中國醫(yī)學(xué)生臨床技能操作指南(第2版)一、基礎(chǔ)生命支持技能（一）心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）1.評(píng)估與準(zhǔn)備在進(jìn)行心肺復(fù)蘇前，首先要快速評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境是否安全，避免施救者和患者受到二次傷害。輕拍患者雙肩并在雙側(cè)耳邊大聲呼喊，判斷患者有無意識(shí)。同時(shí)，觀察患者胸廓有無起伏，聽有無呼吸聲音，觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)（用食指和中指指尖觸及患者氣管正中部，旁開兩橫指，至胸鎖乳突肌前緣凹陷處），時(shí)間不超過10秒，以判斷患者是否心跳呼吸驟停。準(zhǔn)備好必要的急救設(shè)備，如自動(dòng)體外除顫器（AED），如果現(xiàn)場(chǎng)有其他人，應(yīng)立即呼叫其撥打急救電話并取來AED。2.胸外按壓將患者仰臥于硬板床或地面上，解開上衣。施救者站在患者右側(cè)，兩手掌根重疊，十指相扣，手指翹起，雙臂伸直，用上半身的力量垂直向下按壓患者兩乳頭連線中點(diǎn)，按壓頻率至少100次/分，按壓深度至少5厘米但不超過6厘米。每次按壓后要讓胸廓完全回彈，按壓與放松時(shí)間大致相等。3.開放氣道采用仰頭抬頜法開放氣道，施救者一手小魚際置于患者前額，用力向后壓使其頭部后仰，另一手食指和中指置于患者下頜骨下方，將下頜向上抬起，注意不要壓迫患者頸部軟組織。如果懷疑有頸椎損傷，應(yīng)采用托頜法開放氣道，即雙手放置在患者頭部?jī)蓚?cè)，肘部支撐在患者躺的平面上，分別用兩手的食指、中指和無名指抬起患者的下頜。4.人工呼吸開放氣道后，捏住患者鼻翼，用嘴完全包住患者的嘴，緩慢吹氣，每次吹氣時(shí)間持續(xù)1秒以上，觀察到患者胸廓起伏即可。每按壓30次進(jìn)行2次人工呼吸，如此反復(fù)進(jìn)行，直到AED到達(dá)或?qū)I(yè)急救人員到來。5.AED的使用AED到達(dá)后，立即開啟電源，按照語音提示操作。將電極片分別貼在患者右上胸和左下胸，避開傷口和起搏器等。AED會(huì)自動(dòng)分析心律，如果提示需要除顫，在確保無人接觸患者的情況下，按下除顫按鈕。除顫后立即繼續(xù)進(jìn)行CPR，從胸外按壓開始，按照30:2的比例進(jìn)行。（二）海姆立克急救法1.成人及1歲以上兒童施救者站在患者身后，前腳距患者一腳寬，后腳踮起，膝蓋微彎，讓患者坐在自己弓起的大腿上。雙臂環(huán)繞患者腹部，一手握拳，拇指頂住患者肚臍上方兩橫指處、劍突下方，另一手抓住握拳手。用手部力量急速拉動(dòng)雙臂，有力地向內(nèi)、向上沖擊患者上腹部，每秒約1次，直到異物排出或患者恢復(fù)呼吸。2.1歲以下嬰兒將嬰兒面朝下，放在手臂上，用手支撐嬰兒頭部和頸部，保持頭部低于身體。用另一只手的掌根在嬰兒兩肩胛骨之間拍擊5次。然后將嬰兒翻正，用兩手指放在嬰兒兩乳頭連線中點(diǎn)處，快速按壓5次，深度約為胸廓前后徑的1/3至1/2。重復(fù)上述步驟，直到異物排出。二、常見體格檢查技能（一）一般檢查1.生命體征測(cè)量體溫：常用腋測(cè)法，將體溫計(jì)汞柱端放在腋窩深處，囑患者用上臂將體溫計(jì)夾緊，10分鐘后讀數(shù)。正常體溫范圍為36℃37℃。脈搏：檢查者以示指、中指和無名指的指腹平放在患者手腕橈動(dòng)脈搏動(dòng)處，計(jì)數(shù)1分鐘的搏動(dòng)次數(shù)。正常成人脈搏為60100次/分。呼吸：觀察患者胸廓或腹部的起伏，計(jì)數(shù)1分鐘的呼吸次數(shù)。正常成人靜息狀態(tài)下呼吸頻率為1220次/分。血壓：患者安靜休息至少5分鐘，取坐位或臥位，肘部與心臟處于同一水平。將袖帶平整地縛于上臂，下緣距肘窩23厘米，松緊以能插入一指為宜。聽診器胸件放在肱動(dòng)脈搏動(dòng)處，然后向袖帶內(nèi)充氣，待肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失后再升高2030mmHg，緩慢放氣，聽到的第一聲搏動(dòng)音為收縮壓，搏動(dòng)音消失時(shí)的讀數(shù)為舒張壓。2.發(fā)育與營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估觀察患者的身高、體重、體型、智力和第二性征等，判斷發(fā)育是否正常。通過觀察皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)，可分為良好、中等、不良三個(gè)等級(jí)。（二）頭頸部檢查1.頭部檢查觀察頭發(fā)的顏色、分布、疏密程度等。用雙手拇指輕壓患者雙眼眶上緣，檢查有無壓痛。檢查眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)，囑患者頭部不動(dòng)，眼球隨檢查者手指向上下左右及各個(gè)方向轉(zhuǎn)動(dòng)，觀察眼球運(yùn)動(dòng)是否自如，有無斜視、震顫等。檢查瞳孔時(shí)，注意瞳孔的大小、形狀、雙側(cè)是否等大等圓，用手電筒照射一側(cè)瞳孔，觀察該側(cè)瞳孔縮小情況（直接對(duì)光反射），同時(shí)觀察另一側(cè)瞳孔縮小情況（間接對(duì)光反射）。2.頸部檢查觀察頸部外形、有無包塊、雙側(cè)是否對(duì)稱。檢查甲狀腺時(shí)，站在患者背后，雙手拇指放在患者頸后，其余四指放在頸部前方，囑患者做吞咽動(dòng)作，感覺甲狀腺的大小、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)等。檢查氣管時(shí)，將示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，中指置于氣管正中，觀察中指與示指、環(huán)指之間的距離是否相等，判斷氣管是否居中。（三）胸部檢查1.肺部檢查視診：觀察胸廓的外形、對(duì)稱性，呼吸運(yùn)動(dòng)的頻率、節(jié)律、深度等。觸診：用手掌感受胸廓的擴(kuò)張度，將兩手掌平放在患者胸廓兩側(cè)對(duì)稱部位，囑患者做深呼吸，感受兩側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)是否一致。檢查語音震顫時(shí)，將雙手掌尺側(cè)緣輕放于患者胸壁兩側(cè)對(duì)稱部位，囑患者用同等強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”音，比較兩側(cè)語音震顫的強(qiáng)弱。叩診：采用間接叩診法，從肺尖開始，自上而下，由外向內(nèi)，兩側(cè)對(duì)比進(jìn)行叩診。正常肺部叩診音為清音，在肺與肝或心交界的重疊區(qū)域可叩得濁音，肝、心臟部位叩診為實(shí)音。聽診：將聽診器胸件緊貼胸壁，從肺尖開始，按自上而下、由前到后、兩側(cè)對(duì)比的順序聽診，注意呼吸音的強(qiáng)弱、性質(zhì)、有無啰音等。正常呼吸音包括支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音和肺泡呼吸音。2.心臟檢查視診：觀察心前區(qū)有無隆起，心尖搏動(dòng)的位置、范圍和強(qiáng)度。正常心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.51.0厘米處，搏動(dòng)范圍直徑為2.02.5厘米。觸診：用手掌或手掌尺側(cè)緣觸診心尖搏動(dòng)，確定其位置、強(qiáng)度和有無震顫。震顫是器質(zhì)性心血管疾病的特征性體征之一。叩診：采用間接叩診法，先叩左界，從心尖搏動(dòng)外23厘米處開始，由外向內(nèi)，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間。再叩右界，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)叩診，逐一肋間向上，直至第2肋間。記錄心濁音界的大小、形態(tài)。聽診：聽診順序通常從心尖區(qū)開始，依次為肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)、三尖瓣區(qū)。聽診內(nèi)容包括心率、心律、心音、額外心音、雜音等。（四）腹部檢查1.視診患者仰臥，充分暴露腹部。觀察腹部外形，有無膨隆或凹陷，有無腹壁靜脈曲張、胃腸型和蠕動(dòng)波等。2.觸診患者取仰臥位，雙腿屈曲，放松腹部肌肉。檢查者站在患者右側(cè)，用手掌平放于患者腹壁，從左下腹開始，逆時(shí)針方向進(jìn)行觸診。觸診時(shí)由淺入深，感受腹壁的緊張度、有無壓痛、反跳痛等。檢查肝臟時(shí)，用單手或雙手觸診法，自右下腹開始，沿右鎖骨中線向上觸診，感受肝臟的大小、質(zhì)地、邊緣、表面情況等。檢查脾臟時(shí)，患者取右側(cè)臥位，檢查者左手繞過患者腹前方，手掌置于左胸下部第911肋處，將脾臟從后向前托起，右手從臍部開始，逐漸向左肋弓下觸診。3.叩診一般采用間接叩診法，叩診肝臟時(shí)，沿右鎖骨中線由肺區(qū)向下叩至肝區(qū)，確定肝上界和肝下界。叩診移動(dòng)性濁音時(shí)，患者先仰臥，從臍部開始向左側(cè)叩診，當(dāng)叩診音由鼓音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，板指固定不動(dòng)，囑患者右側(cè)臥位，再次叩診，若濁音變?yōu)楣囊簦崾居幸苿?dòng)性濁音，是腹腔內(nèi)有游離液體的重要體征。4.聽診將聽診器胸件放在腹壁上，聽診腸鳴音，正常腸鳴音每分鐘45次。還可聽診有無血管雜音等。三、常見穿刺技術(shù)（一）胸腔穿刺術(shù)1.適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證包括胸腔積液性質(zhì)不明需明確診斷、大量胸腔積液或氣胸引起呼吸困難需抽液或排氣減壓等。禁忌證包括有嚴(yán)重出血傾向、穿刺部位有感染等。2.操作前準(zhǔn)備向患者及家屬解釋操作的目的、方法和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得患者的配合并簽署知情同意書。準(zhǔn)備好胸腔穿刺包、無菌手套、局部麻醉藥等物品。確定穿刺點(diǎn)，胸腔積液穿刺點(diǎn)通常選在肩胛線或腋后線第79肋間，氣胸穿刺點(diǎn)多在鎖骨中線第2肋間。3.操作步驟患者取坐位，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，鋪無菌巾，用利多卡因自皮膚至胸膜層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。用穿刺針沿下一肋骨上緣緩慢刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時(shí)，表示已進(jìn)入胸腔，連接注射器，抽取胸腔內(nèi)液體或氣體。抽液或抽氣結(jié)束后，拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，用膠布固定。4.術(shù)后處理囑患者臥床休息，觀察患者的生命體征、有無胸痛、呼吸困難等情況。記錄抽出液體的量、顏色、性質(zhì)等，并送實(shí)驗(yàn)室檢查。（二）腹腔穿刺術(shù)1.適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證包括明確腹腔積液的性質(zhì)、大量腹腔積液引起腹脹、呼吸困難需放液減壓等。禁忌證包括有肝性腦病先兆、粘連性結(jié)核性腹膜炎、卵巢囊腫等。2.操作前準(zhǔn)備向患者及家屬解釋操作相關(guān)事宜，簽署知情同意書。準(zhǔn)備好腹腔穿刺包等物品。穿刺點(diǎn)可選在左下腹臍與髂前上棘連線的中外1/3交界處，或臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1.0厘米、偏左或偏右1.5厘米處。3.操作步驟患者取仰臥位或側(cè)臥位。常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，鋪無菌巾，局部麻醉。用穿刺針垂直刺入腹腔，當(dāng)針鋒阻力突然消失時(shí)，表明已進(jìn)入腹腔，連接注射器抽取腹腔積液或進(jìn)行引流。放液速度不宜過快，量不宜過多，一般首次放液不超過1000ml。放液結(jié)束后，拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，用膠布固定。4.術(shù)后處理囑患者平臥休息，使穿刺點(diǎn)位于上方，防止腹腔積液外滲。觀察患者有無腹痛、腹脹、頭暈等不適，記錄放液量和性質(zhì)，并送實(shí)驗(yàn)室檢查。（三）腰椎穿刺術(shù)1.適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證包括診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、測(cè)定顱內(nèi)壓力等。禁忌證包括顱內(nèi)壓明顯增高、穿刺部位有感染等。2.操作前準(zhǔn)備向患者及家屬說明操作目的、方法和可能的風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書。準(zhǔn)備好腰椎穿刺包、無菌手套、局部麻醉藥等物品。患者取側(cè)臥位，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，雙手抱膝緊貼腹部，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙。3.操作步驟常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，鋪無菌巾，用利多卡因局部麻醉。穿刺點(diǎn)通常選在第34或第45腰椎棘突間隙。用穿刺針沿腰椎間隙垂直刺入，當(dāng)阻力突然消失時(shí)，表明已進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，拔出針芯，可見腦脊液流出。測(cè)量腦脊液壓力，正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70180mmH?O。留取適量腦脊液送實(shí)驗(yàn)室檢查。4.術(shù)后處理囑患者去枕平臥46小時(shí)，防止低顱壓性頭痛。觀察患者有無頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等情況。四、常見換藥技術(shù)（一）換藥前準(zhǔn)備1.物品準(zhǔn)備準(zhǔn)備換藥碗、鑷子、剪刀、酒精棉球、碘伏棉球、生理鹽水棉球、紗布、膠布等。2.患者準(zhǔn)備向患者解釋換藥的目的和過程，以取得患者的配合。協(xié)助患者取舒適體位，充分暴露換藥部位。3.換藥者準(zhǔn)備換藥者應(yīng)洗手，戴口罩、帽子，必要時(shí)穿無菌手術(shù)衣。（二）換藥操作步驟1.去除敷料用手揭去外層敷料，再用鑷子輕輕揭去內(nèi)層敷料。如果敷料與傷口粘連，可用生理鹽水棉球浸濕后再揭去，以免損傷傷口。2.消毒傷口用鑷子夾持酒精棉球或碘伏棉球，從傷口中心向外環(huán)形消毒，消毒范圍直徑約15厘米。一般消毒23遍。3.觀察傷口觀察傷口的大小、深度、有無紅腫、滲血、滲液、化膿等情況，判斷傷口的愈合情況。4.放置引流物（如需）如果傷口有滲液或積膿，需要放置引流條，如凡士林紗布引流條、橡皮片引流條等，將引流條一端放入傷口底部，另一端留在傷口外。5.覆蓋敷料根據(jù)傷口大小選擇合適的紗布，覆蓋在傷口上，用膠布固定。（三）換藥頻率清潔傷口一般23天換藥一次；感染傷口每天換藥12次，直到傷口愈合。五、常見注射技術(shù)（一）皮內(nèi)注射法1.適應(yīng)證常用于藥物過敏試驗(yàn)、預(yù)防接種等。2.操作步驟選擇合適的注射部位，如藥物過敏試驗(yàn)常選前臂掌側(cè)下段，預(yù)防接種常選三角肌下緣。用75%酒精消毒皮膚，待干。排盡注射器內(nèi)空氣，左手繃緊注射部位皮膚，右手持注射器，使針頭斜面向上，與皮膚呈5°角刺入皮內(nèi)，待針頭斜面完全進(jìn)入皮內(nèi)后，放平注射器，注入藥液0.1ml，使局部形成一圓形隆起的皮丘，皮膚變白，毛孔顯露。注射完畢，迅速拔出針頭，切勿按壓。（二）皮下注射法1.適應(yīng)證常用于預(yù)防接種、胰島素注射等。2.操作步驟選擇注射部位，如上臂三角肌下緣、腹部、大腿外側(cè)等。常規(guī)消毒皮膚，待干。排盡注射器內(nèi)空氣，左手繃緊注射部位皮膚，右手持注射器，以食指固定針?biāo)?，針頭斜面向上，與皮膚呈30°40°角迅速刺入皮下，進(jìn)針深度為針梗的1/22/3，回抽無回血后，緩慢注入藥液。注射完畢，用干棉簽輕壓針刺處，迅速拔出針頭。（三）肌內(nèi)注射法1.適應(yīng)證常用于不宜或不能口服或靜脈注射的藥物，要求比皮下注射更迅速發(fā)生療效時(shí)。2.操作步驟選擇合適的注射部位，最常用的是臀大肌，也可選用臀中肌、臀小肌、股外側(cè)肌和上臂三角肌。常規(guī)消毒皮膚，待干。排盡注射器內(nèi)空氣，左手拇指和食指繃緊注射部位皮膚，右手持注射器，以中指固定針?biāo)?，針頭與皮膚呈90°角迅速刺入肌肉