慢性腎功能衰竭護(hù)理查房

慢性腎功能衰竭(簡(jiǎn)稱慢性腎衰)又稱慢性腎功能不全指終末期腎功能不全（ESRD）也稱為尿毒癥，是指各種原因造成的慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害，致使腎臟明顯萎縮，不能維持其基本功能，臨床出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，全身各系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，慢性腎衰的終末期即為人們常說的尿毒癥。腎臟的生理功能1、通過生成尿液，排泄體內(nèi)的代謝產(chǎn)物；2、調(diào)節(jié)電解質(zhì)及酸堿平衡3、內(nèi)分泌功能①血管活性物質(zhì)包括腎素、緩激肽釋放酶、激肽系統(tǒng)及前列腺素等，對(duì)血壓和體液的調(diào)節(jié)起重要作用，同時(shí)可引起利尿排鈉，使動(dòng)脈壓下降。②促紅細(xì)胞生成素（EPO）90%的EPO由腎臟產(chǎn)生，可加速骨髓幼紅細(xì)胞成熟、釋放，并促使骨髓網(wǎng)織紅細(xì)胞進(jìn)入循環(huán)，使紅細(xì)胞生成增加。③1,25-二羥基維生素D3其主要生理作用為：促進(jìn)腸道對(duì)鈣磷的吸收；促進(jìn)骨中鈣磷吸收及骨鹽沉積。同時(shí)腎臟可滅活胃泌素、胰島素、甲狀旁腺素等。引起尿毒癥的原因有哪些？

1、腎性2、腎后性（梗阻性）3、腎前性1）腎性：大多是因腎臟本身疾病由于治療的不及時(shí)進(jìn)展而來，其中主要是以慢性腎炎還有慢性腎盂腎炎以及腎小動(dòng)脈硬化癥引起的比較常見。2）腎后性（梗阻性）：主要是因尿路結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大、尿道狹窄等導(dǎo)致梗阻，使尿路流通不暢，排尿困難造成腎功能不全而引起，這是外科腎臟疾病較常見的尿毒癥原因。3）腎前性：常因腎臟以及尿路以外的原因所引起的

尿毒癥時(shí)含氮代謝產(chǎn)物和其他毒性物質(zhì)不能排出乃在體內(nèi)蓄積，除造成水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂外，并可引起多個(gè)器官和系統(tǒng)的病變。臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)骨骼系統(tǒng)

心、肺病變皮膚

造血系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)

1.消化系統(tǒng)體內(nèi)堆積的尿素排入消化道，在腸內(nèi)經(jīng)細(xì)菌尿素酶的作用形成氨，可刺激胃腸粘膜引起纖維素性炎癥，甚至形成潰瘍和出血。病變范圍廣，從口腔、食管直至直腸都可受累。以尿毒性食管炎、胃炎和結(jié)腸炎較為常見。病人常有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便血等癥狀。2.心、肺病變水鈉潴留、腎缺血、腎素分泌增加引起的高血壓長期作用于心臟可引起心力衰竭。血液內(nèi)尿素過高滲入心包和胸膜可引起纖維素性心包炎和纖維素性胸膜炎，聽診時(shí)可聽到心包和胸膜摩擦音。心力衰竭可引起肺水腫。血尿素從呼吸道排出可引起呼吸道炎癥，有時(shí)沿肺泡壁可有透明膜形成；肺毛細(xì)血管通透性增加，肺泡腔內(nèi)有大量纖維蛋白及單核細(xì)胞滲出，很少中性粒細(xì)胞，稱為尿毒癥性肺炎。3.造血系統(tǒng)主要改變?yōu)樨氀统鲅?。貧血原因：①?yán)重腎組織損害時(shí)促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生不足。②體內(nèi)蓄積的代謝產(chǎn)物，③轉(zhuǎn)鐵蛋白從尿中喪失過多，造成體內(nèi)鐵的運(yùn)輸障礙。尿毒癥病人常有出血傾向，表現(xiàn)為牙齦出血、鼻衄、消化道出血等。出血的原因：①毒性物質(zhì)抑制骨髓，血小板生成減少。②有些病人血小板數(shù)量并不減少,卻有出血傾向。這可能是由于血液內(nèi)胍類毒性物質(zhì)造成血小板功能障礙,使血小板凝聚力減弱和釋放血小板第3因子的作用降低所致。4.骨骼系統(tǒng)尿素癥時(shí)常有低血鈣。這可能由于：①腎排泄磷酸鹽功能下降，故血中磷酸鹽濃度升高，鈣濃度下降。②體內(nèi)蓄積的磷酸鹽在腸內(nèi)與食入的鈣結(jié)合成不溶解的磷酸鈣，使鈣吸收減少，排出增多。③1,25-二羥膽鈣化醇是維生素D在腸道內(nèi)促進(jìn)鈣吸收的活動(dòng)形式，在腎內(nèi)合成。慢性腎疾病時(shí)，1,25-二羥膽鈣化醇合成發(fā)生障礙，致小腸的鈣吸收不良，引起低血鈣。長期尿毒癥時(shí)血鈣減少可引起甲狀旁腺功能亢進(jìn)，因而引起骨組織普遍脫鈣，稱為腎性骨營養(yǎng)不良（renalosteodystrophy），其形態(tài)與骨軟化（osteomalacia）和囊狀纖維性骨炎（osteitisfibrosacystica）相似。臨床上使用1,25-二羥膽鈣化醇及其類似藥物治療這些與腎疾病有關(guān)的鈣代謝障礙效果很好。5.皮膚尿毒癥病人皮膚常呈灰黃色并有瘙癢，皮膚的顏色與貧血和尿色素（urochrome）在皮膚內(nèi)積聚有關(guān)。體內(nèi)蓄積的尿素可通過汗腺排出，在皮膚表面形成結(jié)晶狀粉末稱為尿素霜，常見于面部、鼻、頰等處。瘙癢的原因不清楚，可能與尿素對(duì)神經(jīng)末梢的刺激有關(guān)。6.神經(jīng)系統(tǒng)腦組織中大量尿素沉積，滲透壓增高，可引起腦水腫，有時(shí)有點(diǎn)狀出血和小軟化灶。毒性物質(zhì)并可損傷神經(jīng)細(xì)胞引起神經(jīng)細(xì)胞變性，血管通透性增高加重腦水腫。尿毒癥晚期病人可出現(xiàn)昏睡、抽搐、木僵、昏迷等癥狀。有些病人可有周圍神經(jīng)的癥狀和感覺異常、四肢麻木、燒灼感等。其發(fā)生原因還不清楚，可能與甲基胍的含量增高有關(guān)。治療首先治療原發(fā)病和并發(fā)癥，積極尋找并糾正加重病情的上述可逆因素，另外，人工腎替代療法是終末期腎病的一種主要方式。它的基本技術(shù)概念是將患者的血液引出體外，通過利用不同技術(shù)原理制作的裝置（血液透析器、血液濾過器、血液灌流器）完成對(duì)血液中溶質(zhì)與水的傳遞，再將凈化后的血液輸回人體，達(dá)到治療的目的。血液透析的基本原理彌散與透析：溶質(zhì)依靠濃度梯度差，從濃度高的部位向濃度低的部位流動(dòng)，這種方式的運(yùn)轉(zhuǎn)叫彌散，血液透析就是利用透析器里的半透膜兩邊的濃度差形成高濃度側(cè)向低濃度側(cè)彌散的原理發(fā)展起來的。對(duì)流與濾過：對(duì)流是利用壓力差，血液濾過就是利用濾過器里的濾過膜將血液和濾過液分升，膜兩側(cè)有一定的壓力差，血液中的水分在負(fù)壓吸引下由血流側(cè)對(duì)流至濾過液側(cè)，血液中一定分子量的溶質(zhì)液隨著水分的傳遞從血液進(jìn)入濾過液，這樣一個(gè)跨膜對(duì)流傳質(zhì)的過程稱為血液濾過。吸附于灌流：血液灌流是利用灌流器里的吸附劑與血液里有毒溶質(zhì)直接接觸被吸附的過程。血管通路技術(shù)

臨時(shí)性血管通路永久性血管通路直接動(dòng)脈穿刺頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管股靜脈留置導(dǎo)管鎖骨下靜脈留置導(dǎo)管自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺人造血管移植內(nèi)瘺血管通路的維護(hù)正確維護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺對(duì)其使用壽命至關(guān)重要?jiǎng)屿o脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者最主要的血管通路

禁止在造瘺側(cè)手臂測(cè)血壓、靜脈注射、輸液、抽血病人基本情況患者馬順波、男、52歲，因乏力、惡心、胸悶，解黑便2次，量不詳，于2021年12月3日06:40入住我科。入院時(shí)體溫：36.℃，脈搏：81次/分，呼吸：20次/分，血壓160/90mmHg，皮膚色澤晦暗。左上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺震顫良好，于2021.12.3抽血肌酐1074umol/L、血紅蛋白765g/L、磷1.52mmol/L、鉀5.23mmol/L，遵醫(yī)囑規(guī)律透析。護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與消化道功能紊亂、長期限制蛋白質(zhì)攝入、貧血等有關(guān)。體液過多與腎小球?yàn)V過功能降低致鈉水潴留、多飲水或補(bǔ)液不當(dāng)有關(guān)?；顒?dòng)無耐力與營養(yǎng)失調(diào)和心功能減退等有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)與WBC功能降低和透析有關(guān)。絕望與病情危重及預(yù)后差有關(guān)健康教育1.內(nèi)瘺護(hù)理⑴除去透析當(dāng)天，每天清洗局部，保持清潔；⑵內(nèi)瘺側(cè)肢體盡量穿袖口寬松內(nèi)衣，不要佩帶過緊飾物；⑶睡覺時(shí)不要壓迫內(nèi)瘺側(cè)肢體；⑷避免低血壓；一般要求收縮壓維持在130-150mmHg，舒張壓維持在80-90mmHg，血壓過低會(huì)導(dǎo)致瘺管堵塞。⑸內(nèi)瘺側(cè)肢體避免量血壓，抽血；⑹內(nèi)瘺側(cè)肢體不可負(fù)重；⑺學(xué)會(huì)判斷內(nèi)瘺是否通暢的方法，即將非手術(shù)側(cè)手觸摸術(shù)側(cè)的靜脈處，可捫及震顫；或?qū)?nèi)瘺吻合部位貼附于對(duì)側(cè)耳朵，可聽到血管雜音，則提示通暢。每天早晚檢查瘺管是否通暢。2、控制飲食，對(duì)于慢性腎衰竭患者是一種基本的治療方式，可以減低尿毒素的產(chǎn)生，亦可維持身體最低的營養(yǎng)需求量和電解質(zhì)的平衡。(1)首先應(yīng)該根據(jù)理想體重確定每天需要攝入的蛋白質(zhì)和熱量

理想體重應(yīng)該是多少？

標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=[身高（cm）-100]×0.9體重浮動(dòng)在±10%都是正常的體重需要的蛋白和熱量如何計(jì)算？

總蛋白（克）=每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重蛋白質(zhì)攝入×標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）總熱量（千卡）=每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重?zé)崃繑z入×標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）因植物性蛋白質(zhì)在體內(nèi)的利用率較低，代謝后產(chǎn)生較多含氮廢物（尿素），所以不可任意食用，如：豆類（紅豆、綠豆、毛豆、蠶豆、毛豆、碗豆仁），豆類制品（豆腐、豆干、豆?jié){），面筋制品（面筋、面腸、烤麩），核果類（瓜子、花生、核桃、腰果、粟子）等。(2)如何控制水分的攝?。?/p>

1）每日水分的攝取為每日尿量+500毫升水分。使用固定的有刻度的水杯喝水。2）飲品中加入薄荷葉、檸檬片。3）將飲品制成冰塊含化、含糖果或嚼口香糖。4）分餐：先盛出少鹽的飲食患者用，再加鹽家人吃。5）正確估算食物重量和含水量。6）清水漱口后吐掉。7）使用潤唇膏。?？勺詣?dòng)減少飲水量，可防止水潴留、高血壓、充血性心力衰竭及透析中的并發(fā)癥。以對(duì)于維持性血液透析病人來說，限鹽比限水更重要。食鹽量通常為3g/d～5g/d。(3)如何避免攝入含鉀高的食物

1）不用菜湯或肉湯拌飯。2）蔬菜水煮3min再炒；薯類切片后泡水20min后汁液倒掉不用。3）不用低鈉鹽、薄鹽醬油、代鹽。4）超低溫冷藏食品比新鮮食品含鉀量少1/3。高鉀蔬菜：綠葉蔬菜（如菠菜、空心菜、莧菜、萵苣）、菇類、紫菜、海帶、胡蘿卜、馬鈴薯。高鉀水果：香蕉、番茄、棗子、橘子、柳丁、芒果、柿子、香瓜、葡萄柚、楊桃（容易打嗝），建議每次以一種水果為主，份量約1/6為宜。低鉀水果：鳳梨、木瓜、西瓜、水梨、草莓、檸檬等，但也不宜吃大量。(4)降低磷的措施：

1）吃飯同時(shí)咀嚼磷的結(jié)合劑如碳酸鈣或醋酸鈣