2023國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2023年）解讀醫(yī)保藥品新政深度解析目錄第一章第二章第三章目錄調(diào)整背景與原則目錄主要變化藥品類別分布目錄第四章第五章第六章支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范落地實(shí)施政策目錄管理與優(yōu)化目錄調(diào)整背景與原則1.政策延續(xù)性本次調(diào)整延續(xù)2022年目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，保持與《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》的銜接，確保醫(yī)保目錄管理的規(guī)范性和連續(xù)性。明確將2018年1月1日至2023年6月30日期間獲批的新藥及適應(yīng)癥變更藥品納入申報(bào)范圍，為創(chuàng)新藥提供準(zhǔn)入通道。不再單列新冠治療藥品申報(bào)條件，改為通過常規(guī)渠道申報(bào)，體現(xiàn)疫情防控轉(zhuǎn)入新階段后的政策適應(yīng)性調(diào)整。通過完善專家評(píng)審指標(biāo)體系、標(biāo)準(zhǔn)化資料模板、強(qiáng)化信息化支撐等手段，提升評(píng)審的科學(xué)性和效率。建立企業(yè)誠信檔案與聯(lián)合懲戒機(jī)制，對(duì)弄虛作假等行為實(shí)施目錄準(zhǔn)入掛鉤，維護(hù)調(diào)整工作的公平性。時(shí)間窗口設(shè)定流程優(yōu)化升級(jí)監(jiān)督機(jī)制強(qiáng)化新冠藥品常態(tài)化調(diào)整背景與過程0102新藥快速準(zhǔn)入對(duì)近5年內(nèi)上市的新通用名藥品開辟申報(bào)通道，特別是國家鼓勵(lì)的兒童藥、罕見病藥及仿制藥給予政策傾斜。適應(yīng)癥擴(kuò)展支持允許因重大適應(yīng)癥變更獲得藥監(jiān)批件的藥品申報(bào)，鼓勵(lì)企業(yè)對(duì)現(xiàn)有藥物開展深度研發(fā)。價(jià)值購買導(dǎo)向通過藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)和基金承受力評(píng)估，建立"戰(zhàn)略購買"機(jī)制，實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新藥臨床價(jià)值與醫(yī)保支付的平衡。產(chǎn)業(yè)引導(dǎo)作用通過目錄準(zhǔn)入推動(dòng)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)向臨床急需領(lǐng)域傾斜，形成"研發(fā)-準(zhǔn)入-使用"的正向循環(huán)。續(xù)約規(guī)則完善對(duì)協(xié)議期滿談判藥品建立科學(xué)續(xù)約機(jī)制，既保障患者用藥連續(xù)性，又確?；鹂沙掷m(xù)運(yùn)行。030405支持創(chuàng)新原則滿足多元化需求目標(biāo)將罕見病治療藥物納入調(diào)整范圍，通過談判準(zhǔn)入和單獨(dú)評(píng)審等方式提高可及性。罕見病用藥覆蓋對(duì)兒科專用藥物實(shí)行差異化評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大兒童適宜劑型和規(guī)格的覆蓋。兒童用藥專項(xiàng)支持確?！秶一舅幬锬夸洝菲贩N優(yōu)先納入，強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥保障能力。基本藥物保障目錄主要變化2.結(jié)構(gòu)調(diào)整顯著：西藥新增68種占比提升至55%，反映臨床用藥向化學(xué)藥傾斜趨勢(shì)。創(chuàng)新藥加速準(zhǔn)入：21種創(chuàng)新藥平均1.2年即納入醫(yī)保，較傳統(tǒng)藥物3年周期提速60%。罕見病突破性覆蓋：7種罕見病藥新增15個(gè)適應(yīng)癥，降幅65.4%體現(xiàn)政策傾斜力度。支付機(jī)制改革：建立全生命周期支付標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)新藥談判成功率84.6%創(chuàng)歷史新高。中藥守正創(chuàng)新：中成藥新增58種但調(diào)出1個(gè)，飲片保持892種穩(wěn)定傳統(tǒng)用藥需求?；鸢踩胶猓?1.7%平均降幅下，藥品使用占比逐年上升印證臨床合理性改善。藥品分類新增數(shù)量調(diào)出數(shù)量?jī)r(jià)格平均降幅占比變化西藥68062.1%占比提升至55%中成藥58161.3%占比穩(wěn)定在45%創(chuàng)新藥21-59.8%進(jìn)入周期縮短至1.2年罕見病用藥7-65.4%覆蓋病種新增15個(gè)中藥飲片---維持892種不變新增藥品概況臨床替代性強(qiáng)調(diào)出29種藥品主要因存在更優(yōu)治療替代方案，或相同主成分的其他劑型仍保留在目錄內(nèi)，不影響臨床用藥選擇。療效證據(jù)不足部分藥品因療效不確切或臨床使用數(shù)據(jù)未達(dá)預(yù)期，經(jīng)專家評(píng)審后調(diào)出，確保目錄藥品的科學(xué)性和有效性。市場(chǎng)自然淘汰少數(shù)藥品因生產(chǎn)企業(yè)停產(chǎn)或即將退市，導(dǎo)致臨床供應(yīng)中斷，調(diào)出目錄符合實(shí)際用藥情況。調(diào)出藥品原因目錄內(nèi)西藥增至1857種，新增藥品中72%為西藥，重點(diǎn)強(qiáng)化腫瘤、慢性病等領(lǐng)域的化學(xué)藥和生物藥覆蓋。西藥占比優(yōu)化中成藥總數(shù)1396種，新增民族藥95種，保持對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)藥的合理支持，同時(shí)嚴(yán)控輔助用藥準(zhǔn)入。中成藥結(jié)構(gòu)穩(wěn)定892種基金支付的中藥飲片實(shí)現(xiàn)0%自付比例，推動(dòng)中醫(yī)藥規(guī)范化使用。中藥飲片標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)議期內(nèi)談判藥品部分達(dá)472種，建立"調(diào)入常規(guī)目錄+新增談判"的雙通道管理機(jī)制。談判藥品動(dòng)態(tài)管理總目錄藥品數(shù)量藥品類別分布3.腫瘤用藥占比突出:新增藥品中腫瘤用藥達(dá)21種（占16.7%），體現(xiàn)醫(yī)保對(duì)重大疾病治療的傾斜，其中肺癌、乳腺癌等細(xì)分領(lǐng)域新增多款靶向藥物。罕見病保障突破:15種罕見病用藥納入（占11.9%），覆蓋16個(gè)病種并填補(bǔ)10個(gè)病種空白，惠及近萬名患者，反映醫(yī)保對(duì)弱勢(shì)群體的精準(zhǔn)支持。結(jié)構(gòu)優(yōu)化成效顯著:慢性病/罕見病/兒童用藥合計(jì)占比達(dá)35.7%，疊加61.7%的平均降價(jià)幅度，預(yù)計(jì)兩年減負(fù)超400億元，凸顯醫(yī)?？刭M(fèi)與民生保障平衡。腫瘤用藥新增新增長(zhǎng)效GLP-1受體激動(dòng)劑周制劑，顯著改善血糖控制并降低心血管風(fēng)險(xiǎn)，適用于合并動(dòng)脈粥樣硬化的2型糖尿病患者。糖尿病新型制劑納入ARB/CCB/利尿劑三合一固定復(fù)方制劑，簡(jiǎn)化給藥方案的同時(shí)增強(qiáng)降壓效果，尤其適合老年難治性高血壓患者。高血壓聯(lián)合用藥新增雙支氣管擴(kuò)張劑/糖皮質(zhì)激素三聯(lián)干粉吸入器，通過智能計(jì)數(shù)器實(shí)現(xiàn)用藥監(jiān)測(cè)，降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)達(dá)40%以上。慢阻肺吸入裝置引入新型口服Xa因子抑制劑，無需常規(guī)凝血監(jiān)測(cè)且出血風(fēng)險(xiǎn)更低，適用于房顫卒中預(yù)防及靜脈血栓長(zhǎng)期管理?？鼓委熒?jí)慢性病用藥新增神經(jīng)纖維瘤病突破硫酸氫司美替尼膠囊成為首個(gè)納入醫(yī)保的I型神經(jīng)纖維瘤病（NF1）兒童用藥，可縮小叢狀神經(jīng)纖維瘤體積并改善癥狀。遺傳代謝病酶替代新增多種溶酶體貯積癥特效酶制劑，包括戈謝病、法布雷病等，通過定期輸注補(bǔ)充缺陷酶延緩器官損傷進(jìn)展。血友病長(zhǎng)效預(yù)防納入重組凝血因子Fc融合蛋白，半衰期延長(zhǎng)3-5倍，將注射頻率從隔日一次降至每周一次，顯著提升患者依從性。罕見病用藥新增支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范4.動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制根據(jù)藥品市場(chǎng)價(jià)格、臨床需求及醫(yī)保基金承受能力定期調(diào)整，確保支付標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際成本相匹配。費(fèi)用結(jié)算依據(jù)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)?；鹋c定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算藥品費(fèi)用的基準(zhǔn)，明確規(guī)定了醫(yī)保對(duì)藥品的最高支付限額。分類管理原則針對(duì)創(chuàng)新藥、仿制藥等不同類別藥品制定差異化的支付標(biāo)準(zhǔn)，兼顧患者可及性與基金可持續(xù)性。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)定義談判藥品支付規(guī)則雙通道管理談判藥品同時(shí)納入定點(diǎn)醫(yī)院和零售藥店支付范圍，患者憑處方自主選擇購藥渠道。單獨(dú)預(yù)算考核對(duì)創(chuàng)新藥、罕見病用藥實(shí)行單獨(dú)核算，不占用醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比指標(biāo)。梯度支付設(shè)計(jì)按療效價(jià)值分層設(shè)定報(bào)銷比例，臨床急需藥品報(bào)銷可達(dá)80%以上。用量激勵(lì)機(jī)制對(duì)完成約定采購量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，超量部分給予5%-10%的結(jié)余留用獎(jiǎng)勵(lì)。競(jìng)價(jià)藥品支付規(guī)則供應(yīng)保障條款差比價(jià)規(guī)則價(jià)格聯(lián)動(dòng)機(jī)制質(zhì)量分層支付通過一致性評(píng)價(jià)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)上浮10%，未通過品種下調(diào)20%。中選企業(yè)出現(xiàn)斷供時(shí)，醫(yī)?；鹂膳R時(shí)調(diào)整非中選產(chǎn)品支付標(biāo)準(zhǔn)。以同組競(jìng)價(jià)產(chǎn)品最低價(jià)的1.8倍為支付標(biāo)準(zhǔn)上限，引導(dǎo)企業(yè)理性報(bào)價(jià)。對(duì)劑型、規(guī)格差異藥品，按《藥品差比價(jià)規(guī)則》折算后執(zhí)行支付標(biāo)準(zhǔn)。落地實(shí)施政策5.執(zhí)行時(shí)間要求新版藥品目錄自2026年1月1日起在全國范圍內(nèi)正式實(shí)施，各地不得自行調(diào)整目錄內(nèi)容或延遲執(zhí)行，確保政策一致性。全國統(tǒng)一執(zhí)行對(duì)于未成功續(xù)約被調(diào)出的協(xié)議期內(nèi)談判藥品，設(shè)置6個(gè)月過渡期至2026年6月底，期間醫(yī)?；鹂砂丛Ц稑?biāo)準(zhǔn)繼續(xù)支付，保障用藥連續(xù)性。過渡期安排要求各地醫(yī)保部門在目錄執(zhí)行前完成信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫更新，包括新增藥品納入、調(diào)出藥品刪除及支付范圍調(diào)整，同步對(duì)接智能監(jiān)管子系統(tǒng)。系統(tǒng)更新時(shí)限藥事會(huì)限期召開所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需在2026年2月底前召開藥事會(huì)，將新增藥品納入院內(nèi)采購目錄，必要時(shí)通過臨時(shí)綠色通道加快流程。特例單議機(jī)制對(duì)使用高值創(chuàng)新藥且不適合按病種打包付費(fèi)的病例，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)“特例單議”，確保臨床急需藥品的可及性。院內(nèi)目錄動(dòng)態(tài)管理明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)臨床需求及時(shí)調(diào)整藥品配備，避免“進(jìn)目錄不進(jìn)醫(yī)院”現(xiàn)象，定期上報(bào)執(zhí)行情況。采購與使用監(jiān)測(cè)醫(yī)保部門將聯(lián)合衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購和使用情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，對(duì)執(zhí)行不力的機(jī)構(gòu)予以通報(bào)或約談。醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入措施不受行政限制規(guī)定突破“一品兩規(guī)”限制：談判藥品不受醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品品種規(guī)格數(shù)量限制，允許同一通用名下多廠家藥品并存，促進(jìn)臨床選擇多樣性?；砻馑幷急瓤己耍好鞔_談判藥品使用不納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比、次均費(fèi)用等績(jī)效考核指標(biāo)，減輕醫(yī)院控費(fèi)壓力。醫(yī)保總額單獨(dú)核算：談判藥品費(fèi)用不占用醫(yī)療機(jī)構(gòu)原有醫(yī)?？傤~預(yù)算，實(shí)行單獨(dú)核算管理，避免因費(fèi)用控制影響患者用藥。目錄管理與優(yōu)化6.擴(kuò)大覆蓋藥品將談判成功的112種藥品全部納入"雙通道"管理，累計(jì)覆蓋藥品達(dá)697種，確?；颊呖赏ㄟ^定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店雙渠道獲取。優(yōu)先配備創(chuàng)新藥鼓勵(lì)將價(jià)格不高于支付標(biāo)準(zhǔn)的競(jìng)價(jià)藥品和國家集采中選藥品優(yōu)先納入定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及"雙通道"藥店，支持臨床優(yōu)先使用。保障特殊藥品供應(yīng)對(duì)未成功續(xù)約的8種藥品（如貝那魯肽注射液等）設(shè)置6個(gè)月過渡期，過渡期內(nèi)按原標(biāo)準(zhǔn)支付，確保用藥連續(xù)性。動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制協(xié)議期內(nèi)若有同通用名新藥上市，其掛網(wǎng)價(jià)不得高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，省級(jí)醫(yī)保部門可依市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)情況調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。雙通道管理范圍乙類藥品統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)談判藥差異化支付競(jìng)價(jià)藥參照?qǐng)?zhí)行常規(guī)乙類藥品（不含談判藥）個(gè)人先行自付比例不超過10%，中藥飲片按甲類管理（無需自付）。治療腫瘤的西藥先行自付比例為20%，其他談判藥由統(tǒng)籌區(qū)確定但不得超過20%。競(jìng)價(jià)藥品自付比例與談判藥一致，實(shí)際市場(chǎng)價(jià)格低于支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)按實(shí)際價(jià)格分擔(dān)。個(gè)人先行自付比例國家集采中選藥品以中選價(jià)作為支付標(biāo)準(zhǔn)，市場(chǎng)價(jià)格超