病案首頁填寫規(guī)范考核試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據《住院病案首頁數據填寫質量規(guī)范（暫行）》，住院病案首頁中“出生日期”的填寫格式應為（）A.年/月/日（如2000.01.01）B.年-月-日（如2000-01-01）C.年月日連寫（如20000101）D.月/日/年（如01/01/2000）2.關于“主要診斷”的選擇原則，下列描述錯誤的是（）A.對健康危害最大、花費醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病B.手術患者應選擇與手術治療直接相關的疾病C.產科住院患者應選擇產科主要并發(fā)癥或合并癥D.急診入院患者可選擇急診診斷作為主要診斷，無需結合住院治療情況3.住院病案首頁中“離院方式”編碼為“1”時，對應的離院情況是（）A.醫(yī)囑離院B.醫(yī)囑轉院（本院繼續(xù)治療）C.非醫(yī)囑離院D.死亡4.手術/操作編碼應按照（）進行填寫A.《國際疾病分類第十一次修訂本（ICD-11）》B.《手術操作分類編碼（ICD-9-CM-3）》C.《中醫(yī)疾病分類與代碼（ZY/T001.1-9）》D.《臨床操作分類系統(tǒng)（OPS-301）》5.新生兒出生體重應填寫在“新生兒情況”欄中，單位為（）A.克（g）B.千克（kg）C.斤D.兩6.下列哪類患者無需在病案首頁填寫“身份證號”（）A.18周歲以上中國公民B.16周歲以上持有身份證的未成年人C.外國籍患者D.無身份證的16周歲以下未成年人7.“門（急）診診斷”欄應填寫患者本次住院前最后一次門（急）診的診斷，若未就診則（）A.填寫“無”B.留空C.填寫“未就診”D.填寫“急診未記錄”8.關于“其他診斷”的填寫要求，錯誤的是（）A.應填寫所有影響患者本次住院診療的合并癥或并發(fā)癥B.需按重要性從高到低排序C.已治愈或無需治療的既往疾病無需填寫D.包括入院時已存在的疾病和住院期間新發(fā)生的疾病9.手術級別“四級手術”對應的是（）A.技術難度低、風險小的常見手術B.技術難度一般、風險中等的手術C.技術難度大、風險高的手術D.技術難度極高、風險極大的復雜手術10.中醫(yī)病案首頁中“中醫(yī)診斷”欄需同時填寫（）A.中醫(yī)病名和證型B.中醫(yī)病名和西醫(yī)病名C.證型和西醫(yī)病名D.中醫(yī)病名和實驗室檢查結果二、多項選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯選均不得分）1.下列屬于住院病案首頁“患者基本信息”必填項的有（）A.姓名B.性別C.職業(yè)D.聯系方式2.主要診斷選擇時需遵循的特殊原則包括（）A.當患者因某種癥狀、體征入院，最終未確診時，選擇該癥狀/體征作為主要診斷B.腫瘤患者住院針對原發(fā)腫瘤治療時，主要診斷為原發(fā)腫瘤；針對轉移瘤治療時，主要診斷為轉移瘤C.產科患者分娩后出現并發(fā)癥，主要診斷為并發(fā)癥；無并發(fā)癥時主要診斷為“單胎順產”D.損傷患者需同時填寫損傷的性質（如骨折）和外部原因（如車禍）3.手術/操作填寫時需注意（）A.填寫手術/操作的日期應與實際實施日期一致B.同一患者多次手術時，按手術時間順序填寫C.介入治療需明確填寫為“介入手術”D.麻醉方式不屬于手術信息，無需填寫4.關于“費用信息”的填寫，正確的是（）A.總費用應等于各分項費用之和B.醫(yī)保類別需填寫具體類型（如城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）C.自費費用指患者需自行承擔的全部費用D.藥品費用包括中藥、西藥和生物制品費用5.中醫(yī)病案首頁“中醫(yī)治療方式”需填寫的內容包括（）A.中藥（內服/外用）B.針灸C.推拿D.手術三、判斷題（每題2分，共10分，正確填“√”，錯誤填“×”）1.病案首頁中“婚姻狀況”編碼“1”代表未婚，“2”代表已婚，“3”代表離異，“4”代表喪偶。（）2.新生兒“出生體重”填寫時，若為多胎，需分別填寫每個新生兒的體重。（）3.主要診斷為“急性闌尾炎”，患者同時患有“高血壓病3級”，則“高血壓病3級”應填寫在“其他診斷”欄中。（）4.手術編碼“86.6”表示“冠狀動脈旁路移植術”，屬于ICD-9-CM-3編碼。（）5.患者因“肺炎”入院，治療期間發(fā)現“肺癌”，經手術切除肺癌后出院，主要診斷應選擇“肺癌”。（）四、簡答題（每題8分，共32分）1.簡述住院病案首頁中“主要診斷”的選擇總則及特殊情況下的處理原則（如腫瘤、損傷、產科等）。2.列舉手術/操作信息填寫的關鍵要素，并說明“手術級別”的判定依據。3.說明“其他診斷”的定義及填寫要求，舉例說明哪些情況需要填寫、哪些情況無需填寫。4.中醫(yī)病案首頁與西醫(yī)病案首頁的核心差異有哪些？請從診斷、治療方式、編碼規(guī)范三方面闡述。五、案例分析題（共23分）患者，女，65歲，因“反復胸痛3年，加重1周”入院。既往有“2型糖尿病”病史10年，長期口服二甲雙胍控制，血糖控制尚可；“高血壓病3級（極高危）”病史8年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在140/90mmHg左右。入院后查心電圖提示“ST段壓低”，心肌酶譜升高，冠狀動脈造影顯示“左前降支狹窄90%”，診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛”。經藥物治療后癥狀緩解，于入院第7日行“冠狀動脈支架置入術”（手術級別：三級），術后恢復良好，于術后5天（入院第12天）醫(yī)囑離院。請根據上述病歷，完成以下問題：1.填寫病案首頁時，“主要診斷”應選擇什么？請說明依據。（5分）2.“其他診斷”應包括哪些？請列出并排序。（5分）3.手術信息中“手術日期”應填寫哪一天？“手術級別”是否正確？請說明理由。（6分）4.若患者為中醫(yī)醫(yī)院住院患者，中醫(yī)診斷需補充哪些內容？請舉例說明。（7分）答案一、單項選擇題1.A2.D3.A4.B5.A6.C7.A8.C9.D10.A二、多項選擇題1.AB2.ABCD3.ABC4.ABD5.ABC三、判斷題1.√2.√3.√4.√5.√四、簡答題1.主要診斷選擇總則：①患者住院的主要原因，對健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾?。虎谑中g患者選擇與手術直接相關的疾??；③急診入院患者需結合住院治療情況確定，而非僅急診診斷。特殊情況處理：-腫瘤：針對原發(fā)腫瘤治療時選原發(fā)腫瘤（如C50.9）；針對轉移瘤治療時選轉移瘤（如C79.81）；放化療時選腫瘤（Z51.0）。-損傷：需同時填寫損傷性質（如S22.0肋骨骨折）和外部原因（如V43.6機動車事故）。-產科：無并發(fā)癥時選“單胎順產”（O80）；有并發(fā)癥時選并發(fā)癥（如O44.1妊娠期高血壓）。2.手術/操作信息關鍵要素：手術名稱、手術日期、手術級別、手術醫(yī)師、麻醉方式、切口愈合等級。手術級別判定依據：根據《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》，一級（低風險、簡單）、二級（中等風險、一般）、三級（較高風險、復雜）、四級（高風險、疑難）。例如，甲狀腺部分切除術為二級，冠狀動脈旁路移植術為四級。3.其他診斷定義：患者本次住院期間影響診療的合并癥、并發(fā)癥及其他疾病。填寫要求：①按重要性排序；②包括入院已存在和住院新發(fā)疾?。虎坌杞浥R床確診。需填寫的情況：如高血壓病（影響手術風險）、糖尿?。ㄓ绊憘谟希粺o需填寫的情況：已治愈的既往疾?。ㄈ?0年前闌尾炎術后）、與本次診療無關的輕微癥狀（如輕度過敏性鼻炎未發(fā)作）。4.核心差異：-診斷：中醫(yī)需填寫病名（如“胸痹”）和證型（如“氣滯血瘀證”），西醫(yī)僅填寫疾病名稱（如“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”）。-治療方式：中醫(yī)需填寫中藥（內服/外用）、針灸、推拿等；西醫(yī)填寫手術、藥物（化學藥）等。-編碼規(guī)范：中醫(yī)診斷使用《中醫(yī)疾病分類與代碼（ZY/T001.1-9）》（如BNG010胸痹）；西醫(yī)使用ICD-11（如I20.9不穩(wěn)定型心絞痛）。五、案例分析題1.主要診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛（I20.9）。依據：患者因胸痛加重入院，核心治療為冠狀動脈支架置入術，該診斷是住院的主要原因，消耗醫(yī)療資源最多（手術、造影等），符合主要診斷選擇總則。2.其他診斷（按重要性排序）：①高血壓病3級（極高危）（I10）；②2型糖尿病（E11.9）。理由：兩者均為基礎疾病，影響患者圍手術期管理和預后，需填寫。3.手術