乳腺外科乳腺纖維瘤切除術(shù)技術(shù)操作規(guī)范一、適應(yīng)證1.腫瘤大小與生長情況對于直徑大于2cm的乳腺纖維瘤，一般建議手術(shù)切除。較大的纖維瘤可能會對周圍乳腺組織產(chǎn)生壓迫，而且隨著時間推移，有繼續(xù)增大的可能，增加手術(shù)難度和術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。若乳腺纖維瘤在短時間內(nèi)（如36個月）迅速增大，生長速度超過原來的50%，提示腫瘤可能有活躍的生物學(xué)行為，也應(yīng)考慮手術(shù)。這可能意味著腫瘤有惡變的潛在趨勢，及時切除可明確病理診斷并防止病情進(jìn)一步發(fā)展。2.癥狀表現(xiàn)當(dāng)乳腺纖維瘤引起明顯疼痛，且疼痛癥狀嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作時，可選擇手術(shù)治療。疼痛可能是由于腫瘤對周圍神經(jīng)的刺激或壓迫所致，切除腫瘤后疼痛癥狀通?？删徑?。纖維瘤導(dǎo)致乳房外觀出現(xiàn)明顯變形，特別是影響患者心理狀態(tài)，使其產(chǎn)生焦慮、自卑等不良情緒時，手術(shù)也是一種可行的選擇。乳房外觀的改變可能會影響患者的社交和生活質(zhì)量，手術(shù)切除可以改善乳房外形。3.診斷不明確當(dāng)臨床檢查、影像學(xué)檢查（如乳腺超聲、鉬靶等）不能明確纖維瘤的性質(zhì)，不能排除惡變可能時，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)切除并做病理檢查以明確診斷。例如，乳腺超聲顯示纖維瘤邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部血流信號豐富等，或者鉬靶提示有微小鈣化等可疑表現(xiàn)，手術(shù)切除是明確診斷的關(guān)鍵步驟。4.患者意愿部分患者對乳腺內(nèi)存在腫瘤存在較大心理負(fù)擔(dān)，盡管纖維瘤目前沒有明顯的臨床癥狀和惡變跡象，但患者強烈要求手術(shù)切除，在充分評估手術(shù)風(fēng)險和收益后，也可考慮手術(shù)?；颊叩男睦頎顟B(tài)對其生活質(zhì)量有重要影響，滿足患者合理的意愿有助于其身心健康。二、禁忌證1.全身性禁忌證嚴(yán)重心肺功能障礙：如嚴(yán)重的冠心病，患者存在頻繁發(fā)作的心絞痛，心功能分級在Ⅲ級及以上；慢性阻塞性肺疾病患者，存在嚴(yán)重的通氣功能障礙，F(xiàn)EV1/FVC（第一秒用力呼氣容積與用力肺活量比值）小于50%，且在靜息狀態(tài)下就有呼吸困難等癥狀。這類患者無法耐受手術(shù)過程中的麻醉和創(chuàng)傷，手術(shù)可能會加重心肺負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心肺功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。未控制的糖尿?。夯颊哐情L期處于較高水平，糖化血紅蛋白大于9%，且伴有糖尿病酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥或糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變等慢性并發(fā)癥。高血糖狀態(tài)會影響手術(shù)切口的愈合，增加感染的風(fēng)險，術(shù)后容易出現(xiàn)切口裂開、感染不愈等情況。凝血功能障礙：如血友病患者，凝血因子缺乏，凝血時間明顯延長；或者長期服用抗凝藥物（如華法林）且未進(jìn)行有效監(jiān)測和調(diào)整，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）大于3.5。手術(shù)過程中容易出現(xiàn)出血不止的情況，嚴(yán)重時可能危及生命。2.局部禁忌證乳腺局部感染：乳腺皮膚出現(xiàn)紅腫、熱痛等炎癥表現(xiàn)，伴有發(fā)熱、白細(xì)胞升高等全身癥狀，如急性乳腺炎未得到有效控制時。此時手術(shù)會導(dǎo)致感染擴散，加重病情，應(yīng)先進(jìn)行抗感染治療，待炎癥消退后再考慮手術(shù)。腫瘤與重要血管、神經(jīng)粘連緊密：通過影像學(xué)檢查（如乳腺磁共振成像）或術(shù)前超聲引導(dǎo)下穿刺活檢等評估發(fā)現(xiàn)，纖維瘤與乳腺內(nèi)的重要血管（如胸廓內(nèi)動脈分支）、神經(jīng)（如肋間神經(jīng)）粘連嚴(yán)重，手術(shù)難以完整切除腫瘤且容易損傷重要結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致大出血或神經(jīng)功能障礙等嚴(yán)重后果。三、術(shù)前準(zhǔn)備1.患者評估病史采集：詳細(xì)詢問患者的年齡、月經(jīng)史、婚育史、家族史等。了解患者既往是否有乳腺疾病史，如乳腺增生、乳腺炎等；家族中是否有乳腺癌等惡性腫瘤患者，因為家族史可能提示患者存在遺傳易感性。同時，詢問患者是否有藥物過敏史，為術(shù)中用藥提供參考。體格檢查：對雙側(cè)乳房進(jìn)行全面的體格檢查，包括視診和觸診。觀察乳房的外觀，有無皮膚改變（如橘皮樣變、酒窩征等）、乳頭溢液等情況。觸診時注意纖維瘤的大小、位置、質(zhì)地、邊界、活動度等，同時檢查腋窩及鎖骨上淋巴結(jié)有無腫大，初步判斷腫瘤的性質(zhì)和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。實驗室檢查：常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、傳染病四項（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。┑葯z查。血常規(guī)可了解患者的血細(xì)胞數(shù)量和形態(tài)，判斷是否存在貧血、感染等情況；凝血功能檢查有助于評估患者的凝血狀態(tài)，防止手術(shù)中出血；肝腎功能檢查可了解患者的肝腎功能儲備，為麻醉和手術(shù)用藥提供依據(jù)；傳染病四項檢查可防止交叉感染，保護(hù)醫(yī)護(hù)人員和其他患者的安全。影像學(xué)檢查：乳腺超聲是常用的檢查方法，可清晰顯示纖維瘤的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲等情況，判斷腫瘤的性質(zhì)。乳腺鉬靶檢查對于年齡較大（一般大于40歲）的患者有重要意義，可發(fā)現(xiàn)微小鈣化等早期乳腺癌的表現(xiàn)。對于一些診斷不明確的病例，還可進(jìn)行乳腺磁共振成像（MRI）檢查，其對軟組織的分辨能力較強，能更準(zhǔn)確地評估腫瘤的范圍和與周圍組織的關(guān)系。2.患者教育向患者及家屬詳細(xì)解釋手術(shù)的目的、過程、風(fēng)險和預(yù)后情況。告知患者手術(shù)是為了切除纖維瘤，明確腫瘤性質(zhì)，防止其進(jìn)一步發(fā)展。介紹手術(shù)的大致步驟，如麻醉方式、切口位置等，讓患者有心理準(zhǔn)備。同時，向患者說明手術(shù)可能存在的風(fēng)險，如出血、感染、損傷周圍組織等，以及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如切口瘢痕形成、乳房外形改變等。指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，如保持乳房皮膚清潔，避免在手術(shù)前擠壓乳房等。告知患者術(shù)后的注意事項，如傷口護(hù)理、飲食要求、活動限制等，提高患者的依從性，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。3.手術(shù)團(tuán)隊準(zhǔn)備手術(shù)醫(yī)生應(yīng)熟悉患者的病情，制定詳細(xì)的手術(shù)方案。根據(jù)纖維瘤的大小、位置、數(shù)量等情況，選擇合適的手術(shù)方式（如傳統(tǒng)開放手術(shù)、微創(chuàng)旋切手術(shù)等）。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)具備熟練的手術(shù)操作技能，熟悉乳腺的解剖結(jié)構(gòu)，能夠準(zhǔn)確、安全地進(jìn)行手術(shù)。麻醉醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的身體狀況和手術(shù)方式選擇合適的麻醉方法。對于較小的纖維瘤切除手術(shù)，可選擇局部麻醉；對于較大的纖維瘤或多發(fā)性纖維瘤切除手術(shù)，可能需要選擇全身麻醉。麻醉醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前對患者進(jìn)行全面評估，制定個性化的麻醉方案，確保麻醉的安全和有效。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備好手術(shù)所需的器械、敷料和藥品等。檢查手術(shù)器械的性能是否良好，確保手術(shù)過程中器械的正常使用。準(zhǔn)備好合適的麻醉藥品、止血藥物、抗生素等，以應(yīng)對手術(shù)中可能出現(xiàn)的各種情況。四、手術(shù)步驟（以傳統(tǒng)開放手術(shù)為例）1.麻醉局部麻醉：適用于較小的乳腺纖維瘤切除手術(shù)。常用的局部麻醉藥物為利多卡因，一般采用1%2%的利多卡因溶液。在手術(shù)部位周圍進(jìn)行浸潤麻醉，先在皮膚表面注射一小皮丘，然后沿切口方向逐層浸潤麻醉皮下組織、乳腺組織，直至腫瘤周圍。注射時應(yīng)注意回抽，避免將麻醉藥物注入血管內(nèi)。局部麻醉的優(yōu)點是操作簡單、對患者全身影響小，但患者在手術(shù)過程中可能會有輕微的疼痛感覺。全身麻醉：對于較大的纖維瘤或多發(fā)性纖維瘤切除手術(shù)，以及患者對疼痛較為敏感、不能配合手術(shù)的情況，可選擇全身麻醉。全身麻醉由麻醉醫(yī)生進(jìn)行操作，通過靜脈注射或吸入麻醉藥物，使患者進(jìn)入無意識狀態(tài)。在全身麻醉過程中，麻醉醫(yī)生會密切監(jiān)測患者的生命體征，如心率、血壓、呼吸等，確保患者的安全。2.切口選擇乳暈邊緣切口：適用于位于乳暈周圍的纖維瘤。該切口的優(yōu)點是術(shù)后瘢痕相對不明顯，因為乳暈的顏色與周圍皮膚有差異，能夠在一定程度上掩蓋瘢痕。切口應(yīng)沿著乳暈的邊緣做弧形切口，長度根據(jù)纖維瘤的大小而定，一般為23cm。乳房下皺襞切口：對于位于乳房下部的纖維瘤較為適用。該切口位置較為隱蔽，術(shù)后瘢痕不易被發(fā)現(xiàn)。切口沿著乳房下皺襞的自然弧度進(jìn)行，長度一般為35cm。放射狀切口：當(dāng)纖維瘤位于乳房其他部位時，可采用放射狀切口。這種切口可以減少對乳腺導(dǎo)管的損傷，有利于術(shù)后乳房功能的恢復(fù)。切口應(yīng)從乳頭向腫瘤方向做放射狀切開，長度根據(jù)腫瘤的大小和位置確定。3.腫瘤切除切開皮膚和皮下組織后，用組織鉗或拉鉤將切口拉開，暴露乳腺組織。在直視下找到纖維瘤，注意不要損傷周圍的正常乳腺組織。用手術(shù)刀或電刀沿腫瘤的包膜外進(jìn)行分離，將腫瘤完整切除。在分離過程中，應(yīng)盡量避免分破腫瘤，以免腫瘤細(xì)胞種植在周圍組織中。如果腫瘤與周圍組織粘連緊密，可適當(dāng)切除部分周圍的正常乳腺組織，以確保腫瘤的完整切除。切除腫瘤后，對手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行仔細(xì)止血。對于較小的出血點，可采用電凝止血；對于較大的出血點，應(yīng)采用絲線結(jié)扎止血。4.縫合用生理鹽水沖洗手術(shù)創(chuàng)面，清除血凝塊和組織碎片。檢查創(chuàng)面無活動性出血后，開始縫合。先縫合乳腺組織，采用可吸收縫線進(jìn)行間斷縫合，將乳腺組織的創(chuàng)面拉攏對合?？p合時應(yīng)注意避免殘留死腔，防止術(shù)后積血、積液。然后縫合皮下組織，同樣采用可吸收縫線進(jìn)行間斷縫合，使皮下組織平整。最后縫合皮膚，可采用絲線進(jìn)行間斷縫合或皮內(nèi)縫合。皮內(nèi)縫合的優(yōu)點是術(shù)后瘢痕較小，外觀更美觀。五、術(shù)后處理1.一般處理術(shù)后患者應(yīng)去枕平臥6小時，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。密切觀察患者的生命體征，包括心率、血壓、呼吸等，每30分鐘至1小時測量一次，直至生命體征平穩(wěn)。觀察傷口有無滲血、滲液情況，保持傷口敷料清潔干燥。如果傷口有少量滲血，可更換敷料并加壓包扎；如果滲血較多，應(yīng)及時通知醫(yī)生進(jìn)行處理。鼓勵患者早期活動，術(shù)后第1天可在床上進(jìn)行翻身、四肢活動等，術(shù)后第2天可在床邊適當(dāng)站立、行走，促進(jìn)胃腸蠕動恢復(fù)，防止下肢靜脈血栓形成。2.傷口護(hù)理術(shù)后傷口一般會放置引流條或引流管，以引出手術(shù)創(chuàng)面的滲血、滲液。應(yīng)保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、量和性質(zhì)。如果引流液為血性，且量較多，可能提示傷口有活動性出血；如果引流液出現(xiàn)渾濁、異味等情況，可能提示傷口感染。一般術(shù)后2448小時，當(dāng)引流液量少于10ml時，可拔除引流管。定期更換傷口敷料，一般術(shù)后第1天更換一次敷料，以后根據(jù)傷口情況每23天更換一次。更換敷料時應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止傷口感染。傷口愈合期間，應(yīng)避免傷口沾水，保持傷口清潔。如果傷口出現(xiàn)紅腫、疼痛加劇、發(fā)熱等情況，應(yīng)及時就醫(yī)。3.飲食與營養(yǎng)術(shù)后患者的飲食應(yīng)清淡、易消化，多吃富含蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)傷口愈合和身體恢復(fù)。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜等，以及油膩、油炸食物，以免影響傷口愈合。同時，應(yīng)戒煙戒酒。4.康復(fù)指導(dǎo)告知患者術(shù)后應(yīng)佩戴合適的胸罩，以減輕乳房的震動，保護(hù)傷口。胸罩的材質(zhì)應(yīng)柔軟、透氣，避免過緊或過松。指導(dǎo)患者進(jìn)行乳房自我檢查，術(shù)后1個月開始，每月進(jìn)行一次乳房自我檢查，觀察乳房有無腫塊、疼痛、乳頭溢液等情況。如果發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時就醫(yī)。建議患者在術(shù)后36個月進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查項目包括乳腺超聲、體格檢查等，以了解乳房的恢復(fù)情況和有無腫瘤復(fù)發(fā)。六、并發(fā)癥及處理1.出血原因：手術(shù)中止血不徹底，結(jié)扎線脫落，患者凝血功能異常等都可能導(dǎo)致術(shù)后出血。表現(xiàn)：傷口敷料可見大量血性滲液，引流管引出的血性液體量較多，乳房局部可出現(xiàn)腫脹、疼痛。嚴(yán)重時可出現(xiàn)皮下血腫，表現(xiàn)為乳房局部的青紫、瘀斑。處理：如果出血量較少，可通過更換敷料、加壓包扎等方法進(jìn)行處理。同時，可給予止血藥物，如氨甲環(huán)酸、酚磺乙胺等。如果出血量較大，保守治療無效，應(yīng)及時返回手術(shù)室，重新打開傷口，尋找出血點并進(jìn)行止血。2.感染原因：手術(shù)過程中無菌操作不嚴(yán)格，患者自身抵抗力低下，術(shù)后傷口護(hù)理不當(dāng)?shù)榷伎赡軐?dǎo)致傷口感染。表現(xiàn)：傷口局部出現(xiàn)紅腫、熱痛，伴有發(fā)熱、白細(xì)胞升高等全身癥狀。嚴(yán)重時傷口可出現(xiàn)膿性分泌物。處理：首先應(yīng)加強傷口換藥，清除膿性分泌物，保持傷口引流通暢。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選擇敏感的抗生素進(jìn)行治療。如果形成膿腫，應(yīng)及時切開引流。3.瘢痕形成原因：與患者的體質(zhì)、手術(shù)切口的大小和縫合方法等因素有關(guān)。瘢痕體質(zhì)的患者更容易形成明顯的瘢痕。表現(xiàn)：傷口愈合后，局部出現(xiàn)隆起的瘢痕，質(zhì)地較硬，可伴有瘙癢、疼痛等癥狀。嚴(yán)重的瘢痕會影響乳房的外觀。處理：對于早期的瘢痕，可采用外