2026多發(fā)性肌炎激素抵抗處理試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.多發(fā)性肌炎（PM）患者激素抵抗的核心判定標(biāo)準(zhǔn)是：A.潑尼松0.5mg/kg/d治療4周無(wú)改善B.潑尼松1mg/kg/d治療8周無(wú)改善或惡化C.甲潑尼龍0.5g/d沖擊3天無(wú)肌酶下降D.地塞米松0.3mg/kg/d治療6周肌力未恢復(fù)答案：B解析：激素抵抗定義為規(guī)范使用足量激素（潑尼松1mg/kg/d或等效劑量）4-8周后，臨床癥狀（如肌無(wú)力、肌痛）未緩解，肌酶（CK、AST等）未下降，或出現(xiàn)病情惡化。選項(xiàng)B符合這一標(biāo)準(zhǔn)，其他選項(xiàng)劑量或時(shí)間不符合指南推薦（2023年ACR/EULAR特發(fā)性炎癥性肌病管理指南）。2.以下哪種藥物通過(guò)抑制二氫葉酸還原酶，減少淋巴細(xì)胞增殖，常用于PM激素抵抗的二線治療？A.環(huán)磷酰胺B.甲氨蝶呤C.硫唑嘌呤D.嗎替麥考酚酯答案：B解析：甲氨蝶呤（MTX）通過(guò)抑制二氫葉酸還原酶，干擾嘌呤和嘧啶合成，抑制T細(xì)胞增殖及炎癥因子分泌，是PM激素抵抗的一線二線藥物（證據(jù)等級(jí)B）。環(huán)磷酰胺主要通過(guò)烷基化DNA發(fā)揮細(xì)胞毒作用；硫唑嘌呤代謝為6-巰基嘌呤，抑制嘌呤合成；嗎替麥考酚酯抑制次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶，均非直接作用于二氫葉酸還原酶（UpToDate2024版）。3.關(guān)于PM激素抵抗患者使用利妥昔單抗的作用機(jī)制，正確的是：A.阻斷IL-6受體信號(hào)B.靶向CD20+B細(xì)胞并清除C.抑制JAK-STAT通路D.中和TNF-α答案：B解析：利妥昔單抗是抗CD20單克隆抗體，通過(guò)抗體依賴性細(xì)胞毒性（ADCC）和補(bǔ)體依賴性細(xì)胞毒性（CDC）清除成熟B細(xì)胞，減少自身抗體產(chǎn)生及B細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥。阻斷IL-6受體是托珠單抗的作用；抑制JAK-STAT通路是巴瑞替尼等JAK抑制劑的機(jī)制；中和TNF-α是英夫利昔單抗等的作用（2022年《中華風(fēng)濕病學(xué)雜志》PM診療共識(shí)）。4.激素抵抗的PM患者出現(xiàn)嚴(yán)重吞咽困難（MRC吞咽肌力≤3級(jí)），優(yōu)先考慮的輔助治療是：A.血漿置換B.靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）C.沙利度胺D.來(lái)氟米特答案：B解析：IVIG通過(guò)中和自身抗體、調(diào)節(jié)Fc受體、抑制補(bǔ)體活化等快速改善肌無(wú)力，尤其適用于激素抵抗合并吞咽困難（誤吸風(fēng)險(xiǎn)高）或呼吸肌無(wú)力的患者，起效時(shí)間約1-2周（證據(jù)等級(jí)A）。血漿置換雖可清除循環(huán)抗體，但需中心靜脈置管，感染風(fēng)險(xiǎn)較高；沙利度胺和來(lái)氟米特在PM中證據(jù)不足（2023年《Neurology》肌炎治療進(jìn)展綜述）。5.以下哪項(xiàng)不屬于PM激素抵抗的預(yù)警指標(biāo)？A.治療4周后CK下降<50%B.抗合成酶抗體（如抗Jo-1）陽(yáng)性C.治療期間出現(xiàn)新的肌痛或肌無(wú)力加重D.治療6周后MRC肌力評(píng)分提高≥2級(jí)答案：D解析：激素抵抗的預(yù)警指標(biāo)包括：規(guī)范激素治療4-8周后CK無(wú)下降或下降<50%、肌力無(wú)改善（MRC評(píng)分提高<2級(jí)）、出現(xiàn)新的肌無(wú)力/肌痛、抗合成酶抗體陽(yáng)性（提示更易出現(xiàn)慢性活動(dòng)或難治性）。選項(xiàng)D為治療有效的表現(xiàn)（2021年《LancetRheumatology》肌炎療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)）。6.對(duì)于激素抵抗且合并間質(zhì)性肺病（ILD）的PM患者，二線藥物首選：A.硫唑嘌呤B.環(huán)磷酰胺C.羥氯喹D.雷公藤多苷答案：B解析：合并ILD的PM患者（尤其抗Jo-1抗體陽(yáng)性）對(duì)激素反應(yīng)差，需更強(qiáng)免疫抑制。環(huán)磷酰胺（CTX）通過(guò)抑制B細(xì)胞和T細(xì)胞增殖，減少肺間質(zhì)纖維化進(jìn)展，是ILD相關(guān)肌炎的首選二線藥物（證據(jù)等級(jí)A）。硫唑嘌呤對(duì)ILD療效較弱；羥氯喹主要用于皮膚癥狀；雷公藤多苷副作用較大，證據(jù)不足（2023年ACR/EULAR聯(lián)合指南）。7.PM激素抵抗患者使用甲潑尼龍沖擊治療的推薦劑量是：A.10-20mg/kg/d（最大1g），連續(xù)3天B.5-10mg/kg/d，連續(xù)5天C.2-5mg/kg/d，連續(xù)7天D.0.5mg/kg/d，連續(xù)10天答案：A解析：激素抵抗時(shí)可考慮甲潑尼龍沖擊（10-20mg/kg/d，最大1g），連續(xù)3天，通過(guò)高濃度激素快速抑制炎癥因子釋放及免疫細(xì)胞活化，后續(xù)序貫口服潑尼松（證據(jù)等級(jí)B）。劑量過(guò)低（如選項(xiàng)B、C、D）無(wú)法達(dá)到?jīng)_擊效果（《中國(guó)多發(fā)性肌炎和皮肌炎診治指南2022》）。8.以下哪種生物制劑通過(guò)抑制IL-6信號(hào)通路，用于PM激素抵抗的治療？A.阿巴西普B.托珠單抗C.阿達(dá)木單抗D.奧法妥木單抗答案：B解析：托珠單抗是抗IL-6受體單克隆抗體，阻斷IL-6與受體結(jié)合，抑制Th17細(xì)胞分化及急性期蛋白產(chǎn)生，對(duì)激素抵抗的PM有效（尤其合并關(guān)節(jié)痛或高炎癥狀態(tài)者）。阿巴西普抑制T細(xì)胞共刺激；阿達(dá)木單抗中和TNF-α；奧法妥木單抗靶向CD20（《2024年生物制劑在肌炎中的應(yīng)用專家共識(shí)》）。9.PM激素抵抗患者長(zhǎng)期使用免疫抑制劑需監(jiān)測(cè)的關(guān)鍵指標(biāo)不包括：A.血常規(guī)（白細(xì)胞、血小板）B.肝功能（ALT、AST）C.尿常規(guī)（尿蛋白、紅細(xì)胞）D.血清鐵蛋白答案：D解析：甲氨蝶呤需監(jiān)測(cè)血常規(guī)（骨髓抑制）、肝功能（肝酶升高）；環(huán)磷酰胺需監(jiān)測(cè)血常規(guī)及尿常規(guī)（出血性膀胱炎）；硫唑嘌呤需監(jiān)測(cè)血常規(guī)及肝功能。血清鐵蛋白主要用于評(píng)估感染或巨噬細(xì)胞活化綜合征，非免疫抑制劑常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)（《風(fēng)濕免疫病藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)專家共識(shí)2023》）。10.關(guān)于PM激素抵抗患者的營(yíng)養(yǎng)支持，錯(cuò)誤的是：A.吞咽困難者予鼻飼或經(jīng)皮胃造瘺B.蛋白質(zhì)攝入1.2-1.5g/kg/dC.補(bǔ)充維生素D（800-1000IU/d）D.嚴(yán)格限制鈉鹽攝入（<2g/d）答案：D解析：激素抵抗患者常需長(zhǎng)期激素治療，可能合并水鈉潴留，但過(guò)度限鹽可能導(dǎo)致低鈉血癥（尤其合并肌無(wú)力時(shí)），推薦適當(dāng)控制（3-5g/d）。其他選項(xiàng)均正確：吞咽困難需營(yíng)養(yǎng)支持；蛋白質(zhì)需求增加以促進(jìn)肌肉修復(fù)；維生素D缺乏常見于肌病患者（《肌肉疾病營(yíng)養(yǎng)管理指南2022》）。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.以下屬于PM激素抵抗的可能機(jī)制的是：A.糖皮質(zhì)激素受體（GR）表達(dá)下調(diào)B.炎癥因子（如IL-6、TNF-α）持續(xù)高分泌C.B細(xì)胞異常活化產(chǎn)生抗GR抗體D.肌細(xì)胞內(nèi)11β-羥基類固醇脫氫酶-2活性增強(qiáng)（將皮質(zhì)醇轉(zhuǎn)化為無(wú)活性的可的松）答案：ABCD解析：激素抵抗機(jī)制包括：①GR表達(dá)或功能異常（如GRα/GRβ比例失衡、抗GR抗體）；②炎癥微環(huán)境中細(xì)胞因子（IL-6、TNF-α等）抑制GR核轉(zhuǎn)位；③11β-HSD2活性增強(qiáng)，減少局部活性激素濃度；④免疫細(xì)胞（如Th17、B細(xì)胞）持續(xù)活化，抵消激素抑制效應(yīng)（《NatureReviewsRheumatology》2023年肌炎免疫機(jī)制綜述）。2.可用于PM激素抵抗治療的生物制劑包括：A.利妥昔單抗（抗CD20）B.托珠單抗（抗IL-6R）C.司庫(kù)奇尤單抗（抗IL-17A）D.阿巴西普（CTLA-4融合蛋白）答案：ABD解析：利妥昔單抗（B細(xì)胞清除）、托珠單抗（IL-6阻斷）、阿巴西普（T細(xì)胞共刺激阻斷）均有PM治療的II期臨床證據(jù)。司庫(kù)奇尤單抗主要用于銀屑病關(guān)節(jié)炎，在肌炎中無(wú)明確療效（《2024年生物制劑治療肌炎專家共識(shí)》）。3.關(guān)于PM激素抵抗患者使用靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）的描述，正確的是：A.推薦劑量0.4g/kg/d，連續(xù)5天（總2g/kg）B.起效時(shí)間通常為治療后1-2周C.可重復(fù)使用（每4-6周1次）D.主要副作用為頭痛、寒戰(zhàn)、腎功能損傷答案：ABCD解析：IVIG標(biāo)準(zhǔn)劑量為0.4g/kg/d×5天，總2g/kg；起效快（1-2周），可重復(fù)使用以維持療效；副作用包括輸注反應(yīng)（頭痛、寒戰(zhàn)）、腎功能損傷（尤其合并糖尿病或脫水時(shí)）（《IVIG在神經(jīng)肌肉疾病中的應(yīng)用指南2023》）。4.以下哪些情況提示PM患者需警惕激素抵抗？A.治療前CK>5000U/L（正常上限5倍）B.抗Mi-2抗體陽(yáng)性C.合并惡性腫瘤D.肌活檢顯示大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)伴肌纖維壞死答案：ACD解析：高CK（>5倍正常上限）、合并腫瘤（腫瘤相關(guān)肌炎對(duì)激素反應(yīng)差）、肌活檢提示嚴(yán)重壞死性炎癥均提示激素抵抗風(fēng)險(xiǎn)高。抗Mi-2抗體陽(yáng)性通常與較好的預(yù)后相關(guān)（對(duì)激素反應(yīng)敏感）（《肌炎抗體譜與臨床表型關(guān)聯(lián)研究2022》）。5.激素抵抗PM患者調(diào)整治療方案時(shí)需考慮的因素包括：A.患者年齡及合并癥（如糖尿病、高血壓）B.既往免疫抑制劑使用史（如是否用過(guò)MTX）C.肌炎相關(guān)抗體譜（如抗合成酶、抗SRP）D.器官受累情況（如ILD、心臟受累）答案：ABCD解析：治療方案需個(gè)體化，需綜合年齡（老年人避免強(qiáng)細(xì)胞毒藥物）、合并癥（糖尿病慎用激素）、既往用藥（避免重復(fù)無(wú)效藥物）、抗體譜（抗SRP抗體陽(yáng)性可能需更早使用生物制劑）、器官受累（ILD需強(qiáng)化肺保護(hù)）（《特發(fā)性炎癥性肌病個(gè)體化治療專家共識(shí)2023》）。三、簡(jiǎn)答題（每題10分，共30分）1.簡(jiǎn)述PM激素抵抗的定義及核心評(píng)估指標(biāo)。答案：定義：規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素（潑尼松1mg/kg/d或等效劑量，最大100mg/d）4-8周后，未達(dá)到以下至少1項(xiàng)改善標(biāo)準(zhǔn)，或出現(xiàn)病情惡化：①肌無(wú)力（MRC肌力評(píng)分提高≥2級(jí)）；②肌酶（CK、AST、ALT）下降≥50%；③日常生活能力（如握力、爬樓梯能力）改善。核心評(píng)估指標(biāo)：（1）臨床指標(biāo)：MRC肌力評(píng)分（近端肌群，如肩帶、骨盆帶）、吞咽功能（洼田飲水試驗(yàn)）、呼吸困難（肺活量）；（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：CK、AST、ALT、肌紅蛋白；（3）影像學(xué)：肌肉MRI（T2加權(quán)像高信號(hào)減少≥50%）；（4）功能評(píng)估：HAQ-DI（健康評(píng)估問(wèn)卷殘疾指數(shù)）評(píng)分下降≥0.3。解析：需結(jié)合臨床、實(shí)驗(yàn)室及功能指標(biāo)綜合判斷，避免單一依賴肌酶（部分患者肌酶正常但存在肌無(wú)力）。2.列舉PM激素抵抗的二線治療藥物（至少5種），并簡(jiǎn)述其作用機(jī)制及適用場(chǎng)景。答案：（1）甲氨蝶呤（MTX）：抑制二氫葉酸還原酶，減少淋巴細(xì)胞增殖及炎癥因子（IL-6、TNF-α）分泌；適用于輕-中度激素抵抗，無(wú)嚴(yán)重ILD或骨髓抑制者（起始劑量7.5-15mg/周，口服或皮下注射）。（2）硫唑嘌呤（AZA）：代謝為6-巰基嘌呤，抑制嘌呤合成，減少T/B細(xì)胞活化；適用于不能耐受MTX（如肝酶異常）或合并輕度ILD者（起始劑量50mg/d，漸增至2mg/kg/d）。（3）環(huán)磷酰胺（CTX）：烷基化DNA，抑制快速增殖的免疫細(xì)胞；適用于合并嚴(yán)重ILD（如肺纖維化進(jìn)展）或血管炎的激素抵抗患者（靜脈沖擊0.5-1g/m2，每3-4周1次）。（4）利妥昔單抗（RTX）：抗CD20單克隆抗體，清除成熟B細(xì)胞；適用于B細(xì)胞活化明顯（如高γ球蛋白血癥、抗肌炎抗體陽(yáng)性）的激素抵抗患者（375mg/m2，每周1次×4次）。（5）托珠單抗（TCZ）：抗IL-6受體抗體，阻斷IL-6信號(hào)；適用于高炎癥狀態(tài)（CRP升高、關(guān)節(jié)痛）或合并巨噬細(xì)胞活化綜合征的激素抵抗患者（8mg/kg，每4周1次靜脈注射）。解析：需根據(jù)患者具體表型（如是否合并ILD、抗體類型）選擇藥物，優(yōu)先考慮證據(jù)等級(jí)高的藥物（如MTX、RTX）。3.試述PM激素抵抗患者的綜合管理策略（包括藥物、支持治療及隨訪）。答案：（1）藥物治療：①調(diào)整激素：短期甲潑尼龍沖擊（1g/d×3天）后序貫口服潑尼松（0.5mg/kg/d），避免長(zhǎng)期大劑量激素；②聯(lián)合免疫抑制劑：首選MTX或RTX（根據(jù)抗體譜），合并ILD者加用CTX；③生物制劑：IL-6阻斷（托珠單抗）或JAK抑制劑（如巴瑞替尼，用于難治性病例）；④輔助治療：IVIG（0.4g/kg/d×5天）用于快速改善肌無(wú)力或吞咽困難。（2）支持治療：①營(yíng)養(yǎng)支持：高蛋白飲食（1.2-1.5g/kg/d），補(bǔ)充維生素D（800-1000IU/d），吞咽困難者予鼻飼或經(jīng)皮胃造瘺；②康復(fù)治療：病情穩(wěn)定后開始低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如游泳），避免肌肉萎縮；③并發(fā)癥管理：監(jiān)測(cè)激素相關(guān)副作用（糖尿病、骨質(zhì)疏松），予雙膦酸鹽（如阿侖膦酸鈉70mg/周）預(yù)防骨丟失。（3）隨訪：①每2-4周評(píng)估MRC肌力、肌酶、HAQ-DI；②每3個(gè)月復(fù)查肌肉MRI（評(píng)估炎癥活動(dòng)）、肺功能（合并ILD者）；③長(zhǎng)期使用免疫抑制劑者，每月監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能，每6個(gè)月篩查腫瘤（尤其>50歲患者）。解析：綜合管理需多學(xué)科協(xié)作（風(fēng)濕科、營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科），強(qiáng)調(diào)個(gè)體化及并發(fā)癥預(yù)防。四、病例分析題（共35分）病例摘要：患者女，48歲，因“進(jìn)行性四肢無(wú)力3個(gè)月，加重1月”就診。3個(gè)月前無(wú)誘因出現(xiàn)雙上肢抬舉困難（梳頭費(fèi)力）、雙下肢蹲起困難，伴肌痛（肩、大腿）。外院診斷“多發(fā)性肌炎”，予潑尼松1mg/kg/d（60mg/d）治療8周，癥狀無(wú)改善，近1月出現(xiàn)吞咽困難（固體食物哽噎），偶有干咳。查體：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；MRC肌力評(píng)分：三角肌3級(jí)，肱二頭肌3級(jí)，髂腰肌3級(jí)，股四頭肌3級(jí)；雙側(cè)肺底可聞及細(xì)濕啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查：CK4200U/L（正常上限190），AST180U/L，ALT120U/L；抗Jo-1抗體陽(yáng)性；肺高分辨率CT（HRCT）：雙下肺網(wǎng)格影及磨玻璃密度影（符合ILD）；肌肉MRI：雙側(cè)股四頭肌T2加權(quán)像彌漫高信號(hào)。問(wèn)題1（15分）：該患者是否符合激素抵抗診斷？請(qǐng)列出判斷依據(jù)。問(wèn)題2（20分）：請(qǐng)制定下一步治療方案（包括藥物選擇、劑量、療程及監(jiān)測(cè)要點(diǎn)）。答案及解析問(wèn)題1答案：符合激素抵抗診斷。判斷依據(jù)：（1）激素使用規(guī)范：潑尼松1mg/kg/d（60mg/d）治療8周（超過(guò)指南推薦的4-8周觀察期）；（2）臨床無(wú)改善：MRC肌力評(píng)分未提高（初始肌力未明確，但治療后仍為3級(jí)，且出現(xiàn)新癥狀吞咽困難）；（3）肌酶未下降：CK4200U/L（治療前CK未提供，但8周后仍顯著升高）；（4）合并ILD：抗Jo-1抗體陽(yáng)性+HRCT提示ILD，此類患者易出現(xiàn)激素抵抗。解析：激素抵抗需滿足“規(guī)范治療時(shí)間+無(wú)臨床/實(shí)驗(yàn)室改善”，本例時(shí)間達(dá)標(biāo)且癥狀進(jìn)展，符合診斷。問(wèn)題2治療方案：（1）藥物選擇及劑量：①甲潑尼龍沖擊：1g/d靜脈滴注×3天（快速抑制炎癥），后序貫潑尼松0.5m