兒童炎癥性腸病治療藥物監(jiān)測(cè)實(shí)踐指南(2025)一、治療前基線評(píng)估與準(zhǔn)備兒童炎癥性腸?。↖BD）包括克羅恩病（CD）和潰瘍性結(jié)腸炎（UC），其藥物治療需基于精準(zhǔn)的基線評(píng)估制定個(gè)體化方案。治療前需完成以下核心評(píng)估：（一）疾病活動(dòng)度與分型采用兒童特異性評(píng)估工具明確疾病活動(dòng)度：克羅恩病使用兒童克羅恩病活動(dòng)指數(shù)（P-PCDAI），潰瘍性結(jié)腸炎使用兒童潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)指數(shù)（PUCAI）。結(jié)合內(nèi)鏡（兒童需麻醉評(píng)估）、影像學(xué)（超聲或MRI）及生物標(biāo)志物（糞便鈣衛(wèi)蛋白≥250μg/g提示活動(dòng)期）綜合判斷。同時(shí)完成蒙特利爾分型，記錄病變范圍（如CD的L1-L4型，UC的E1-E3型）、嚴(yán)重程度（B1非狹窄非穿透/B2狹窄/B3穿透）及年齡亞組（A1≤10歲/A210-17歲），為藥物選擇提供依據(jù)。（二）藥物代謝相關(guān)基因檢測(cè)1.硫嘌呤類藥物（硫唑嘌呤/6-巰基嘌呤）：需檢測(cè)硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（TPMT）及NUDT15基因多態(tài)性。TPMT活性低下（純合突變頻率約0.3%）或NUDT15突變（亞洲人群常見，如c.415C>T）可導(dǎo)致6-硫鳥嘌呤核苷酸（6-TGN）蓄積，增加骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)。檢測(cè)結(jié)果指導(dǎo)初始劑量調(diào)整：TPMT純合突變者禁用硫嘌呤類；雜合突變者起始劑量為常規(guī)劑量（1-2mg/kg/d）的25%-50%；NUDT15突變（如c.415C>T雜合）者建議起始劑量≤1mg/kg/d，純合突變者避免使用。2.甲氨蝶呤（MTX）：關(guān)注MTHFR（亞甲基四氫葉酸還原酶）基因多態(tài)性（如C677T），突變型患者可能需增加葉酸補(bǔ)充（1mg/d→5mg/d）以減少黏膜損傷風(fēng)險(xiǎn)。（三）感染與免疫狀態(tài)篩查1.機(jī)會(huì)性感染篩查：所有擬用免疫抑制劑或生物制劑者需檢測(cè)結(jié)核（T-SPOT.TB或PPD試驗(yàn)）、乙肝（HBsAg、抗-HBc、HBV-DNA）、丙肝（抗-HCV、HCV-RNA）及HIV抗體。結(jié)核潛伏感染者需先予異煙肼+利福平預(yù)防治療（療程3-6個(gè)月），再啟動(dòng)生物制劑。乙肝表面抗原陽(yáng)性者需聯(lián)合核苷類似物（如恩替卡韋）抗病毒治療，監(jiān)測(cè)HBV-DNA每3個(gè)月1次。2.疫苗接種：治療前完善滅活疫苗（如流感、肺炎球菌）接種，活疫苗（如麻疹-腮腺炎-風(fēng)疹、水痘）需在免疫抑制治療前4周完成，治療期間避免接種活疫苗。（四）器官功能與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)1.基礎(chǔ)生化指標(biāo)：檢測(cè)肝腎功能（ALT、AST、肌酐、估算腎小球?yàn)V過率eGFR）、電解質(zhì)（尤其低鉀血癥常見于UC活動(dòng)期）、凝血功能（活動(dòng)期可能存在高凝狀態(tài)）。2.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：測(cè)量身高、體重（計(jì)算Z評(píng)分）、血清白蛋白（<30g/L提示中重度營(yíng)養(yǎng)不良）、前白蛋白（反映近期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)）及維生素（D、B12）、微量元素（鐵、鋅）水平，為后續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持與藥物劑量調(diào)整提供依據(jù)。二、治療中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（分藥物類別）（一）氨基水楊酸類（5-氨基水楊酸，5-ASA）1.適用場(chǎng)景：輕中度UC誘導(dǎo)緩解及維持治療（遠(yuǎn)段病變優(yōu)先局部制劑，如栓劑/灌腸劑；廣泛病變需口服制劑）；CD僅推薦用于回結(jié)腸型輕度活動(dòng)期的輔助治療。2.監(jiān)測(cè)要點(diǎn)：-血藥濃度：口服5-ASA（如美沙拉嗪）治療UC時(shí)，目標(biāo)血藥濃度建議≥2μg/mL（游離5-ASA），但需結(jié)合臨床反應(yīng)（如癥狀緩解、糞便鈣衛(wèi)蛋白下降）綜合判斷，濃度過高（>5μg/mL）可能增加腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。-不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：每3個(gè)月檢測(cè)尿常規(guī)（尿蛋白、尿沉渣）及血肌酐（eGFR<90mL/min/1.73m2需警惕間質(zhì)性腎炎）；頭痛、腹瀉等非特異性癥狀需與疾病活動(dòng)鑒別，必要時(shí)行腎超聲或腎活檢。（二）糖皮質(zhì)激素（GC）1.適用場(chǎng)景：中重度IBD誘導(dǎo)緩解（UC優(yōu)先口服或靜脈制劑，CD可聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)），避免長(zhǎng)期維持（療程通?！?-12周）。2.監(jiān)測(cè)要點(diǎn)：-療效評(píng)估：每1-2周評(píng)估P-PCDAI/PUCAI，治療2周無緩解（如PUCAI下降<30分）需考慮升級(jí)治療（如加用免疫抑制劑或生物制劑）。-不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：-代謝與內(nèi)分泌：每周監(jiān)測(cè)血糖（空腹≥6.1mmol/L或隨機(jī)≥11.1mmol/L需內(nèi)分泌科會(huì)診）、血壓（收縮壓/舒張壓>同年齡性別95th百分位為高血壓）；每3個(gè)月檢測(cè)骨密度（DXA掃描，Z評(píng)分<-2.0提示骨量減少）。-生長(zhǎng)發(fā)育：每月測(cè)量身高、體重（Z評(píng)分下降≥0.5提示生長(zhǎng)遲緩），必要時(shí)檢測(cè)胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）。-感染風(fēng)險(xiǎn)：注意發(fā)熱、咳嗽等感染跡象，及時(shí)行C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）及病原學(xué)檢查（如呼吸道病毒、細(xì)菌培養(yǎng)）。（三）免疫抑制劑1.硫嘌呤類（AZA/6-MP）-治療窗監(jiān)測(cè)：起始治療后4-6周檢測(cè)6-TGN（目標(biāo)濃度235-450pmol/8×10?紅細(xì)胞）及6-甲巰基嘌呤（6-MMP）（<5700pmol/8×10?紅細(xì)胞）。6-TGN<235pmol提示療效不足，需增加劑量（但需結(jié)合TPMT/NUDT15結(jié)果，避免過量）；6-MMP>5700pmol提示硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶活性過高，可能出現(xiàn)肝損傷（ALT>2×ULN需減量或換用6-MP）。-安全性監(jiān)測(cè)：-血常規(guī)：治療前3個(gè)月每周查白細(xì)胞（WBC<3×10?/L需減量，<2×10?/L停藥）、中性粒細(xì)胞（ANC<1.5×10?/L警惕感染）；3個(gè)月后每2-4周監(jiān)測(cè)，穩(wěn)定后每3個(gè)月1次。-肝功能：每2周查ALT、AST（>3×ULN需停藥，排除病毒性肝炎后可嘗試低劑量重啟）；每6個(gè)月查膽紅素、γ-GT（膽汁淤積提示藥物性肝損傷）。-胰腺毒性：治療初期監(jiān)測(cè)血淀粉酶（>3×ULN伴腹痛需考慮藥物性胰腺炎，立即停藥）。2.甲氨蝶呤（MTX）-劑量與給藥：兒童推薦劑量15-25mg/m2（最大25mg）每周1次皮下注射（口服生物利用度僅50%），需聯(lián)合葉酸（5mg/周，MTX給藥24小時(shí)后服用）。-監(jiān)測(cè)要點(diǎn)：-療效：治療12周無緩解（P-PCDAI下降<20分）需調(diào)整方案。-安全性：每2周查血常規(guī)（WBC<3×10?/L、PLT<100×10?/L需減量）、肝功能（ALT>2×ULN需暫停，恢復(fù)后低劑量重啟）；每3-6個(gè)月查血清葉酸（<3ng/mL提示補(bǔ)充不足）及維生素B12（長(zhǎng)期使用可能降低）；每年行胸部X線（監(jiān)測(cè)肺間質(zhì)病變，罕見但需警惕）。（四）生物制劑1.抗TNF-α制劑（英夫利昔單抗[IFX]、阿達(dá)木單抗[ADA]）-治療濃度與抗體監(jiān)測(cè)：-IFX：誘導(dǎo)期（0、2、6周）后8周檢測(cè)谷濃度（目標(biāo)≥7.5μg/mL），治療失敗（臨床/內(nèi)鏡無緩解）時(shí)需同時(shí)檢測(cè)抗藥物抗體（ATI）。ATI陽(yáng)性且濃度<7.5μg/mL提示免疫原性，需換用其他生物制劑（如維多珠單抗）；ATI陰性但濃度不足可增加劑量（10mg/kg）或縮短間隔（每4周）。-ADA：維持期（每2周）治療8周后檢測(cè)谷濃度（目標(biāo)≥8μg/mL），<5μg/mL且ATI陰性時(shí)可增加劑量（0.8mg/kg→1.2mg/kg）；ATI陽(yáng)性伴濃度下降需換用其他類別生物制劑。-療效評(píng)估：誘導(dǎo)期每4周評(píng)估P-PCDAI/PUCAI，14周（IFX）或26周（ADA）需完成內(nèi)鏡評(píng)估（Mayo評(píng)分≤1或SES-CD≤4提示黏膜愈合）。-安全性監(jiān)測(cè)：-感染：每3個(gè)月篩查結(jié)核（癥狀監(jiān)測(cè)+CRP）、乙肝（HBV-DNA）；出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽需行胸部CT（警惕機(jī)會(huì)性肺炎如PCP，予復(fù)方新諾明預(yù)防）。-腫瘤風(fēng)險(xiǎn)：長(zhǎng)期使用（>5年）需關(guān)注淋巴瘤癥狀（淋巴結(jié)腫大、B癥狀），每12個(gè)月行全身體檢。-其他：IFX輸注反應(yīng)（寒戰(zhàn)、皮疹）需預(yù)處理（抗組胺藥+激素），嚴(yán)重反應(yīng)（低血壓）需立即停藥并換用皮下制劑（如ADA）。2.整合素抑制劑（維多珠單抗[VDZ]）-濃度監(jiān)測(cè)：誘導(dǎo)期（0、2、6周）后14周檢測(cè)谷濃度（目標(biāo)≥3μg/mL），<2μg/mL提示療效不佳，需考慮劑量遞增（300mg→450mg）。-安全性：監(jiān)測(cè)進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦?。≒ML）相關(guān)癥狀（頭痛、神經(jīng)功能缺損），但兒童風(fēng)險(xiǎn)極低（<0.001%）；每6個(gè)月查JC病毒抗體（陽(yáng)性者需警惕）。3.IL-12/23抑制劑（烏司奴單抗[UST]）-劑量與監(jiān)測(cè)：兒童推薦誘導(dǎo)劑量1.2mg/kg（最大90mg），維持劑量每8周0.6mg/kg（最大45mg）。治療12周評(píng)估臨床反應(yīng)（P-PCDAI下降≥30分），24周需內(nèi)鏡評(píng)估。-安全性：關(guān)注皮膚感染（如癤腫）及肝酶升高（ALT>3×ULN需停藥），無需常規(guī)監(jiān)測(cè)藥物濃度（數(shù)據(jù)有限）。（五）小分子藥物（JAK抑制劑，托法替布）-適用場(chǎng)景：≥12歲中重度UC對(duì)生物制劑或免疫抑制劑反應(yīng)不佳者。-監(jiān)測(cè)要點(diǎn)：-療效：治療8周評(píng)估PUCAI（下降≥30分提示有效），16周需內(nèi)鏡評(píng)估。-安全性：每2周查血常規(guī)（WBC<3×10?/L、中性粒細(xì)胞<1×10?/L、PLT<100×10?/L需停藥）；每4周查肝功能（ALT>5×ULN永久停藥）、血脂（LDL-C>4.1mmol/L需調(diào)整飲食或加用他?。幻?個(gè)月評(píng)估靜脈血栓（VTE）風(fēng)險(xiǎn)（出現(xiàn)下肢腫脹需行超聲）。三、特殊人群管理（一）嬰幼兒IBD（≤6歲）-藥物選擇：優(yōu)先腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（80%熱量來自要素飲食）誘導(dǎo)緩解；免疫抑制劑需謹(jǐn)慎（硫嘌呤類劑量≤1mg/kg/d，MTX≤10mg/m2/周）；生物制劑推薦IFX（劑量5mg/kg，間隔縮短至每4周），需密切監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)發(fā)育（每月測(cè)頭圍、身長(zhǎng)）。-監(jiān)測(cè)頻率：血常規(guī)、肝腎功能每2周1次，藥物濃度（如IFX）每4周1次。（二）青春期IBD-關(guān)注心理因素：焦慮/抑郁可影響依從性（約30%青少年存在漏服），需聯(lián)合心理科評(píng)估（使用兒童抑郁量表CDI）。-生長(zhǎng)發(fā)育：每3個(gè)月測(cè)骨齡（左手腕X線），生長(zhǎng)激素缺乏（IGF-1<2SD）需內(nèi)分泌科干預(yù)。四、治療后長(zhǎng)期隨訪1.維持緩解評(píng)估：每6-12個(gè)月行糞便鈣衛(wèi)蛋白（目標(biāo)<50μg/g）、CRP（<5mg/L）監(jiān)測(cè)；每12-24個(gè)月復(fù)查內(nèi)鏡（CD關(guān)注SES-CD≤4，UC關(guān)注Mayo評(píng)分0-1）。2.藥物減量策略：生物制劑在深度緩解（黏膜愈合+正常CRP+低鈣衛(wèi)蛋白）≥12個(gè)月后可嘗試延長(zhǎng)間隔（如IFX從每8周→每10周），每3個(gè)月評(píng)估臨床及生化指標(biāo)，復(fù)發(fā)則恢復(fù)原方案。3.長(zhǎng)期并發(fā)癥管理：-生長(zhǎng)遲緩：每6個(gè)月繪制生長(zhǎng)曲線，Z評(píng)分持續(xù)下降需調(diào)整營(yíng)養(yǎng)（添加營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑）或優(yōu)化治療（避免長(zhǎng)期使用激素）。-骨代謝異常：每年檢測(cè)骨密度（Z評(píng)分<-2.5診斷骨質(zhì)疏松），補(bǔ)充維生素D（800-1000IU/d）及鈣劑（1000-1200mg/d）。-心理社會(huì)支持：每12個(gè)月評(píng)估生活質(zhì)量（PedsQLIBD模塊），學(xué)校缺勤率>20%需制定個(gè)性化教育計(jì)劃。五、多學(xué)科協(xié)作與患者教育建立由兒科消化科、臨床藥師、營(yíng)養(yǎng)科、心理科組成