溶血性貧血溶血性貧血及檢驗一、溶貧總論致溶貧二、紅細胞本身異常

膜異常G-6-PD酶缺乏癥珠蛋白肽鏈異常性溶貧

三、RBC外在原因致溶貧溶血性貧血及檢驗

一、概述

1、定義：HA是由于各種原因引起的RBC破壞增多，而且超過了BM造血代償能力所引起的一類貧血。

2、特征：①貧血、黃疸、血紅蛋白尿、肝、脾腫大。②Hb↓、Ret↑↑、MCVN或↑；WBC及PLT多正常。③PB易見有核RBC，RBC可出現(xiàn)結(jié)構(gòu)、染色異常等。

④骨髓紅系增生明顯。

溶血性貧血及檢驗二、溶血生理和病理過程

（一）溶血生理

衰老RBC單核巨噬細胞吞噬釋放出Hb

鐵珠蛋白原卟啉分解重新利用膽綠素形成還原膽紅素肝G醛酸轉(zhuǎn)移酶和G醛酸結(jié)合結(jié)合膽紅素（水溶性）經(jīng)膽管排入十二指腸細菌還原糞膽原大多少數(shù)隨糞便排出體外小腸黏膜重吸收入血門靜脈入肝膽管膽色素肝腸循環(huán)腎臟尿膽原溶血性貧血及檢驗（二）溶血病理

1、溶血原因

（1）RBC內(nèi)在原因：膜缺陷、酶缺陷、Hb肽鏈異常

（2）RBC外在原因：血漿中有抗自身RBC的抗體、

機械物理因素等。

溶血性貧血及檢驗

2、溶血場所：血管內(nèi)

血管外

RBC破壞地點：血管內(nèi)單核巨噬細胞系統(tǒng)

溶血原因：多為RBC外在多為RBC內(nèi)在原因原因性疾病性疾病

癥狀：較重、無明顯較輕、常伴明顯脾腫大脾腫大溶血性貧血及檢驗3、溶血病理過程

血管外溶血腸粘膜吸收入血腎臟尿膽原血管內(nèi)溶血HP-Hb高鐵Hb分解高鐵血紅素高鐵血紅素白蛋白腎臟Hb尿含鐵血黃素尿氧化單核-巨噬S膽紅素肝臟腸道糞膽素原游離HbRBC白蛋白溶血性貧血及檢驗4、溶血時有以下指標發(fā)生改變

①血管內(nèi)、外溶血共同指征：血游離膽紅素↑、尿膽紅素陰性、尿膽原陽性↑、糞膽原陽性↑。

②血管內(nèi)溶血特有指征：血游離Hb↑，HP↓或陰性，高鐵血紅素白蛋白↑，Hb尿，尿含鐵血黃素陽性。

溶血性貧血及檢驗5、溶血時RBC系統(tǒng)（可能）改變RBC形態(tài)改變在10%以上RBC破碎、自凝、被吞噬RBC變性珠蛋白小體形成RBC脆性發(fā)生改變?nèi)苎载氀皺z驗6、溶血時RBC代償性增生（確定）表現(xiàn)Ret升高達5%—20%PB出現(xiàn)有核RBC等。BM幼RBC增生。LDH↑，RBC肌酸↑溶血性貧血及檢驗

分類

疾病遺傳性

遺傳性各種RBC增多癥。

G-6-PD酶、丙酮酸激酶（PK）缺乏癥。地中海貧血、不穩(wěn)定Hb病等。膜缺陷酶缺陷Hb病獲得性免疫機制膜缺陷理化及感染因素等

自身免疫性貧血；輸血性溶血病等。

PNH

行軍性Hb尿，機械性心瓣膜，藥物溶血，瘧

疾，脾亢等。三、溶血性貧血的分類溶血性貧血及檢驗四、臨床表現(xiàn)1、急性溶血：起病急，表現(xiàn)為寒顫、高熱、頭痛、嘔吐、腰背痛，嚴重者可出現(xiàn)休克和急性腎衰，多為血管內(nèi)溶血。2、慢性溶血：起病慢，貧血、黃疸、肝脾腫大三大癥狀。疾病過程中常，多為血管外溶血。并發(fā)膽石癥、溶血危象溶血性貧血及檢驗

在慢性溶血過程中，由于感染、藥物誘發(fā)使溶血加重→溶血危象；

也可出現(xiàn)急性BM造血功能衰竭，表現(xiàn)為Ret↓、全血細胞↓、BM增生低下→再障危象。溶血性貧血及檢驗五、實驗室診斷

1、肯定溶血的證據(jù)：

①血清游離膽紅素↑、糞及尿膽原↑、Hb尿。②PB：Hb↓、Ret↑↑、出現(xiàn)有核RBC，大RBC↑、RBC畸形、破碎↑。③BM：各階段有核RBC↑。

溶血性貧血及檢驗

2、肯定溶血部位：是血管外或血管內(nèi)

血管內(nèi)溶血血管外溶血

血膽紅素↑Nor↑

HP↓or(–)Nor↓URO↑Nor↑

糞膽原↑Nor↑Hb尿

+–

Rous試驗+N

血漿游離Hb↑N3、尋找溶血的原因：做出確定性實驗溶血性貧血及檢驗定義：是一類由于RBC自身異常而致破壞過多，且

超過了BM代償能力，而引起的各種HA。分類：包括RBC膜異常、代謝酶異常、珠蛋白肽鏈

異常。特性：多為血管外溶血，但也有血管內(nèi)溶血，也可

二者同時存在。RBC本身異常性HA溶血性貧血及檢驗

二、RBC膜的結(jié)構(gòu)

人類RBC膜有50%脂質(zhì)，50%為蛋白質(zhì)，其中脂質(zhì)雙層形成基本結(jié)構(gòu)，蛋白質(zhì)鑲嵌在脂質(zhì)雙層中或襯于內(nèi)表面。溶血性貧血及檢驗

※

如果RBC膜上某種骨架蛋白的量或結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，RBC的形態(tài)和功能就會出現(xiàn)異常，而發(fā)生溶血。

溶血性貧血及檢驗遺傳性球形RBC增多癥（HS）一、概念：HS是由于遺傳因素使RBC膜中某種骨架蛋白缺陷而引起RBC由雙凹盤形變成球形→致RBC柔韌性減低，變形性差，容易在脾臟阻留破壞而引起的溶血性貧血。

特征：①PB中球形RBC↑②RBC脆性↑③脾切治療效果好

溶血性貧血及檢驗

二、臨床表現(xiàn)1、起病慢，有脾大家族史，常在體檢中被發(fā)現(xiàn),我國北方地區(qū)多見。2、貧血、黃疸、肝脾腫大三大癥狀。溶血性貧血及檢驗三、實驗室檢查1、PB：球形RBC↑（10%以上）、Ret↑、易見嗜多色RBC及有核RBC、MCV↓、MCHN、MCHC↑。成熟RBC呈小細胞高色素改變。2、BM：典型增生貧血BM象，紅系增生明顯，G/E↓，易見染色及結(jié)構(gòu)異常的RBC。3、特征性實驗：RBC脆性↑。溶血性貧血及檢驗溶血性貧血及檢驗血象溶血性貧血及檢驗HA血象溶血性貧血及檢驗溶血性貧血及檢驗溶血性貧血及檢驗RBC脆性實驗1、是在體外檢查RBC膜對低滲溶液抵抗力的方法。2、原理：RBC對低滲溶液抵抗力大小取決于RBC的S/V比值。比值大，脆性?。槐戎敌?，脆性大。3、方法：略4、臨床意義：①脆性↑：遺傳性球形RBC↑癥，自身免疫性溶貧。②脆性↓：IDA、地中海貧血。溶血性貧血及檢驗100%溶血脆性減低脆性正常脆性增加0.320.440.640.9%NaCl開始溶血RBC脆性示意圖：溶血性貧血及檢驗PNH一、概念：是一種后天獲得性RBC膜缺陷性疾病，這種異常膜缺陷RBC對血清中補體溶血敏感性增高，而引起慢性血管內(nèi)溶血。我國北方中青年男性較多見。

特征：與睡眠有關(guān)的間歇性Hb尿。溶血性貧血及檢驗造血干細胞的PIGA基因發(fā)生突變，導致糖磷脂酰肌醇（glycosyl-phosphatidyli-nositol，GPI）錨磷脂合成障礙。

CD59（反應性溶血膜抑制因子）：阻止膜攻擊復合物的組裝，

CD55（衰變加速因子）：抑制補體C3轉(zhuǎn)化酶的形成

及其穩(wěn)定性。

都是補體惹得禍

二、發(fā)病機制溶血性貧血及檢驗部分PNH是由于造血干細胞基因突變→產(chǎn)生了膜異常的干細胞克隆→再分化成異常的RBC、WBC、PLT而表現(xiàn)為PB中三少，這一類注意與AA區(qū)別。

溶血性貧血及檢驗三、臨床表現(xiàn)：①起病慢，20～40歲男性多見。②間歇性Hb尿發(fā)作：與睡眠有關(guān)。③血栓形成。④感染，可加重溶血。溶血性貧血及檢驗四、實驗室檢查PB：Hb↓

、

Ret↑、RBC呈雙形性改變；部分病例

中性粒細胞↓、淋巴細胞↑，PLT正常或↓。BM：Hb尿頻繁發(fā)作的病歷增生明顯活躍，尤其紅系

可達50%，以中晚幼紅細胞為主；不伴有Hb尿的

病歷增生減低，各系細胞減少。溶血性貧血及檢驗特殊檢查：①發(fā)作期Hb尿陽性②Rous試驗常持續(xù)陽性③確定性試驗：Hams試驗陽性溶血性貧血及檢驗RBC酶缺乏癥正常RBC的糖代謝分兩條途徑

①無氧糖酵解：為代謝的主要途徑，約占90%，是RBC生存的主要能量來源。溶血性貧血及檢驗

②戊糖旁路：給RBC提供還原能力，約占5%-10%。此途徑產(chǎn)生的還原型輔酶Ⅱ（NADPH）和谷胱甘肽（GSH），可以防止RBC產(chǎn)生的H2O2等氧化劑對RBC的損壞。

溶血性貧血及檢驗G-6-PD酶缺乏癥一、概念

是由于與RBC戊糖旁路代謝有關(guān)的G-6-PD酶基因遺傳性缺陷而引起的HA。發(fā)病率有地區(qū)性差異，河南南部地區(qū)發(fā)病率較高。溶血性貧血及檢驗特征：

①

血管外及血管內(nèi)溶血均有

②慢性血管內(nèi)溶血的實驗可以陽性

③

高鐵Hb還原實驗陽性

海恩茨小體（Heinz）陽性率↑④溶血性貧血及檢驗二、病機G-6-P6-磷酸G酸G-6-PDNADPNADPHGSHGSSGH?O?H?O谷光甘肽POX酶注：此途徑主要產(chǎn)生有抗氧化能力的NADPH和GSHHHHRBC戊糖旁路能量代謝途徑溶血性貧血及檢驗1、如果G-6-PD缺乏，則不能將有毒的H2O2分解成水，致使氧化劑H2O2聚集于RBC內(nèi)，使Hb氧化、變性，沉淀形成Heinz小體。2、這類RBC的變形性↓，存活期↓（至15-20天），易被脾臟阻留或誘因存在時在血管內(nèi)被破壞而發(fā)生溶血。溶血性貧血及檢驗三、臨床類型蠶豆?。汉Q豆嘧啶糖苷，有強氧化性。藥物致溶血：解熱鎮(zhèn)痛藥、磺胺藥、VitK、抗瘧疾藥感染致溶血：傷寒、大葉性肺炎、傳單等?！陨险T因多致血管內(nèi)溶血；平時是慢性血管外溶血。溶血性貧血及檢驗四、實驗室檢查1、PB和BM同總論2、溶血常規(guī)檢查：Rous、Hb尿、膽紅素等。3、特殊檢查：高鐵Hb還原實驗、變性珠蛋白小體檢測。4、確診實驗：G-6-PD酶活性定量檢測。溶血性貧血及檢驗Heinz小體(變性珠蛋白小體）溶血性貧血及檢驗高鐵Hb還原試驗6-磷酸G酸G-6-PDNADPNADPH還原型美蘭氧化型美蘭高鐵Hb亞鐵Hb高鐵Hb還原酶注：實驗中首先加入亞硝酸鈉將亞鐵Hb氧化為高鐵Hb還原還原還原HHHG-6-P溶血性貧血及檢驗珠蛋白肽鏈異常性溶貧（Hb病）溶血性貧血及檢驗

Hb肽鏈異常包括質(zhì)異常和量異常：

①珠蛋白肽鏈量異?！刂泻Ｘ氀谥榈鞍纂逆溬|(zhì)異常——異常Hb病溶血性貧血及檢驗地中海貧血

一、概念：是由于控制某個多肽鏈合成的基因突變使珠蛋白肽鏈合成減少，而致溶貧。

發(fā)病情況：地中海貧血發(fā)病率0.7%

地中海貧血發(fā)病率0.1%

溶血性貧血及檢驗特點：1、靶形RBC>10%,為小細胞均一性貧血。

2、RBC脆性↓。

3、屬血管外溶血。

4、癥狀：貧血、黃疸、肝脾腫大。溶血性貧血及檢驗二、病機（以

-地中海貧血為例）：①由于控制鏈合成的基因缺陷致鏈合成減少。②正常情況下與鏈合成是同步的即1：1關(guān)系。③此時：=2-5：1、即鏈過?！鸭谟識BC和RBC中形成包涵體原位溶血Hb合成不足易被脾臟清除貧血、黃疸、肝脾腫大溶血性貧血及檢驗三、實驗室檢查：

1、PB：RBC呈小細胞低色素改變，屬小細胞均一性

貧血，Ret↑，靶形RBC>10%，WBC及PLT正常。

2、BM：增生活躍，紅系增生明顯，粒/紅↓

3、RBC脆性↓

4、Hb定量分析：①地中海貧血—HbA↓、HbF及HbA?↑

②

地中海貧血—HbA↓、HbF↓、HbA?↓

溶血性貧血及檢驗溶血性貧血及檢驗

異常Hb病

1、概念：是由于控制某個多肽鏈的基因突變，而引起珠蛋白肽鏈發(fā)生結(jié)構(gòu)異常而致HA性疾病。

2、發(fā)病情況：全世界已鑒定出600多種，多無表現(xiàn)，僅一部分產(chǎn)生臨床癥狀。最常見的危害最大的是不穩(wěn)定Hb病及HbS病（鐮狀細胞綜合征）。溶血性貧血及檢驗RBC自身異常膜異常酶異常珠Pr肽鏈異常先天異常：遺傳性球形RBC↑癥，血管外溶血，RBC脆性↑后天異常：PNH，血管內(nèi)溶血，Hams陽性。戊糖旁路代謝酶：G-6-PD酶，血管內(nèi)和血管外溶血均有，高鐵Hb還原實驗陽性，Heinz小體陽性。無氧酵解代謝酶：PK酶，血管外溶血。量減少：地中海貧血，血管外溶血。RBC脆性↓，靶形RBC>10%，Hb電泳異常。質(zhì)異常：不穩(wěn)定Hb病，血管外溶血，Heinz小體陽性。溶血性貧血及檢驗RBC外在原因致溶貧

定義：是一類由RBC以外原因而致RBC破壞過多，超過骨髓的代償能力時而引起的溶血性貧血。

血漿免疫因素（致免疫性HA）

分類

物理機械因素、脾亢化學因素、感染因素

特征：血管外和血管內(nèi)溶血均有。溶血性貧血及檢驗免疫性溶血性貧血

是由抗體參與的溶血反應所致的貧血。這類免疫反應是由于RBC表面抗原或外來的與RBC結(jié)合抗原（如藥物）,在有或無補體參與下，與相應的抗體發(fā)生免疫反應，導致RBC凝集、破壞而發(fā)生血管內(nèi)溶血；或在單核-巨噬細胞內(nèi)被破壞而發(fā)生血管外溶血。

溶血性貧血及檢驗分類：1、自身免疫性HA（AIHA）

2、藥物免疫性HA

3、同種免疫性HA溶血性貧血及檢驗一、概念

由于免疫功能紊亂產(chǎn)生抗自身紅細胞抗體，與紅細胞表面抗原結(jié)合，激活補體使紅細胞破壞或被單核巨噬細胞系統(tǒng)吞噬而致溶血性貧血。

自身免疫性溶血性貧血（AIHA）溶血性貧血及檢驗

二、特點

1、血常規(guī)：典型溶血改變。

2、血細胞涂片：球形RBC↑、RBC有自凝、被吞噬現(xiàn)象。

3、Coombs試驗陽性。

4、血管內(nèi)及血管外溶血均有。溶血性貧血及檢驗三、病因及分類病因：即自身抗體產(chǎn)生的原因

1、原發(fā)：病因不清

2、繼發(fā)：感染、腫瘤、自身免疫性疾病等。①病毒、細菌等致病因素作用于RBC膜，使RBC膜的抗原性發(fā)生改變，產(chǎn)生抗自身RBC的抗體或病毒、細菌刺激機體產(chǎn)生的抗體與RBC抗原之間發(fā)生交叉免疫反應。

溶血性貧血及檢驗②

腫瘤（CLL、淋巴瘤、MM等）時，使抗體形成器官失去了對自身RBC的識別和監(jiān)控能力，而產(chǎn)生了抗自身RBC的抗體。③

自身免疫疾病時，機體的免疫監(jiān)控功能紊亂，產(chǎn)生了抗自身RBC的抗體。溶血性貧血及檢驗分類：按以上原因引起機體產(chǎn)生抗自身RBC抗體類型及

作用于RBC的最適溫度分類。

1.溫抗體型

2.冷抗體型

冷凝集素綜合征（CAS）陣發(fā)性冷性Hb尿（PCH）溶血性貧血及檢驗

項目溫抗體型

冷抗體型CASPCH

發(fā)病率60~70%7~25%2~5%

年齡成年女性中老年女性青少年抗體作用的最適溫度37?C2-4?C<20?C抗體的類型

多為IgG

多為IgMIgG（D-L）特征試驗Coombs冷凝集素試驗冷熱溶血試驗抗體產(chǎn)生后在血中的存在形式多吸附在RBC表面,少量存在血漿中多在血漿中多吸附在RBC的表面溶血部位血管外血管內(nèi)及外血管內(nèi)溶血性貧血及檢驗四、溶血機制1、溫抗體型：①以上原因產(chǎn)生的抗自身RBC的不完全抗體IgG，大多

吸附在RBC的表面（RBC致敏）。②單核-巨噬細胞上有IgG的Fc受體，則在IgG的Fc段

介導下，致敏RBC被單核-巨噬細胞吞噬、破壞。

溶血性貧血及檢驗③也可僅細胞膜上有IgG的部分細胞膜被單核-巨噬細胞拖住并吞噬掉，從而使RBC的S/V↓，RBC趨于球形，易被脾臟阻留，發(fā)生血管外溶血。上述過程，IgG致敏RBC上如有抗補體抗體吸附，可加速上述溶血過程。溶血性貧血及檢驗溶血性貧血及檢驗2、CAS溶血過程：

①這類病人產(chǎn)生的自身抗體為冷凝集素IgM完全抗體，

產(chǎn)生后多存在于血漿中。②故當IgM隨血液流過體表溫度較低處（1～50C）時，

血漿中的IgM抗體可牢固結(jié)合在RBC上，使RBC致敏。③當溫度回升20-250C時，補體被激活。溶血性貧血及檢驗④通過以下兩個途徑破壞RBC：a、靠經(jīng)典途徑形成C5-9膜攻擊復合物，直接在血

管內(nèi)破壞RBC。

b、靠被激活的補體C3吸附在RBC膜上（巨噬細胞

表面沒有IgM的Fc受體），介導RBC被巨噬細

胞吞噬破壞。溶血性貧血及檢驗3、PCH溶血過程：這種病人產(chǎn)生的自身抗體是一種冷熱雙相IgG（D-L抗體）。當患者受冷后，流經(jīng)皮膚表面Cap的RBC即與