第二十八章產(chǎn)科麻醉

（含新生兒復(fù)蘇）麻醉學(xué)教研室教學(xué)要求1、掌握產(chǎn)科麻醉的特點與要求。2、熟悉常用麻醉藥對母體、胎兒及新生兒的影響。3、了解胎盤屏障對麻醉藥的影響。4、熟悉產(chǎn)科麻醉的麻醉前準(zhǔn)備及注意事項，熟悉剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉選擇和麻醉管理。教學(xué)要求5、了解妊娠高血壓綜合征病人的麻醉注意事項。6、了解新生兒窒息的常見原因和病理生理。7、熟悉羊水柱塞的臨床表現(xiàn)及其急救處理。8、掌握新生兒的評估和新生兒復(fù)蘇術(shù)。重點1、妊娠高血壓綜合征病人的麻醉注意事項；2、產(chǎn)科麻醉的特點與要求；3、剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉選擇和麻醉管理；4、新生兒的評估和新生兒復(fù)蘇術(shù)．難點1、妊娠高血壓綜合征病人的麻醉注意事項；2、產(chǎn)科麻醉的特點與要求；3、新生兒的評估和新生兒復(fù)蘇術(shù)．

產(chǎn)科麻醉特點（掌握）①妊娠婦女機體發(fā)生一系列生理變化，各器官功能發(fā)生相應(yīng)改變。②妊娠婦女可并存心臟病、糖尿病、病毒性肝炎等，或并發(fā)病理妊娠如妊娠子癇等，分娩過程中并存疾患易于惡化而威脅母子安全，給麻醉管理帶來困難；③須全面考慮術(shù)前用藥與麻醉用藥對母子的影響，麻醉方法力求簡單、安全；④產(chǎn)科急癥手術(shù)，應(yīng)了解病理產(chǎn)程經(jīng)過，全面估計母子情況；⑤嘔吐誤吸是產(chǎn)婦死亡的主要原因，應(yīng)強調(diào)作好麻醉前準(zhǔn)備和各種急救措施。第一節(jié)麻醉藥對母體與胎兒的影響

1．麻醉性鎮(zhèn)痛藥

嗎啡、哌替啶、芬太尼、曲馬多等都極易透過胎盤，對胎兒產(chǎn)生一定的抑制。（1）嗎啡：極易通透胎盤。目前產(chǎn)科已棄用嗎啡。（2）哌替啶：近年來證實，哌替啶應(yīng)在胎兒娩出前1h內(nèi)或4h以上使用為宜。哌替啶有促進宮縮作用，子宮肌張力不降，宮縮頻率及強度增加，故可使第一產(chǎn)程縮短。（3）芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼：

小劑量使用，可提供滿意的第一產(chǎn)程鎮(zhèn)痛，而不產(chǎn)生運動阻滯，對新生兒亦無不良影響。小劑量芬太尼加低濃度局部麻醉藥如0.3%的羅哌卡因聯(lián)合用于PCEA（硬膜外間隙病人自控鎮(zhèn)痛），于分娩時鎮(zhèn)痛，可加強宮縮，縮短第一產(chǎn)程，亦不影響產(chǎn)力，在分娩鎮(zhèn)痛中具有良好的應(yīng)用前景。2.非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥

曲馬多鎮(zhèn)痛效價約為嗎啡的1/10；生物利用度約為65%，顯著高于阿片類藥。治療劑量不抑制宮縮和產(chǎn)程，亦不抑制呼吸，可用于產(chǎn)科鎮(zhèn)痛。3.非巴比妥類鎮(zhèn)靜安定藥（1）地西泮（安定）：易于透過胎盤。（2）咪達唑侖（咪唑安定）：其效價約為地西泮的1.5～2倍。產(chǎn)期應(yīng)慎用。（3）氯丙嗪：主要用于先兆子癰和子癇，以達到解痙、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐及降壓作用。過量引起中樞抑制。（4）異丙嗪：個別產(chǎn)婦用藥后出現(xiàn)躁動。近年來氟哌利多等已逐漸取代氯丙嗪和異丙嗪。（5）氟哌利多（氟哌啶）：氟哌利多的安定作用相當(dāng)于氯丙嗪的200倍，氟哌啶醇的3倍；鎮(zhèn)吐作用相當(dāng)于氯丙嗪的700倍。該藥對子宮肌張力無影響，過量可產(chǎn)生中樞抑制，臨產(chǎn)婦應(yīng)慎用。可影響新生兒Apgar評分和神經(jīng)行為評分。4．巴比妥類鎮(zhèn)靜藥

巴比妥類藥物均可迅速透過胎盤。5．局部麻醉藥（1）蛋白結(jié)合度（2）分子量：目前應(yīng)用的局麻藥分子量都在

400以下，故較易通透胎盤。（3）脂質(zhì)溶解度（4）在胎盤中的分解代謝：酰胺類局麻藥的代謝消除過程遠比酯類局麻藥緩慢。酯類局麻藥多經(jīng)血漿或肝內(nèi)假性膽堿酯酶水解，胎盤內(nèi)亦水解，因此移行至胎兒的量少，故較安全。但由于酰胺類局麻藥滲透性強，作用可靠，作用時間較長，臨床應(yīng)用的濃度和劑量不良反應(yīng)少，仍用于產(chǎn)科。羅哌卡因的藥理特點更適于產(chǎn)科麻醉和鎮(zhèn)痛使用。常用局麻藥透過胎盤的具體情況如下：

1）普魯卡因：局部浸潤麻醉時，3～5min即可通透胎盤，對胎兒呼吸及子宮收縮力均無影響。

2）利多卡因：用于硬膜外阻滯注藥3min后，胎兒血藥濃度約為母血濃度的1/2。

3）丙胺卡因：已極少用于產(chǎn)科麻醉。

4）布比卡因：與丙胺卡因類似，作用時間長。由于其心臟毒性作用較強且難復(fù)蘇，故有被羅哌卡因取代的可能。5）卡波卡因：較利多卡因更易透過胎盤，且隨母體用藥次數(shù)增加，可產(chǎn)生體內(nèi)蓄積。非產(chǎn)科理想的局麻藥。6）羅哌卡因：長效酰胺類局麻藥。其毒性僅為布比卡因的1/8。對運動神經(jīng)阻滯強度和持續(xù)時間比布比卡因弱且短。對運動阻滯程度與其濃度存在明顯相關(guān)性，能產(chǎn)生明顯的運動阻滯和感覺阻滯分離現(xiàn)象。6．全身麻醉藥

（1）氯胺酮：可通透胎盤，該藥有消除宮縮陣痛、增強子宮肌張力和收縮力作用。對有精神病史、妊娠高血壓綜合征或先兆子癇、子宮破裂的孕婦禁用。（2）羥丁酸鈉（γ-OH）：該藥通透胎盤，可預(yù)防胎兒缺氧性腦并發(fā)癥。該藥禁用于嚴重妊娠高血壓綜合征、先兆子癇和低鉀血癥產(chǎn)婦。（3）硫噴妥鈉：不影響子宮收縮，可迅速通透胎盤，靜脈注射45s后，臍靜脈血可檢出，但胎兒攝取量與母體所用劑量不呈正比關(guān)系。大劑量硫噴妥鈉可能抑制新生兒呼吸，故應(yīng)限制劑量不超過7mg/kg。（4）異丙酚：該藥可迅速通透胎盤，母/胎血藥濃度比約為0.7。但該藥說明書強調(diào)：在妊娠期異丙酚除用作中止妊娠外，不宜用于產(chǎn)科麻醉，且哺乳期母親用后，乳汁中所含異丙酚濃度（0.04～0.74μg/ml）對新生兒安全尚有顧慮。（5）氧化亞氮：可迅速透過胎盤，對母體的呼吸、循環(huán)、子宮收縮力有增強作用，使宮縮力與頻率增加。（6）氟烷：對子宮收縮力有較強的抑制作用。吸入2～7min，母體血藥濃度達780mg/L左右時，即可透過胎盤。由于氟烷對子宮抑制較強，禁用于經(jīng)陰道分娩者。7．肌松弛（1）琥珀膽堿：該藥脂溶性較低，且迅速被膽堿脂酶分解，故其常用劑量極少向胎兒移行。（2）非去極化肌松弛藥：如泮庫溴銨、阿曲庫銨、維庫溴銨、米庫氯銨、羅庫溴銨等，均屬高水溶性，不易通透胎盤。產(chǎn)科使用的理想肌松藥應(yīng)具有：起效快，持續(xù)時間短，極少透過胎盤，新生兒排除迅速等。阿曲庫銨與米庫氯銨屬大分子量的季銨離子，脂溶性低，50%與蛋白結(jié)合，所以通透胎盤量少。第二節(jié)胎盤屏障對麻醉藥的影響一、胎盤的運輸功能

1．單純彌散是胎盤物質(zhì)交換中最重要方式之一

2．易化擴散

3．主動傳遞

4．特殊方式①細胞吞飲;②滲漏.

二、胎兒及新生兒藥物代謝特點從胎盤經(jīng)臍靜脈進入胎體的藥物，約有50%進入肝被逐漸代謝，其余部分則從靜脈導(dǎo)管經(jīng)下腔靜脈進入體循環(huán)，待達到腦循環(huán)時藥物已經(jīng)稀釋。胎兒和新生兒的腎濾過率為成人的30%～40%，腎小管排泄量比成人低20%～30%，藥物排泄能力比成人低，對巴比妥類藥排泄尤其緩慢。胎兒肝的重量占體重的4%（成人為2%），胎兒肝內(nèi)的細胞色素P-450、NADPH-細胞色素還原酶、葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶等的活性較成人為低，因而某些藥物的消除半衰期延長，應(yīng)減量或不用。第三節(jié)產(chǎn)科手術(shù)的麻醉我國剖宮產(chǎn)率約為20%～30%，而宮內(nèi)操作手術(shù)如內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)、產(chǎn)鉗、毀胎術(shù)、臍帶脫垂復(fù)位術(shù)等已極少。保證母兒安全、減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥是產(chǎn)科麻醉應(yīng)掌握的原則。一、術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項多數(shù)產(chǎn)科手術(shù)屬急癥性質(zhì)，對母胎情況作出全面評估。麻醉前6h嚴格禁食禁飲；對飽胃者應(yīng)避免選用全麻，如必須時，應(yīng)首選清醒氣管插管以防嘔吐誤吸。麻醉方法的選擇應(yīng)依母胎情況、麻醉醫(yī)師技術(shù)熟練程度及設(shè)備條件而定。對妊娠高血壓綜合征、先兆子癇、子癇及引產(chǎn)期孕婦有大出血可能者，麻醉前應(yīng)總結(jié)術(shù)前治療用藥情況，包括用藥種類、劑量和給藥時間，注意藥物副作用，并作好急救與異常出血的準(zhǔn)備。二、剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉1．局部浸潤麻醉主要適用于飽胃產(chǎn)婦和胎兒宮內(nèi)窒息產(chǎn)婦。2．脊麻隨著阻滯范圍調(diào)控，血壓下降及仰臥位低血壓綜合征的有效防治等措施的解決，脊麻在剖宮產(chǎn)的應(yīng)用突出了阻滯完善、潛伏期短、用藥量小等優(yōu)點，故臨床選用有增加趨勢。3．脊麻～硬膜外聯(lián)合阻滯該法發(fā)揮了脊麻與硬膜外聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)點，減少了局麻藥用量和骶段阻滯不全的發(fā)生，縮短了單純硬膜外的潛伏期。麻醉阻滯平面和血壓較易調(diào)控，阻滯范圍可不超過T8，可解除宮縮痛而對胎兒呼吸循環(huán)無不良影響，保留硬膜外導(dǎo)管可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。4．硬膜外阻滯穿刺點多選用L2-3或L1-2間隙，局麻藥多選用1.5%～2%利多卡因或0.5%羅哌卡因。5．全身麻醉為預(yù)防嘔吐、反流誤吸，除采用禁食措施外，麻醉前常肌注阿托品0.5mg，格隆溴銨0.2mg，以增強食管括約肌張力?？焖僬T導(dǎo)插管時先給泮庫溴銨或維庫溴銨1mg，以消除琥珀膽堿引起的肌顫，誘導(dǎo)時避免過度正壓通氣，并施行環(huán)狀軟骨壓迫以閉鎖食管。三、妊娠高血壓綜合征的麻醉注意事項①限制鈉鹽攝入和液體入量，麻醉前可能存在不同程度脫水、低鈉血癥和血容量不足，麻醉時應(yīng)予糾正。②病人可能已使用大量鎮(zhèn)靜解痙藥及降壓藥。對使用大量鎂劑的產(chǎn)婦，應(yīng)檢查血鎂、膝反射和呼吸頻率，對有高鎂血癥者應(yīng)予拮抗治療，并應(yīng)減量使用肌松藥。③對已用冬眠合劑治療的產(chǎn)婦，麻醉前應(yīng)了解用藥時間和劑量，注意發(fā)生體位性低血壓和對母兒的不良影響。④采用肝素治療的病人，禁忌選用硬膜外阻滯，以防硬膜外血腫壓迫造成截癱。⑤麻醉時應(yīng)力求病人安靜，避免各種刺激，保證充分氧供，避免缺氧和CO2蓄積。⑥先兆子癇或子癇孕婦，在麻醉前、中、后均易發(fā)生妊娠高血壓心臟病，左心衰竭肺水腫，腎功能不全，電解質(zhì)紊亂，腦出血，胎盤早剝大出血，出凝血異常（如DIC）及產(chǎn)后循環(huán)衰竭等嚴重并發(fā)癥。應(yīng)密切觀察病情變化，及時予以處理。第四節(jié)新生兒窒息與急救

新生兒窒息是指出生時呼吸抑制或無呼吸，是新生兒死亡及致殘的主要原因之一，常為胎兒宮內(nèi)窘迫的延續(xù)。一、新生兒窒息的評估Apgar評分

系用五項指標(biāo)（心率、呼吸、肌張力、神經(jīng)反射、皮膚色澤）作為窒息程度的判斷，4～6分為輕度窒息，0～3分為重度窒息，7～10分為正常。Apgar評分應(yīng)在出生后1min及5min各進行一次。1min評分表示窒息程度，5min評分為判斷預(yù)后的指標(biāo)。二、新生兒復(fù)蘇術(shù)復(fù)蘇的原則為分秒必爭，按以下方案：A（Airway）建立通暢的呼吸道；B（Breathing）建立呼吸；C（Circulation）建立正常循環(huán)；D（Drug）藥物治療；E（Evaluation）評價與監(jiān)護。（一）復(fù)蘇步驟

1．初步復(fù)蘇措施

生后立即放置于遠紅外線或已預(yù)熱的保暖臺上，以保暖防失熱；肩部以布類墊高2～3cm，擺好復(fù)蘇最佳體位；立即用一次性吸管或吸球，吸除口腔、鼻腔內(nèi)粘液；如仍無呼吸，可拍打足底和摩擦兒背等觸覺刺激，促使出現(xiàn)呼吸。以上步驟在20s內(nèi)完成。2．評價

根據(jù)呼吸、心率、膚色三項體征評價，作出下一步處理決策。（1）出現(xiàn)正常呼吸，心率＞100次/分鐘，粘膜膚色紅潤可停止復(fù)蘇。（2）如無自主呼吸或僅有喘息，心率＜100次份鐘，立即用氣囊復(fù)蘇器加壓給氧；心率<80次/分鐘，加用胸外心臟按壓，如仍無好轉(zhuǎn)，行氣管插管、人工呼吸、藥物治療。人工呼吸系用新生兒球囊，手指加壓，潮氣量20～40ml，呼吸比1.5：1，頻率30～40次/分鐘，前兩次加壓的壓力可為30～40cmH2O，其后壓力約20cmH2O即可。胸外按壓以采用拇指手掌法為最佳。操作者將拇指并排于患兒胸骨中下1/3交界處，其余手指圍繞胸廓托在后背，用兩拇指向下按壓，每分鐘120次，按壓深度約1～2cm，有效按壓可摸到股動脈搏動。當(dāng)心率＞120次/分鐘，血壓80/20mmHg，瞳孔縮小并于中間位，指示心臟復(fù)蘇滿意，否則應(yīng)加用藥物治療。3．復(fù)蘇時常用藥物

重度窒息、心臟停搏或加壓給氧人工呼吸，胸外心臟按壓30s后，仍無恢復(fù)者，應(yīng)立即給藥。首選藥物為1：10000腎上腺素，每次0.1～0.2mg/kg，氣管插管內(nèi)滴入。根據(jù)患兒酸中毒程度，有無血容量不足，給予糾酸、擴容治療。如母體用麻醉性鎮(zhèn)痛藥而致新生兒呼吸抑制，可用納洛酮0.01～0.05mg/kg氣管內(nèi)滴入。呼吸興奮劑弊多于利，不主張應(yīng)用。

4．低血容量的治療窒息、早產(chǎn)兒、臍帶鉗夾過早（可損失血液30ml/kg以上）、胎盤早剝、產(chǎn)前及產(chǎn)時出血過多，應(yīng)注意有無低血容量。診斷依據(jù)為：病兒蒼白，四肢末梢冷，毛細血管充盈時間延長，脈細弱，動脈壓及中心靜脈壓低。血壓可用超聲血流儀測定，必要時臍動脈及臍靜脈插管測壓、輸液，行血氣分析。處理：先靜注25%葡萄糖液2ml/kg，后用10%葡萄糖液4ml/kg，亦可用5%白蛋白（1～2g）、平衡鹽液（10～15ml/kg）、全血或血漿（10ml/kg）輸注。擴容治療時應(yīng)加強監(jiān)測，以防擴容過度。主要因窒息的新生兒血腦屏障通透性增強，腦血管調(diào)節(jié)功能失調(diào)，血容量過多可造成顱內(nèi)壓升高，腦水腫及腦出血。5．糾正酸中毒對呼吸性酸中毒應(yīng)加強通氣。對Apgar

1min評分＜2分，5min評分＜5分者可給碳酸氫鈉2mmol/kg緩慢靜注（5%碳酸氫鈉lml=0.6mmol），然后依血氣分析補充。碳酸氫鈉需要量（mmol）計算公式=[0.6×體重（kg）×（正常BE－實測BE）]/4，碳酸氫鈉輸注速度不宜超過每分鐘lmmol/kg，同時應(yīng)加強通氣，保持PaCO2正常。糾正酸中毒的同時應(yīng)加強對原發(fā)病的治療。6．注意保暖室溫應(yīng)維持在34℃，減少室溫與皮溫的溫差。復(fù)蘇時新生兒應(yīng)放置于遠紅外線或已預(yù)