兒科藥物臨床合理應(yīng)用01背景

細菌耐藥已成為全球關(guān)注的焦點2011年，世界衛(wèi)生日主題為”抵御耐藥性”2在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因1“ESKAPE”耐藥現(xiàn)象日益嚴重，但當(dāng)前新型抗菌藥物的研發(fā)逐漸減緩，未來可能面臨無藥可用的局面32003-2007新藥數(shù)量1983-19871988-19921993-19971998-20021.RiceLBetal.TheJournalofInfectiousDiseases2008;197:1079–812./world-health-day/zh/3.BoucherHWetal.ClinicalInfectiousDiseases2009;48:1–12

細菌耐藥成為全球關(guān)注的焦點基于至2014年的抗菌藥物耐藥數(shù)據(jù)進行的預(yù)測，到2050年，各大洲每年死于細菌耐藥人數(shù)1.ANTIMICROBIALRESISTANCE-GlobalReportonsurveillance20142.WoolhouseM,

FarrarJ.Policy:Anintergovernmentalpanelonantimicrobialresistance.Nature.

2014May29;509(7502):555-7全球所有地區(qū)都出現(xiàn)了治療肺炎克雷伯菌的碳青霉烯類抗生素耐藥（CRKP）氟喹諾酮類藥物耐藥非常普遍抗生素耐藥性導(dǎo)致患者患病時間更長，死亡風(fēng)險增加缺乏關(guān)鍵的措施需要全球共同努力

細菌耐藥成為全球關(guān)注的焦點2014全球細菌耐藥監(jiān)測報告：2016年9月，G20杭州峰會公報：抗生素耐藥性嚴重威脅公共健康、經(jīng)濟增長和全球經(jīng)濟穩(wěn)定，采取包容的方式應(yīng)對抗生素耐性問題

全球應(yīng)對細菌耐藥問題2016年9月21日，第71屆聯(lián)合國大會主席彼得湯姆森專門召集高級別峰會，關(guān)注“抗菌素耐藥性”給人類健康造成的巨大風(fēng)險及其同農(nóng)業(yè)的聯(lián)系和對農(nóng)業(yè)的影響抗菌藥物專項整治行動2011年2月13日-14日全國醫(yī)療管理工作會議在北京召開

——針對抗菌藥物濫用問題，衛(wèi)生部在全國開展“抗菌藥物應(yīng)用專項治理行動”2011-2015年，每年發(fā)布專項整治活動通知及《抗菌藥物專項整治活動方案》2012年至今，每年召開中國醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物管理高峰論壇持續(xù)長效管理---發(fā)布法規(guī)、指導(dǎo)原則2012年發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號）2015年發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015版）2015-2016年，全國舉辦多場抗菌藥物指導(dǎo)原則宣傳培訓(xùn)會持續(xù)長效管理---印發(fā)行動計劃2016年8月，國家衛(wèi)生計生委、發(fā)展改革委等14個部門聯(lián)合印發(fā)了《遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016-2020年）》（以下簡稱《行動計劃》）從國家層面多個領(lǐng)域打出組合拳，有效遏制細菌耐藥，維護人民群眾身體健康，促進經(jīng)濟社會可持續(xù)發(fā)展。2016年11月，衛(wèi)計委出版《中國抗菌藥物臨床應(yīng)用管理和細菌耐藥現(xiàn)狀》：各項指標(biāo)已大幅度下降，藥物花費、用量強度均下降仍存在問題：聯(lián)合用藥不合理、品種選擇不合理、手術(shù)患者首次預(yù)防用藥時機等將每年發(fā)布納入數(shù)據(jù)分析的醫(yī)院共有1143家，其中二級醫(yī)院占23.8%，三級醫(yī)院占76.2%。持續(xù)長效管理---發(fā)布我國現(xiàn)狀02兒科CAP抗菌藥物使用一例323名CAP患者應(yīng)用PCR方法檢測病原菌，檢出率87%，遠高于普通分離培養(yǎng)方法的39%，大多數(shù)患者（85%）在入院前72h使用過抗菌藥物。而病原檢測結(jié)果提示主要感染病原菌為肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌（75.8%的患者檢出）。98名（30%）的患者檢出病毒，但只有18名患者為單純病毒檢出，其他多為病毒-細菌檢出CAP病原學(xué)兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)，中國兒科雜志，2013,51（10）：745-752兒童CAP管理指南2013修訂版匯總病原學(xué)顯示50%CAP由病毒引起，主要是呼吸道合胞病毒、副流感病毒等。但也指出年齡越小的兒童越容易由混合細菌感染引起。年長兒童多混合非典型病原感染。細菌主要是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、卡他莫拉菌，同時提示耐藥金葡菌也應(yīng)引起重視。非典型病原多為支原體。CAP病原學(xué)CAP病原學(xué)我院兒科2017年共檢出41株陽性細菌標(biāo)本，其中革蘭陽性菌包括金葡菌、表皮葡萄球菌、腸球菌共16株，革蘭陰性菌包括伯克霍爾德菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等共25株。2017年陽性檢測MASA1例兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)，中國兒科雜志，2013,51（10）：745-752住院治療初始是經(jīng)驗性的患者癥狀符合抗菌治療，應(yīng)選擇能覆蓋CAP最常見病原菌的抗菌藥物阿莫西林/克拉維酸鉀二代或三代頭孢，其中頭孢曲松可以每日給藥1次懷疑SA肺炎時，選擇氟氯西林合并MP或CP時，三代頭孢+大環(huán)內(nèi)酯類CAP抗菌藥物選擇大環(huán)內(nèi)酯類是兒童CAP抗菌治療的一線用藥，但目前最新研究提示大環(huán)內(nèi)酯在部分地區(qū)對肺炎鏈球菌耐藥，不推薦大環(huán)內(nèi)酯在住院治療時單獨使用阿奇霉素用法：10mg／(kg·d)，qd，輕癥3d為1個療程，重癥可連用5～7d，4d后可重復(fù)第2個療程，

部分文獻對用3天停4天提出質(zhì)疑？？？CAP抗菌藥物選擇藥物名稱敏感病原菌阿莫西林/克拉維酸肺炎鏈球菌、金葡菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌、克雷伯菌等氟氯西林肺炎鏈球菌、金葡菌二代頭孢革蘭陽性（++）、革蘭陰性（++）三代頭孢革蘭陽性（+）、革蘭陰性（+++）阿奇霉素非典型病原體、金葡菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌三代頭孢+阿奇霉素基本覆蓋兒童CAP感染的病原菌美羅培南肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌等大多數(shù)革蘭陰性菌夫西地酸葡萄球菌CAP抗菌藥物選擇CAP抗菌藥物選擇抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用：單一藥物可有效治療的感染不需要聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥病原菌尚未查明的嚴重感染單一藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌、厭氧菌混合感染，2種或以上的復(fù)合感染，以及多種耐藥菌或反耐藥菌需長程治療以防耐藥的毒性較大的抗菌藥物，需要適當(dāng)減量額3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病治療，應(yīng)謹慎使用，以避免不良反應(yīng)增多《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》病歷專項點評病歷專項點評病歷專項點評病歷專項點評病歷專項點評病歷專項點評病歷專項點評病例3：患者9156992，女，3歲主訴：咳嗽3天，發(fā)熱兩天診斷：支原體肺炎體檢：T：36.8℃，P：100次/分，R:25次/分?？疲罕馓殷w1℃腫大，雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音和哮鳴音診療經(jīng)過：給予益保世靈、伊芬和希舒美抗感染，硫酸鎂、氫化可的松和安賽瑪平喘，9/12患兒雙肺仍可聞及干濕啰音，將益保世靈調(diào)整為倍能加強抗感染，現(xiàn)患兒病情平穩(wěn)，好轉(zhuǎn)出院用藥：益保世靈0.65g，q12h，12.7~12.9氟氯西林0.65g，q12h，12.7~12.13

阿奇霉素混懸劑0.13g，qd，12.8~12.12

美羅培南0.39g，q12h，12.9~12.13病歷專項點評病例3：患者9156992，女，3歲主訴：咳嗽3天，發(fā)熱兩天診斷：支原體肺炎病程記錄：12.8日昨日下午門診給予倍賽他、更昔洛韋、奧司他韋，夜間體溫已恢復(fù)正常，入院后給予益保世靈+氟氯西林+奧司他韋

12.9日體溫正常，雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音和哮鳴音，肺炎支原體抗體陽性，加用阿奇霉素抗感染，調(diào)整益保世靈為美羅培南

12.10日無發(fā)熱，偶有咳嗽咳痰，喘息明顯好轉(zhuǎn)

12.13日好轉(zhuǎn)出院病歷專項點評病例3：患者9156992，女，3歲主訴：咳嗽3天，發(fā)熱兩天診斷：支原體肺炎分析：同上，患者加用阿奇霉素，應(yīng)停用氟氯西林，減少抗菌藥物三聯(lián)使用宗旨與策略宗旨：減少濫用，阻遏耐藥；安全、有效、經(jīng)濟地治療患者；策略：在觀念上撥亂反正；科學(xué)、