有機磷農(nóng)藥中毒合并肺水腫個案護理有機磷農(nóng)藥中毒是臨床常見的急性中毒類型，其發(fā)病急、進展快，若救治不及時易引發(fā)肺水腫、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率較高。本文通過對1例有機磷農(nóng)藥中毒合并肺水腫患者的護理過程進行回顧性分析，總結(jié)護理經(jīng)驗，為臨床同類病例的護理提供參考。一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，45歲，農(nóng)民，于2025年7月15日10:00因“口服敵敵畏后意識障礙、呼吸困難1小時”急診入院?；颊呒覍俅V，患者1小時前因家庭矛盾口服敵敵畏約150ml，隨后出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴有蒜臭味，繼而出現(xiàn)意識模糊、呼吸困難，遂由家屬急送我院。既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無藥物過敏史。（二）入院時病情評估1.意識狀態(tài)：患者呈淺昏迷狀態(tài)，呼之不應(yīng)，疼痛刺激有痛苦表情，GCS評分7分（睜眼2分，語言1分，運動4分）。2.生命體征：體溫36.8℃，脈搏128次/分，呼吸34次/分，血壓85/55mmHg，血氧飽和度82%（未吸氧狀態(tài)下）。3.皮膚黏膜：全身皮膚濕冷，多汗，雙側(cè)瞳孔縮小，直徑約1.5mm，對光反射遲鈍。口唇發(fā)紺，口腔內(nèi)可見少量白色泡沫樣分泌物。4.呼吸系統(tǒng)：呼吸急促，節(jié)律不規(guī)則，雙肺可聞及廣泛濕性啰音，未聞及干性啰音。5.循環(huán)系統(tǒng)：心率128次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。四肢末梢濕冷，毛細(xì)血管充盈時間延長至3秒。6.消化系統(tǒng)：腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，腸鳴音減弱，約2次/分。7.神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌張力減弱，腱反射減弱，病理反射未引出。（三）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88.2%，淋巴細(xì)胞百分比9.5%，紅細(xì)胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。2.血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶58U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶65U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，間接膽紅素12.3μmol/L，血糖8.9mmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，鉀3.2mmol/L，鈉130mmol/L，氯95mmol/L，鈣2.1mmol/L。3.膽堿酯酶活性：280U/L（正常參考值4500-13200U/L）。4.動脈血氣分析（未吸氧）：pH7.22，PaO?52mmHg，PaCO?58mmHg，BE-8mmol/L，HCO??18mmol/L，SaO?82%。5.心電圖：竇性心動過速，心率128次/分，ST-T段未見明顯異常。6.胸部CT：雙肺野可見彌漫性斑片狀模糊影，以雙肺中下葉為主，肺門影增濃，心影大小形態(tài)正常，雙側(cè)胸腔未見積液。7.嘔吐物毒物檢測：檢出敵敵畏成分，濃度為12.5mg/L。（四）診斷與治療原則1.診斷：急性重度有機磷農(nóng)藥（敵敵畏）中毒合并急性肺水腫、Ⅰ型呼吸衰竭、休克早期、電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥、低氯血癥）。2.治療原則：立即給予洗胃、導(dǎo)瀉清除毒物；應(yīng)用阿托品、膽堿酯酶復(fù)能劑對抗中毒癥狀；機械通氣改善呼吸功能；抗休克、糾正電解質(zhì)紊亂、保護重要臟器功能等對癥支持治療。二、護理問題與診斷（一）氣體交換受損與有機磷農(nóng)藥中毒導(dǎo)致肺水腫、呼吸中樞抑制有關(guān)。依據(jù)：患者呼吸困難，呼吸34次/分，血氧飽和度82%，動脈血氣分析示PaO?52mmHg，PaCO?58mmHg，雙肺可聞及廣泛濕性啰音，胸部CT示雙肺彌漫性斑片狀模糊影。（二）意識障礙與有機磷農(nóng)藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用有關(guān)。依據(jù)：患者呈淺昏迷狀態(tài)，呼之不應(yīng)，GCS評分7分。（三）組織灌注不足與中毒導(dǎo)致血管擴張、有效循環(huán)血量減少有關(guān)。依據(jù)：患者血壓85/55mmHg，脈搏128次/分，四肢末梢濕冷，毛細(xì)血管充盈時間延長至3秒。（四）有感染的危險與意識障礙導(dǎo)致咳嗽反射減弱、機械通氣、留置導(dǎo)尿管等侵入性操作有關(guān)。依據(jù)：白細(xì)胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88.2%，機體抵抗力下降。（五）電解質(zhì)紊亂與嘔吐、洗胃導(dǎo)致鉀、鈉、氯丟失有關(guān)。依據(jù)：血生化檢查示鉀3.2mmol/L，鈉130mmol/L，氯95mmol/L。（六）焦慮/恐懼（家屬）與患者病情危急、預(yù)后不確定有關(guān)。依據(jù)：家屬表現(xiàn)為情緒緊張、煩躁不安，反復(fù)詢問患者病情。（七）有皮膚完整性受損的危險與患者意識障礙、長期臥床、皮膚濕冷有關(guān)。依據(jù)：患者呈淺昏迷狀態(tài)，無法自主改變體位，全身皮膚濕冷。三、護理計劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院24小時內(nèi)）1.患者呼吸困難緩解，血氧飽和度維持在90%以上，動脈血氣分析指標(biāo)改善。2.意識狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，GCS評分提高至10分以上。3.血壓維持在90/60mmHg以上，脈搏控制在100-120次/分，四肢末梢溫暖，毛細(xì)血管充盈時間恢復(fù)至2秒以內(nèi)。4.電解質(zhì)紊亂得到初步糾正，鉀維持在3.5mmol/L以上，鈉維持在135mmol/L以上，氯維持在100mmol/L以上。5.未發(fā)生皮膚破損及感染跡象。（二）中期目標(biāo)（入院3-7天）1.患者意識清醒，能夠配合治療和護理。2.肺水腫消退，雙肺濕性啰音明顯減少或消失，呼吸功能恢復(fù)正常，成功脫機拔管。3.生命體征平穩(wěn)，電解質(zhì)水平恢復(fù)正常。4.無感染發(fā)生，血常規(guī)及炎癥指標(biāo)正常。5.家屬焦慮/恐懼情緒緩解，能夠正確配合護理工作。（三）長期目標(biāo)（入院1-2周）1.患者中毒癥狀完全緩解，膽堿酯酶活性恢復(fù)至正常范圍的60%以上。2.各臟器功能恢復(fù)正常，無后遺癥發(fā)生。3.患者及家屬掌握有機磷農(nóng)藥中毒的預(yù)防和急救知識，情緒穩(wěn)定，能夠順利出院。四、護理過程與干預(yù)措施（一）緊急搶救護理1.立即將患者安置于急診搶救室，頭偏向一側(cè)，抬起下頜，清除口腔分泌物，防止窒息。給予高流量面罩吸氧，氧流量8-10L/min，同時準(zhǔn)備氣管插管物品及呼吸機。2.洗胃護理：遵醫(yī)囑立即給予電動洗胃機洗胃。選用2%碳酸氫鈉溶液作為洗胃液（敵敵畏為有機磷農(nóng)藥，可用堿性溶液洗胃），洗胃過程中嚴(yán)格控制洗胃液溫度在37-38℃，每次灌入量300-500ml，反復(fù)沖洗至洗出液澄清無味為止，共洗胃約8000ml。洗胃過程中密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)及洗出液的顏色、性質(zhì)和量，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)血壓下降、心率加快時，立即暫停洗胃，配合醫(yī)生進行抗休克治療，待生命體征平穩(wěn)后繼續(xù)洗胃。洗胃完畢后，遵醫(yī)囑經(jīng)胃管注入20%甘露醇250ml導(dǎo)瀉，促進腸道內(nèi)殘留毒物排出。3.建立靜脈通路：迅速建立兩條以上靜脈通路，一條用于輸注阿托品、膽堿酯酶復(fù)能劑等搶救藥物，另一條用于抗休克、糾正電解質(zhì)紊亂及補液治療。靜脈穿刺選用大號留置針，確保輸液通暢。（二）病情監(jiān)測護理1.意識狀態(tài)監(jiān)測：每15-30分鐘觀察患者意識狀態(tài)，記錄GCS評分，通過呼喚、疼痛刺激等方式判斷意識恢復(fù)情況。發(fā)現(xiàn)患者意識由淺昏迷轉(zhuǎn)為深昏迷或出現(xiàn)煩躁不安時，及時報告醫(yī)生處理。2.生命體征監(jiān)測：給予心電監(jiān)護，持續(xù)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度。每15分鐘記錄一次生命體征，病情穩(wěn)定后改為每30-60分鐘記錄一次。密切觀察呼吸頻率、節(jié)律及深度變化，當(dāng)血氧飽和度持續(xù)低于90%、呼吸頻率大于35次/分或小于8次/分時，立即報告醫(yī)生，做好氣管插管準(zhǔn)備。3.瞳孔監(jiān)測：每30分鐘觀察瞳孔大小、形狀及對光反射，記錄瞳孔直徑。有機磷農(nóng)藥中毒患者瞳孔縮小，阿托品化后瞳孔會逐漸擴大，當(dāng)瞳孔直徑恢復(fù)至3-4mm，對光反射靈敏時，提示阿托品劑量適宜。若瞳孔持續(xù)縮小，提示阿托品劑量不足；若瞳孔過度擴大，提示阿托品過量。4.膽堿酯酶活性監(jiān)測：入院后每6小時抽血檢測膽堿酯酶活性，了解中毒程度及治療效果。當(dāng)膽堿酯酶活性逐漸升高時，提示治療有效。5.動脈血氣分析監(jiān)測：每2-4小時復(fù)查動脈血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)及吸氧濃度。目標(biāo)是維持pH在7.35-7.45，PaO?大于60mmHg，PaCO?在35-45mmHg。6.電解質(zhì)及血生化監(jiān)測：每4-6小時復(fù)查血生化，密切關(guān)注鉀、鈉、氯、血糖、肝腎功能等指標(biāo)變化，及時發(fā)現(xiàn)并糾正電解質(zhì)紊亂及臟器功能損害。（三）用藥護理1.阿托品護理：阿托品是治療有機磷農(nóng)藥中毒的關(guān)鍵藥物，具有對抗M樣癥狀的作用。遵醫(yī)囑給予阿托品靜脈推注，初始劑量為5mg，每15-30分鐘一次，根據(jù)患者病情及阿托品化表現(xiàn)調(diào)整劑量。密切觀察阿托品化指征，包括瞳孔擴大、口干、皮膚干燥、顏面潮紅、心率加快（90-100次/分）、肺部啰音減少或消失等。當(dāng)患者出現(xiàn)阿托品化后，逐漸減少阿托品劑量及用藥間隔時間，改為每1-2小時一次，維持阿托品化狀態(tài)。同時警惕阿托品中毒，若患者出現(xiàn)煩躁不安、譫妄、高熱、尿潴留、心率大于130次/分等癥狀時，提示阿托品過量，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑減少劑量或暫停用藥。2.膽堿酯酶復(fù)能劑護理：遵醫(yī)囑給予碘解磷定1.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每6小時一次。輸注過程中密切觀察患者有無頭暈、惡心、嘔吐、視物模糊等不良反應(yīng)，若出現(xiàn)上述癥狀，及時減慢輸液速度或暫停輸液，報告醫(yī)生處理。碘解磷定對樂果中毒效果不佳，但對於敵敵畏中毒有效，需確保用藥劑量準(zhǔn)確。3.抗休克藥物護理：患者入院時血壓偏低，遵醫(yī)囑給予多巴胺20mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，初始滴速為5μg/（kg·min），維持血壓在90/60mmHg以上。密切觀察患者血壓變化，每15分鐘記錄一次，避免血壓過高導(dǎo)致心律失常等不良反應(yīng)。4.糾正電解質(zhì)紊亂藥物護理：根據(jù)血生化檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀注射液15ml加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，滴速控制在20-40滴/分，避免過快引起心律失常。同時給予0.9%氯化鈉注射液500ml靜脈滴注，糾正低鈉、低氯血癥。輸液過程中密切觀察患者有無腹痛、腹瀉等不適，定期復(fù)查電解質(zhì)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整用藥劑量。（四）呼吸功能護理1.機械通氣護理：患者入院后因呼吸困難、血氧飽和度持續(xù)偏低，遵醫(yī)囑立即行氣管插管，連接呼吸機輔助通氣。初始通氣模式為SIMV+PEEP，參數(shù)設(shè)置為潮氣量500ml（8ml/kg），呼吸頻率18次/分，吸呼比1:2，PEEP5cmH?O，吸氧濃度60%。密切觀察呼吸機運行情況，確保呼吸機管路通暢，無打折、漏氣現(xiàn)象。每2小時檢查氣管插管深度，記錄插管刻度，防止插管移位或脫出。2.氣道管理：加強氣道濕化，采用加熱濕化器，保持濕化溫度在37℃左右，濕度100%，防止氣道干燥導(dǎo)致痰液黏稠。每2小時給予翻身、拍背，協(xié)助患者排痰，拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中。必要時遵醫(yī)囑給予支氣管擴張劑霧化吸入，稀釋痰液。當(dāng)患者氣道內(nèi)痰液較多時，及時給予吸痰，吸痰前給予高濃度吸氧30秒，吸痰過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔、迅速，每次吸痰時間不超過15秒，避免過度刺激氣道引起痙攣。3.脫機護理：當(dāng)患者意識清醒，生命體征平穩(wěn)，肺水腫消退，雙肺濕性啰音明顯減少，動脈血氣分析指標(biāo)正常，膽堿酯酶活性恢復(fù)至正常范圍的50%以上時，開始嘗試脫機。首先降低呼吸機支持參數(shù)，逐漸減少SIMV呼吸頻率至8次/分，PEEP降至3cmH?O，吸氧濃度降至40%，觀察患者呼吸、血氧飽和度變化。若患者自主呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度維持在95%以上，無呼吸困難表現(xiàn)，持續(xù)2-4小時后，遵醫(yī)囑拔除氣管插管。拔管前充分吸凈氣道及口腔分泌物，拔管后給予面罩吸氧，密切觀察患者呼吸情況，防止出現(xiàn)拔管后呼吸困難。（五）基礎(chǔ)護理1.體位護理：患者意識障礙期間，給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。病情穩(wěn)定后，每2小時協(xié)助患者翻身一次，采取仰臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位交替進行，避免長時間壓迫同一部位導(dǎo)致壓瘡。翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚損傷。2.皮膚護理：保持患者皮膚清潔干燥，及時更換潮濕的衣物和床單。使用氣墊床，減輕局部皮膚壓力。每日給予溫水擦浴2次，擦浴時注意保暖，避免受涼。觀察皮膚狀況，特別是骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位，發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損時，及時采取相應(yīng)護理措施。3.口腔護理：每日給予口腔護理2-3次，使用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜及牙齒，保持口腔清潔，防止口腔感染。觀察口腔黏膜有無潰瘍、出血等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。4.留置導(dǎo)尿管護理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，妥善固定導(dǎo)尿管，避免打折、受壓。每日給予尿道口護理2次，使用0.5%聚維酮碘棉球擦拭尿道口及會陰部。定期更換尿袋，觀察尿液顏色、性質(zhì)和量，記錄24小時尿量。當(dāng)患者意識清醒、病情穩(wěn)定后，及時拔除導(dǎo)尿管，協(xié)助患者進行排尿訓(xùn)練。5.營養(yǎng)支持護理：患者意識障礙期間，遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食，選用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，初始劑量為500ml/d，分4-6次給予，逐漸增加至1500-2000ml/d。鼻飼前檢查胃管位置，確保在胃內(nèi)，鼻飼時抬高床頭30-45°，防止食物反流誤吸。鼻飼后用溫開水沖洗胃管，保持胃管通暢。當(dāng)患者意識清醒、吞咽功能恢復(fù)后，逐漸過渡到流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食，最后恢復(fù)普通飲食，給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，促進身體恢復(fù)。（六）心理護理（家屬）患者病情危急，家屬情緒緊張焦慮。護理人員主動與家屬溝通，耐心向家屬解釋患者的病情、治療方案及預(yù)后，讓家屬了解治療過程和注意事項。及時向家屬反饋患者病情變化，給予家屬心理支持和安慰。鼓勵家屬表達內(nèi)心的感受，對家屬提出的問題給予及時、準(zhǔn)確的回答，緩解家屬的焦慮/恐懼情緒。指導(dǎo)家屬配合護理工作，如協(xié)助患者翻身、觀察患者病情等，讓家屬感受到自己的作用，增強信心。（七）健康教育1.中毒預(yù)防教育：向患者及家屬講解有機磷農(nóng)藥的毒性作用及危害，指導(dǎo)家屬妥善存放農(nóng)藥，避免患者接觸。教育患者正確使用農(nóng)藥，做好個人防護措施，如佩戴口罩、手套等，避免皮膚直接接觸農(nóng)藥。2.急救知識教育：告知患者及家屬一旦發(fā)生有機磷農(nóng)藥中毒，應(yīng)立即脫離中毒環(huán)境，口服中毒者及時催吐，并盡快送往醫(yī)院救治，不可延誤病情。3.康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后注意休息，避免勞累，加強營養(yǎng)，促進身體恢復(fù)。定期復(fù)查膽堿酯酶活性、肝腎功能等指標(biāo)，如有不適及時就醫(yī)。鼓勵患者保持良好的心態(tài)，避免情緒波動，預(yù)防再次發(fā)生意外。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.搶救及時有序：患者入院后，護理人員迅速啟動急救流程，及時給予洗胃、建立靜脈通路、機械通氣等搶救措施，為患者的救治贏得了時間。在洗胃過程中，密切觀察患者生命體征變化，及時處理出現(xiàn)的問題，確保洗胃安全有效。2.病情監(jiān)測全面：采用多參數(shù)心電監(jiān)護，密切監(jiān)測患者意識狀態(tài)、生命體征、瞳孔、膽堿酯酶活性、動脈血氣分析、電解質(zhì)等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了準(zhǔn)確依據(jù)。3.用藥護理精準(zhǔn)：嚴(yán)格按照醫(yī)囑給予阿托品、膽堿酯酶復(fù)能劑等藥物，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)，準(zhǔn)確判斷阿托品化指征，避免了阿托品過量或不足的情況發(fā)生。4.氣道管理到位：加強機械通氣患者的氣道濕化、翻身拍背、吸痰等護理措施，保持氣道通暢，有效預(yù)防了肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，促進了患者呼吸功能的恢復(fù)。（二）存在的問題1.洗胃過程中患者出現(xiàn)血壓下降，雖然及時暫停洗胃并配合醫(yī)生進行了處理，但在洗胃前對患者循環(huán)狀況的評估不夠充分，未能提前采取預(yù)防