原發(fā)性膽汁性膽管炎瘙癢癥藥物個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，58歲，退休教師，因“全身皮膚瘙癢2年，加重1個月”于2025年3月10日入院?；颊呒韧鶡o高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。否認(rèn)家族性遺傳病史，父母均已故（死因非消化系統(tǒng)疾?。?，育有1子，體健?；颊呷粘Ｉ钜?guī)律，入院前獨(dú)居，子女定期探望。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，以手掌、腳掌及軀干為主，夜間瘙癢明顯，影響睡眠。曾自行外用“爐甘石洗劑”“地奈德乳膏”等藥物，瘙癢癥狀短暫緩解后反復(fù)加重。1個月前，患者瘙癢癥狀明顯加劇，搔抓后出現(xiàn)皮膚破損、滲液，伴輕度煩躁、焦慮，夜間入睡困難，平均睡眠時間不足3小時。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“瘙癢待查：原發(fā)性膽汁性膽管炎？”收入消化內(nèi)科。入院前患者精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，近1個月體重減輕約2kg，大小便正常。查體：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。全身皮膚黏膜無黃染，軀干、四肢可見散在抓痕、紅斑，部分區(qū)域有結(jié)痂及色素沉著，以雙下肢脛前明顯。鞏膜無黃染，心肺聽診未聞及異常，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。（三）輔助檢查結(jié)果1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）58U/L（參考值7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）45U/L（參考值13-35U/L），堿性磷酸酶（ALP）380U/L（參考值45-125U/L），γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）420U/L（參考值7-45U/L），總膽紅素（TBil）18μmol/L（參考值3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素（DBil）6.2μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），白蛋白38g/L（參考值35-50g/L）；凝血功能：凝血酶原時間（PT）12.5秒（參考值11-14秒），國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.05；自身抗體：抗線粒體抗體（AMA）陽性（滴度1:320），抗線粒體抗體M2亞型（AMA-M2）陽性，抗核抗體（ANA）陽性（核顆粒型，1:100）；血脂：總膽固醇6.2mmol/L（參考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（參考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇4.1mmol/L（參考值2.07-3.12mmol/L）。2.影像學(xué)檢查：腹部超聲：肝臟大小形態(tài)正常，包膜光滑，實(shí)質(zhì)回聲均勻，肝內(nèi)膽管無擴(kuò)張，門靜脈內(nèi)徑1.0cm；膽囊大小正常，壁不厚，內(nèi)透聲好；胰腺、脾臟未見明顯異常。MRCP：肝內(nèi)小膽管輕度擴(kuò)張，肝外膽管無擴(kuò)張，膽囊未見異常。3.其他檢查：皮膚過敏原檢測：未檢出明確過敏原；皮膚活檢：提示表皮角化過度，伴輕度海綿形成，真皮淺層淋巴細(xì)胞浸潤，符合慢性瘙癢性皮膚病改變。（四）診斷與治療方案根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)結(jié)果，結(jié)合2022年歐洲肝病研究學(xué)會（EASL）原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）診療指南，明確診斷為：原發(fā)性膽汁性膽管炎（臨床分期Ⅱ期），伴頑固性瘙癢癥。治療方案：①基礎(chǔ)治療：熊去氧膽酸（UDCA）250mg，口服，3次/日，改善膽汁淤積；②瘙癢對癥治療：考來烯胺散4g，口服，2次/日（早餐前及睡前），結(jié)合腸道膽汁酸；若瘙癢緩解不明顯，加用阿片受體拮抗劑納曲酮25mg，口服，1次/日，逐漸加量至50mg/日；③輔助治療：維生素D31000IU，口服，1次/日，預(yù)防骨??；④皮膚護(hù)理：外用保濕劑（凡士林），2次/日，避免搔抓。二、護(hù)理問題與診斷（一）皮膚完整性受損的風(fēng)險：與皮膚瘙癢、搔抓行為有關(guān)患者全身皮膚存在散在抓痕、紅斑及結(jié)痂，部分區(qū)域色素沉著，因瘙癢癥狀持續(xù)存在，搔抓行為難以控制，進(jìn)一步增加皮膚破損、感染的風(fēng)險。評估患者皮膚破損面積約5%，以雙下肢、軀干為主，破損處無明顯滲液及膿性分泌物，但局部皮膚溫度稍高，提示存在輕度炎癥反應(yīng)。（二）睡眠形態(tài)紊亂：與夜間皮膚瘙癢劇烈有關(guān)患者主訴近1個月夜間瘙癢明顯，平均睡眠時間不足3小時，入睡困難，易醒。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評估，得分為12分（正?！?分），提示睡眠質(zhì)量差。睡眠不足導(dǎo)致患者日間精神萎靡、注意力不集中，影響日常生活及情緒狀態(tài)。（三）焦慮：與瘙癢癥狀反復(fù)發(fā)作、疾病認(rèn)知不足有關(guān)患者因瘙癢癥狀持續(xù)2年，反復(fù)治療效果不佳，近1個月癥狀加重，出現(xiàn)煩躁、焦慮情緒。采用焦慮自評量表（SAS）評估，得分為58分（輕度焦慮50-59分），表現(xiàn)為對疾病預(yù)后擔(dān)憂、情緒不穩(wěn)定，主動與醫(yī)護(hù)人員溝通交流的意愿較低。（四）知識缺乏：與對原發(fā)性膽汁性膽管炎疾病本質(zhì)、治療方案及自我護(hù)理知識不了解有關(guān)患者入院前對原發(fā)性膽汁性膽管炎認(rèn)知不足，不清楚疾病的病因、進(jìn)展及并發(fā)癥，對長期服用熊去氧膽酸的必要性及注意事項(xiàng)不了解，自行調(diào)整外用藥物劑量及種類，缺乏皮膚護(hù)理、飲食管理等自我護(hù)理知識。（五）潛在并發(fā)癥：藥物不良反應(yīng)（如考來烯胺胃腸道反應(yīng)、納曲酮阿片戒斷癥狀）、脂溶性維生素缺乏、骨質(zhì)疏松患者需長期服用多種藥物，考來烯胺可能引起便秘、腹脹等胃腸道反應(yīng)；納曲酮可能導(dǎo)致惡心、嘔吐、頭暈及阿片戒斷樣癥狀（如煩躁、失眠加重）。此外，PBC患者因膽汁淤積易出現(xiàn)脂溶性維生素（A、D、E、K）吸收障礙，長期可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、凝血功能異常等并發(fā)癥。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)患者住院期間瘙癢癥狀明顯緩解，皮膚破損逐漸愈合，睡眠質(zhì)量改善，焦慮情緒減輕，掌握疾病相關(guān)知識及自我護(hù)理技能，無藥物不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生，順利出院并建立長期隨訪管理計(jì)劃。（二）具體護(hù)理目標(biāo)1.皮膚完整性：住院2周內(nèi)，患者皮膚抓痕、紅斑明顯減少，結(jié)痂脫落，新的皮膚破損不再出現(xiàn)，皮膚炎癥反應(yīng)消退。2.睡眠形態(tài)：住院1周內(nèi)，患者夜間瘙癢緩解，平均睡眠時間延長至5-6小時；住院2周內(nèi)，睡眠時間達(dá)到6-7小時，PSQI評分降至≤7分。3.焦慮情緒：住院1周內(nèi)，患者焦慮情緒有所緩解，SAS評分降至50分以下；住院期間能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通病情及治療感受。4.知識掌握：出院前，患者能準(zhǔn)確說出原發(fā)性膽汁性膽管炎的病因、治療藥物及注意事項(xiàng)，掌握皮膚護(hù)理、飲食管理、規(guī)律服藥的方法，知曉定期復(fù)查的項(xiàng)目及時間。5.并發(fā)癥預(yù)防：住院期間及出院后1個月內(nèi)，患者無明顯藥物不良反應(yīng)，脂溶性維生素水平維持正常，骨密度檢查無明顯異常。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）皮膚護(hù)理干預(yù)1.皮膚清潔與保濕：指導(dǎo)患者使用溫水洗澡，水溫控制在37-38℃，避免使用熱水燙洗（水溫＞40℃會加重皮膚干燥及瘙癢），洗澡時間每次不超過15分鐘，每周洗澡2-3次。洗澡時避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔用品，可選用溫和的無皂基清潔產(chǎn)品。洗澡后及時用柔軟毛巾輕輕拍干皮膚，避免摩擦，隨后立即涂抹凡士林保濕劑，用量以皮膚表面形成薄層油膜為宜，尤其加強(qiáng)瘙癢明顯及皮膚破損區(qū)域的涂抹，每日2次，必要時可增加至3-4次。2.瘙癢控制措施：為患者提供棉質(zhì)寬松衣物，避免羊毛、化纖等刺激性面料直接接觸皮膚。保持病室環(huán)境整潔，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%，避免干燥環(huán)境加重瘙癢。指導(dǎo)患者采用分散注意力的方法緩解瘙癢，如聽舒緩音樂、閱讀、深呼吸訓(xùn)練等，當(dāng)瘙癢難忍時，可輕輕拍打皮膚代替搔抓，或使用涼毛巾濕敷瘙癢部位（每次10-15分鐘）。遵醫(yī)囑外用弱效糖皮質(zhì)激素乳膏（如地奈德乳膏）涂抹于紅斑、瘙癢明顯區(qū)域，每日1次，避免長期大面積使用，防止皮膚萎縮。3.皮膚破損護(hù)理：對于已出現(xiàn)的皮膚破損、結(jié)痂區(qū)域，每日用生理鹽水清潔創(chuàng)面，觀察有無滲液、紅腫等感染跡象。若創(chuàng)面有少量滲液，可涂抹莫匹羅星軟膏預(yù)防感染，每日2次；結(jié)痂區(qū)域避免強(qiáng)行剝離，待其自然脫落。定期評估皮膚破損愈合情況，記錄破損面積、顏色、滲液量等變化，及時調(diào)整護(hù)理措施。（二）睡眠護(hù)理干預(yù)1.睡眠環(huán)境優(yōu)化：保持病室安靜，夜間關(guān)閉不必要的燈光，使用遮光窗簾，減少外界干擾。為患者提供舒適的床墊及枕頭，調(diào)整床單位至患者滿意的狀態(tài)。指導(dǎo)患者睡前避免飲用咖啡、濃茶等興奮性飲品，避免吸煙，可在睡前1小時飲用溫牛奶或溫水，促進(jìn)睡眠。2.瘙癢癥狀夜間管理：夜間是瘙癢癥狀的高發(fā)時段，睡前30分鐘為患者進(jìn)行溫水擦?。ㄖ攸c(diǎn)擦拭瘙癢明顯部位），隨后涂抹保濕劑。遵醫(yī)囑確保睡前按時服用考來烯胺散，若患者夜間瘙癢仍明顯，可在醫(yī)生指導(dǎo)下臨時增加一次涼毛巾濕敷或外用止癢藥物。記錄患者夜間瘙癢發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間及睡眠情況，及時與醫(yī)生溝通，調(diào)整治療方案。3.睡眠行為干預(yù)：指導(dǎo)患者建立規(guī)律的作息時間，每日固定時間上床睡覺及起床，即使夜間睡眠不足，白天也避免長時間午睡（午睡時間控制在30分鐘內(nèi)）。睡前避免觀看刺激性電視節(jié)目、使用手機(jī)等電子產(chǎn)品，可進(jìn)行放松訓(xùn)練（如漸進(jìn)式肌肉放松法、冥想），幫助患者緩解焦慮情緒，促進(jìn)入睡。必要時遵醫(yī)囑短期使用鎮(zhèn)靜催眠藥物（如唑吡坦5mg，睡前口服），改善睡眠啟動困難。（三）心理護(hù)理干預(yù)1.建立良好護(hù)患關(guān)系：主動與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，表達(dá)對患者瘙癢痛苦的理解與關(guān)心，避免打斷患者說話或表現(xiàn)出不耐煩。每日安排固定時間與患者進(jìn)行一對一溝通，了解其情緒變化及心理需求，及時給予情感支持。2.疾病知識宣教：采用通俗易懂的語言向患者講解原發(fā)性膽汁性膽管炎的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方案及預(yù)后，強(qiáng)調(diào)熊去氧膽酸長期治療的重要性，告知瘙癢癥狀是疾病的常見表現(xiàn)，通過規(guī)范治療及護(hù)理可有效緩解，減輕患者對疾病的恐懼及擔(dān)憂。發(fā)放疾病宣傳手冊，結(jié)合患者的檢查結(jié)果進(jìn)行個性化講解，解答患者提出的疑問。3.情緒疏導(dǎo)與放松訓(xùn)練：針對患者的焦慮情緒，指導(dǎo)其進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，具體方法為：取舒適臥位，閉上眼睛，緩慢吸氣4秒，使腹部膨脹，再緩慢呼氣6秒，重復(fù)10-15次，每日2次。鼓勵患者與同病房病情相似的患者交流經(jīng)驗(yàn)，相互支持，緩解孤獨(dú)感。必要時聯(lián)系心理醫(yī)生進(jìn)行會診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。（四）用藥護(hù)理干預(yù)1.熊去氧膽酸：向患者講解該藥是治療PBC的一線藥物，可改善膽汁淤積，延緩疾病進(jìn)展，需長期服用，不可自行停藥或調(diào)整劑量。指導(dǎo)患者在早餐前半小時空腹服用，以利于藥物吸收。觀察患者用藥后的不良反應(yīng)，如腹瀉、惡心、腹痛等，若出現(xiàn)輕微腹瀉，告知患者無需特殊處理，若腹瀉嚴(yán)重，及時報(bào)告醫(yī)生調(diào)整劑量。2.考來烯胺散：告知患者該藥需與其他藥物間隔4小時服用，避免影響其他藥物的吸收。指導(dǎo)患者將藥物溶于適量溫水中（約100-200ml），攪拌均勻后服用，避免干粉直接吞服引起嗆咳。觀察患者用藥后的胃腸道反應(yīng)，如便秘、腹脹、惡心等，鼓勵患者多飲水（每日飲水量≥1500ml），多食用富含膳食纖維的食物（如芹菜、燕麥、香蕉等），預(yù)防便秘。若患者出現(xiàn)嚴(yán)重便秘，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液10ml，口服，1次/日，促進(jìn)排便。3.納曲酮：患者入院后第3天，因瘙癢癥狀緩解不明顯，遵醫(yī)囑加用納曲酮25mg，口服，1次/日。用藥前向患者及家屬告知該藥可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭暈、煩躁等，告知患者若出現(xiàn)上述癥狀及時報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。用藥后密切觀察患者的反應(yīng)，前3天每日監(jiān)測患者的生命體征及情緒變化，患者用藥第2天出現(xiàn)輕微惡心，無嘔吐，告知患者為藥物常見反應(yīng)，囑其清淡飲食，癥狀逐漸緩解。用藥1周后，根據(jù)患者瘙癢緩解情況，遵醫(yī)囑將納曲酮劑量增至50mg/日，繼續(xù)觀察不良反應(yīng)。4.維生素D3：指導(dǎo)患者每日固定時間服用維生素D3，告知其長期服用可預(yù)防骨質(zhì)疏松，定期復(fù)查血鈣、血磷及骨密度。（五）健康指導(dǎo)干預(yù)1.飲食指導(dǎo)：為患者制定低脂、高蛋白、富含維生素的飲食計(jì)劃。低脂飲食可減少膽汁分泌，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，避免食用動物內(nèi)臟、油炸食品、奶油等高脂食物；高蛋白食物如瘦肉、魚類、雞蛋、豆制品等，可促進(jìn)皮膚修復(fù)及機(jī)體恢復(fù)；多食用新鮮蔬菜水果，補(bǔ)充維生素，尤其富含維生素A、E的食物（如胡蘿卜、菠菜、堅(jiān)果等），但需注意避免食用辛辣刺激性食物（如辣椒、花椒、生姜等）及海鮮、芒果等易致敏食物。指導(dǎo)患者少食多餐，避免暴飲暴食，戒煙戒酒。2.生活習(xí)慣指導(dǎo)：指導(dǎo)患者保持規(guī)律的作息時間，避免過度勞累，保證充足睡眠。適當(dāng)進(jìn)行戶外活動，如散步、太極拳等，每日活動30分鐘，每周3-5次，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，但避免在紫外線強(qiáng)烈時段外出，防止皮膚曬傷加重瘙癢。告知患者避免搔抓皮膚，修剪指甲至合適長度，必要時佩戴棉質(zhì)手套睡覺，防止夜間搔抓皮膚。3.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后需定期復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括肝功能、血常規(guī)、凝血功能、血脂、自身抗體、腹部超聲及骨密度等。出院后1個月首次復(fù)查，之后每3個月復(fù)查1次肝功能及血脂，每6個月復(fù)查腹部超聲，每年復(fù)查骨密度及自身抗體。指導(dǎo)患者記錄瘙癢癥狀變化、用藥情況及不良反應(yīng)，復(fù)查時攜帶記錄，便于醫(yī)生調(diào)整治療方案。（六）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理1.脂溶性維生素缺乏監(jiān)測：住院期間檢測患者血清維生素A、D、E、K水平，結(jié)果顯示維生素A稍低于正常范圍（0.35mg/L，參考值0.38-1.05mg/L），其余維生素水平正常。遵醫(yī)囑給予維生素A軟膠囊10000IU，口服，1次/日，服用2周后復(fù)查維生素A水平恢復(fù)正常。告知患者出院后注意飲食中維生素A的攝入，定期復(fù)查脂溶性維生素。2.骨質(zhì)疏松預(yù)防：除給予維生素D3治療外，指導(dǎo)患者適當(dāng)增加日曬時間（每日10:00-11:00或15:00-16:00，暴露手臂及腿部皮膚，每次15-20分鐘），促進(jìn)維生素D的合成。鼓勵患者食用富含鈣的食物（如牛奶、豆制品、蝦皮等），每日鈣攝入量達(dá)到800-1000mg。出院前為患者進(jìn)行骨密度檢查，結(jié)果顯示骨量正常，告知患者出院后繼續(xù)堅(jiān)持補(bǔ)鈣及維生素D，定期復(fù)查骨密度。3.藥物不良反應(yīng)監(jiān)測：每日觀察患者用藥后的反應(yīng)，記錄有無惡心、嘔吐、便秘、腹脹、頭暈等癥狀，定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，輕微惡心、便秘癥狀經(jīng)護(hù)理干預(yù)后緩解。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評價患者住院2周后，瘙癢癥狀明顯緩解，采用視覺模擬評分法（VAS）評估瘙癢程度，由入院時的8分（重度瘙癢）降至3分（輕度瘙癢）。皮膚抓痕、紅斑基本愈合，無新的皮膚破損出現(xiàn)，皮膚炎癥反應(yīng)消退。睡眠質(zhì)量顯著改善，平均睡眠時間達(dá)到6.5小時，PSQI評分降至6分（正常范圍）。焦慮情緒緩解，SAS評分降至45分，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通病情及治療感受。患者掌握了原發(fā)性膽汁性膽管炎的相關(guān)知識、用藥注意事項(xiàng)及皮膚護(hù)理方法，出院前進(jìn)行知識測評，得分90分（滿分100分）。住院期間無藥物不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生，順利出院。（二）護(hù)理亮點(diǎn)1.個性化皮膚護(hù)理方案：根據(jù)患者皮膚破損情況及瘙癢程度，制定了“清潔-保濕-止癢-修復(fù)”的階梯式皮膚護(hù)理方案，結(jié)合溫水擦浴、涼毛巾濕敷、保濕劑涂抹及外用藥物等多種措施，有效促進(jìn)了皮膚破損的愈合，緩解了瘙癢癥狀。2.多維度睡眠干預(yù)：將睡眠環(huán)境優(yōu)化、瘙癢癥狀夜間管理與睡眠行為干預(yù)相結(jié)合，不僅緩解了夜間瘙癢，還幫助患者建立了良好的睡眠習(xí)慣，顯著改善了睡眠質(zhì)量，優(yōu)于單純使用鎮(zhèn)靜藥物的效果。3.用藥護(hù)理精細(xì)化：針對多種藥物的服用時間、方法及不良反應(yīng)，制定了詳細(xì)的用藥指導(dǎo)單，并用顏色標(biāo)記重點(diǎn)內(nèi)容，便于患者記憶。同時密切觀察藥物不良反應(yīng)，及時給予護(hù)理干預(yù)，確保了用藥安全。（三）護(hù)理不足與改進(jìn)措施1.不足：患者出院后長期自我管理能力有待進(jìn)一步加強(qiáng)，雖然住院期間掌握了相關(guān)知識，但出院后可能因缺乏監(jiān)督而出現(xiàn)不規(guī)律服藥、皮膚護(hù)理不到位等情況。此外，對患者家屬的健康指導(dǎo)不夠全面，家屬對疾病的認(rèn)知不足，無法給予患者有效的家庭支持。改進(jìn)措施：①建立出院后隨訪管理計(jì)劃，采用電話隨訪與微信隨訪相結(jié)合的方式，出院后1周、2周、1個月各隨訪1次，之后每