篩查風(fēng)險增加及高風(fēng)險人群三、篩查風(fēng)險人群界定普通人群：無危險因素、無癥狀，無需常規(guī)篩查，無證據(jù)證明經(jīng)陰道超聲/腫瘤標(biāo)志物可降發(fā)病/死亡率風(fēng)險增加人群：肥胖（BMI≥28kg/㎡）、無孕激素拮抗雌激素使用史、多囊卵巢綜合征、未育/不孕、他莫昔芬治療史、分泌雌激素卵巢腫瘤、絕經(jīng)延遲（＞55歲）、糖尿病高風(fēng)險人群：林奇綜合征患者、其1-3級親屬、子宮內(nèi)膜癌/結(jié)腸癌家族史者；林奇綜合征患者終身累積風(fēng)險15%~60%三、篩查超聲檢查：首選，無創(chuàng)、快捷、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)經(jīng)陰道彩色多普勒超聲（TVCDS）可查內(nèi)膜厚度、病變范圍等，診斷符合率79.3%~81.8%，絕經(jīng)后女性敏感度好局限：生育期內(nèi)膜厚度隨月經(jīng)變化，無法單獨(dú)作為篩查方法，僅用于初步評估三、篩查子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)檢查（ECT）：采樣刷取材，無創(chuàng)、出血少、耐受性好敏感度75%~96%，特異度83%~100%，中國符合度88.2%、敏感度87.3%、特異度88.3%、陽性預(yù)測值41.9%、陰性預(yù)測值98.6%局限：宮腔大/病變局限易漏診、取材時間影響結(jié)果、需高年資病理醫(yī)師僅輔助篩查，不能替代組織病理取樣推薦一次性取樣器（Pipelle抽吸管、內(nèi)膜刷），國內(nèi)環(huán)狀活檢器可提高準(zhǔn)確性三、篩查腫瘤分子檢測：發(fā)達(dá)國家推廣泛癌種篩查（致癌基因突變、循環(huán)腫瘤細(xì)胞、游離DNA等）內(nèi)膜脫落細(xì)胞甲基化檢測可用于篩查，TVCDS聯(lián)合甲基化檢測敏感度達(dá)100%，特異度59.8%僅建議高危人群開展，需更多高級別證據(jù)林奇綜合征患者專項(xiàng)篩查：30~35歲開始，每年行陰道超聲+子宮內(nèi)膜取樣檢查遺傳性子宮內(nèi)膜癌03一、概述分類占比：散發(fā)性為主，遺傳性約占5%；半數(shù)遺傳性病例有家族史主要類型：以林奇綜合征為核心（占子宮內(nèi)膜癌3%），其次為Cowden綜合征、黑斑息肉綜合征；BRCA、POLE胚系突變可能相關(guān)二、林奇綜合征核心定義：常染色體顯性遺傳病，主要由MMR基因（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）胚系突變引起，EPCAM突變亦可致病，又稱遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌（HNPCC）子宮內(nèi)膜癌是其最常見腸道外腫瘤發(fā)病特征：中位診斷年齡低于散發(fā)病例70歲時累積發(fā)病風(fēng)險12%～47%，平均發(fā)病年齡50歲多為分化良好的子宮內(nèi)膜樣腺癌，對免疫治療敏感二、林奇綜合征AmsterdamⅡ標(biāo)準(zhǔn)：家系≥3例林奇綜合征相關(guān)腫瘤（1例為另外2例直系親屬）、累及連續(xù)兩代、≥1例發(fā)病早于50歲、排除家族性腺瘤??；特異度98%，敏感度僅22%Bethesda標(biāo)準(zhǔn)：滿足1條即可，包括50歲前結(jié)直腸癌、結(jié)直腸癌及HNPCC相關(guān)腫瘤、＜60歲結(jié)直腸癌伴MSI-H相關(guān)病理特點(diǎn)、≥1例一級親屬結(jié)直腸癌、＜50歲確診HNPCC相關(guān)腫瘤、≥2例一級/二級親屬HNPCC相關(guān)腫瘤敏感度82%，特異度77%，依賴家族史準(zhǔn)確性，國內(nèi)應(yīng)用受限；兩種標(biāo)準(zhǔn)或漏診1/3患者篩查臨床標(biāo)準(zhǔn)二、林奇綜合征美國NCCN指南評估標(biāo)準(zhǔn)：含已知致病突變、腫瘤個人史/家族史符合特定條件、家族史達(dá)標(biāo)、風(fēng)險預(yù)測模型提示高風(fēng)險（如PREMM5≥2.5%或≥5%）、任意年齡腫瘤伴dMMR（PCR/NGS/IHC證實(shí)）曼徹斯特國際共識：條件允許時，強(qiáng)烈建議對子宮內(nèi)膜癌患者常規(guī)篩查林奇綜合征篩查臨床標(biāo)準(zhǔn)二、林奇綜合征dMMR檢測（首選）：IHC檢測4種MMR蛋白，經(jīng)濟(jì)便捷，敏感度73%～100%，特異度78%～98%≥1種蛋白/蛋白二聚體表達(dá)缺失需進(jìn)一步基因檢測MLH1/PMS2異常需行腫瘤組織MLH1甲基化或胚系檢測，胚系正常且MLH1高甲基化多為散發(fā)性臨床高度懷疑但I(xiàn)HC正常需遺傳咨詢檢測篩查與基因檢測方法二、林奇綜合征MSI檢測：與IHC互補(bǔ)，敏感度88%～100%，特異度68%～84%常用PCR法（5～7個微衛(wèi)星位點(diǎn)），NGS可檢測更多位點(diǎn)，NGS證實(shí)MSI-H無需IHC/PCR核實(shí)，需轉(zhuǎn)診行胚系MMR檢測基因突變檢測：NGS高通量、快速經(jīng)濟(jì)，可同時檢測多基因，需重視結(jié)果解讀避免過度診療篩查與基因檢測方法二、林奇綜合征檢測標(biāo)本：子宮內(nèi)膜活檢標(biāo)本指導(dǎo)生育功能保留及卵巢功能決策子宮切除術(shù)后標(biāo)本更易行dMMR檢測，術(shù)前標(biāo)本可替代術(shù)中不足組織篩查與基因檢測方法二、林奇綜合征篩查起始年齡：30～35歲開始，可結(jié)合基因突變類型、家族史調(diào)整常規(guī)監(jiān)測：每年子宮內(nèi)膜取樣或經(jīng)陰道超聲定期腸鏡（防結(jié)直腸癌）管理策略二、林奇綜合征預(yù)防措施：口服避孕藥降低子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險口服阿司匹林預(yù)防相關(guān)腫瘤（尤其結(jié)直腸癌）手術(shù)干預(yù)：攜帶MMR基因突變女性，可考慮預(yù)防性全子宮+雙側(cè)附件切除，需結(jié)合生育狀態(tài)、并發(fā)癥、家族史個體化評估術(shù)后可激素補(bǔ)充治療至自然絕經(jīng)年齡管理策略三、Cowden綜合征核心特征：常染色體顯性遺傳病，由10q23位點(diǎn)PTEN基因突變引起（90%確診患者存在該突變）發(fā)病率1/250000～1/200000累及多器官，臨床特征含大頭畸形、皮膚黏膜病變，甲狀腺疾病最常見監(jiān)測策略（美國NCCN指南）25歲起：每月乳房自檢，每半年臨床乳房檢查35歲起：每年乳腺X線/MRI、結(jié)腸鏡、甲狀腺超聲40歲起：每年腎臟超聲，每1～2年子宮內(nèi)膜活檢；絕經(jīng)前女性每年經(jīng)陰道B超篩查二、林奇綜合征AmsterdamⅡ標(biāo)準(zhǔn)：家系≥3例林奇綜合征相關(guān)腫瘤（1例為另外2例直系親屬）、累及連續(xù)兩代、≥1例發(fā)病早于50歲、排除家族性腺瘤??；特異度98%，敏感度僅22%Bethesda標(biāo)準(zhǔn)：滿足1條即可，包括50歲前結(jié)直腸癌、結(jié)直腸癌及HNPCC相關(guān)腫瘤、＜60歲結(jié)直腸癌伴MSI-H相關(guān)病理特點(diǎn)、≥1例一級親屬結(jié)直腸癌、＜50歲確診HNPCC相關(guān)腫瘤、≥2例一級/二級親屬HNPCC相關(guān)腫瘤敏感度82%，特異度77%，依賴家族史準(zhǔn)確性，國內(nèi)應(yīng)用受限；兩種標(biāo)準(zhǔn)或漏診1/3患者病理學(xué)與分子分型04一、組織學(xué)分類二元理論（Bokhman，1983年）：分為Ⅰ型（雌激素依賴型）、Ⅱ型（非雌激素依賴型），兩者在流行病學(xué)、病理、分子生物學(xué)、臨床特征、治療及預(yù)后上存在差異Ⅰ

型：以子宮內(nèi)膜樣癌為主（占80%），與無孕激素拮抗的雌激素刺激相關(guān)；多見于絕經(jīng)前女性，合并代謝性疾病；癌前病變?yōu)锳H/EIN；進(jìn)展慢、分期早、分化好，對孕激素反應(yīng)佳，預(yù)后好Ⅱ

型：含漿液性癌、透明細(xì)胞癌等特殊類型，與雌激素?zé)o關(guān)；多見于絕經(jīng)后女性，癌前病變不明（EmGD可能為漿液性癌癌前病變）；分化差、侵襲強(qiáng)，對孕激素反應(yīng)差，預(yù)后不良一、組織學(xué)分類WHO分類演變2014年版：子宮癌肉瘤歸為混合性上皮-間葉腫瘤，非子宮內(nèi)膜癌2020年版（第5版）：保留內(nèi)膜樣癌、漿液性癌等5類，刪除黏液性癌獨(dú)立分類（歸為內(nèi)膜樣癌亞型）；新增中腎管腺癌等4類子宮癌肉瘤歸入上皮性腫瘤，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤列為獨(dú)立疾病一、組織學(xué)分類子宮內(nèi)膜樣癌：腺體構(gòu)成，呈腺樣/絨毛腺管狀結(jié)構(gòu)按FIGO分級（依非鱗化實(shí)性區(qū)比例分G1-G3），腺上皮明顯異型可升1級伴鱗狀分化/分泌性改變預(yù)后好WHO2020版將G1-G2歸低級別，G3歸高級別毛發(fā)基質(zhì)樣亞型為高級別，侵襲強(qiáng)、預(yù)后差一、組織學(xué)分類子宮漿液性癌：復(fù)雜乳頭/腺樣結(jié)構(gòu)，核多形性明顯多伴p53突變、高Ki-67指數(shù)，預(yù)后差漿液性成分＞10%呈漿液性癌生物學(xué)行為EmGD、SEIC、漿液性癌為漸進(jìn)過程，均伴p53突變不區(qū)分分化程度，易沿輸卵管轉(zhuǎn)移至腹膜一、組織學(xué)分類子宮透明細(xì)胞癌：少見，呈實(shí)性片狀/腺管樣等排列癌細(xì)胞呈柱狀/鞋釘狀，胞質(zhì)透明，核異型明顯惡性度高，多見于老年女性，晚期多，預(yù)后極差未分化癌/去分化癌：未分化癌占2%，細(xì)胞一致、成片排列，無巢狀/腺樣結(jié)構(gòu)，核分裂象多去分化癌由表層高分化內(nèi)膜樣癌及下方未分化癌組成，預(yù)后均不良一、組織學(xué)分類癌肉瘤：上皮與間葉成分混雜，屬上皮性癌肉瘤成分＞50%為肉瘤為主型預(yù)后差，肉瘤為主型更差，5年生存率約25%混合性腺癌：含2種及以上類型，至少1種為透明細(xì)胞癌/漿液性癌，各成分＞10%，常見內(nèi)膜樣癌與漿液性癌混合一、組織學(xué)分類中腎管癌/中腎管樣癌：均罕見，起源不同中腎管樣癌免疫組化示ER、PR陰性，GATA3彌漫陽性等侵襲強(qiáng)、早轉(zhuǎn)移，預(yù)后差胃腸型黏液性癌：罕見，由黏液分泌上皮構(gòu)成，核異型可高可低，預(yù)后不良一、組織學(xué)分類鱗狀細(xì)胞癌：占比＜0.5%，與慢性炎癥、放療相關(guān)，HPV相關(guān)性不明侵襲強(qiáng)，預(yù)后不良子宮神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：獨(dú)立類型，分高低級別，高級別（小細(xì)胞/大細(xì)胞型）預(yù)后不良二、子宮內(nèi)膜癌病理相關(guān)問題腹水/腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查分期關(guān)聯(lián)：FIGO1988年將細(xì)胞學(xué)陽性歸

ⅢA期，2009年不再作為分期依據(jù)，但仍為不良預(yù)后指標(biāo)，建議術(shù)中留取標(biāo)本標(biāo)本處理：新鮮腹水短期可無固定，4℃保存沖洗液需妥善保存并立即送檢離心獲沉渣，可制成涂片、細(xì)胞塊等，用于ICC/IHC、分子檢測等形態(tài)學(xué)診斷：首要判斷是否有腫瘤細(xì)胞，結(jié)合術(shù)中大體及組織學(xué)結(jié)果確診內(nèi)膜樣癌細(xì)胞需與增生間皮細(xì)胞鑒別，透明細(xì)胞癌可見鞋釘細(xì)胞、紅莓小體等特征二、子宮內(nèi)膜癌病理相關(guān)問題術(shù)中冰凍病理應(yīng)用價值：術(shù)前活檢明確類型/分級，術(shù)中冰凍輔助判斷浸潤深度、范圍，為手術(shù)范圍提供參考與石蠟切片符合率50%~80%，受制片、取材等因素影響臨床配合：需提供患者年齡、病史、影像學(xué)結(jié)果、術(shù)中所見等信息病理與臨床溝通至關(guān)重要二、子宮內(nèi)膜癌病理相關(guān)問題標(biāo)本規(guī)范評估注意事項(xiàng)申請?zhí)顚懀盒枳⒚髂[瘤遺傳背景（如林奇綜合征）取材：子宮縱軸/Y形剖開，病灶每3~5mm垂直切開至漿膜面，取浸潤最深處置冰凍分段診刮：先搔刮宮頸管（2~3圈），標(biāo)本少需直接固定更換刮匙刮取宮腔全層組織，尤其宮底、宮角宮腔鏡檢查：術(shù)前搔刮宮頸管，可疑部位活檢，病灶多取材，絕經(jīng)后增厚內(nèi)膜需定點(diǎn)活檢二、子宮內(nèi)膜癌病理相關(guān)問題不典型增生術(shù)后病理升級：AH/EIN術(shù)后升級為內(nèi)膜癌概率25%~33%，最大前瞻性研究顯示患病率42.6%，部分可能為高風(fēng)險癌，需充分評估避免治療不足子宮內(nèi)膜樣癌組織學(xué)分級分級依據(jù)：最初依非鱗化實(shí)性區(qū)比例（G1≤5%，G26%~50%，G3＞50%），3級核區(qū)域＞50%可升1級；FIGO1995年明確核3級可升級，WHO2020版分低級別（G1-G2）、高級別（G3）預(yù)后關(guān)聯(lián)：分級越高，肌層浸潤越深、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險越高，預(yù)后越差；Ⅰ

期患者5年存活率G192.1%、G287.5%、G374.5%二、子宮內(nèi)膜癌病理相關(guān)問題淋巴結(jié)病理超分期定義：前哨淋巴結(jié)經(jīng)連續(xù)切片HE染色、IHC、RT-PCR檢查，檢出常規(guī)病理未發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移，微轉(zhuǎn)移檢出率提高20%常用方法（MSKCC）：常規(guī)HE染色陰性后，間隔50μm做2層面切片（HE+AE1/AE3IHC），依AJCC標(biāo)準(zhǔn)判讀（宏轉(zhuǎn)移、微轉(zhuǎn)移、孤立性腫瘤細(xì)胞、陰性）注意：不推薦術(shù)中冰凍檢查，避免影響術(shù)后超分期準(zhǔn)確性子宮內(nèi)膜息肉伴不典型增生與惡變：息肉伴增生占11%~30%，伴不典型增生占2.5%~6.5%，伴癌占0.5%~3.0%；絕經(jīng)后出血、息肉較大為高危因素，他莫昔芬使用者風(fēng)險升高二、子宮內(nèi)膜癌病理相關(guān)問題累及子宮頸管分期關(guān)聯(lián)：FIGO2009年，宮頸間質(zhì)受累為

Ⅱ

期（伴高危因素預(yù)后差），僅累及黏膜/腺體為

Ⅰ

期（不增加復(fù)發(fā)風(fēng)險）診斷要點(diǎn)：依腺上皮類型/形態(tài)判斷受累；間質(zhì)受累需超出黏膜范圍；淋巴脈管受累需納入報(bào)告；與宮頸原發(fā)腺癌鑒別（免疫組化p16、ER及HPV原位雜交）合并卵巢癌：5%~10%為同時累及，含轉(zhuǎn)移癌及雙原發(fā)癌（SEOC）A類（均為內(nèi)膜樣腺癌）多見，符合FIGO2023標(biāo)準(zhǔn)可判雙原發(fā)，分期

ⅠA3期，預(yù)后好二、子宮內(nèi)膜癌病理相關(guān)問題大網(wǎng)膜切除：特殊類型（漿液性癌、癌肉瘤等）需行大網(wǎng)膜切除/活檢；Ⅰ

期內(nèi)膜樣癌、透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移率低，可不行其他診斷問題AH/EIN與高分化內(nèi)膜樣癌鑒別：依腺體結(jié)構(gòu)（篩網(wǎng)狀等結(jié)構(gòu)＞2mm或間質(zhì)浸潤為癌），細(xì)胞形態(tài)無明顯差異間質(zhì)浸潤：為癌診斷依據(jù)，30%癌局限于內(nèi)膜，無肌層侵犯不能除外癌；腺肌病內(nèi)異常腺體勿誤診為癌伴鱗狀/分泌性/黏液樣改變：鱗狀分化需與實(shí)性區(qū)鑒別；分泌性改變多為高分化癌；黏液樣改變歸為內(nèi)膜樣癌亞型三、分子分型二元分類局限性：定義模糊、重復(fù)性低，20%腫瘤難以分型，10%形態(tài)典型但生物學(xué)行為異常，需精準(zhǔn)分子分型彌補(bǔ)不足TCGA分型（2013年）：金標(biāo)準(zhǔn)，分4亞型，預(yù)后差異顯著POLE超突變型：超突變率（232×10??突變/Mb），伴PTEN、KRAS等突變；60%為G3內(nèi)膜樣癌，伴淋巴細(xì)胞浸潤，預(yù)后最好MSI-H型：微衛(wèi)星不穩(wěn)定，高突變率（18×10??突變/Mb），MLH1啟動子甲基化為主；多為內(nèi)膜樣癌，預(yù)后居中CNL型：低突變率（2.9×10??突變/Mb），微衛(wèi)星穩(wěn)定，52%伴CTNNB1突變；多為內(nèi)膜樣癌，預(yù)后一般CNH型：高拷貝數(shù)，低突變率（2.3×10??突變/Mb），＞90%伴p53突變；含多數(shù)漿液性癌，預(yù)后最差三、分子分型分型替代算法（簡化可行，適配臨床）ProMisE分型：先IHC檢測4種MMR蛋白（定dMMR組），再測序定POLE突變組，最后IHC定p53突變/野生組；分4型，POLE突變組預(yù)后好，p53突變組高危TransPORTEC分型：分預(yù)后良好、中等、不良3組，整合分子特征與臨床病理因素，預(yù)后預(yù)測價值優(yōu)注意：需結(jié)合IHC與NGS評估p53狀態(tài)，推薦先POLE測序再M(fèi)MRIHC檢測（NCCN指南）三、分子分型分子分型與臨床病理特征（WHO2020版對應(yīng)命名）POLE超突變型（5%~10%）：年齡輕、分期早，多為高級別內(nèi)膜樣癌，伴淋巴細(xì)胞浸潤；10年生存率高，對核苷酸類似物敏感MSI-H/dMMR型（20%~25%）：與林奇綜合征相關(guān)，伴廣泛LVSI，對免疫檢查點(diǎn)抑制劑應(yīng)答率高無特異性分子改變型（40%~50%）：多為低級別癌，Wnt通路基因頻繁突變，CTNNB1突變者預(yù)后差p53突變/異常型（15%~20%）：多為漿液性癌、G3內(nèi)膜樣癌，發(fā)病年齡大、期別晚，HER2擴(kuò)增者可能獲益于靶向治療三、分子分型風(fēng)險評估：為獨(dú)立預(yù)后因素，優(yōu)于傳統(tǒng)病理指標(biāo)；FIGO2023新分期整合分子分型，可調(diào)整

Ⅰ~Ⅱ

期解剖分期，指導(dǎo)風(fēng)險分層臨床應(yīng)用整合診斷：與傳統(tǒng)病理結(jié)合，避免過度/不足治療，術(shù)后病理報(bào)告需含分子分型手術(shù)方式選擇：p53突變者腹腔鏡手術(shù)預(yù)后差于開腹，術(shù)前活檢分子分型指導(dǎo)術(shù)式保留生育功能：p53異常型不建議保留；NSMP型孕激素治療獲益佳，dMMR型反應(yīng)差輔助治療：POLE超突變型可“去治療”；僅p53異常型需盆腔外放療+化療免疫及靶向治療：POLE超突變型、dMMR型從PD-1/PD-L1抑制劑獲益顯著，客觀緩解率53%~57%臨床特征和診斷05一、臨床特征病史發(fā)病人群：70%見于絕經(jīng)后女性，20%~25%為圍絕經(jīng)期，40~45歲占5%~10%高危人群：初潮早/絕經(jīng)晚、無排卵型異常出血、多囊卵巢綜合征、不孕癥、肥胖/糖尿病/高血壓、功能性卵巢腫瘤、長期無孕激素拮抗的外源性雌激素使用、長期用他莫昔芬、有內(nèi)膜癌家族史、乳腺癌/卵巢癌病史、林奇綜合征患者高危人群需每年常規(guī)篩查一、臨床特征癥狀早期可無癥狀，核心癥狀以陰道流血、排液為主陰道流血：絕經(jīng)后陰道流血為典型表現(xiàn)，絕經(jīng)期越晚發(fā)病概率越高；圍絕經(jīng)期/40~45歲女性表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、經(jīng)量增多、不規(guī)則流血；高危人群出現(xiàn)陰道流血需高度警惕陰道排液：分泌物增多，呈漿液性或血性其他癥狀：宮腔積液/積膿引發(fā)下腹、腰骶部疼痛；腹腔轉(zhuǎn)移（多見于

Ⅱ

型）出現(xiàn)腹痛、腹脹、盆腹腔包塊；晚期出現(xiàn)下肢腫痛、靜脈血栓、消瘦、貧血、低熱等惡病質(zhì)表現(xiàn)一、臨床特征體征全身檢查：排查腹股溝/鎖骨上淋巴結(jié)腫大、靜脈血栓，以及肥胖、糖尿病、高血壓和其他臟器疾病婦科檢查：排除陰道、宮頸病變及炎性排液；早期多無特異體征，晚期可見子宮增大、附件腫物、子宮旁增厚及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移體征二、輔助檢查子宮內(nèi)膜活檢（確診金標(biāo)準(zhǔn)）：含診刮、Pipelle采樣、宮腔鏡活檢等，病理可排除其他原因陰道流血，報(bào)告需明確病理類型、分化程度、可能原發(fā)部位診斷性刮宮（診刮）分段診刮曾為首選，現(xiàn)因手術(shù)病理分期取代臨床分期，不再作為首選；與內(nèi)膜活檢診斷一致性高，準(zhǔn)確率91%~99%分段診刮核心意義是判斷宮頸病灶，助力臨床分期，但無法獲取宮頸間質(zhì)標(biāo)本，且存在盲取漏診、標(biāo)本污染等問題，目前非必需推薦二、輔助檢查子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)檢查（ECT）優(yōu)勢：操作簡便、并發(fā)癥少、費(fèi)用低，LBC技術(shù)提升診斷準(zhǔn)確性，標(biāo)本DNA保存好，適配門診操作取樣方式：負(fù)壓型（Pipelle為代表，耐受度高，漏診率17%，局限病變/息肉/萎縮內(nèi)膜易取材失?。⒚⑿停↙i-brush為代表，敏感度92.7%、特異度98.2%，污染少、不適感低）局限性：與組織病理準(zhǔn)確性有差距，國內(nèi)臨床應(yīng)用有限，需統(tǒng)一取樣及診斷標(biāo)準(zhǔn)二、輔助檢查宮腔鏡檢查優(yōu)勢：克服盲視缺陷，直觀定位可疑病灶，減少漏診；敏感度86.4%、特異度99.2%，直視下活檢比盲刮更準(zhǔn)確，可輔助分期爭議點(diǎn)：膨?qū)m可能導(dǎo)致癌細(xì)胞腹腔擴(kuò)散（壓力100~150mmHg風(fēng)險高），腹腔細(xì)胞學(xué)陽性率升高，但對預(yù)后影響尚無統(tǒng)一結(jié)論臨床共識：早期內(nèi)膜癌宮腔鏡手術(shù)安全；高度懷疑/確診內(nèi)膜癌者盡量避免；操作需控膨?qū)m壓力及時長，輕柔操作、定位活檢即可特殊情況應(yīng)用：保留生育功能內(nèi)膜癌首選宮腔鏡活檢；內(nèi)膜息肉伴癌需宮腔鏡下摘除+病理檢查，為診斷金標(biāo)準(zhǔn)二、輔助檢查內(nèi)膜活檢適應(yīng)證及注意事項(xiàng)適應(yīng)證：絕經(jīng)前后不規(guī)則流血/血性分泌物（排除宮頸病變）、無排卵性不孕癥、持續(xù)陰道排液、影像提示內(nèi)膜增厚/宮腔贅生物、功能性卵巢腫瘤患者局限性：僅明確病理診斷，無法判斷宮頸受累、肌層浸潤深度及子宮肌層來源惡性腫瘤二、輔助檢查婦科超聲檢查（首選，TVS為主）優(yōu)勢：無創(chuàng)、可重復(fù)，影像特征為內(nèi)膜局灶增厚、邊緣不規(guī)則、息肉樣腫塊，內(nèi)膜厚度是核心預(yù)測指標(biāo)厚度臨界值：絕經(jīng)后4~5mm，厚度越高癌變風(fēng)險越高；絕經(jīng)前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多建議＜16mm，陰性預(yù)測值高局限性：難評估肌層浸潤深度（敏感度71%~85%、特異度72%~90%），肌瘤、腺肌癥影響內(nèi)膜厚度判斷；可結(jié)合風(fēng)險評分系統(tǒng)提升效能二、輔助檢查盆腔MRI（術(shù)前分期最佳方法）優(yōu)勢：軟組織分辨力高，清晰顯示病灶范圍、肌層浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；常規(guī)序列T2WI區(qū)分內(nèi)膜與肌層，結(jié)合帶連續(xù)性判斷肌層侵犯功能序列價值：DCE-MRI鑒別良惡性、顯微小病灶，提升肌層浸潤判斷準(zhǔn)確性；DWI（ADC值定量）對造影劑禁忌者適用，敏感度92.3%、特異度92.3%；推薦T2WI聯(lián)合DWI局限性：絕經(jīng)后肌層變薄、結(jié)合帶不清等情況影響分期；淋巴結(jié)評估易漏診正常大小轉(zhuǎn)移灶，難區(qū)分反應(yīng)性與轉(zhuǎn)移性腫大二、輔助檢查CT優(yōu)勢：掃描廣、速度快、普及率高，可評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處擴(kuò)散，適配晚期整體分期，尤其特殊病理類型（易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）需上腹部掃描局限性：軟組織分辨力差，難區(qū)分子宮內(nèi)膜-肌層、宮體-宮頸界限，局部分期價值低；評估肌層浸潤、宮頸受累能力弱于MRI；含碘對比劑過敏者禁忌二、輔助檢查PET/CT核心原理：FDG攝取反映腫瘤高代謝，宮腔內(nèi)濃聚為典型表現(xiàn)局限性：良性病變（增生、腺肌癥等）易假陽性；未絕經(jīng)女性內(nèi)膜生理性攝取影響診斷；局灶癌變、肌層/宮頸浸潤判斷準(zhǔn)確性低于MRI；早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷無優(yōu)勢，非首選優(yōu)勢：復(fù)發(fā)檢測敏感度92%~100%、特異度88%~95%，準(zhǔn)確度優(yōu)于CT/MRI二、輔助檢查PET/MRI優(yōu)勢：整合PET代謝信息與MRI解剖細(xì)節(jié)，同步評估局部累及及全身轉(zhuǎn)移，SUVmax/ADCmin比值與腫瘤危險分層相關(guān)，局部分期、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)檢測優(yōu)于PET/CT局限性：價格昂貴、掃描久、普及率低，樣本量少；對肺部小病灶漏診，需結(jié)合胸部CT補(bǔ)充三、血清腫瘤指標(biāo)檢測無敏感診斷/隨訪標(biāo)志物，核心參考CA125、HE4CA125：助力監(jiān)測治療效果；術(shù)前升高提示深肌層浸潤、子宮外擴(kuò)散；腹膜炎癥/放射損傷會假性升高，陰道孤立轉(zhuǎn)移不升高，單純升高不能預(yù)測復(fù)發(fā)HE4：輔助早期篩查，內(nèi)膜癌組織及血清表達(dá)升高，良性病變/正常組織幾乎不表達(dá)；為獨(dú)立預(yù)后因素，高表達(dá)提示預(yù)后差；與淋巴轉(zhuǎn)移相關(guān)性存在爭議，部分研究提示轉(zhuǎn)移者術(shù)前HE4升高分期和手術(shù)06一、分期分期演變1950年FIGO：臨床分期（體格檢查+分段診刮）1971年FIGO：臨床分期，Ⅰ

期按宮腔深度≤8cm/＞8cm分

ⅠA/ⅠB；無法手術(shù)分期者仍沿用此標(biāo)準(zhǔn)1988年FIGO：改為手術(shù)-病理分期，2009年修訂，強(qiáng)調(diào)病理證據(jù)支撐，預(yù)后指導(dǎo)價值優(yōu)于臨床分期一、分期FIGO2009分期核心要點(diǎn)Ⅰ

期：按肌層浸潤深度分，ⅠA（肌層浸潤＜50%）、ⅠB（肌層浸潤≥50%）Ⅱ

期：僅包含子宮頸間質(zhì)受累；僅累及宮頸黏膜/腺體，不歸為

Ⅱ

期ⅢC期：細(xì)分為

ⅢC1（盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）、ⅢC2（腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）腹水/腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)：不再影響分期，仍建議常規(guī)留取記錄，陽性不影響后續(xù)治療決策一、分期FIGO2023新分期（參考）核心變化：納入組織學(xué)類型、分化程度、LVSI、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大小、卵巢/盆腹腔受累情況，首次引入分子分型分期調(diào)整規(guī)則：Ⅰ/Ⅱ

期患者，POLEmut型調(diào)整為

ⅠA期；P53abn型且累及子宮肌層調(diào)整為

ⅡC期（加下標(biāo)說明）爭議：變化復(fù)雜、推廣難度大，部分參數(shù)無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、缺乏循證依據(jù)，NCCN指南暫未采納二、手術(shù)手術(shù)為首選初始治療，需結(jié)合年齡、生育需求、全身狀況、合并癥綜合評估，提倡多學(xué)科診療晚期/不耐受手術(shù)者選放療±系統(tǒng)治療，符合指征者可保留生育功能二、手術(shù)手術(shù)方式首選腹腔鏡/機(jī)器人輔助腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，亦可選經(jīng)腹、經(jīng)陰道手術(shù)；手術(shù)醫(yī)師需具備對應(yīng)資質(zhì)二、手術(shù)微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢：術(shù)后并發(fā)癥少、住院時間短、疼痛輕、恢復(fù)快，不影響腫瘤學(xué)結(jié)局（復(fù)發(fā)率、生存率與經(jīng)腹手術(shù)無顯著差異）關(guān)鍵研究證據(jù)GOG-LAP2研究（Ⅰ~ⅡA期，n=2616）：腹腔鏡組26%中轉(zhuǎn)經(jīng)腹，淋巴結(jié)切除率略低于經(jīng)腹組；但術(shù)后不良事件少、住院時間短、生活質(zhì)量高，兩組5年總生存率均為84.8%LACE試驗(yàn)（Ⅰ

期，n=760）：中位隨訪4.5年，腹腔鏡組無病生存率81.6%，經(jīng)腹組81.3%，復(fù)發(fā)率、總生存期無差異二、手術(shù)經(jīng)腹手術(shù)適用場景：老年、子宮大、轉(zhuǎn)移癌患者等分子分型對術(shù)式的參考：POLE超突變、MSI-H、同源重組修復(fù)通路/MUC16突變者，腹腔鏡/經(jīng)腹預(yù)后相當(dāng)；p53突變者腹腔鏡預(yù)后差于經(jīng)腹（需前瞻性驗(yàn)證）機(jī)器人手術(shù)：微創(chuàng)方式，圍手術(shù)期結(jié)局與腹腔鏡相當(dāng)/更優(yōu)，肥胖患者中轉(zhuǎn)經(jīng)腹率低，遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)結(jié)局待驗(yàn)證，有相關(guān)指南支撐二、手術(shù)手術(shù)范圍以全面分期手術(shù)為基本要求，標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)

±

盆腹腔淋巴結(jié)切除術(shù)術(shù)前常規(guī)送檢腹水/腹腔沖洗液，術(shù)中全面探查盆腹腔，可疑部位活檢二、手術(shù)分階段手術(shù)范圍Ⅰ

期（局限子宮體）：全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)

±

盆腔+腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)（按全面分期施行）Ⅱ

期（累及宮頸）：首選全子宮+盆腔

±

腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，亦可選改良廣泛性子宮切除術(shù)+同區(qū)域淋巴結(jié)切除；術(shù)前疑

Ⅱ

期與術(shù)后病理符合率僅30%~40%Ⅲ/Ⅳ

期（超出子宮）：綜合治療，可行全子宮切除+腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，盡可能切凈腫瘤；也可先期放化療/系統(tǒng)治療后再評估手術(shù)特殊類型（Ⅱ

型）：按卵巢癌原則，行全面分期+腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，早期常規(guī)行大網(wǎng)膜切除/腹膜多點(diǎn)活檢二、手術(shù)子宮切除：筋膜外全子宮切除，完整切除宮體+宮頸，不強(qiáng)調(diào)宮旁、陰道切除范圍術(shù)中剖視子宮，評估病灶大小、部位、肌層浸潤深度，結(jié)合冰凍病理決定是否切淋巴結(jié)附件切除：雙側(cè)附件切除為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式符合以下條件可保留卵巢：患者要求保留、ⅠA期高分化內(nèi)膜樣癌無高危因素且卵巢無轉(zhuǎn)移、無遺傳性乳癌-卵巢癌綜合征/林奇綜合征家族史保留卵巢者需同期切除雙側(cè)輸卵管二、手術(shù)系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)價值爭議：是準(zhǔn)確分期、指導(dǎo)輔助治療的重要指標(biāo)，但生存獲益無明確隨機(jī)對照證據(jù)支持，早期患者轉(zhuǎn)移率低，過度切除易有并發(fā)癥傳統(tǒng)判斷標(biāo)準(zhǔn)（Mayo）：低風(fēng)險（肌層浸潤＜50%、腫瘤直徑＜2cm、高中分化）可免切；反之考慮切除指南推薦（本指南）：特定患者行盆腔淋巴結(jié)切除，高危患者加腹主動脈旁淋巴結(jié)切除；病變局限子宮的低危者，首選前哨淋巴結(jié)活檢替代；高危者首選系統(tǒng)性盆腹腔淋巴結(jié)切除ESGO/ESMO指南補(bǔ)充：Ⅰ

期低級別無肌層浸潤免切；Ⅰ

期低/中危用前哨活檢替代；Ⅰ~Ⅱ

期高中危/高危行系統(tǒng)性切除（含盆腔+腎血管水平腹主動脈旁淋巴結(jié)）；Ⅲ/Ⅳ

期僅切腫大淋巴結(jié)二、手術(shù)前哨淋巴結(jié)（SLN）示蹤地位：替代系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除的首選方式，減少淋巴水腫等并發(fā)癥，適用于早期低/中?；颊?、不耐受常規(guī)淋巴結(jié)切除者適用場景：術(shù)前評估無轉(zhuǎn)移、術(shù)中探查無宮外病灶；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者無需為分期切淋巴結(jié)操作：宮頸淺（1~3mm）+深（1~2cm）注射示蹤劑；SLN示蹤失敗，行同側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃；可疑/腫大淋巴結(jié)無論示蹤結(jié)果均需切除準(zhǔn)確性：按標(biāo)準(zhǔn)流程，假陰性率＜5%，檢出率＞80%（大樣本），敏感度95%，陰性預(yù)測值99%高危患者應(yīng)用：爭議漸減，研究顯示診斷準(zhǔn)確性高，可替代系統(tǒng)性切除；本指南推薦高危者首選系統(tǒng)性切除，次選SLN示蹤二、手術(shù)SLN超分期方法：連續(xù)切片+免疫組化，檢出常規(guī)病理漏診的轉(zhuǎn)移，使5%~15%患者分期升級低體積轉(zhuǎn)移（LVM）：含微轉(zhuǎn)移+孤立腫瘤細(xì)胞（ITC），臨床意義未定；ITC患者預(yù)后與SLN陰性、微轉(zhuǎn)移者無差異，是否需輔助治療待驗(yàn)證；宏轉(zhuǎn)移患者預(yù)后顯著更差二、手術(shù)意外發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜癌+不完全手術(shù)的處理（按術(shù)后病理+高危因素決策）第一步：ⅠA期低級別局限內(nèi)膜免影像學(xué)；其余

Ⅰ

期、Ⅱ

期及以上均需影像學(xué)檢查影像學(xué)無明顯異常免補(bǔ)充手術(shù)：ⅠA期低級別伴肌層浸潤+LVSI陰性、ⅠA期高級別無肌層浸潤、ⅠA期高級別伴肌層浸潤+LVSI陰性；按全面分期后方案輔助治療建議手術(shù)分期：ⅠB期任意分化、Ⅰ期任意肌層浸潤+LVSI陽性；術(shù)后按分期輔助治療；不手術(shù)者行放療（外照射±陰道近距離放療）±化療（2B級推薦）影像學(xué)提示可疑轉(zhuǎn)移能手術(shù)者：再次手術(shù)，術(shù)后按全面分期方案輔助治療不耐受手術(shù)者：病灶活檢，按對應(yīng)分期輔助治療，治療后再評估手術(shù)Ⅱ

期及以上：影像學(xué)評估，可疑轉(zhuǎn)移者活檢確診，按全面分期后方案輔助治療風(fēng)險分層和輔助治療07一、風(fēng)險分層核心依據(jù)手術(shù)病理分期、組織學(xué)類型、分化程度，結(jié)合年齡、淋巴血管間隙浸潤（LVSI）、分子分型，實(shí)施分層管理，指導(dǎo)后續(xù)輔助治療一、風(fēng)險分層手術(shù)病理分期：Ⅰ

期5年生存率80%~90%，Ⅱ

期70%~80%，Ⅲ

期50%~60%，Ⅳ

期20%~30%，分期越晚預(yù)后越差組織學(xué)類型與分化內(nèi)膜樣癌：分化分低級別（G1/G2）、高級別（G3，二分法），分化是獨(dú)立預(yù)后因素非內(nèi)膜樣癌（Ⅱ

型，ESC、透明細(xì)胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌等）：分化差、侵襲性強(qiáng)、預(yù)后差，70%ESC、50%透明細(xì)胞癌診斷時為

Ⅲ/Ⅳ

期；癌肉瘤預(yù)后最差特殊情況：病灶局限于內(nèi)膜/息肉樣突起的G3內(nèi)膜樣癌、ESC、透明細(xì)胞癌，預(yù)后較好，輔助治療無顯著獲益1.核心風(fēng)險影響因素一、風(fēng)險分層年齡：≥60歲患者局部復(fù)發(fā)率、內(nèi)膜癌特異性死亡率顯著升高LVSI（關(guān)鍵預(yù)后因素）廣泛LVSI：LVSI數(shù)目≥4個，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率26.3%，是最強(qiáng)獨(dú)立不良預(yù)后因素，盆腔復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險顯著升高局灶LVSI：LVSI數(shù)目＜4個，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率升高，定義為中危因素1.核心風(fēng)險影響因素一、風(fēng)險分層2.主流研究組風(fēng)險分層標(biāo)準(zhǔn)分組依據(jù)低危低中危高中危高危晚期/轉(zhuǎn)移GOG研究組Ⅰ期內(nèi)膜樣癌，無肌層浸潤Ⅰ期內(nèi)膜樣癌，非低危、非高中危年齡≥70歲伴1個危險因素；≥50歲伴2個；≥18歲伴3個（危險因素：G2/G3、外1/3肌層浸潤、LVSI）Ⅱ~Ⅲ期內(nèi)膜樣癌；Ⅰ~Ⅲ期特殊病理類型Ⅳ期PORTEC研究組Ⅰ期內(nèi)膜樣癌，任意年齡，G1/G2，浸潤＜1/2Ⅰ期內(nèi)膜樣癌，G1/G2，＜60歲，浸潤≥1/2Ⅰ期內(nèi)膜樣癌（G1/G2，≥60歲+浸潤≥1/2±LVSI；G3，≥60歲+浸潤＜1/2）Ⅰ期內(nèi)膜樣癌（G3+浸潤≥1/2±LVSI）；Ⅱ~Ⅲ期內(nèi)膜樣癌；Ⅰ~Ⅲ期特殊病理類型Ⅳ期ESGO/ESTRO/ESP（2020）Ⅰ期內(nèi)膜樣癌，低級別，浸潤＜1/2，LVSI（-）Ⅰ期內(nèi)膜樣癌（低級別+浸潤≥1/2+LVSI-；高級別+浸潤＜1/2+LVSI-）；ⅠA期非內(nèi)膜樣癌無肌層浸潤Ⅰ期內(nèi)膜樣癌+廣泛LVSI；G3+浸潤≥1/2±LVSI；Ⅱ期內(nèi)膜樣癌Ⅲ~ⅣA期無殘余病灶；Ⅰ~ⅣA期非內(nèi)膜樣癌伴肌層浸潤無殘留Ⅲ~ⅣA期伴殘余病灶；ⅣB期一、風(fēng)險分層低危：ⅠA期，低級別，內(nèi)膜樣癌中危：≥60歲低危患者；ⅠB期低級別內(nèi)膜樣癌；ⅠA期高級別內(nèi)膜樣癌；ⅠA期無肌層浸潤特殊病理類型高中危：低/中危伴廣泛LVSI（≥5個）；ⅠB期高級別內(nèi)膜樣癌；Ⅱ

期內(nèi)膜樣癌高危：特殊病理類型伴肌層浸潤；Ⅲ/Ⅳ

期任意分化、任意病理類型3.中華醫(yī)學(xué)會婦科腫瘤學(xué)分會分層（核心推薦）一、風(fēng)險分層基于POLEmut、p53abn、dMMR、NSMP分型，核心規(guī)則如下Ⅰ~Ⅱ

期POLEmut型：無論既往分層，均按低危處理，無輔助治療獲益無肌層浸潤p53abn型：按中危處理p53abn型伴肌層浸潤：無論分期、分化，均按高危處理NSMP型：高級別+ER表達(dá)陰性，按高危處理注：需基于可靠的POLE超突變檢測和p53突變型判斷4.分子分型指導(dǎo)風(fēng)險分層（補(bǔ)充，指導(dǎo)輔助治療）二、輔助治療核心方式為放療（體外照射EBRT+陰道近距離放療VBT）、化療（主流紫杉醇/卡鉑方案）放療控盆腔局部復(fù)發(fā)，化療防遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移結(jié)合風(fēng)險分層選擇方案，同時參考分子分型4.分子分型指導(dǎo)風(fēng)險分層（補(bǔ)充，指導(dǎo)輔助治療）二、輔助治療復(fù)發(fā)風(fēng)險≤5%，無輔助治療指征，單純手術(shù)即可證據(jù)：低?；颊叻暖煵涣挤磻?yīng)（泌尿生殖道癥狀）＞獲益，單純手術(shù)與聯(lián)合VBT組復(fù)發(fā)率、生存率無差異低?；颊叨⑤o助治療核心目標(biāo)：減少局部復(fù)發(fā)，首選輔助放療（VBT），亦可選擇觀察高中?；颊撸嚎蛇xEBRT±化療中?；颊叨?、輔助治療關(guān)鍵研究證據(jù)PORTEC-1/GOG-99：術(shù)后盆腔放療顯著降低中危（尤其高中危）局部復(fù)發(fā)率，低中危獲益有限PORTEC-2：HIR患者中，VBT與EBRT陰道復(fù)發(fā)控制率均＞96%，生存期無差異，VBT不良反應(yīng)更低GOG-249：VBT序貫紫杉醇/卡鉑化療，與EBRT相比生存期無差異，但急性不良反應(yīng)更重，EBRT仍為高危早期患者標(biāo)準(zhǔn)輔助治療深肌層浸潤+G3患者：單獨(dú)VBT存爭議，盆腔放療局部控制率更高，為標(biāo)準(zhǔn)模式Ⅱ

期（累及宮頸）：推薦EBRT±VBT，陰道切緣不足/陽性者優(yōu)先聯(lián)合VBTPORTEC-3：高中?；颊叻呕熉?lián)合無額外獲益中?；颊叨⑤o助治療核心方案：化療

±EBRT±VBT，需權(quán)衡獲益與不良反應(yīng)，個體化選擇關(guān)鍵研究證據(jù)GOG-122：晚期患者化療（多柔比星+順鉑）較全腹放療，PFS、OS更優(yōu)，不良反應(yīng)更重GOG-184：紫杉醇+多柔比星+順鉑三藥方案，未改善生存期，不良反應(yīng)更顯著PORTEC-3：Ⅲ

期+漿液性癌患者，放化療聯(lián)合較單純放療，5年OS、FFS顯著改善；Ⅰ~Ⅱ

期患者放化療無獲益，單純放療為標(biāo)準(zhǔn)GOG-258：放化療較單純化療，未改善OS、RFS，但降低盆腔/腹主動脈旁淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率，升高遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率；急性不良反應(yīng)相當(dāng)，放化療4級不良反應(yīng)更低高?；颊叨?、輔助治療POLEmut型（Ⅰ~Ⅱ期）：低危，無需輔助治療，預(yù)后極佳，無復(fù)發(fā)風(fēng)險dMMR型：放療獲益有限，無需常規(guī)強(qiáng)化放療p53abn型無肌層浸潤：中危，推薦VBT或觀察伴肌層浸潤：高危，推薦化療±放療；PORTEC-3顯示放化療聯(lián)合可顯著改善RFS晚期患者：預(yù)后最差，放化療與單純化療生存期無差異NSMP型：高級別+ER陰性（高危），推薦化療±放療；普通NSMP型，VBT與EBRT療效相當(dāng)，優(yōu)先選VBT晚期患者（dMMR/p53abn/p53野生型）：p53野生型放化療可能改善RFS，但不影響OS分子分型指導(dǎo)輔助治療（核心補(bǔ)充）晚期轉(zhuǎn)移/復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌08一、核心概況核心概況：Ⅰ~Ⅱ

期患者術(shù)后復(fù)發(fā)率9%~20%，80%復(fù)發(fā)于初次治療2年內(nèi)復(fù)發(fā)分型：34%盆腔復(fù)發(fā)、43%盆腔外復(fù)發(fā)、23%盆腹腔聯(lián)合復(fù)發(fā)。需結(jié)合患者身體狀況、疾病進(jìn)展、既往治療史、病理及分子結(jié)果，多學(xué)科協(xié)作制定方案。預(yù)后關(guān)鍵影響因素：復(fù)發(fā)部位/范圍/病灶大小、既往放療史（范圍+劑量）、復(fù)發(fā)間隔時間、病理及分子特征。二、局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的治療手術(shù)治療根治性手術(shù)：預(yù)期并發(fā)癥可控、能達(dá)到無肉眼殘留時選用，含盆腔廓清術(shù)；無殘余病灶5年OS率56%~70%，有殘余則降至20%及以下腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)：無殘余病灶+切緣陰性者5年OS率66%，有殘余者37%姑息性手術(shù)：僅用于緩解出血、腸梗阻、腸瘺等癥狀術(shù)后輔助治療：根治性手術(shù)無殘留，可選擇觀察；有殘余需積極全身治療；術(shù)后輔助化療對生存的改善作用，回顧性研究結(jié)果不一致二、局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的治療陰道復(fù)發(fā)（最常見，占局部復(fù)發(fā)70%以上）特點(diǎn)：多位于陰道上2/3，單純陰道復(fù)發(fā)預(yù)后較好，5年OS率50%~70%；單純陰道復(fù)發(fā)經(jīng)挽救治療后3年OS率73%（77.1%為挽救性放療）方案：表淺復(fù)發(fā)可單純VBT或手術(shù)+VBT；EBRT+VBT較單純EBRT可降低二次復(fù)發(fā)風(fēng)險盆腔外復(fù)發(fā)（腹膜后、腹股溝等淋巴結(jié)）：無法根治手術(shù)者，可行復(fù)發(fā)區(qū)域放療

±

全身治療放射治療二、局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的治療寡轉(zhuǎn)移灶處理可切除：手術(shù)切除

±

局部放療/消融，術(shù)后可全身治療或觀察不可切除：全身治療

±

局部放療/消融；局部放療優(yōu)先選立體定向放射外科/體部放療技術(shù)，兼顧病灶控制與正常組織保護(hù)再程放療（既往接受過放療者）療效：中位放療劑量64.5Gy，3年局部控制率65.8%、區(qū)域控制率76.6%、DFS率40.8%、OS率68.1%；局部失敗率38%（初次放療3%），無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異安全性：3級以上晚期不良反應(yīng)發(fā)生率0~16.3%，安全性良好靶區(qū)原則：局限于影像學(xué)可見病灶，平衡劑量與正常組織風(fēng)險放射治療二、局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的治療局部復(fù)發(fā)治療總原則僅陰道/盆腔局部復(fù)發(fā)、既往未放療：可手術(shù)+EBRT±

全身治療（無殘留），或手術(shù)+放療

±

全身治療（有殘留）；也可直接放療

±

全身治療；無法完全切除，首選放療

±

全身治療既往接受過放療：優(yōu)先選手術(shù)或全身治療，再程放療需謹(jǐn)慎評估放射治療三、轉(zhuǎn)移的系統(tǒng)治療一線治療首選方案：紫杉醇+卡鉑（無禁忌時），ORR52%~62%，mPFS13~15個月，mOS25~37個月備選方案：多西他賽+卡鉑（紫杉醇禁忌者）；多柔比星+順鉑（經(jīng)典方案，ORR42%vs單藥17%，mPFS8個月vs7個月，mOS無差異）三藥方案（紫杉醇+多柔比星+順鉑）：療效略優(yōu)，但神經(jīng)毒性、心臟毒性重，不推薦貝伐珠單抗聯(lián)合化療：ORR73%~82.8%，mPFS13.7~20個月，mOS40~58個月；p53突變患者優(yōu)先推薦（2A類），聯(lián)合用藥為2B類推薦，單藥為3類推薦化療/靶向治療三、轉(zhuǎn)移的系統(tǒng)治療二線及后線治療無標(biāo)準(zhǔn)方案，療效欠佳；鉑類方案參考無鉑間期：＜6個月ORR25%、6~11個月38%、12~23個月61%、≥24個月65%，無鉑間期＞6個月可再用鉑類單藥選擇：紫杉醇、白蛋白紫杉醇、順鉑等，ORR4%~27%；貝伐珠單抗單藥ORR13.5%，mPFS4.2個月，mOS10.5個月mTOR抑制劑（替西羅莫司）：既往無化療ORR14%，有化療ORR4%，聯(lián)合化療無額外獲益德曲妥珠單抗（HER2陽性）：IHC3+患者ORR61.3%，mDOR22.1個月；子宮內(nèi)膜癌總ORR57.5%，用于HER2陽性（IHC2+/3+）后線治療化療/靶向治療三、轉(zhuǎn)移的系統(tǒng)治療單藥治療（二線及以上，依賴生物標(biāo)志物）適用人群：MSI-H/dMMR（約占30%）、TMB-H（約占19.7%）推薦藥物：帕博利珠單抗（MSI-H/dMMR2A類、TMB-H2B類，ORR48%）、納武利尤單抗（MSI-H/dMMR2B類，ORR36%~42.3%）、國產(chǎn)PD-1/PD-L1抑制劑（替雷利珠單抗等，MSI-H/dMMR泛腫瘤適應(yīng)證）免疫治療三、轉(zhuǎn)移的系統(tǒng)治療聯(lián)合治療（二線及以上，針對MSS/pMMR患者，無標(biāo)志物依賴）首選方案：帕博利珠單抗+侖伐替尼（1類推薦），pMMR患者ORR30.3%，mPFS6.6個月，mOS17.4個月其他推薦：貝莫蘇拜單抗+安羅替尼（2A類）、信迪利單抗+呋喹替尼（2A類）、卡瑞利珠單抗+阿帕替尼（3類）等，ORR33.33%~73.9%不等免疫治療三、轉(zhuǎn)移的系統(tǒng)治療一線治療（免疫+化療，逐漸成為標(biāo)準(zhǔn)）1類推薦：帕博利珠單抗+紫杉醇+卡鉑（全人群獲益）；多塔利單抗+紫杉醇+卡鉑（全人群獲益，MSI-H/dMMR24個月PFS率61.4%）1類推薦（MSI-H/dMMR人群）：度伐利尤單抗+紫杉醇+卡鉑2A類推薦（MSI-H/dMMR人群）：阿替利珠單抗+紫杉醇+卡鉑2A類推薦（MSS/pMMR人群）：度伐利尤單抗+紫杉醇+卡鉑，后續(xù)度伐利尤單抗+奧拉帕利維持（mPFS15.0個月）免疫治療三、轉(zhuǎn)移的系統(tǒng)治療單藥方案及療效孕激素：無化療史者ORR19%~27%他莫昔芬：ORR10%~20%芳香化酶抑制劑（來曲唑等）：ORR7%~10%，mPFS3.2~3.9個月氟維司群：ORR11.4%~16%，mPFS2.3~10個月內(nèi)分泌治療三、轉(zhuǎn)移的系統(tǒng)治療聯(lián)合方案（提升療效，聚焦無化療史患者）孕激素+他莫昔芬：ORR20%~32%，ERα陽性者ORR47%（陰性26%）依維莫司+來曲唑：ORR22%，無化療史者ORR47%、mPFS28個月阿貝西利+來曲唑：ORR30%，mPFS9.1個月治療原則首選內(nèi)分泌治療：ER/PR+、低級別內(nèi)膜樣腺癌、病灶小、生長緩慢首選化療

±

靶向/免疫：低級別但病灶大/生長快、高級別內(nèi)膜樣癌、特殊病理類型復(fù)發(fā)內(nèi)分泌治療特殊類型子宮內(nèi)膜癌09一、概述涵蓋類型：子宮漿液性癌、透明細(xì)胞癌、癌肉瘤、未分化/去分化癌、混合性癌、中腎管腺癌、中腎管樣腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、胃腸型黏液性癌分期：與子宮內(nèi)膜樣癌共用FIGO/AJCC分期系統(tǒng)一、概述核心特點(diǎn)：侵襲性強(qiáng)，宮腔內(nèi)病灶小/局限于內(nèi)膜也易子宮外轉(zhuǎn)移確診多伴深肌層浸潤、脈管癌栓、淋巴及子宮外轉(zhuǎn)移預(yù)后差，早期5年生存率僅30%~50%治療禁忌：均為高級別腫瘤，不推薦保留生育能力治療二、病理子宮漿液性癌（占內(nèi)膜癌10%，相關(guān)死亡占40%）大體：常伴子宮肌層/宮頸浸潤；鏡下：核異型性顯著，萎縮內(nèi)膜/內(nèi)膜息肉背景下呈乳頭狀/腺樣生長癌前病變：傾向EmGD為癌前病變，EmGD、SEIC與漿液性癌分子遺傳改變相似（均常見p53突變），或與胚系/體細(xì)胞BRCA突變相關(guān)分子特征：絕大多數(shù)p53突變（免疫組化突變型表達(dá)），30%病例存在ERBB2（HER2）擴(kuò)增（分布不均）子宮透明細(xì)胞癌（少見）細(xì)胞特征：多形性（多角形、立方形等），胞質(zhì)透明/嗜酸；排列形式：乳頭狀、管腺狀、實(shí)性結(jié)構(gòu)二、病理肉瘤（占子宮惡性腫瘤5%）本質(zhì)：雙相性腫瘤（高級別癌+肉瘤成分），肉瘤成分源于上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化，歸為上皮性癌，癌與肉瘤成分遺傳學(xué)改變相似未分化/去分化癌（未分化癌占內(nèi)膜癌2%）未分化癌：無明確譜系分化的惡性上皮性腫瘤去分化癌：未分化癌+低級別內(nèi)膜樣癌（多為FIGOⅠ/Ⅱ

期）共存，兩者克隆性一致，源于分化癌去分化新增類型（2020WHO）：中腎管腺癌、中腎管樣腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、胃腸型黏液性癌，各有組織學(xué)特征，均預(yù)后不良三、分子分型核心共性：多以p53突變?yōu)橹?，漿液性癌、癌肉瘤屬TCGA高拷貝數(shù)亞型關(guān)鍵數(shù)據(jù)：非內(nèi)膜樣腺癌HRD發(fā)生率更高，漿液性癌中53%存在HRD，HRD陽性者多為p53突變型三、分子分型各類型特征漿液性癌：91.4%存在p53突變癌肉瘤：90%存在p53突變，88.1%伴p53突變透明細(xì)胞癌：分子異質(zhì)性強(qiáng)，無特異性圖譜；36.8%伴p53突變，63.2%為NSMP型；部分分子特征與內(nèi)膜樣癌/漿液性癌重疊，部分為特有未分化/去分化癌：43.8%伴p53突變；43.8%存在錯配修復(fù)基因缺陷+微衛(wèi)星不穩(wěn)定（可能與林奇綜合征相關(guān)）；2/3去分化癌、1/2未分化癌伴SWI-SNF蛋白復(fù)合體突變失活四、臨床特征人群：多見于絕經(jīng)后老年女性誘因：與雌激素?zé)o關(guān)，少伴肥胖、高血壓、糖尿病、不孕等高危因素；6%癌肉瘤患者有他莫昔芬服藥史，或?yàn)榕枨环暖熯h(yuǎn)期并發(fā)癥（放療后5~20年發(fā)?。┌Y狀：核心為絕經(jīng)后出血；還可伴子宮增大/盆腔包塊、腹痛、宮頸細(xì)胞學(xué)異常、腹水四、臨床特征侵襲性：45%概率宮外擴(kuò)散，早期也可能遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分期特點(diǎn)：40%~50%漿液性癌完全分期后伴子宮外轉(zhuǎn)移（累及淋巴結(jié)、腹膜、網(wǎng)膜）50%~60%透明細(xì)胞癌確診為早期45%癌肉瘤確診時為

Ⅲ/Ⅳ

期五、輔助檢查術(shù)前必做：CA125+MRI/胸腹部盆腔CT，評估子宮外病變優(yōu)選影像：MRI評估病變累及范圍，可選PET/CT六、治療早期患者：全面分期手術(shù)，含TH/BSO、腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查、大網(wǎng)膜切除/活檢、腹膜活檢、腹主動脈旁（腎血管水平）+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)微創(chuàng)手術(shù)首選前哨淋巴結(jié)活檢可行性存爭議（高危患者定位成功率89%，假陰性率4.3%）晚期患者：腫瘤減滅術(shù)，力爭無肉眼殘留病灶手術(shù)分期六、治療漿液性癌、透明細(xì)胞癌子宮標(biāo)本無殘留：可觀察ⅠA期無肌層侵犯：腹腔沖洗液陰性→首選VBT±

化療或觀察；腹腔沖洗液陽性→化療+VBTⅠA期伴肌層侵犯+更晚分期：首選化療

±EBRT±VBT癌肉瘤、未分化/去分化癌：各期均需輔助治療（化療

±VBT±EBRT）術(shù)后輔助治療（均需輔助治療，方案個體化）六、治療化療首選方案：卡鉑+紫杉醇癌肉瘤額外可選異環(huán)磷酰胺+紫杉醇關(guān)鍵證據(jù)：p53突變者放化療較單純放療預(yù)后更優(yōu)（5年RFS59%vs36%，5年OS64.9%vs41.8%）ⅠB~Ⅱ

期患者輔助治療可改善OS，ⅠA期無獲益VBT可降低陰道殘端復(fù)發(fā)率，不影響PFS/OS手術(shù)分期+淋巴結(jié)切除者PFS、OS更高術(shù)后輔助治療（均需輔助治療，方案個體化）六、治療核心化療方案：首選卡鉑+紫杉醇各類型要點(diǎn)漿液性癌（Ⅲ

期）：放化療較單純放療獲益顯著（5年OS78.5%vs68.5%，5年RFS70.9%vs58.4%）漿液性癌（晚期/復(fù)發(fā)）：放化療聯(lián)合獲益明確（同步盆腔EBRT+紫杉醇化療，后續(xù)4周期紫杉醇化療，5年P(guān)FS83%、OS85%）癌肉瘤：異環(huán)磷酰胺+紫杉醇較單藥異環(huán)磷酰胺OS更優(yōu)（13.5個月vs8.4個月）；卡鉑+紫杉醇較異環(huán)磷酰胺+紫杉醇OS更優(yōu)（37個月vs29個月），為首選方案晚期/復(fù)發(fā)特殊類型子宮內(nèi)膜癌的治療（個體化方案，優(yōu)先手術(shù)+術(shù)后放化療）六、治療靶向+免疫治療HER2陽性（p53突變者占20%~25%）：卡鉑+紫杉醇+曲妥珠單抗，可顯著延長晚期初治患者PFS（17.7個月vs9.3個月）、OS免疫治療：卡鉑+紫杉醇聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑，后續(xù)免疫維持治療，患者獲益明確HRD陽性者：或可從鉑類化療、PARP抑制劑獲益（仍在臨床試驗(yàn)中）晚期/復(fù)發(fā)特殊類型子宮內(nèi)膜癌的治療（個體化方案，優(yōu)先手術(shù)+術(shù)后放化療）六、治療漿液性癌：局限于內(nèi)膜預(yù)后尚可，宮外播散/SEIC/微轉(zhuǎn)移預(yù)后極差透明細(xì)胞癌：高齡、分期晚、p53異常表達(dá)、早期腹水細(xì)胞學(xué)陽性、脈管侵犯、腫瘤大，均提示預(yù)后差預(yù)后相關(guān)因素六、治療癌肉瘤：預(yù)后最差（差于內(nèi)膜樣癌、透明細(xì)胞癌、漿液性癌）分期晚、腫瘤＞5cm、肌層浸潤＞50%、脈管癌栓、肉瘤成分為主、伴漿液性癌/異源性橫紋肌分化，均為獨(dú)立不良預(yù)后因素未分化/去分化癌：侵襲性極強(qiáng)，55%~95%復(fù)發(fā)/死亡只要出現(xiàn)未分化成分即預(yù)后差SWI-SNF蛋白表達(dá)缺失者侵襲性更強(qiáng)預(yù)后相關(guān)因素保留生育功能的治療10一、核心背景核心背景：子宮內(nèi)膜癌發(fā)病年輕化，40歲以下女性占3%～14%，部分未生育患者保留生育需求迫切年輕患者多為高分化子宮內(nèi)膜樣癌，病灶局限于內(nèi)膜或淺肌層，預(yù)后良好，5年疾病特異性生存率93%～96%，為保留生育功能治療提供基礎(chǔ)。二、適應(yīng)證核心指征（需完全滿足）：年齡≤40～45歲G1子宮內(nèi)膜樣腺癌病灶局限于子宮內(nèi)膜（影像學(xué)首選MRI，可選經(jīng)陰道超聲）影像學(xué)檢查無宮外轉(zhuǎn)移無藥物治療及妊娠禁忌證。謹(jǐn)慎嘗試指征（不作常規(guī)推薦）：迫切要求保留生育功能的中分化或淺肌層浸潤患者，需告知非標(biāo)準(zhǔn)治療、治療反應(yīng)不佳及疾病進(jìn)展風(fēng)險。二、適應(yīng)證術(shù)前評估：生殖專家評估生育功能，明確潛在妊娠可能性遺傳咨詢，有內(nèi)膜癌/結(jié)直腸癌家族史者篩查林奇綜合征有條件者行腫瘤分子分型檢測，指導(dǎo)孕激素治療反應(yīng)及評估預(yù)后。三、治療方案及療效核心治療：以高效孕激素為主，結(jié)合輔助手段及替代方案主要藥物：口服甲羥孕酮、甲地孕酮左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）。輔助手段：宮腔鏡下病灶切除，降低腫瘤負(fù)荷，提高孕激素治療的完全緩解率。替代方案（適用于全身孕激素禁忌/不耐受、BMI過大者）：GnRHa聯(lián)合LNG-IUS，或GnRHa聯(lián)合芳香化酶抑制劑，小樣本研究顯示可獲一定完全緩解率，治療時長與口服孕激素相當(dāng)，對肥胖患者療效較好。三、治療方案及療效療效相關(guān)：完全緩解中位時間4～6個月，完全緩解率達(dá)78%，53%患者可長期持續(xù)緩解；治療時長延長，完全緩解率升高。影響因素：胰島素抵抗、BMI過大，會導(dǎo)致治療時長延長、復(fù)發(fā)風(fēng)險升高、妊娠率降低，需重視體重管理及生活方式調(diào)整。不良反應(yīng)與禁忌：口服大劑量孕激素可致體重增加、不規(guī)則陰道流血禁忌證包括乳腺癌病史、動靜脈血栓栓塞病史、肝功能異常。四、復(fù)發(fā)患者管理復(fù)發(fā)率：保留生育功能治療完全緩解后復(fù)發(fā)率為31%。復(fù)發(fā)后治療：初始治療有效者，復(fù)發(fā)后繼續(xù)孕激素治療仍有效，可獲較高緩解率，但通常低于初次治療，且二次復(fù)發(fā)風(fēng)險升高。五、長期管理治療中監(jiān)測：每3～6個月行子宮內(nèi)膜病理活檢評估療效；治療6～12個月未達(dá)完全緩解且無有效方案，或疾病進(jìn)展，需終止保留生育治療，改行根治性手術(shù)。完全緩解后管理妊娠建議：盡快妊娠可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險；自然妊娠率46.4%～65.6%，ART可提高妊娠率及活產(chǎn)率，建議盡早開展（患者常合并PCOS、肥胖等影響自然受孕因素）。ART注意事項(xiàng)：卵巢刺激升高的雌激素可能增加復(fù)發(fā)風(fēng)險，宜采用低劑量促性腺激素方案，可推薦芳香化酶抑制劑控制高雌激素。暫不生育者：需維持治療降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，方案包括LNG-IUS、孕激素后半周期治療、周期性口服避孕藥。五、長期管理生育后管理：完成生育后（尤其高危因素患者），建議手術(shù)切除子宮患者強(qiáng)烈要求保留子宮者，需長期密切隨訪。激素替代治療（HRT）11一、核心背景核心背景：子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后長期生存者增多，尤其年輕患者，易受雌激素缺乏導(dǎo)致的絕經(jīng)癥狀（潮熱出汗、焦慮失眠、骨質(zhì)疏松等）困擾，HRT是緩解該癥狀、預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松最有效的方法，但其在子宮內(nèi)膜癌術(shù)后的應(yīng)用存在臨床爭議。二、臨床爭議核心臨床爭議核心子宮內(nèi)膜癌為雌激素依賴性腫瘤，傳統(tǒng)觀點(diǎn)將其列為HRT禁忌證。但規(guī)范手術(shù)無腫瘤殘存患者，HRT改善絕經(jīng)癥狀是否影響腫瘤結(jié)局及長期生存質(zhì)量，缺乏高質(zhì)量研究證據(jù)支撐，現(xiàn)有證據(jù)多為小樣本回顧性研究，結(jié)論存在局限性。三、關(guān)鍵研究證據(jù)支持性回顧性研究1986年Creasman研究：221例

Ⅰ

期患者，47例術(shù)后接受HRT，174例未接受；HRT組復(fù)發(fā)率更低、無瘤生存時間更長（P＜0.05），提示

Ⅰ

期子宮內(nèi)膜癌并非HRT絕對禁忌證。但存在局限性：非隨機(jī)設(shè)計(jì)、術(shù)后15個月才啟動HRT（排除短期復(fù)發(fā)病例）、研究對象年輕、激素劑量/時長不統(tǒng)一，結(jié)論可能存在偏差。另一項(xiàng)

Ⅰ

期研究：44例口服HRT（平均時長64個月），無復(fù)發(fā)及相關(guān)死亡；99例對照組復(fù)發(fā)8例（8%），提示低危患者（Ⅰ

期、高中分化、肌層浸潤＜1/2、無轉(zhuǎn)移）可考慮HRT。Ⅰ/Ⅱ

期研究：123例患者中62例接受HRT，兩組總死亡數(shù)無顯著差異，HRT組無病生存率有提高趨勢，但兩組在年齡、分期、分化等基線特征上存在差異，存在偏倚。三、關(guān)鍵研究證據(jù)中斷的隨機(jī)對照研究多中心前瞻性RCT因2002年WHI事件（發(fā)現(xiàn)HRT增加65歲以上人群心血管事件風(fēng)險）被迫停止，共入組1236例，兩組各618例（HRT組、安慰劑組）。結(jié)果：HRT組復(fù)發(fā)14例（2.3%）、新發(fā)腫瘤8例（1.3%）、死亡26例（4.2%，其中內(nèi)膜癌特異性死亡5例）；安慰劑組復(fù)發(fā)12例（1.9%）、新發(fā)腫瘤10例（1.6%）、死亡29例