中國(guó)痤瘡治療診療指南(全文)一、引言痤瘡是一種常見的毛囊皮脂腺慢性炎癥性皮膚病，好發(fā)于青春期男女，也可見于成人。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及雄激素水平異常、皮脂分泌增加、毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常、痤瘡丙酸桿菌繁殖以及炎癥反應(yīng)等多個(gè)方面。痤瘡不僅影響患者的外貌美觀，還可能對(duì)患者的心理健康造成負(fù)面影響，如自卑、焦慮、抑郁等。因此，制定科學(xué)、規(guī)范的痤瘡治療診療指南具有重要的臨床意義。二、痤瘡的分級(jí)和分類（一）分級(jí)痤瘡的分級(jí)有助于選擇合適的治療方案，目前常用的分級(jí)方法有以下兩種：1.輕度（Ⅰ級(jí)）：僅有粉刺，包括白頭粉刺和黑頭粉刺。白頭粉刺為閉合性粉刺，表現(xiàn)為針頭大小的白色丘疹，不易擠出脂栓；黑頭粉刺為開放性粉刺，表現(xiàn)為明顯擴(kuò)大的毛孔中的小黑點(diǎn)，可擠出脂栓。2.中度（Ⅱ級(jí)）：除粉刺外，還有炎性丘疹。炎性丘疹表現(xiàn)為紅色的小疙瘩，直徑一般在15mm之間，質(zhì)地較硬，有壓痛。3.中度（Ⅲ級(jí)）：在Ⅱ級(jí)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)膿皰。膿皰為充滿膿液的圓形或橢圓形丘疹，周圍有紅暈，破潰后可流出膿液。4.重度（Ⅳ級(jí)）：有結(jié)節(jié)、囊腫或瘢痕形成。結(jié)節(jié)為質(zhì)地較硬、直徑大于5mm的腫塊，可高出皮膚表面；囊腫為含有液體或半固體物質(zhì)的囊性腫物，觸之有波動(dòng)感；瘢痕則是痤瘡愈合后留下的永久性皮膚損害，包括萎縮性瘢痕和增生性瘢痕。（二）分類1.尋常痤瘡：最為常見，主要發(fā)生于面部、胸部和背部等皮脂腺豐富的部位，臨床表現(xiàn)如上述分級(jí)所述。2.聚合性痤瘡：病情較重，表現(xiàn)為大量的粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)和囊腫，可融合成大片的炎性腫塊，愈后可留下嚴(yán)重的瘢痕。3.暴發(fā)性痤瘡：起病突然，病情發(fā)展迅速，可出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等全身癥狀，皮損以炎性丘疹、膿皰為主，可伴有出血、壞死。4.月經(jīng)前痤瘡：與月經(jīng)周期相關(guān)，在月經(jīng)前一周左右加重，月經(jīng)結(jié)束后癥狀減輕。5.化妝品痤瘡：由于使用不適合的化妝品引起，表現(xiàn)為粉刺、丘疹等，停用相關(guān)化妝品后癥狀可逐漸緩解。三、痤瘡的治療原則痤瘡的治療應(yīng)根據(jù)患者的分級(jí)和分類，選擇個(gè)體化的治療方案，遵循以下原則：1.去脂：減少皮脂分泌，降低皮膚表面的油脂含量。2.溶解角質(zhì)：疏通毛囊皮脂腺導(dǎo)管，防止堵塞。3.殺菌：抑制痤瘡丙酸桿菌的生長(zhǎng)繁殖。4.抗炎：減輕炎癥反應(yīng)，緩解紅腫、疼痛等癥狀。5.預(yù)防和改善瘢痕：對(duì)于有瘢痕形成傾向的患者，早期采取措施預(yù)防瘢痕的形成，對(duì)于已經(jīng)形成的瘢痕，可進(jìn)行相應(yīng)的治療。四、痤瘡的治療方法（一）日常護(hù)理1.清潔皮膚：選擇溫和的潔面產(chǎn)品，每天用溫水洗臉23次，以去除皮膚表面的油脂、皮屑和細(xì)菌混合物，但要注意避免過度清潔，以免破壞皮膚的屏障功能。2.注意飲食：限制高糖、高脂肪、辛辣刺激性食物的攝入，如糖果、油炸食品、辣椒等，多吃蔬菜、水果和富含膳食纖維的食物，保持大便通暢。3.規(guī)律作息：保證充足的睡眠，避免熬夜，保持心情舒暢，減少精神壓力。4.避免擠壓：不要用手?jǐn)D壓痤瘡，以免引起炎癥擴(kuò)散和瘢痕形成。（二）外用藥物治療1.維A酸類藥物作用機(jī)制：調(diào)節(jié)毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化，溶解粉刺，抗炎，改善毛囊厭氧環(huán)境，減少痤瘡丙酸桿菌的繁殖。常用藥物：阿達(dá)帕林凝膠、維甲酸乳膏等。阿達(dá)帕林凝膠具有較好的耐受性，每晚睡前清潔皮膚后，取適量藥物均勻涂抹于患處，注意避免接觸眼、唇等部位。維甲酸乳膏開始使用時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)局部刺激癥狀，如紅斑、脫屑等，可先小面積試用，逐漸增加用藥面積。2.過氧化苯甲酰作用機(jī)制：具有強(qiáng)氧化作用，能緩慢釋放新生態(tài)氧和苯甲酸，殺滅痤瘡丙酸桿菌，抗炎，溶解粉刺。常用藥物：2.5%、5%和10%不同濃度的洗劑、乳劑或凝膠。一般從低濃度開始使用，每日12次，涂抹于患處。少數(shù)患者可能會(huì)出現(xiàn)皮膚刺激癥狀，如發(fā)紅、瘙癢等，可適當(dāng)減少用藥次數(shù)或濃度。3.抗生素作用機(jī)制：抑制痤瘡丙酸桿菌的生長(zhǎng)繁殖，抗炎。常用藥物：外用甲硝唑凝膠、夫西地酸乳膏、克林霉素磷酸酯凝膠等。甲硝唑凝膠對(duì)厭氧菌有較好的抗菌作用，每日2次，涂抹于患處；夫西地酸乳膏對(duì)革蘭陽性菌有較強(qiáng)的抗菌活性，尤其是對(duì)痤瘡丙酸桿菌，每日23次；克林霉素磷酸酯凝膠可抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，每日2次。4.壬二酸作用機(jī)制：對(duì)痤瘡丙酸桿菌有抑制作用，還可減輕炎癥后色素沉著。常用藥物：15%20%的壬二酸乳膏，每日2次，涂抹于患處。部分患者可能會(huì)出現(xiàn)局部輕度紅斑、刺痛等不良反應(yīng)，一般可逐漸耐受。（三）系統(tǒng)藥物治療1.抗生素適用情況：適用于中、重度痤瘡，尤其是伴有明顯炎癥反應(yīng)的患者。常用藥物：四環(huán)素類抗生素如米諾環(huán)素、多西環(huán)素等，是治療痤瘡的一線抗生素。米諾環(huán)素一般每次50mg，每日2次；多西環(huán)素每次100mg，每日1次。療程一般為68周。使用抗生素治療時(shí)要注意避免長(zhǎng)期使用，以免引起耐藥。2.維A酸類藥物適用情況：適用于重度痤瘡，尤其是結(jié)節(jié)囊腫型痤瘡、聚合性痤瘡等。常用藥物：異維A酸膠囊，初始劑量一般為0.5mg/（kg·d），分2次口服，療程為1520周。異維A酸可顯著抑制皮脂腺分泌，調(diào)節(jié)毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化，改善毛囊厭氧環(huán)境，減少痤瘡丙酸桿菌的繁殖。但使用過程中可能會(huì)出現(xiàn)口唇干燥、皮膚脫屑、血脂升高、肝功能異常等不良反應(yīng)，治療前和治療期間需定期檢查肝功能和血脂。3.抗雄激素藥物適用情況：適用于伴有高雄激素表現(xiàn)的痤瘡患者，如月經(jīng)前痤瘡加重、多毛、雄激素性脫發(fā)等。常用藥物：避孕藥：如達(dá)英35，每片含醋酸環(huán)丙孕酮2mg和炔雌醇0.035mg，從月經(jīng)第1天開始服用，每日1片，連服21天，停藥7天后開始下一周期，一般需要連續(xù)服用36個(gè)周期。螺內(nèi)酯：具有抗雄激素作用，每次2040mg，每日23次，療程為36個(gè)月。使用過程中要注意監(jiān)測(cè)血鉀水平。4.糖皮質(zhì)激素適用情況：主要用于暴發(fā)性痤瘡或聚合性痤瘡，可迅速減輕炎癥反應(yīng)。使用方法：一般采用小劑量、短期口服的方法，如潑尼松1020mg/d，療程為12周，之后逐漸減量停藥。也可局部注射糖皮質(zhì)激素，如曲安奈德混懸液，用于結(jié)節(jié)、囊腫的治療，但要注意避免局部皮膚萎縮等不良反應(yīng)。（四）物理治療1.光動(dòng)力治療作用機(jī)制：通過特定波長(zhǎng)的光照射，激活外用的光敏劑，產(chǎn)生單線態(tài)氧，破壞皮脂腺和細(xì)胞、殺滅痤瘡丙酸桿菌、改善毛囊口角化。適用情況：適用于中、重度痤瘡，尤其是囊腫型痤瘡和聚合性痤瘡。治療方法：先在患處涂抹光敏劑，如氨基酮戊酸，然后用特定波長(zhǎng)的光照射2030分鐘，一般每23周治療1次，35次為一個(gè)療程。治療后可能會(huì)出現(xiàn)局部紅斑、水腫、疼痛等不良反應(yīng)，一般在數(shù)天內(nèi)可逐漸緩解。2.激光治療剝脫性激光：如二氧化碳激光，可用于治療痤瘡瘢痕，通過氣化瘢痕組織，促進(jìn)皮膚的再生和修復(fù)。但剝脫性激光治療后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，可能會(huì)出現(xiàn)色素沉著、感染等并發(fā)癥。非剝脫性激光：如1450nm半導(dǎo)體激光、1550nm鉺玻璃激光等，對(duì)皮膚的損傷較小，可刺激膠原蛋白的增生，改善痤瘡瘢痕和皮膚質(zhì)地。一般需要多次治療，每次治療間隔13個(gè)月。3.強(qiáng)脈沖光作用機(jī)制：發(fā)出多種波長(zhǎng)的強(qiáng)光，可選擇性地作用于皮膚中的血紅蛋白、黑色素等靶物質(zhì)，改善痤瘡炎癥后紅斑、色素沉著等問題。適用情況：適用于痤瘡后期的修復(fù)和改善。治療方法：一般每34周治療1次，35次為一個(gè)療程。治療后可能會(huì)出現(xiàn)輕微的紅斑、水腫，數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)可消退。（五）化學(xué)剝脫術(shù)1.作用機(jī)制：使用化學(xué)溶液如水楊酸、乙醇酸等，去除皮膚表面的角質(zhì)層，促進(jìn)皮膚的新陳代謝，改善皮膚質(zhì)地，減少粉刺和炎癥。2.適用情況：適用于輕度痤瘡、痤瘡后色素沉著等。3.治療方法：根據(jù)患者的皮膚情況選擇合適濃度的化學(xué)溶液，涂抹于患處，停留一定時(shí)間后用中和液清洗。一般每24周治療1次，36次為一個(gè)療程。治療后可能會(huì)出現(xiàn)局部紅斑、刺痛、脫屑等癥狀，一般在數(shù)天內(nèi)可恢復(fù)。五、痤瘡的治療流程1.輕度痤瘡：以外用藥物治療為主，可選擇維A酸類藥物、過氧化苯甲?；蚩股赝庥弥苿?。如果外用藥物治療效果不佳，可考慮聯(lián)合使用兩種外用藥物，如維A酸類藥物與過氧化苯甲酰聯(lián)合使用。2.中度痤瘡：可在外用藥物治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合系統(tǒng)使用抗生素治療。如果炎癥反應(yīng)較重，可先使用抗生素治療46周，待炎癥減輕后，再繼續(xù)使用外用藥物維持治療。對(duì)于伴有高雄激素表現(xiàn)的患者，可聯(lián)合使用抗雄激素藥物。3.重度痤瘡：口服異維A酸是主要的治療方法，可同時(shí)聯(lián)合外用藥物如維A酸類藥物、過氧化苯甲酰等。對(duì)于暴發(fā)性痤瘡或聚合性痤瘡，可短期聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素治療。在治療過程中，要密切觀察患者的不良反應(yīng)，定期進(jìn)行相關(guān)檢查。4.痤瘡后瘢痕：根據(jù)瘢痕的類型和嚴(yán)重程度，選擇合適的治療方法。對(duì)于輕度的痤瘡后色素沉著，可使用外用藥物如壬二酸、維A酸類藥物等治療；對(duì)于痤瘡瘢痕，可采用激光治療、光動(dòng)力治療、化學(xué)剝脫術(shù)等方法進(jìn)行修復(fù)。六、痤瘡的療效評(píng)價(jià)和隨訪（一）療效評(píng)價(jià)治療過程中應(yīng)定期對(duì)患者的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，一般每24周復(fù)診一次。療效評(píng)價(jià)指標(biāo)包括皮損數(shù)量的減少、炎癥程度的減輕、瘢痕的改善等。根據(jù)患者的治療反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療方案。（二）隨訪痤瘡治療后需要進(jìn)行隨訪，以觀察病情的復(fù)發(fā)情況和治療的長(zhǎng)期效果。隨訪時(shí)間一般為治療結(jié)束后36個(gè)月，對(duì)于有瘢痕形成的患者，隨訪時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。在隨訪過程中，要給予患者正確的皮膚護(hù)理指導(dǎo)，預(yù)防痤瘡的復(fù)發(fā)。七、特殊類型痤瘡的治療（一）聚合性痤瘡治療方案較為復(fù)雜，可采用系統(tǒng)藥物治療聯(lián)合物理治療的方法。系統(tǒng)藥物治療可選擇口服異維A酸、抗生素和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。物理治療可選用光動(dòng)力治療、激光治療等，以促進(jìn)皮損的消退和瘢痕的修復(fù)。（二）暴發(fā)性痤瘡首先要給予系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素和抗生素治療，以控制炎癥反應(yīng)和全身癥狀。待病情穩(wěn)定后，可逐漸減少糖皮質(zhì)激素的用量，并繼續(xù)使用口服異維