一、前言演講人2025-12-17

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

醫(yī)學(xué)導(dǎo)論：專科醫(yī)師培養(yǎng)課件01ONE前言

前言站在帶教老師的講臺(tái)前，我總愛望著臺(tái)下新入職的規(guī)培護(hù)士們——他們眼里有對(duì)專科護(hù)理的期待，也藏著對(duì)復(fù)雜病例的忐忑。這些年參與?？漆t(yī)師（護(hù)士）培養(yǎng)的經(jīng)歷讓我愈發(fā)明白：醫(yī)學(xué)的溫度，藏在每一次精準(zhǔn)評(píng)估的細(xì)節(jié)里；專科的價(jià)值，體現(xiàn)在對(duì)“人”而非“病”的全程照護(hù)中。如今的醫(yī)療環(huán)境早已不是“頭痛醫(yī)頭”的時(shí)代。隨著老齡化加劇、慢性病譜變化，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求從“生存”轉(zhuǎn)向“生存質(zhì)量”；而醫(yī)學(xué)技術(shù)的迭代（比如介入治療、精準(zhǔn)用藥）更要求?？漆t(yī)護(hù)必須具備“精準(zhǔn)識(shí)別、快速反應(yīng)、全程管理”的能力。就像我常跟學(xué)員說的：“?？谱o(hù)士不是‘執(zhí)行醫(yī)囑的機(jī)器’，而是患者安全的‘第一道防線’，是醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的‘臨床智囊’?！?/p>

前言今天，我想用一個(gè)真實(shí)的病例——急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的全程護(hù)理——帶大家走進(jìn)?？谱o(hù)理的現(xiàn)場(chǎng)。從接診時(shí)的手忙腳亂，到出院時(shí)的安心微笑，每一步都藏著?？婆囵B(yǎng)的核心：以評(píng)估為基石，以診斷為導(dǎo)向，以目標(biāo)為燈塔，以人文為底色。02ONE病例介紹

病例介紹去年11月的一個(gè)夜班，120送來了65歲的張叔。他捂著胸口，額頭上的汗把病號(hào)服都浸透了，第一句話是：“護(hù)士，我胸口像壓了塊大石頭，從嗓子眼里疼到后背……”張叔有10年高血壓史，平時(shí)總說“血壓高不疼不癢，不用天天吃藥”；吸煙30年，每天1包；入院前2小時(shí)在小區(qū)遛彎時(shí)突發(fā)胸痛，含了2片硝酸甘油沒緩解。急診心電圖顯示：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I（cTnI）1.2ng/mL（正常＜0.04），初步診斷為“急性前壁ST段抬高型心肌梗死”。從急診到導(dǎo)管室，我們用了38分鐘完成術(shù)前準(zhǔn)備——這是“胸痛中心”的硬指標(biāo)，但更關(guān)鍵的是：張叔的焦慮寫在臉上，他反復(fù)問：“我是不是要搭橋？是不是活不久了？”他老伴攥著他的手，手指都發(fā)白了，嘴里念叨：“早讓他戒煙他不聽……”

病例介紹這個(gè)病例像面鏡子，照見了?？谱o(hù)理的多重挑戰(zhàn)：既要處理急危重癥的生理問題，又要安撫患者和家屬的心理波動(dòng)；既要配合醫(yī)生完成急救流程，又要為后續(xù)康復(fù)埋下“健康管理”的種子。03ONE護(hù)理評(píng)估

護(hù)理評(píng)估面對(duì)張叔，我們的評(píng)估不是“查完生命體征就完事”，而是從“生物-心理-社會(huì)”三個(gè)維度展開的“立體掃描”。

身體評(píng)估（核心中的核心）生命體征：血壓165/95mmHg（偏高，增加心臟后負(fù)荷），心率110次/分（代償性增快），呼吸22次/分（淺促，因疼痛和缺氧）；01癥狀觀察：胸痛評(píng)分8分（NRS量表，0-10分），定位胸骨中下段，放射至左肩；無惡心嘔吐，但面色蒼白、皮膚濕冷（提示交感神經(jīng)興奮，可能進(jìn)展為休克）；02專科體征：心尖部可聞及S4（第四心音，提示心室順應(yīng)性下降），雙肺底未聞及濕啰音（暫未出現(xiàn)左心衰竭）；03介入術(shù)后觀察：右橈動(dòng)脈穿刺處無滲血、無血腫，右手皮膚溫覺正常，橈動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及（避免血管并發(fā)癥）。04

心理社會(huì)評(píng)估（容易被忽視的“軟指標(biāo)”）患者層面：張叔文化程度不高，對(duì)“心肌梗死”的認(rèn)知停留在“會(huì)死人”的模糊概念，反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)癱”“能不能干活”，焦慮自評(píng)量表（GAD-7）得分12分（中度焦慮）；家屬層面：老伴是主要照護(hù)者，對(duì)“術(shù)后抗凝藥的副作用”“康復(fù)期活動(dòng)限制”完全陌生，表現(xiàn)出“想幫忙但不敢動(dòng)”的無助；社會(huì)支持：獨(dú)子在外地工作，近期無法返鄉(xiāng)，家庭照護(hù)資源有限。

實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查（數(shù)據(jù)背后的“故事”）肌鈣蛋白I（cTnI）：術(shù)后6小時(shí)升至3.8ng/mL（峰值提示心肌損傷范圍）；腦鈉肽（BNP）：150pg/mL（正常＜100，輕度升高，提示心肌損傷后心室壓力負(fù)荷增加）；血脂：總膽固醇6.2mmol/L（偏高，是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素）；心電圖動(dòng)態(tài)變化：術(shù)后24小時(shí)ST段回落＞50%（提示再灌注成功）。這些數(shù)據(jù)不是冰冷的數(shù)字，而是“心肌正在修復(fù)”“心臟功能是否代償”的“翻譯器”。就像我教學(xué)員時(shí)說的：“看報(bào)告要‘連點(diǎn)成線’——昨天的cTnI是1.2，今天是3.8，明天可能降到2.5，這說明什么？說明心肌細(xì)胞的損傷在術(shù)后6小時(shí)達(dá)到高峰，之后開始修復(fù)?！?4ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5個(gè)優(yōu)先護(hù)理診斷（按馬斯洛需求層次排序）：1.急性疼痛：與心肌缺血缺氧導(dǎo)致乳酸堆積刺激神經(jīng)末梢有關(guān)（依據(jù)：胸痛評(píng)分8分，伴面色蒼白、出汗）；2.潛在并發(fā)癥：心源性休克/惡性心律失常/心力衰竭（依據(jù)：前壁心梗易累及左心室，壞死面積大時(shí)易出現(xiàn)泵衰竭；cTnI持續(xù)升高提示心肌損傷范圍廣）；3.活動(dòng)無耐力：與心肌收縮力下降、心輸出量減少有關(guān)（依據(jù)：患者稍動(dòng)即感乏力，術(shù)后24小時(shí)需絕對(duì)臥床）；4.焦慮：與疾病突發(fā)、對(duì)預(yù)后不確定有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評(píng)分12分，反復(fù)詢問病情）；5.知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏冠心病二級(jí)預(yù)防及術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：患者及家

護(hù)理診斷屬對(duì)用藥、飲食、活動(dòng)的注意事項(xiàng)完全陌生）。這里要強(qiáng)調(diào)：護(hù)理診斷不是“套模板”，必須緊扣患者個(gè)體特征。比如同樣是急性心梗，年輕患者可能更擔(dān)心“能不能回去上班”，而張叔這樣的老年人更在意“會(huì)不會(huì)拖累子女”，診斷的側(cè)重點(diǎn)自然不同。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)設(shè)定要“SMART”（具體、可衡量、可實(shí)現(xiàn)、相關(guān)性、有時(shí)限），措施則要“有依據(jù)、可操作、能評(píng)價(jià)”。目標(biāo)1（24小時(shí)內(nèi)）：患者胸痛評(píng)分降至3分以下，主訴疼痛緩解措施：①絕對(duì)臥床，協(xié)助取半臥位（減少心肌耗氧）；②持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧4L/min（維持SpO?＞95%）；③遵醫(yī)囑予嗎啡3mg靜脈注射（注意呼吸抑制，每15分鐘評(píng)估呼吸頻率）；④動(dòng)態(tài)觀察心電圖變化，每30分鐘記錄胸痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間；⑤指導(dǎo)患者用“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒-屏息7秒-呼氣8秒）緩解疼痛伴隨的緊張。目標(biāo)2（住院期間）：未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（如室顫、急性左心衰）

護(hù)理目標(biāo)與措施措施：①持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)觀察ST段、T波變化及心律失常（如室性早搏＞5次/分需立即報(bào)告醫(yī)生）；②嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量（入量＜1500mL/日，尿量＞0.5mL/kg/h）；③控制血壓在130/80mmHg左右（避免過高增加心臟負(fù)荷，過低影響冠脈灌注）；④術(shù)后2小時(shí)開始被動(dòng)活動(dòng)雙下肢（每2小時(shí)1次，預(yù)防深靜脈血栓）。目標(biāo)3（出院前）：患者能獨(dú)立完成床邊洗漱、如廁（活動(dòng)耐力提高）措施：①制定漸進(jìn)式活動(dòng)計(jì)劃：術(shù)后24小時(shí)臥床（床上翻身）→48小時(shí)半臥位（坐起30分鐘/次）→72小時(shí)床邊靜坐（10分鐘/次，2次/日）→5-7天室內(nèi)緩步（50米/次，2次/日）；②活動(dòng)時(shí)監(jiān)測(cè)心率（不超過靜息心率+20次/分）、血壓（波動(dòng)＜20mmHg）及有無胸痛、氣促；③指導(dǎo)使用輔助工具（如床邊扶手），避免突然用力（如排便時(shí)屏氣）。

護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4（3天內(nèi)）：患者焦慮評(píng)分降至7分以下（輕度焦慮）措施：①每日15分鐘“一對(duì)一”訪談，用“開放式提問”引導(dǎo)表達(dá)（“您最擔(dān)心的是什么？是手術(shù)效果，還是以后的生活？”）；②請(qǐng)術(shù)后康復(fù)良好的老患者分享經(jīng)歷（“我當(dāng)時(shí)也跟您一樣害怕，現(xiàn)在每天能遛彎半小時(shí)”）；③指導(dǎo)家屬參與護(hù)理（比如協(xié)助按摩下肢、準(zhǔn)備清淡飲食），讓患者感受到支持。目標(biāo)5（出院前）：患者及家屬能復(fù)述“三知道”（知道藥名/劑量/副作用、知道飲食禁忌、知道何時(shí)就診）措施：①制作“康復(fù)手冊(cè)”（圖文版，重點(diǎn)標(biāo)注“紅色預(yù)警信號(hào)”：胸痛復(fù)發(fā)、呼吸困難、下肢水腫）；②用“回授法”驗(yàn)證掌握情況（“阿姨，您說說看，阿司匹林什么時(shí)候吃？如果大便發(fā)黑該怎么辦？”）；③建立微信隨訪群（備注“張叔康復(fù)群”），由責(zé)任護(hù)士每日推送1條健康提示（如“今天教您做八段錦第一節(jié)”）。

護(hù)理目標(biāo)與措施這些措施看似瑣碎，實(shí)則環(huán)環(huán)相扣。就像我常跟學(xué)員說的：“專科護(hù)理的‘?！?，就專在‘把每一步都想到患者前面’——他疼的時(shí)候，我們不僅要給藥，還要幫他調(diào)整體位；他焦慮的時(shí)候，我們不僅要安慰，還要用‘老患者故事’給他希望；他出院的時(shí)候，我們不僅要交代注意事項(xiàng)，還要給他‘遇到問題能找到人’的安全感?！?6ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急性心梗術(shù)后72小時(shí)是并發(fā)癥的“高危期”，?？谱o(hù)士的“火眼金睛”就體現(xiàn)在這里。

惡性心律失常（最兇險(xiǎn)）觀察要點(diǎn)：心電監(jiān)護(hù)突然出現(xiàn)室性心動(dòng)過速（頻率＞100次/分）、室顫（QRS-T波消失，代之以不規(guī)則顫動(dòng)波）；患者意識(shí)突然喪失、抽搐。護(hù)理對(duì)策：立即呼叫醫(yī)生，同時(shí)準(zhǔn)備除顫儀（雙向波200J）；保持氣道通暢，開始胸外按壓（100-120次/分，深度5-6cm）；建立靜脈通路，遵醫(yī)囑推注胺碘酮150mg。

急性左心衰竭（最常見）觀察要點(diǎn)：患者突然呼吸急促（＞30次/分）、不能平臥；雙肺底濕啰音從肺底向全肺擴(kuò)散；咳粉紅色泡沫痰；血氧飽和度驟降至90%以下。護(hù)理對(duì)策：立即取端坐位，雙下肢下垂（減少回心血量）；高流量吸氧（6-8L/min）+20%-30%酒精濕化（降低肺泡表面張力）；遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推、毛花苷丙0.2mg緩慢靜注；記錄每小時(shí)尿量（目標(biāo)＞30mL/h）。

心源性休克（最致命）觀察要點(diǎn)：血壓持續(xù)＜90/60mmHg；皮膚濕冷、花斑；意識(shí)模糊；尿量＜0.5mL/kg/h（如張叔體重70kg，尿量＜35mL/h）。護(hù)理對(duì)策：快速補(bǔ)液（先晶體后膠體），但需避免過量（監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，維持6-12cmH?O）；使用血管活性藥物（如多巴胺5-10μg/kg/min），根據(jù)血壓調(diào)整滴速；準(zhǔn)備IABP（主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏）輔助。張叔術(shù)后第2天凌晨，心電監(jiān)護(hù)突然跳出“室性早搏二聯(lián)律”（每1次竇性搏動(dòng)后1次室早），我立即推了胺碘酮，并持續(xù)監(jiān)測(cè)。后來才知道，他半夜趁家屬睡著，偷偷抽了半支煙——這就是為什么我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)“戒煙教育要貫穿全程”。07ONE健康教育

健康教育健康教育不是“發(fā)張傳單就完事”，而是“根據(jù)患者的認(rèn)知水平，用他能聽懂的話，解決他最關(guān)心的問題”。住院期（術(shù)后1-3天）：解決“眼前的擔(dān)憂”重點(diǎn)：用藥（“阿司匹林是防血栓的，早上空腹吃；替格瑞洛可能會(huì)牙齦出血，別害怕，及時(shí)告訴我們”）、飲食（“先吃小米粥、軟面條，別吃油膩的，大便別太用力”）、活動(dòng)（“現(xiàn)在只能床上翻身，明天可以坐起來，咱們慢慢來”）；方法：用“生活化比喻”（“心臟就像剛修的水管，現(xiàn)在要慢慢通水，不能一下子沖太猛”），避免說“心肌耗氧量”“前負(fù)荷”等術(shù)語(yǔ)。出院前（術(shù)后5-7天）：建立“長(zhǎng)期管理”的意識(shí)

健康教育重點(diǎn)：戒煙（“煙里的尼古丁會(huì)讓血管收縮，就像給水管打結(jié)，容易再堵”）、監(jiān)測(cè)（“每天早上量血壓，記在本子上，高壓超過140要聯(lián)系我們”）、復(fù)診（“術(shù)后1個(gè)月查血脂、心電圖，3個(gè)月做心臟彩超”）；方法：讓患者和家屬“演一遍”（“假設(shè)您明天出院，早上起來先做什么？如果下午突然胸痛，您會(huì)怎么做？”），暴露認(rèn)知漏洞。出院后（1-3個(gè)月）：通過“持續(xù)跟進(jìn)”鞏固效果方式：每周1次電話隨訪（“張叔，這兩天大便怎么樣？有沒有按時(shí)吃藥？”），每月1次線下復(fù)診（帶患者看康復(fù)運(yùn)動(dòng)視頻，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)八段錦）；技巧：多鼓勵(lì)（“您上周沒抽煙，做得特別好！”），少批評(píng)（“這次血壓高了，可能和最近吃咸了有關(guān)，咱們下次注意”）。

健康教育張叔出院時(shí)，老伴拉著我的手說：“以前總覺得護(hù)士就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才知道，你們比我們還操心他的病。”這句話讓我明白：健康教育的最高境界，是讓患者從“要我健康”變成“我要健康”。08ONE總結(jié)

總結(jié)1從張叔的病例里，我們看到了?？谱o(hù)理的“全貌”：它是急診室里38分鐘的生死時(shí)速，是監(jiān)護(hù)儀前目不轉(zhuǎn)睛的24小時(shí)，是康復(fù)期里“慢慢來，我陪你”的溫柔鼓勵(lì)。2專科醫(yī)師（護(hù)士）的培養(yǎng)，絕不是“學(xué)幾個(gè)操作、背幾個(gè)指南”，而是要培養(yǎng)“三雙眼睛”：3一雙“顯微鏡”眼：能從細(xì)微變化中識(shí)別病情轉(zhuǎn)折（比如尿量減少20mL可能是休克前兆）；4一雙“望遠(yuǎn)鏡”眼：能從當(dāng)前