兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南修訂《2013指南》推薦等級(jí)分為3級(jí),等級(jí)A:證據(jù)來(lái)自隨機(jī)對(duì)照研究(randomizedcontrolledtrials,RCTs)及高質(zhì)量得系統(tǒng)綜述;等級(jí)B:證據(jù)來(lái)自一項(xiàng)或多項(xiàng)研究;等級(jí)C:就是專(zhuān)家觀點(diǎn)及其她資料,但可供兒科臨床參考。前言社區(qū)獲得性肺炎(munityacquiredpneumonia,CAP)就是兒童期尤其就是嬰幼兒常見(jiàn)感染性疾病,就是兒童住院得最常見(jiàn)原因,也就是5歲以下兒童死亡得首位病因。前言CAP就是指原本健康得兒童在醫(yī)院外獲得得感染性肺炎,包括感染了具有明確潛伏期得病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病得肺炎。定義《2013年指南》所述CAP不包括新生兒肺炎不涉及免疫缺陷或免疫功能低下、HIV感染得患兒不涉及真菌、結(jié)核分枝桿菌、原蟲(chóng)等病原體所致得CAP定義CAP得病原學(xué)包括細(xì)菌、病毒、支原體、真菌、原蟲(chóng)等。本指南未涉及結(jié)核分枝桿菌、真菌與原蟲(chóng)。必須注意兒童CAP往往有混合病原感染。病原學(xué)

根據(jù)年齡能很好地預(yù)示兒童CAP得可能病原。(B)

年幼兒CAP50%由病毒病原引起,年長(zhǎng)兒常由細(xì)菌、肺炎支原體感染所致。(B)病原學(xué)病毒就是嬰幼兒CAP常見(jiàn)病原,病毒病原得重要性隨年齡增長(zhǎng)而下降。呼吸道合胞病毒(Respiratorysyncytialvirus,RSV)就是引起CAP得首位病毒病原;(B)其次就是副流感病毒(I型、Ⅱ型、Ⅲ型)與流感病毒(A型、B型);(B)其她包括:腺病毒、巨細(xì)胞病毒、鼻病毒、人類(lèi)偏肺病毒、EB病毒等;新發(fā)與兒童CAP相關(guān)得病毒有:腸道病毒如Ev7l等、新型冠狀病毒、人禽流感病毒如H7N9、H5N1等。病原學(xué)---病毒常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性細(xì)菌病原:SP、金黃色葡萄球菌SA、A群鏈球菌等;常見(jiàn)革蘭陰性細(xì)菌病原:流感嗜血桿菌HI、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌與卡她莫拉菌MC等,其中HI、MC仍就是兒童CAP常見(jiàn)病原(B);SP就是兒童期CAP最常見(jiàn)得細(xì)菌病原(B),該病原可導(dǎo)致重癥肺炎、壞死性肺炎;SP與病毒得混合感染常見(jiàn),使病情加重;社區(qū)相關(guān)性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(CA—MRSA)就是CAP得重要病原菌之一,多發(fā)生在年幼兒(B)病原學(xué)---細(xì)菌病原MP就是兒童CAP重要病原之一,MP不僅就是學(xué)齡期與學(xué)齡前期兒童CAP常見(jiàn)病原,在1～3歲嬰幼兒亦不少見(jiàn);(B)肺炎衣原體(Chlamydiapenumoniae,CP)多見(jiàn)于學(xué)齡期與青少年;嗜肺軍團(tuán)菌可能就是重癥CAP得獨(dú)立病原或混合病原之一。病原學(xué)---非典型病原兒童CAP可由混合感染所致,年齡越小越易發(fā)生;嬰幼兒常見(jiàn)有病毒一細(xì)菌、病毒一病毒混合感染;(C)年長(zhǎng)兒多為細(xì)菌與非典型病原混合感染。(C)病原學(xué)---混合感染大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜病原學(xué)年齡組常見(jiàn)病原少見(jiàn)病原＞28d-3月細(xì)菌肺炎鏈球菌大腸埃希氏肺炎克雷伯桿菌金黃色葡萄球菌沙眼衣原體病毒呼吸道合胞病毒副流感病毒Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型細(xì)菌非發(fā)酵革蘭陰性菌百日咳桿菌流感嗜血桿菌(b型、不定型)卡她莫拉菌病毒巨細(xì)胞病毒流感病毒A型、B型腺病毒人類(lèi)偏肥病毒病原學(xué)年齡組常見(jiàn)病原少見(jiàn)病原3月-5歲細(xì)菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌(b型、不定型)卡她莫拉菌金黃色葡萄球菌肺炎支原體病毒呼吸道合胞病毒腺病毒副流感病毒Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型流感病毒A型、B型細(xì)菌肺炎克雷伯桿菌大腸埃希氏結(jié)核分枝桿菌嗜肺軍團(tuán)菌肺炎衣原體病毒鼻病毒人類(lèi)偏肺病毒腸道病毒人禽流感病毒新型冠狀病毒

EB病毒、麻疹病毒病原學(xué)年齡組常見(jiàn)病原少見(jiàn)病原5歲-15歲細(xì)菌肺炎鏈球菌

肺炎支原體病毒流感病毒A型、B型細(xì)菌化膿性鏈球菌金黃色葡萄球菌結(jié)核分枝桿菌流感嗜血桿菌(b型、不定型)肺炎衣原體嗜肺軍團(tuán)菌病毒腺病毒

EB病毒新型冠狀病毒人禽流感病毒CAP患兒可有發(fā)熱、咳嗽、喘鳴、呼吸增快、呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷、屏氣、胸痛、頭痛或腹痛等癥狀。臨床特征發(fā)熱:就是CAP得重要癥狀,腋溫>38、5伴三凹征,尤其胸壁吸氣性凹陷與呼吸增快(除外因哭吵、發(fā)熱等所致者)應(yīng)視為病情嚴(yán)重;呼吸頻率增快:RR增快提示肺炎(B),尤其就是5歲以下兒童。[呼吸增快得判定標(biāo)準(zhǔn)(平靜時(shí)觀察1min)]:<2月齡≥60次／min;2月齡～≥50次／min;1～5歲≥40次/min;>5歲≥30次／min];RR>70次/min,常提示低氧血癥。(B)臨床征象診斷價(jià)值胸壁吸氣性凹陷:胸壁吸氣性凹陷不僅提示肺炎,還提示病情嚴(yán)重;呼吸困難:呼吸困難對(duì)肺炎得提示意義比呼吸增快更大;(B)喘鳴:病毒性肺炎與MP肺炎常出現(xiàn)喘鳴,喘鳴對(duì)判定嬰幼兒期肺炎得嚴(yán)重度沒(méi)有幫助;(B)濕性啰音等體征:對(duì)于3歲以上兒童,胸部濕性啰音與管狀呼吸音對(duì)診斷肺炎有較高敏感度(75％)與特異度(57％)。臨床征象診斷價(jià)值細(xì)菌性肺炎特征(1)腋溫≥38、5℃;(2)呼吸增快;(3)存在胸壁吸氣性凹陷;(4)可有兩肺干濕噦音,喘鳴癥狀少見(jiàn);(5)臨床體征與胸片呈肺實(shí)變征象,而不就是肺不張征象;(6)可并存其她病原感染。臨床征象對(duì)病原學(xué)得提示SP肺炎:表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽,可有畏寒、呼吸增快呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷與嚴(yán)重中毒癥狀等,要警惕超抗原反應(yīng)所致得sP休克。sP肺炎可并發(fā)壞死性肺炎與膿胸。葡萄球菌肺炎:起病時(shí)與SP肺炎不易區(qū)分,發(fā)熱、中毒癥狀明顯。易在短時(shí)間內(nèi)形成肺膿腫,早期胸片征象少,而后期胸片得多形性則就是其特征:可同時(shí)出現(xiàn)肺浸潤(rùn)、肺膿腫、肺大皰、膿胸或膿氣胸等。臨床征象對(duì)病原學(xué)得提示HI肺炎:以嬰幼兒為主,起病較緩,常有痙攣性咳嗽,可有喘鳴,全身癥狀重、中毒癥狀明顯,小嬰兒多并發(fā)膿胸、腦膜炎甚至膿毒癥等,胸片可示粟粒狀陰影。常繼發(fā)于流行性感冒。大腸埃希菌肺炎:常見(jiàn)于小嬰兒,多為雙側(cè)支氣管肺炎,全身癥狀極重,常并發(fā)膿毒癥及休克,體溫與脈率不成比例,常有膿胸,但肺膿腫少見(jiàn),這有別于sA肺炎。臨床征象對(duì)病原學(xué)得提示病毒性肺炎特征(1)多見(jiàn)于嬰幼兒;(2)喘鳴癥狀常見(jiàn);(3)腋溫一般<38、5℃;(4)明顯胸壁吸氣性凹陷;(5)肺部多有過(guò)度充氣體征;(6)胸片示肺部過(guò)度充氣,可存在斑片狀肺不張,嚴(yán)重者可出現(xiàn)大葉肺不張。臨床征象對(duì)病原學(xué)得提示腺病毒肺炎:多見(jiàn)于2歲以下嬰幼兒,發(fā)病有一定季節(jié)性,表現(xiàn)為持續(xù)高熱,與sP性肺炎等嚴(yán)重細(xì)菌感染不同得就是,多伴有喘鳴,以精神萎靡、面色不佳、肺部密集濕噦音為突出表現(xiàn),典型得胸部影像學(xué)表現(xiàn)為大片肺實(shí)變。臨床征象對(duì)病原學(xué)得提示MP肺炎特征:(1)多見(jiàn)于學(xué)齡期兒童;(2)主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽,部分患兒有喘鳴,肺部可出現(xiàn)啰音;(3)胸片呈肺間質(zhì)浸潤(rùn)性、小葉性、大葉性肺實(shí)變與肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。MP肺炎經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上,臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)所見(jiàn)加重者,可考慮為難治性MP肺炎。(B)臨床征象對(duì)病原學(xué)得提示沙眼衣原體肺炎特征:患兒常有咳嗽,典型者類(lèi)似百日咳樣咳嗽,細(xì)濕啰音比喘鳴多見(jiàn),胸片有浸潤(rùn)陰影。常無(wú)發(fā)熱或僅有低熱,部分患兒外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高。臨床征象對(duì)病原學(xué)得提示肺部并發(fā)癥包括胸腔積液或膿胸、膿氣胸、肺膿腫、支氣管胸膜瘺、壞死性肺炎以及急性呼吸衰竭;肺外并發(fā)癥包括腦膜炎、腦膿腫、心包炎、心內(nèi)膜炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎以及膿毒癥、溶血尿毒癥綜合征等。并發(fā)癥2月齡～5歲兒童出現(xiàn)胸壁吸氣性凹陷或鼻翼扇動(dòng)或呻吟之一表現(xiàn)者,提示有低氧血癥,為重度肺炎。(C)如果出現(xiàn)中心性紫紺、嚴(yán)重呼吸窘迫、拒食或脫水征、意識(shí)障礙(嗜睡、昏迷、驚厥)之一表現(xiàn)者為極重度肺炎。(C)嚴(yán)重度評(píng)估嚴(yán)重度評(píng)估住院指征:有下列1項(xiàng)者(C)1、呼吸空氣條件下,動(dòng)脈血氧飽與度(SaO:)≤0、92(海平面)或≤0、90(高原)或有中心性紫紺;2、呼吸空氣條件下,嬰兒RR>70次／min,年長(zhǎng)兒RR>50次／min,除外發(fā)熱、哭吵等因素得影響;3、呼吸困難:胸壁吸氣性凹陷、鼻翼扇動(dòng);4、間歇性呼吸暫停,呼吸呻吟;5、持續(xù)高熱3—5d不退者或有先天性心臟病、先天性支氣管肺發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、重度貧血、重度營(yíng)養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病者;6、胸片等影像學(xué)資料證實(shí)雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實(shí)變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進(jìn)展者;7、拒食或有脫水征者;8、家庭不能提供恰當(dāng)充分得觀察與監(jiān)護(hù),或2月齡以下CAP患兒。嚴(yán)重度評(píng)估收住院或轉(zhuǎn)至ICU得指征。具備下列1項(xiàng)者(C)1、吸人氧濃度(FiO2)≥0、6,SaO2:≤0、92(海平面)或0、90(高原);2、休克與(或)意識(shí)障礙;3、呼吸加快、脈速伴嚴(yán)重呼吸窘迫與耗竭征象,伴或不伴PaCO2升高;4、反復(fù)呼吸暫停或出現(xiàn)慢而不規(guī)則得呼吸。嚴(yán)重度評(píng)估1、對(duì)于一般狀況良好且可以在門(mén)診治療得疑似CAP患兒,無(wú)需常規(guī)行胸片檢查;(A)2、對(duì)于初始抗菌藥物治療失敗,需要判斷就是否存在肺炎并發(fā)癥或病情加重得患兒應(yīng)及時(shí)做胸片檢查;(B)3、胸部CT掃描與胸部側(cè)位片不宜列為常規(guī)。(B)放射學(xué)診斷評(píng)估4、除外肺不張、肺梗死、肺出血等之后,胸片實(shí)變征象可診斷肺炎;(B)5、胸片征象對(duì)CAP病原學(xué)提示性差;(B)6、對(duì)臨床上已經(jīng)康復(fù),一般狀況良好得CAP患兒,無(wú)需反復(fù)胸片檢查。(B)放射學(xué)診斷評(píng)估下列情況之一者應(yīng)強(qiáng)調(diào)復(fù)查胸片臨床癥狀無(wú)明顯改善且有加重或在初始48—72h內(nèi)抗菌藥物治療無(wú)效,病情惡化、持續(xù)發(fā)熱;所有肺葉不張患兒,應(yīng)接受胸片檢查得全程隨訪與觀察;有圓形病灶得患兒,以確保不漏診兒童肺部腫瘤;同一肺葉反復(fù)性肺炎,懷疑解剖異常、胸部腫塊或異物得患者,在確診CAP后4周左右應(yīng)復(fù)查胸片,必要時(shí)應(yīng)有CT復(fù)查;間質(zhì)性肺炎應(yīng)有CT復(fù)查。放射學(xué)檢查胸部CT檢查適應(yīng)癥:臨床高度懷疑肺炎而普通胸片未能顯示肺炎征象;胸片難以明確肺炎部位與范圍者;需同時(shí)了解有無(wú)縱隔內(nèi)病變;胸片顯示大葉性肺炎或肺不張;臨床懷疑間質(zhì)性肺炎;鑒別診斷需要。CT檢查1、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)或血清降鈣素原(PCT)濃度,不能單獨(dú)或聯(lián)合用以區(qū)分細(xì)菌性或病毒性CAP;(A)2、CAP死亡得危險(xiǎn)性與低氧血癥程度關(guān)系密切,所有住院肺炎與疑似低氧血癥得患兒都應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧飽與度。(A)實(shí)驗(yàn)室檢查3、擬診細(xì)菌性CAP,病情嚴(yán)重,或有并發(fā)癥得住院患兒應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng),陽(yáng)性者經(jīng)治療后應(yīng)復(fù)查,但SP菌血癥患兒經(jīng)治療臨床改善明顯者可不復(fù)查;(B)4、擬診病毒性CAP應(yīng)常規(guī)檢測(cè)流感病毒與其她呼吸道病毒。(B)實(shí)驗(yàn)室檢查5、臨床懷疑MP感染者應(yīng)進(jìn)行MP檢測(cè),急性期與恢復(fù)期雙份血清特異性IgG抗體比較有4倍以上得升高或下降到原來(lái)得1／4就是MP感染得確診依據(jù);(A)6、有胸腔積液者盡可能進(jìn)行胸腔積液涂片染色與細(xì)菌培養(yǎng)。(B)實(shí)驗(yàn)室檢查原則輕度CAP可以在門(mén)診／家中治療,由社區(qū)／鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療中心管理。如治療48h無(wú)效、高熱不退,或病情惡化出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、紫紺等,必須及時(shí)轉(zhuǎn)診治療。(C)重度CAP應(yīng)收住院治療,選擇區(qū)／縣級(jí)及以上醫(yī)院。(C)治療對(duì)癥支持治療1、海平面、呼吸空氣條件下,SaO2≤0、92或PaO2≤60mmHg應(yīng)予吸氧;氧療患兒應(yīng)至少每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次體溫、脈搏、RR與脈搏血氧飽與度;(C)2、鼻胃管可能影響小嬰兒得呼吸,盡可能選擇小號(hào)胃管(C);少量多次喂食可減輕對(duì)呼吸得影響(B)。治療對(duì)癥支持治療3、補(bǔ)液種類(lèi)為5％～10％葡萄糖溶液與生理鹽水(比例為4—5:1),總量按基礎(chǔ)代謝正常量得80%計(jì)算,補(bǔ)液速度應(yīng)24h勻速,控制在5ml／(kg·h)以下。(C)4、胸部物理療法:無(wú)確切益處,不必常規(guī)采用(B)。

拍背、頭低位等不必常規(guī)采用,定時(shí)更換體位就是必要得。治療糖皮質(zhì)激素治療

CAP患兒無(wú)常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素得指征(C)治療糖皮質(zhì)激素治療適應(yīng)癥(短療程(3—5d):喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多者;中毒癥狀明顯得重癥肺炎,例如合并缺氧中毒性腦病、休克、膿毒癥者,有急性呼吸窘迫綜合征者;胸腔短期有大量滲出者;肺炎高熱持續(xù)不退伴過(guò)強(qiáng)炎性反應(yīng)者;有細(xì)菌感染者必須在有效抗菌藥物使用得前提下加用糖皮質(zhì)激素。治療糖皮質(zhì)激素得劑量:潑尼松／潑尼松龍／甲潑尼龍1—2mg／(kg·d)或琥珀酸氫化可得松5—10mg／(kg·d)或地塞米松0、2—0、4mg／(kg·d)。治療1、單純病毒性肺炎無(wú)使用抗菌藥物指征(B),但必須注意細(xì)菌、病毒、MP、衣原體等混合感染得可能性(C)。2、有效與安全就是選用抗生素得原則。輕度CAP可以口服抗菌藥物治療,不強(qiáng)調(diào)抗菌藥物聯(lián)合使用。(A)治療(抗生素)3、初始治療均就是經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物輕度CAP:對(duì)1～3月齡患兒:首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物(B),若疑及SP混合感染,可聯(lián)合阿莫西林口服(B)。對(duì)4月齡～5歲患兒:首選口服阿莫西林,也可以選擇阿莫西彬克拉維酸(7:1劑型)、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢地尼等(B)。如懷疑早期SA肺炎,應(yīng)優(yōu)先考慮口服頭孢地尼(C)。對(duì)>5歲～青少年:首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)口服,8歲以上兒童也可以口服多西環(huán)素或米諾環(huán)素。治療(抗生素)重度CAP應(yīng)該住院治療,初始經(jīng)驗(yàn)性選擇靜脈途徑給藥。可以首選下列方案之一(B):①阿莫西林克拉維酸(5:1)或氨芐西林／舒巴坦(2:1)或阿莫西林舒巴坦(2:1);②頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟;③懷疑SA肺炎,選擇苯唑西林或氯唑西林,萬(wàn)古霉素不作首選;④考慮合并有MP或CP肺炎,可以聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)+頭孢曲松／頭孢噻肟。治療(抗生素)CAP患兒口服抗菌藥物就是安全有效得[A],僅在重癥肺炎或因嘔吐等致口服難以吸收時(shí)才考慮胃腸道外抗菌藥物療法[B],抗菌藥物序貫療法有良好得推廣前景[c]。使用適當(dāng)劑量得青霉素或阿莫西林對(duì)青霉素不敏感肺炎鏈球菌(PNSP)依然有效[B]。明確病原微生物,即開(kāi)始針對(duì)性強(qiáng)得目標(biāo)治療[B]。初始治療48h后應(yīng)作病情與療效評(píng)估,CAP抗菌藥物療程一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善3-5d。(C)治療SP:PSSP首選青霉素或阿莫西林,PISP首選大劑量青霉素或阿莫西林,青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP)首選頭孢曲松、頭孢噻肟,備選萬(wàn)古霉素或利奈唑胺。HI、MC:首選阿莫西林克拉維酸、氨芐西林舒巴坦或阿莫西林／舒巴坦,備選第2～3代頭孢菌素或新一代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。治療(抗生素)葡萄球菌:對(duì)甲氧西林敏感得金黃色葡萄球菌(MSSA)、對(duì)甲氧西林敏感得凝固酶陰性葡萄球菌(MSCNS)首選苯唑西林或氯唑西林、第1—2代頭孢菌素,備選萬(wàn)古霉素。對(duì)甲氧西林耐藥得金黃色葡萄球菌(MRSA)、對(duì)甲氧西林耐藥得凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)首選萬(wàn)古霉素,備選利奈唑胺,嚴(yán)重感染可聯(lián)合用利福平治療(抗生素)腸桿菌科細(xì)菌(大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等):不產(chǎn)ESBLs菌應(yīng)依據(jù)藥敏選藥,首選第3代或第4代頭孢菌素或哌拉西林等廣譜青霉素,備選替卡西林克拉維酸、哌拉西林她唑巴坦;產(chǎn)ESBLs菌輕中度感染首選替卡西林克拉維酸、哌拉西林／她唑巴坦,重癥感染或其她抗菌藥物治療療效不佳時(shí)選用厄她培南、亞胺培南、美羅培南與帕尼培南。治療(抗生素)A群鏈球菌:首選大劑量青霉素、阿莫西林、氨芐西林,備選頭孢曲松、頭孢噻肟。MP、衣原體、百日咳桿菌:首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi),8歲以上可選擇多西環(huán)素。嗜肺軍團(tuán)菌:首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi),可聯(lián)用利福平。治療(抗生素)抗菌藥物劑量、用藥途徑治療(抗生素)抗生素抗菌藥物療程CAP抗菌藥物一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后3～5d。病原微生物不同、病情輕重不等、存在菌血癥與否等因素均影響CAP療程,一般SP肺炎療程7～10d,HI肺炎、MSSA肺炎14d左右,而MRSA肺炎療程宜延長(zhǎng)至21～28d,革蘭陰性腸桿菌肺炎療程14—21d,MP肺炎、CP肺炎療程平均10～14d,個(gè)別嚴(yán)重者可適當(dāng)延長(zhǎng),嗜肺軍團(tuán)菌肺炎21～28d。治療(抗生素)抗菌藥物療效評(píng)初始治療48h后應(yīng)作病情與療效評(píng)估,重點(diǎn)觀察體溫得下降,全身癥狀包括煩躁、氣促等癥狀就是否改善,而外周血WBC與CRP得恢復(fù)常常滯后,胸片肺部病灶得吸收更需時(shí)日,因此不能作為抗菌藥物療效評(píng)估得主要依據(jù);初始治療72h癥狀無(wú)改善或一度改善又惡化,應(yīng)再次進(jìn)行臨床或?qū)嶒?yàn)室評(píng)估。治療(抗生素)關(guān)于抗菌藥物得序貫療法關(guān)于抗菌藥物序貫療法SAT就是指在感染初期階段經(jīng)胃腸道外(主要就是靜脈途徑)給予2—3d抗菌藥物,待臨床感染征象明顯改善且基本穩(wěn)定后及時(shí)改為口服抗菌藥物。SAT得實(shí)質(zhì)就是確?？垢腥警熜У们疤嵯峦N抗菌藥物或抗菌譜相仿抗菌藥物之間用藥途徑與劑型得及時(shí)轉(zhuǎn)換。改口服治療得同時(shí)可以考慮出院并SAT家庭治療。治療(抗生素)抗病毒病毒性CAP得支持療法、對(duì)癥療法與加強(qiáng)護(hù)理等仍居重要地位,而特異性病因治療尚不多[c]。特異性病因治療治療(抗病毒)流感病毒:

奧斯她韋、扎那米韋與帕那米韋就是神經(jīng)氨酸酶得抑制劑,對(duì)流感病毒A型、B型均有效。口服奧斯她韋2mg／(Kg·次),每日2次,連服5d。兒童口服奧斯她韋耐受性好,不良反應(yīng)就是輕度惡心與嘔吐,警惕可能引起得精神障礙等不良反應(yīng)。扎那米韋可用于8歲以上得青少年患者,每次2噴(每次總劑量I0mg),每日2次,共5d。強(qiáng)調(diào)在發(fā)病36～48h內(nèi)用藥但病情嚴(yán)重或正在進(jìn)行性惡化者在癥狀出現(xiàn)48h后進(jìn)行治療仍有效、治療(抗病毒)金剛烷胺(amantadine)與金剛乙胺(rimantadine)就是M2膜蛋白離子通道阻滯劑,僅對(duì)A型流感病毒有效。金剛烷胺劑量5mg／(kg·d),最大劑量不超過(guò)150mg／d,分2次口服,療程5～7d;金剛乙胺在兒童無(wú)足夠使用經(jīng)驗(yàn)。這類(lèi)藥物可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng),如焦慮、頭暈、共濟(jì)失調(diào)等,高濃度時(shí)還可致幻覺(jué)與驚厥,不良反應(yīng)及近年出現(xiàn)得耐藥問(wèn)題使其在兒科得應(yīng)用受到限制。治療(抗病毒)RSV:利巴韋林對(duì)RSV有體外活性,但吸人利巴韋林治療RSV所致CAP嬰兒得有效性仍存在爭(zhēng)議,考慮到氣溶膠管理、該藥對(duì)健康護(hù)理提供者潛在得毒性作用及其療效等問(wèn)題,不推薦用于RSV肺炎治療。治療(抗病毒)巨細(xì)胞病毒更昔洛韋,就是兒童CMV感染得一線用藥。兒童CMV肺炎可先作誘導(dǎo)治療,5mg／(kg·次),每12小時(shí)1次,靜脈滴注,持續(xù)2周后再維持治療:10mg／(kg·次),每周3次,或5mg／(kg-次),每日1次,根據(jù)病情持續(xù)治療至少10d。要注意該藥得骨髓毒性,可致粒細(xì)胞、血小板減少,當(dāng)外周血中性粒細(xì)胞≤0、5X109／L或血小板≤25X109／L時(shí)必須停藥。治療(抗病毒)胸腔積液2%-12%CAP合并胸腔積液,最常見(jiàn)于細(xì)菌性肺炎(包括sP、化膿性鏈球菌以及sA等)[B],患兒積液量得多少與呼吸困難得程度就是決定治療方案得重要因素。(A)治療胸腔積液膿胸:在充分有效得抗感染治療基礎(chǔ)上