近年來,

腎癌的手術(shù)治療取得了很大的進展?，F(xiàn)代醫(yī)學影像技術(shù)使早期腎癌的發(fā)現(xiàn)明顯增多,

引發(fā)了保留腎單位手術(shù)(包括開放性手術(shù)和腹腔鏡手術(shù))

對傳統(tǒng)的腎癌根治術(shù)的沖擊。NSS與根治手術(shù)遠期療效相當Kheterpal

E,

et

al.Urol

Clin

NorthAm.

2012

May;39(2):199-210更好的腎功能Sun

M,

et

al.

Eur

Urol

2012,62:696-703.非腫瘤相關(guān)性受益，更優(yōu)的總生存率Roos

et

al.

BMC

Cancer

2014,

14:372早期腎癌部分切與根治術(shù)的長期療效比較(2012

AUA

Poster

65)?

PN

及

RN分別1,925

及

5,223例,

1992-2007;?

中位隨訪時間58月(0-215)，2,651出現(xiàn)死亡，其中2230死于腎癌總生存率PN優(yōu)于RN；對于年輕患者或伴有其他系統(tǒng)疾病的患者，這種優(yōu)勢尤為明顯NSS存在手術(shù)難度差異，如何評估？

腫瘤大小是在手術(shù)治療的局部腎癌患者中所使用的最相關(guān)的參數(shù)，但除此之外，腫瘤的解剖位置也應(yīng)考慮，特別是腫瘤與腎極線和邊緣、與腎竇和集合系統(tǒng)的關(guān)系，或者腫瘤深入腎實質(zhì)等，對于如何選擇合適的NSS，并且預(yù)測并發(fā)癥的風險能提供更多具體的信息。

CT三維立體重建能準確可靠地顯示腫瘤與腎臟血管系統(tǒng)、集合系統(tǒng)及正常腎實質(zhì)的關(guān)系，對腎癌行NSS及微創(chuàng)手術(shù)具有極其重要的指導(dǎo)價值，已經(jīng)成為腎腫瘤外科手術(shù)設(shè)計的影像學前沿

。解剖評分系統(tǒng)目的：1、是要提出一個適用于治療的腎臟腫瘤標準化的原始分類系統(tǒng)，基于腫瘤的解剖位置和大小。2、是要在一系列的行保留腎單位手術(shù)的病人中評估這個分類系統(tǒng)預(yù)測總體并發(fā)癥的能力。3、是要關(guān)于患者不同解剖學分類評分來判定復(fù)雜風險組層次。解剖評分系統(tǒng)1.the

R.E.N.A.L.

nephrometry

scoring

systemR.E.N.A.L.評分系統(tǒng)2.the

PADUA

(preoperative

aspects

and

dimensions

usedfor

anatomical)

classification

system帕多瓦評分系統(tǒng)3.the

centrality

index

systemC-指數(shù)評分系統(tǒng)4.Kidney

Segmentation

System

KS,腎臟分段系統(tǒng)5.Renal

Tumor

Contact

Surface

Area

腎腫瘤接觸表面區(qū)域RENAL評分RENAL評分?

將REANL腎臟測量評分的每一項相加即可得出總分：總分

4-6分：低度復(fù)雜；總分7-9分：中度復(fù)雜；總分10-12分

：高度復(fù)雜?？偡挚梢詫κ中g(shù)的復(fù)雜程度進行分級。?

使用方法：如3+1+3+a+2h=9ah，表示最大半徑≥7cm

，外生型，與腎集合系統(tǒng)或腎竇距離小于4cm，位于腎臟

前方腹側(cè)且跨過腎門上極線的腎門腫瘤。手術(shù)屬于中度復(fù)

雜。CASE

1,

RENAL評分：3+3+3+p+2h=11ph，表示腫瘤最大

半徑>7cm，內(nèi)生型，距離腎竇＜4cm位于背側(cè)的腎門腫瘤

，手術(shù)屬高度復(fù)雜。PADUA-帕多瓦RENAL評分與PADUA評分C-index

該系統(tǒng)不同于能夠明確描述腫瘤位置的R.E.N.A.L.

和P.A.D.U.A.系統(tǒng)，C指數(shù)提供了一項基于腫瘤直徑和腫瘤邊緣與腎臟中心距離兩者相接合分析的評分。計算C指數(shù):1、找出代表腎臟中心的圖像層面。2、其次找出反映腫瘤最大直徑的圖像層面。C-index

C指數(shù)數(shù)學理論為腫瘤的測量提供了一個內(nèi)在的參考系統(tǒng)，如C指數(shù)等于0，代表腫瘤就位于腎臟的中心，如C指數(shù)等于1，代表腫瘤的邊緣恰好經(jīng)過腎臟的中心，C指數(shù)值越高，代表腫瘤例腎臟中心越遠，C指數(shù)多少決定于從腫瘤中心到腎臟中心之間的距離c和腫瘤半徑，也決定了手術(shù)的難度。

這三個評分系統(tǒng)對影響治療決策和手術(shù)風險的腎臟腫瘤主要解剖學特征做了標準化和定量化描述，使以往分散的、獨立的研究得以綜合，能夠全面評估腫瘤的解剖學復(fù)雜程度，來選擇何種合適治療方式及評估手術(shù)的安全性。?

可對手術(shù)方式的選擇做出指導(dǎo)，預(yù)測手術(shù)的相對風險，對于某些復(fù)雜度較高、危險度較大的腫瘤，應(yīng)做好預(yù)防并發(fā)癥的準備。我院的研究結(jié)果：

?

R.E.N.A.L腎臟評分系統(tǒng)可較全面的評估腎臟腫瘤的解剖特點。

腎臟評分系統(tǒng)的缺陷在于沒有對腫瘤的位置進行準確定位。只是粗略的描述為腎臟上極、中極和下極，中間、側(cè)方、前方和后方。

因此提出了一個新穎的腎臟分段系統(tǒng)（KS）來客觀定位cT1期腫瘤，有助于規(guī)范對腫瘤位置的描述，有助于NSS術(shù)中對復(fù)雜腫瘤的辨認，為NSS手術(shù)方案的制定提供參考依據(jù)。World

J

Urol.

2014

Aug

27.

[Epub

aheadof

print]傳統(tǒng)解剖學腎段每一段動脈供給的腎實質(zhì)區(qū)域，稱為腎段。腎段共有五個，即上段、上前段、下前段、下段和后段。腎段的存在為腎限局性病變的定位及腎段或腎部分切除術(shù)提供了解剖學基礎(chǔ)KS腎臟分段系統(tǒng)KS腎臟分段系統(tǒng)將腎實質(zhì)分為12個段，可用于通過影像學資料客觀描述腎臟腫瘤的位置，具有可重復(fù)性。該系統(tǒng)可作為保留腎單位手術(shù)方案制定時腎臟評分系統(tǒng)的輔助評價方法。為了評估腫瘤是否僅局限于一個腎段或跨越多個腎段，應(yīng)該同時評估

冠狀面和矢狀面的圖像。通過數(shù)字剪影血管造影建立三維圖像（橫斷

面，冠狀面和矢狀面）來重建和評估腫瘤營養(yǎng)血管。

24個（23%）腫瘤位于單個腎段，41個（39%）位于兩個腎段，18個（17%）位于三個腎段，22個（21%）位于四個腎段。54%的腫瘤可以觀察到1條營養(yǎng)血管，17%的腫瘤可以觀察到2條營養(yǎng)血管，3%的腫瘤3條營養(yǎng)血管，3%的腫瘤4條營養(yǎng)血管。24%的腫瘤沒有辨認出營養(yǎng)血管。腫瘤涉及的腎段數(shù)與術(shù)中估計出血量（P=0.03）有關(guān)聯(lián)，與術(shù)后高并發(fā)癥率（P=0.07）有關(guān)聯(lián)的趨勢。運用KS腎臟分段系統(tǒng)對腫瘤進行定位的方法具有可靠的內(nèi)部一致性，同時能夠較好的辨認出腫瘤營養(yǎng)血管

腫瘤營養(yǎng)血管和腎臟分段的關(guān)系并不完全對應(yīng)，但術(shù)前的信息有助于選擇最優(yōu)手術(shù)方案：阻斷（夾閉）腎動脈，阻斷局部動脈，阻斷腫瘤相關(guān)血管或完全不阻斷。KS腎臟分段系統(tǒng)有助于選擇最佳手術(shù)方案，使得其不僅可以預(yù)測甚至可以預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。例如，一個涉及腎VI和VIII段的腫瘤相對于局限于III或XI的腫瘤更需要在行PN時進行腎血管分支的顯微解剖。腎腫瘤接觸表面積Eur

Urol.2014

Mar

19.

pii:

S0302-2838(14)00246-2.

CSA是一種描述性、隨時可衡量的基于CT基礎(chǔ)的影像資料，結(jié)合了兩個腫瘤復(fù)雜性重要的方面：大小和內(nèi)生體積百分比。因此，一個大的但表淺的腫瘤并不會被認為是非常復(fù)雜的，而將得出一個較低的CSA值。同樣，如果兩個腫瘤有著相似的內(nèi)生體積百分比，那么更大的腫瘤會有一個更大的CSA值，從而能夠準確的反映腫瘤整體的復(fù)雜性。CSA是可以量化腎腫瘤的復(fù)雜性。這個初步驗證研究表明

CSA可能預(yù)測腎部分切除術(shù)圍手術(shù)期事件。具體來說，CSA

與手術(shù)時間，術(shù)中失血量，住院時間，并發(fā)癥和腎功能相

關(guān)。

CSA>

20cm2的腫瘤比＜20cm2，行NSS保留腎體積更少，更多的失血量

，手術(shù)時間

，住院時間以及并發(fā)癥

術(shù)后1個月的eGFR更低，eGFR下降百分比更多

。兩組間術(shù)中熱缺血時間相似。CSA>20cm2組的腫瘤相對更大（P＜0,0001

）和更復(fù)雜（更低的C指數(shù)評分，更高的RENAL和PADUA評分；P＜0.0001）

腫瘤分期為cT1b比cT1a

CSA更高,

內(nèi)生部分>50%比<50%的CSA更高；腫瘤腎門侵犯比沒有侵犯的CSA更高。惡性腫瘤比良性腫瘤CSA更高，高級別(Fuhrman

III

/

IV)比低級別(Fuhrman

I/II)

腫瘤CSA更高，透明細胞癌比非透明細胞癌亞型