普通外科重癥監(jiān)護室工作制度及技術(shù)操作規(guī)范普通外科重癥監(jiān)護室工作制度人員準(zhǔn)入制度1.醫(yī)生準(zhǔn)入進入普通外科重癥監(jiān)護室（SICU）工作的醫(yī)生，需具備普通外科執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。新入職醫(yī)生應(yīng)至少有1年普通外科病房工作經(jīng)驗，熟悉普通外科常見疾病的診斷、治療及圍手術(shù)期處理。醫(yī)生需接受系統(tǒng)的重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)知識培訓(xùn)，包括重癥監(jiān)護技術(shù)、多器官功能支持理論等。培訓(xùn)時間不少于3個月，培訓(xùn)結(jié)束后需通過理論和技能考核，考核合格方可獨立在SICU值班。對于高年資普通外科醫(yī)生，若要參與SICU工作，也需接受短期（12個月）的重癥醫(yī)學(xué)強化培訓(xùn)，重點掌握重癥患者的監(jiān)測與治療要點。2.護士準(zhǔn)入護士應(yīng)具備護士執(zhí)業(yè)資格，且有2年以上普通外科病房工作經(jīng)驗。熟悉普通外科常見護理操作，如傷口護理、引流管護理等。需參加重癥監(jiān)護?？谱o士培訓(xùn)，培訓(xùn)時間不少于6個月。培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋重癥患者的病情觀察、生命體征監(jiān)測、各種儀器設(shè)備的使用等。培訓(xùn)結(jié)束后，通過理論考試和操作技能考核，取得重癥監(jiān)護專科護士證書后，方可在SICU獨立工作。定期組織護士進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技能培訓(xùn)，不斷更新知識和提高技能水平。每年至少參加12次院內(nèi)或院外的重癥護理學(xué)術(shù)交流活動?；颊呤罩沃贫?.收治標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷患者，如肝脾破裂、腸穿孔合并失血性休克等，經(jīng)普通外科手術(shù)治療后，生命體征不穩(wěn)定，需要嚴(yán)密監(jiān)測和進一步治療的。大手術(shù)后患者，如胰十二指腸切除術(shù)、肝葉切除術(shù)等，術(shù)后可能出現(xiàn)呼吸、循環(huán)、肝腎功能等多器官功能障礙，需要進行重癥監(jiān)護的。普通外科急腹癥患者，如重癥急性胰腺炎、化膿性膽管炎等，病情嚴(yán)重，伴有感染性休克或多器官功能不全的。普通外科患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如消化道大出血、吻合口漏等，需要加強監(jiān)護和治療的。2.收治流程普通外科病房醫(yī)生根據(jù)患者病情，判斷是否符合SICU收治標(biāo)準(zhǔn)。若符合，及時與SICU醫(yī)生溝通，說明患者基本情況、診斷、目前治療及存在的問題。SICU醫(yī)生接到通知后，應(yīng)盡快到普通外科病房評估患者病情。如同意收治，開具SICU住院證，并安排床位。普通外科病房護士在醫(yī)生指導(dǎo)下，做好患者轉(zhuǎn)運前的準(zhǔn)備工作，如生命體征監(jiān)測、維持靜脈通路通暢、整理病歷資料等。由普通外科醫(yī)生和護士護送患者至SICU，與SICU醫(yī)護人員進行詳細的床旁交接，包括患者病情、治療情況、用藥情況等。3.轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者生命體征平穩(wěn)，循環(huán)功能穩(wěn)定，不需要血管活性藥物維持血壓。呼吸功能良好，自主呼吸穩(wěn)定，不需要機械通氣支持，或已順利脫機。肝腎功能基本恢復(fù)正常，無明顯的水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。原發(fā)病得到有效控制，如傷口愈合良好，引流液正常等?；颊咭庾R清楚，能夠配合治療和護理。4.轉(zhuǎn)出流程SICU醫(yī)生根據(jù)患者病情評估是否符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)。若符合，提前與普通外科病房醫(yī)生溝通，確定轉(zhuǎn)出時間。SICU護士做好患者轉(zhuǎn)出前的準(zhǔn)備工作，如整理病歷、準(zhǔn)備出院帶藥等。由SICU醫(yī)生和護士護送患者至普通外科病房，與普通外科醫(yī)護人員進行床旁交接，詳細說明患者在SICU的治療情況及目前注意事項。探視制度1.探視時間每天設(shè)置固定的探視時間，一般為3060分鐘，可根據(jù)醫(yī)院實際情況調(diào)整。探視時間應(yīng)避開治療和護理操作高峰時段，如上午9:0011:00，下午15:0017:00。2.探視人員要求探視人員應(yīng)是患者的直系親屬或法定監(jiān)護人。探視前需在護士站登記姓名、與患者關(guān)系、聯(lián)系方式等信息。探視人員進入SICU前，需更換專用的探視服、鞋套，佩戴口罩、帽子，嚴(yán)格遵守SICU的消毒隔離制度。每次探視人員數(shù)量不宜過多，一般不超過2人，以減少交叉感染的風(fēng)險和對患者的干擾。3.探視注意事項探視人員不得隨意觸摸患者的各種管道、儀器設(shè)備等。若有疑問，應(yīng)及時向醫(yī)護人員咨詢。保持安靜，避免大聲喧嘩，以免影響患者休息和治療。不得將食物、飲料等帶入SICU。探視結(jié)束后，應(yīng)及時離開SICU，不得在病房內(nèi)逗留。藥品管理制度1.藥品儲存SICU應(yīng)設(shè)立專門的藥品儲存區(qū)域，根據(jù)藥品的性質(zhì)和儲存要求進行分類存放。如常溫保存的藥品、冷藏保存的藥品（如胰島素等）應(yīng)分開存放。藥品應(yīng)按照有效期的先后順序擺放，定期檢查藥品有效期，近效期藥品（有效期在6個月以內(nèi)）應(yīng)及時處理。毒、麻、精神類藥品應(yīng)嚴(yán)格按照國家相關(guān)規(guī)定進行管理，實行專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用賬冊、專冊登記。2.藥品領(lǐng)取護士每天根據(jù)患者用藥情況，統(tǒng)計藥品使用量，填寫領(lǐng)藥單。領(lǐng)藥單應(yīng)注明藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量等信息。由專人到藥房領(lǐng)取藥品，領(lǐng)藥時應(yīng)認(rèn)真核對藥品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、有效期等，確保無誤后簽字領(lǐng)取。3.藥品使用醫(yī)生開具醫(yī)囑后，護士應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行。在給藥前，應(yīng)認(rèn)真核對患者姓名、床號、藥品名稱、劑量、用法、時間等，確保用藥安全。對于特殊藥品，如高濃度電解質(zhì)溶液、化療藥物等，應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥指征和用法用量，使用過程中密切觀察患者反應(yīng)。藥品使用后，應(yīng)及時記錄用藥時間、劑量、患者反應(yīng)等信息。4.藥品盤點每月定期對SICU藥品進行盤點，核對藥品數(shù)量、有效期等。盤點結(jié)果應(yīng)與賬冊記錄一致，如有差異，應(yīng)及時查找原因并進行處理。設(shè)備管理制度1.設(shè)備配備SICU應(yīng)配備必要的監(jiān)護設(shè)備，如心電監(jiān)護儀、呼吸監(jiān)護儀、血壓監(jiān)測儀等，以及治療設(shè)備，如呼吸機、除顫儀、輸液泵等。設(shè)備數(shù)量應(yīng)根據(jù)病房床位數(shù)和實際需求合理配置。設(shè)備應(yīng)具備良好的性能和穩(wěn)定性，定期進行維護和校準(zhǔn)，確保其正常運行。2.設(shè)備使用醫(yī)護人員應(yīng)熟悉各種設(shè)備的操作規(guī)程，使用前應(yīng)進行檢查和調(diào)試，確保設(shè)備正常工作。在使用過程中，應(yīng)密切觀察設(shè)備運行情況和患者反應(yīng)。如發(fā)現(xiàn)設(shè)備異常，應(yīng)立即停止使用，并通知設(shè)備維修人員進行處理。設(shè)備使用后，應(yīng)及時進行清潔和消毒，按照規(guī)定進行存放。3.設(shè)備維護建立設(shè)備維護檔案，記錄設(shè)備的購買時間、使用情況、維修記錄等信息。定期對設(shè)備進行保養(yǎng)和維護，如清潔、潤滑、校準(zhǔn)等。一般監(jiān)護設(shè)備每季度至少進行一次維護，治療設(shè)備每月至少進行一次維護。設(shè)備出現(xiàn)故障時，應(yīng)及時聯(lián)系設(shè)備維修人員進行維修。維修后應(yīng)進行調(diào)試和檢測，確保設(shè)備性能恢復(fù)正常。4.設(shè)備更新根據(jù)設(shè)備的使用年限、性能狀況和臨床需求，定期對設(shè)備進行評估。對于老化、性能不佳的設(shè)備，應(yīng)及時申請更新。在設(shè)備更新過程中，應(yīng)做好新設(shè)備的采購、安裝、調(diào)試和人員培訓(xùn)工作，確保新設(shè)備能夠順利投入使用。感染管理制度1.環(huán)境管理SICU應(yīng)保持清潔、整齊、安靜，每天進行濕式清掃，地面和物體表面用含氯消毒劑擦拭。病房通風(fēng)良好，每天至少開窗通風(fēng)23次，每次30分鐘以上。有條件的可使用空氣凈化設(shè)備。定期對病房空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進行細菌培養(yǎng)，監(jiān)測感染情況。2.人員管理醫(yī)護人員進入SICU前，應(yīng)更換工作服、鞋套，洗手或使用手消毒劑消毒。接觸患者前后、進行無菌操作前后等均應(yīng)嚴(yán)格洗手或手消毒。嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，在進行各種侵入性操作時，如中心靜脈穿刺、導(dǎo)尿等，應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，確保無菌?；加泻粑栏腥尽⑵つw感染等傳染性疾病的醫(yī)護人員，不得進入SICU工作。3.患者管理對感染患者和非感染患者應(yīng)分開安置，對于特殊感染患者，如耐藥菌感染患者，應(yīng)采取隔離措施，如單間隔離等。加強患者的基礎(chǔ)護理，如口腔護理、皮膚護理等，保持患者清潔衛(wèi)生，預(yù)防感染。合理使用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握用藥指征，避免濫用。普通外科重癥監(jiān)護室技術(shù)操作規(guī)范中心靜脈穿刺置管術(shù)1.適應(yīng)證需要長期靜脈輸液、輸血或胃腸外營養(yǎng)支持的患者。需要快速補液、輸血，以糾正休克等循環(huán)功能障礙的患者。需要監(jiān)測中心靜脈壓的患者。2.禁忌證穿刺部位存在感染、創(chuàng)傷、畸形等情況。有凝血功能障礙，或正在接受抗凝治療且凝血指標(biāo)異常的患者。患者存在嚴(yán)重的心肺功能不全，不能耐受穿刺操作。3.操作前準(zhǔn)備向患者或其家屬解釋操作目的、方法、可能的并發(fā)癥等，取得患者或家屬的同意，并簽署知情同意書。準(zhǔn)備穿刺包、中心靜脈導(dǎo)管套件、局部麻醉藥（如利多卡因）、無菌手套、消毒用品、注射器等物品。選擇合適的穿刺部位，常用的有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。4.操作步驟患者取合適體位，如頸內(nèi)靜脈穿刺時取去枕平臥位，頭偏向?qū)?cè)；鎖骨下靜脈穿刺時取仰臥位，肩部稍上抬；股靜脈穿刺時取仰臥位，下肢伸直稍外展。常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，鋪無菌巾。用注射器抽取適量局部麻醉藥，在穿刺點處進行局部浸潤麻醉。采用穿刺針進行試穿，確定血管位置和走行。當(dāng)穿刺針進入血管后，回抽可見暗紅色血液。沿穿刺針置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針。用擴張器沿導(dǎo)絲擴張穿刺通道，然后拔出擴張器。沿導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管，一般導(dǎo)管置入深度為1215cm。拔出導(dǎo)絲，用注射器回抽，確認(rèn)導(dǎo)管在血管內(nèi)，然后用肝素鹽水封管。妥善固定導(dǎo)管，用無菌敷料覆蓋穿刺部位。5.操作后護理密切觀察穿刺部位有無滲血、血腫、感染等情況，保持穿刺部位清潔干燥。定期更換穿刺部位的敷料，一般每周更換12次。保持中心靜脈導(dǎo)管通暢，定期用肝素鹽水封管。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，在使用中心靜脈導(dǎo)管進行輸液、輸血等操作時，應(yīng)注意避免污染。氣管插管術(shù)1.適應(yīng)證呼吸衰竭患者，如急性呼吸窘迫綜合征、慢性阻塞性肺疾病急性加重等，需要進行機械通氣支持的?；杳曰颊?，為防止誤吸、保持氣道通暢，需要進行氣管插管。重大手術(shù)患者，為保證術(shù)中呼吸管理，需要進行氣管插管。2.禁忌證喉頭水腫、急性喉炎等喉部病變，導(dǎo)致氣道嚴(yán)重狹窄或梗阻。頸椎骨折、脫位等患者，在未進行有效固定前，不宜進行氣管插管?？谇弧⒈乔粐?yán)重創(chuàng)傷、畸形，無法進行氣管插管操作。3.操作前準(zhǔn)備向患者或其家屬解釋操作目的、方法、可能的并發(fā)癥等，取得患者或家屬的同意，并簽署知情同意書。準(zhǔn)備喉鏡、氣管導(dǎo)管、牙墊、注射器、吸引器等物品。選擇合適型號的氣管導(dǎo)管，一般成年男性選用7.58.5號氣管導(dǎo)管，成年女性選用7.08.0號氣管導(dǎo)管。檢查喉鏡燈泡是否明亮，氣管導(dǎo)管氣囊是否漏氣等。患者取仰臥位，肩部稍墊高，頭后仰，使口、咽、喉三軸線接近一條直線。4.操作步驟操作者站在患者頭側(cè)，用右手拇指、示指和中指提起患者下頜，使口腔張開。左手持喉鏡，從患者右側(cè)口角插入，將舌體推向左側(cè)，暴露會厭。用喉鏡前端挑起會厭，暴露聲門。右手持氣管導(dǎo)管，沿喉鏡鏡片右側(cè)插入氣管內(nèi)，當(dāng)導(dǎo)管進入聲門后，繼續(xù)插入46cm。拔出喉鏡，向氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)注入適量空氣，一般為510ml，使氣囊膨脹，防止漏氣。用聽診器聽診雙肺呼吸音，確認(rèn)氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)，且位置正確。然后固定氣管導(dǎo)管，放置牙墊。5.操作后護理密切觀察患者呼吸情況，包括呼吸頻率、節(jié)律、深度等，監(jiān)測血氧飽和度。保持氣管導(dǎo)管通暢，及時清除氣管內(nèi)痰液。定期進行氣道濕化，可采用霧化吸入等方法。定期檢查氣管導(dǎo)管氣囊壓力，避免壓力過高導(dǎo)致氣管黏膜損傷。做好口腔護理，防止口腔感染。機械通氣技術(shù)1.適應(yīng)證呼吸衰竭患者，經(jīng)積極治療后仍不能維持正常的氣體交換，如PaO?<60mmHg或PaCO?>50mmHg。重大手術(shù)后患者，為減輕呼吸負(fù)擔(dān)，促進呼吸功能恢復(fù)，需要進行機械通氣支持。神經(jīng)肌肉疾病患者，如重癥肌無力等，導(dǎo)致呼吸肌無力，引起呼吸功能障礙。2.禁忌證未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫患者。巨大肺大皰患者，機械通氣可能導(dǎo)致肺大皰破裂。低血容量性休克未糾正的患者。3.操作前準(zhǔn)備向患者或其家屬解釋機械通氣的目的、方法、可能的并發(fā)癥等，取得患者或家屬的同意，并簽署知情同意書。選擇合適的呼吸機，根據(jù)患者病情和體重等因素設(shè)置呼吸機參數(shù)。常用的參數(shù)包括潮氣量、呼吸頻率、吸呼比、吸氧濃度等。檢查呼吸機管道連接是否正確，有無漏氣等情況。對氣管插管或氣管切開患者，確保氣道通暢，固定良好。4.操作步驟將呼吸機與氣管導(dǎo)管或氣管切開套管連接。啟動呼吸機，根據(jù)患者情況調(diào)整呼吸機參數(shù)。觀察患者胸廓起伏情況、呼吸音等，監(jiān)測患者的生命體征、血氣分析等指標(biāo)，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)。5.操作后護理密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、呼吸情況等，及時發(fā)現(xiàn)并處理呼吸機相關(guān)并發(fā)癥，如氣壓傷、呼吸機相關(guān)性肺炎等。定期檢查呼吸機參數(shù)設(shè)置是否合適，根據(jù)患者病情變化及時調(diào)整。加強氣道管理，保持氣道通暢，定期進行氣道濕化、吸痰等操作。做好呼吸機的清潔和消毒工作，定期更換呼吸機管道、濕化器等部件。動脈穿刺采血術(shù)1.適應(yīng)證需要進行血氣分析，了解患者氧合、通氣及酸堿平衡情況的患者。監(jiān)測動脈血壓變化的患者。2.禁忌證穿刺部位存在感染、創(chuàng)傷等情況。患有雷諾病、血栓閉塞性脈管炎等血管疾病，導(dǎo)致穿刺部位血管病變的患者。有凝血功能障礙，或正在接受抗凝治療且凝血指標(biāo)異常的患者。3.操作前準(zhǔn)備向患者或其家屬解釋操作目的、方法、可能的并發(fā)癥等，取得患者或家屬的同意。準(zhǔn)備動脈采血針、肝素鹽水、無菌棉簽、注射器等物品。選擇合適的穿刺部位，常用的有橈動脈、肱動脈和股動脈。檢查動脈采血針是否完好，有無漏氣等情況。4.操作步驟以橈動脈穿刺為例，患者取坐位或臥位