胃癌教學(xué)查房

——脾胃腫瘤科

2018.04查房注意事項與患者溝通方面：人文關(guān)懷，消除緊張顧慮，注意保護(hù)隱私，使患者積極配合治療——良好的心理準(zhǔn)備臨床醫(yī)生自我方面：醫(yī)者仁心，良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)及個人形象，坦誠而樂觀，鼓勵且有愛心！縝密的臨床思維：仔細(xì)搜集疾病信息，詳細(xì)而完善的體格檢查。目錄1.前言2.病史簡介及治療經(jīng)過3.本次教學(xué)查房的重點內(nèi)容及難點4.胃癌的病因?qū)W5.胃癌的診斷依據(jù)6.胃癌的鑒別診斷7.早期及進(jìn)展期胃癌的定義及分型8.胃癌的分類9.胃癌的轉(zhuǎn)移途徑10.胃癌的TNM分期系統(tǒng)11.胃癌的治療12.胃癌的預(yù)后13.胃癌的預(yù)防一.前言定義：胃癌是指發(fā)生于胃粘膜的惡性腫瘤。胃癌是全世界和我國常見的惡性腫瘤。約42%的胃癌患者(2002)發(fā)生在中國。農(nóng)村的發(fā)病率是城市的1.6倍，農(nóng)村的死亡率是城市的1.9倍。發(fā)病率和病死率以男性居高，男女發(fā)病率之比約為2:1。胃癌死亡率在我國居各種腫瘤前列。提高我國胃癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷是提高胃癌療效的關(guān)鍵。

解剖部位：上接食道，下接十二指腸。位置大約位于人體的左上腹。在中醫(yī)學(xué)中，胃是六腑的一員，和五臟中的脾為表里。是消化道中最膨大的部分，成年人胃容量大約1-2L高危人群1、患有癌前病變。2、飲食習(xí)慣不良。3、長期酗酒及吸煙。4、有胃癌或食管癌家族史：患者家屬發(fā)病率高2~3倍5、長期心理狀態(tài)不佳。6、某些特殊職業(yè)。7、地質(zhì)、水質(zhì)含有害物質(zhì)。8、幽門螺旋桿菌（Hp）感染。

問題提出一為了明確診斷，需要哪些信息或輔助檢查結(jié)果？病史采集時的問診要點，重要鑒別診斷癥狀？體格檢查時的查體要點，重要陽性體征？必要的輔助檢查項目有哪些？明確診斷后的進(jìn)一步治療包括哪些方面？手術(shù)？非手術(shù)？治療后的注意事項？其他相關(guān)治療？隨訪？二.病史簡介患者：嚴(yán)樹希，男，80歲，10-19床，住院號1803807主訴：陣發(fā)性胃脘部脹悶2月?，F(xiàn)病史：患者2月來無明顯誘因覺陣發(fā)性胃脘部脹悶，時有噯氣反酸，偶有惡心嘔吐，大便2日一次，偶有一過性大便色黑，稍覺乏力，食欲較前下降，每日僅能進(jìn)食米粥的少量流質(zhì)，自予“奧美拉唑”、“阿莫西林”、“硫糖鋁”等口服后癥狀改善不明顯。故來我院就診并由門診收住入院。病程中患者無畏寒發(fā)熱，無胸悶及呼吸困難，無心慌、氣短，無尿頻、尿急、尿痛，無腹瀉及肛門停止排便排氣，無嘔血，無咳嗽咳痰及咯血，體重?zé)o明顯減輕，睡眠一般，體力一般，小便正常。既往有高血壓病史10年，以收縮壓升高為主，最高達(dá)180mmHg，自予降壓藥物治療。有吸煙、飲酒史20余年。體格檢查發(fā)育正常，形體偏瘦，舌淡，苔薄黃，脈弦。全身皮膚未見明顯黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)未捫及明顯腫大。頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對光反射靈敏。頸軟，頸靜脈無怒張。兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。Hr75次/分，律齊，未聞及明顯病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸蠕動波，腹壁靜脈無曲張，腹肌不緊張，中上腹部輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，Murphy征陰性，肝臟、脾臟肋下未能觸及，肝區(qū)叩擊痛陰性，無移動性濁音，腎區(qū)叩擊痛陰性。腸鳴音正常，6次/分。直腸指診未捫及明顯腫塊及結(jié)節(jié)，指套退出時未沾有血跡。問題提出二為進(jìn)一步明確診斷，還需哪些相關(guān)病史信息或檢查？根據(jù)目前的患者病史資料，你的初步診斷是什么？診斷依據(jù)？需要與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？治療經(jīng)過入院后完善相關(guān)檢查，胃鏡：胃角-胃竇-幽門病變性質(zhì)待定，賁門炎。胃鏡病理：（胃角-胃竇）腺癌。13C呼氣試驗：陰性。胸腹部CT：胃竇占位伴肝臟、腹腔及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝臟多發(fā)小囊腫，雙腎多發(fā)小囊腫，盆腔少量積液，兩肺少量條索影，縱膈內(nèi)多發(fā)細(xì)小淋巴結(jié)影。腫瘤指標(biāo)：甲胎蛋白3.92ng/ml，癌胚抗原62.5ng/ml↑，糖類抗原199:172.40IU/ml↑，糖類抗原50:43.25IU/ml↑，糖類抗原22:87.48IU/ml↑，糖類抗原724：32.96IU/ml↑。實驗室檢查實驗室檢查實驗室檢查實驗室檢查初步診斷胃癌伴肝臟、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷依據(jù)主訴與癥狀：胃脘部脹悶不適、噯氣反酸、惡心嘔吐、僅能進(jìn)食流質(zhì)，食欲下降，乏力，偶有黑便。體征：中上腹部輕壓痛。輔助檢查：腫瘤指標(biāo)：↑胃鏡及病理：腺癌CT：胃竇部占位，肝臟、腹腔、腹膜后轉(zhuǎn)移。鑒別診斷胃潰瘍慢性胃炎功能性消化不良胃良性腫瘤（胃息肉、平滑肌瘤、纖維瘤、脂肪瘤等）三.本次教學(xué)查房的重點內(nèi)容及難點重點內(nèi)容：胃癌的臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)及治療原則。難點：胃癌的發(fā)病因素及鑒別診斷。四.胃癌病因?qū)W胃癌的發(fā)生是一個多因素、多步驟進(jìn)行性發(fā)展的過程。1、幽門螺桿菌（Hp）感染：WHO已將Hp列為胃癌的I類致癌原。⑴Hp感染使胃液中氨含量升高；Hp還原亞硝酸鹽，亞硝基化合物是公認(rèn)的致癌物。⑵Hp感染時清除氧自由基的能力下降，引起DNA損傷及基因突變。⑶Hp的DNA片段直接整合到胃粘膜細(xì)胞，導(dǎo)致畸變而致癌。2、飲食因素：食物、飲水、食品加工、儲存或烹飪方法均對胃癌的發(fā)生產(chǎn)生影響。如：腐爛霉變食品、油炸食品、咸菜、腌制煙熏食品，攝入過多食鹽、缺乏新鮮蔬菜和水果的人群，胃癌發(fā)病率較高。亞硝酸鹽。3、環(huán)境因素：與胃癌的發(fā)生關(guān)系密切?；鹕綆r地帶、高泥炭土壤、石棉地區(qū)高發(fā)。胃癌病因?qū)W4、遺傳因素：胃癌家族聚集傾向。遺傳素質(zhì)使易感患者對致癌物質(zhì)更敏感?；颊呒覍僦形赴┌l(fā)病率比正常人群高2-3倍?！镅?A)1987年日本的一項研究發(fā)現(xiàn)A型血的人患胃癌的比例明顯升高。1990年臺灣的一項研究將胃癌患者與健康人相比較，發(fā)現(xiàn)A型血的人患胃癌的風(fēng)險為非A型血的1.61倍。胃癌病因?qū)W

5、癌前狀態(tài)：（1）癌前疾?。号c胃癌相關(guān)的胃良性病變，有發(fā)生胃癌的風(fēng)險?！袈晕s性胃炎◆胃息肉：特別是>2cm的廣基息肉◆胃潰瘍◆殘胃炎：癌變常發(fā)生在畢II式胃切除術(shù)后10-15年。

胃癌病因?qū)W內(nèi)鏡基本病變

粘膜粗糙不平

粘膜變薄慢性萎縮性胃炎：胃粘膜炎癥若出現(xiàn)固有腺體的減少粘膜肌層固有腺體胃小凹上皮萎縮觀察區(qū)域萎縮的組織學(xué)特征固有腺體減少肌纖維組織增生腸上皮化生不典型增生（輕、中、重）增生浸潤癌原位癌正常5、癌前狀態(tài)：（2）癌前病變：指容易發(fā)生癌變的胃黏膜病理組織學(xué)改變.本身尚不具備惡性特征，是從良性上皮組織轉(zhuǎn)變成癌過程中的交界性病理性變化。包含腸型化生、異性增生。五.胃癌的診斷依據(jù)1.病因2.高危人群3.癥狀：取決于腫瘤發(fā)生的部位、病理性質(zhì)、病程長短及有無轉(zhuǎn)移。上腹部疼痛：最常見。早期僅為上腹部飽脹不適、隱痛，餐后明顯，部分患者有明顯的上腹疼痛，進(jìn)展期胃癌可呈持續(xù)性上腹痛，且不能被抑酸劑所緩解。食欲減退：可為首發(fā)癥狀，胃癌晚期有厭肉食及腥味食物。惡心嘔吐：胃竇腺癌引起幽門梗阻時可出現(xiàn)惡心嘔吐，嘔吐物為粘液及宿食，有腐臭味，賁門癌可有吞咽困難或食物反流。嘔血、黑便：中晚期胃癌或潰瘍型胃癌常見。癌瘤侵及大血管引起大量出血時可引起嘔血及黑便。全身癥狀：低熱乏力、體重減輕、貧血等。4.體征：早期無明顯體征，出現(xiàn)明顯體征時多進(jìn)入中晚期。腹部腫塊：胃癌的主要體征，多位于上腹部，有壓痛。腫瘤轉(zhuǎn)移至肝臟或卵巢時可在相應(yīng)部位觸及腫塊。淋巴結(jié)腫大：易通過淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。胃的淋巴系統(tǒng)與鎖骨上淋巴結(jié)相連。常在左鎖骨上窩觸及腫大淋巴結(jié)。腹水：癌細(xì)胞侵犯肝臟、門靜脈、腹膜時，可發(fā)生血性腹水。伴癌綜合征：發(fā)作性血栓性靜脈炎、過度色素沉著、膜性腎炎、黑棘皮病、皮肌炎等。5.實驗室檢查:

、胃鏡及活組織檢查：診斷胃癌最重要、最可靠的手段。通過胃鏡可直接觀察、攝影，結(jié)合黏膜活檢，可提高早期診斷的準(zhǔn)確性。5.實驗室檢查:

、超聲內(nèi)鏡檢查：超聲波+內(nèi)鏡。顯示胃壁各層與周圍5cm范圍內(nèi)的聲學(xué)結(jié)構(gòu)。能清晰觀察到腫瘤浸潤的范圍與程度、有無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、向腔外增長的腫瘤。

早期胃癌

5.實驗室檢查:③、X線鋇餐、CT檢查：氣鋇雙重對比法、壓迫法和低張造影技術(shù)。晚期胃癌X線鋇餐診斷率可達(dá)90%。X線征象：充盈缺損、癌性龕影、皮革胃等。斷層影像（CT）顯示管壁及管外腫瘤情況；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和周圍臟器有無浸潤等；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臨床分期；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肝轉(zhuǎn)移早期胃癌進(jìn)展期胃癌增生型充盈缺損增生型

潰瘍型龕影六、胃癌的鑒別診斷胃潰瘍：潰瘍型胃癌需與良性胃潰瘍鑒別，詳見第二十三章。良性潰瘍（胃潰瘍）惡性潰瘍（胃癌）部位胃小彎側(cè)，近幽門部多見胃竇部，特別是胃小彎處數(shù)量通常只有一個不止一個大小直徑一般小于2厘米直徑大于兩厘米外形圓或橢圓不規(guī)則或火山噴口裝邊緣平整，不隆起不規(guī)則，隆起底部平坦，清潔凹凸不平，出血，壞死周圍黏膜皺襞向潰瘍集中皺襞中斷或增粗呈結(jié)節(jié)狀胃癌的鑒別診斷淺表性胃炎：胃脘部疼痛，常伴有食欲不振，或脹滿，惡心嘔吐，吞酸嘈雜；發(fā)病多與情志，飲食不節(jié)，勞累及受寒等因素有關(guān)；常反復(fù)發(fā)作，不伴極度消瘦、神疲乏力等惡病質(zhì)征象。胃鏡或鋇餐檢查易與胃癌相區(qū)分。功能性消化不良：飯后上腹飽滿、噯氣、反酸、惡心、食欲不振，癥狀為主癥，當(dāng)借助上消化道X線檢查、纖維胃鏡等檢查可以鑒別。胃癌的鑒別診斷胃息肉：又稱胃腺瘤，常來源于胃粘膜上皮的良性腫瘤。以中老年為多見，較小的腺瘤可無任何癥狀，較大者可見上腹部飽脹不適，或隱痛、惡心嘔吐，有時可見黑糞。胃腺瘤需與隆起型早期胃癌相鑒別。需進(jìn)一步經(jīng)胃鏡活檢予以確診。胃癌的鑒別診斷平滑肌瘤及肉瘤：胃平滑肌瘤多發(fā)于中年以上病人，臨床無特征性癥狀，常見上腹飽脹隱痛等。約有2％可惡變成平滑肌肉瘤。胃鏡檢查可區(qū)別上述兩種病變與胃癌。七.早期及進(jìn)展期胃癌定義及分型早期胃癌：病變局限于黏膜及黏膜下層，無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。進(jìn)展期（中、晚期）胃癌：癌性病變超過黏膜下層，侵及肌層（中期）、漿膜或漿膜外（晚期）。Bormann分型：Ⅰ型（腫塊型）Ⅱ型（局部潰瘍型）Ⅲ型（浸潤潰瘍型）Ⅳ型（彌漫浸潤型）腫塊型局部潰瘍型浸潤潰瘍型彌漫浸潤型八.胃癌的分類胃腫瘤組織學(xué)分類（WHO，2000）上皮性腫瘤上皮內(nèi)腫瘤-腺瘤8140/0癌腺癌8140/3腸型8144/3彌漫型8145/3乳頭狀腺癌260/3管狀腺癌8211/3粘液腺癌8480/3印戒細(xì)胞癌8490/3腺鱗癌8569/3鱗狀細(xì)胞癌8070/3小細(xì)胞癌8041/3未分化癌8020/3其他類癌（高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）8240/3九.胃癌轉(zhuǎn)移途徑淋巴轉(zhuǎn)移：最早、最常見的轉(zhuǎn)移方式。血行轉(zhuǎn)移：出現(xiàn)較晚，最常轉(zhuǎn)移至肝臟，還可轉(zhuǎn)移同肺、腹膜、腦、腎、腎上腺、骨。直接蔓延：蔓延至相鄰器官，如食管、肝、脾、肺等。種植轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞侵及漿膜層脫落到腹腔，種植于腸壁或盆腔。十.胃癌的TNM分期系統(tǒng)

TNM分期系統(tǒng)是目前國際上最為通用的腫瘤分期系統(tǒng)。首先由法國人PierreDenoix于1943年至1952年間提出，后來美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)和國際抗癌聯(lián)盟(UICC)逐步開始建立國際性的分期標(biāo)準(zhǔn)。臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)科學(xué)工作者對于惡性腫瘤進(jìn)行分期的標(biāo)準(zhǔn)方法。TNM分期的意義通過胃癌的TNM分期確定病情，選擇合適的治療方向，如手術(shù)或者放、化療等；明確外科治療具體手術(shù)方式，如根治性手術(shù)，姑息性手術(shù)或者短路手術(shù)方式等；通過分期可以指引手術(shù)當(dāng)中的淋巴結(jié)清掃范圍；通過分期，判斷疾病的預(yù)后情況；明確胃癌的TNM分期，作為化療方案選擇的依據(jù)等。

美國癌癥聯(lián)合委員會

(AJCC)

胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)（2010）

胃癌TNM分期原發(fā)腫瘤（T）TX：原發(fā)腫瘤無法評價T0：切除標(biāo)本中未發(fā)現(xiàn)腫瘤Tis：原位癌：腫瘤位于上皮內(nèi)，未侵犯粘膜固有層T1a：腫瘤侵犯粘膜固有層或粘膜肌層T1b：腫瘤侵犯粘膜下層T2：腫瘤侵犯固有肌層T3：腫瘤穿透漿膜下層結(jié)締組織，未侵犯臟層腹膜或鄰近結(jié)構(gòu)T4a：腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）T4b：腫瘤侵犯鄰近組織結(jié)構(gòu)胃癌TNM分期區(qū)域淋巴結(jié)（N）NX：區(qū)域淋巴結(jié)無法評價N0：區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N1：1-2個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N2：3-6個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3：7個及7個以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N3a：7-15個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移

N3b：16個（含）以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移胃癌TNM分期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0：

無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：

存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胃癌TNM分期胃癌TNM分期十一.胃癌的治療

治療方針胃癌治療以手術(shù)為主，中晚期宜綜合治療。放化療的輔助作用。治療

一、手術(shù)治療手術(shù)切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃是目前唯一可能治愈胃癌的手段。胃癌診斷一旦確立，力爭盡早行根治性手術(shù)。手術(shù)的療效取決于胃癌的分期、侵襲的深度和擴散的范圍。治療二、內(nèi)鏡下治療優(yōu)點：直接、有效、不良反應(yīng)小。局部電灼、微波、激光、注射無水酒精等。

EMR內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)ESD內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)腫瘤直徑≤2cm，無合并潰瘍的未分化型粘膜內(nèi)癌；不論病灶大小，未合并潰瘍的分化型粘膜內(nèi)癌；腫瘤直徑≤3cm，合并潰瘍的分化型粘膜內(nèi)癌；腫瘤直徑≤3cm，未合并潰瘍的分化型SM1粘膜下癌直徑小于2cm的粘膜內(nèi)癌組織學(xué)類型為分化型大體類型不計無潰瘍存在隆起性；分化型；直徑≤2cm；局限于黏膜、黏膜下層腫瘤位于黏膜層，行EMREMR術(shù)前EMR術(shù)后腫瘤位于黏膜下層，行ESDESD術(shù)前ESD術(shù)后三、化療：一般作為術(shù)前、術(shù)后輔助治療及腫瘤播散者的治療，可達(dá)到以下目的：1、縮小原發(fā)灶，提高手術(shù)切除率。2、減少術(shù)中腫瘤細(xì)胞播散。3、消滅可能殘留的病灶，防止轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。4、通過姑息化療控制病情發(fā)展，延長生存期。

治療治療

常用化療藥物：5-氟脲嘧啶、卡培他濱、奧沙利鉑、紫杉醇類、亞葉酸鈣、伊立替康