糖尿病患者術(shù)前胰島素強(qiáng)化治療策略演講人01糖尿病患者術(shù)前胰島素強(qiáng)化治療策略02術(shù)前評(píng)估：制定個(gè)體化治療策略的基石03治療目標(biāo)：圍術(shù)期血糖控制的“安全區(qū)間”04胰島素強(qiáng)化治療方案：從靜脈到皮下，動(dòng)態(tài)精準(zhǔn)調(diào)控05監(jiān)測(cè)與調(diào)整：實(shí)現(xiàn)血糖平穩(wěn)達(dá)標(biāo)的“動(dòng)態(tài)閉環(huán)”06特殊人群的個(gè)體化胰島素強(qiáng)化治療策略07總結(jié)：以患者為中心，構(gòu)建圍術(shù)期血糖管理新范式目錄01糖尿病患者術(shù)前胰島素強(qiáng)化治療策略糖尿病患者術(shù)前胰島素強(qiáng)化治療策略在臨床麻醉與圍術(shù)期管理工作中，糖尿病患者的術(shù)前血糖管理始終是決定手術(shù)安全性與預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我曾接診過(guò)一位62歲2型糖尿病患者，因股骨頸骨折擬行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)前空腹血糖高達(dá)16.7mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）達(dá)10.2%，合并糖尿病周?chē)窠?jīng)病變。由于未接受規(guī)范的術(shù)前血糖控制，術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重高血糖伴滲透性利尿，導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂與循環(huán)波動(dòng)，術(shù)后切口遷延不愈，住院時(shí)間延長(zhǎng)近20%。這一案例讓我深刻認(rèn)識(shí)到：術(shù)前胰島素強(qiáng)化治療并非簡(jiǎn)單的“降糖”，而是基于病理生理機(jī)制、手術(shù)類(lèi)型與個(gè)體特征的系統(tǒng)性代謝調(diào)控。本文將結(jié)合最新指南與臨床實(shí)踐，從評(píng)估、目標(biāo)、方案、監(jiān)測(cè)到特殊人群管理，全面闡述糖尿病患者術(shù)前胰島素強(qiáng)化治療的策略體系。02術(shù)前評(píng)估：制定個(gè)體化治療策略的基石術(shù)前評(píng)估：制定個(gè)體化治療策略的基石術(shù)前評(píng)估是胰島素強(qiáng)化治療的“導(dǎo)航系統(tǒng)”，其核心在于全面掌握患者的糖尿病特征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與代謝狀態(tài)，避免“一刀切”的治療方案。根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2023年版）》與《美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）圍術(shù)期血糖管理指南》，評(píng)估內(nèi)容需涵蓋以下六個(gè)維度：糖尿病特征評(píng)估糖尿病類(lèi)型與病程1型糖尿?。═1DM）患者因絕對(duì)胰島素缺乏，術(shù)前需完全依賴(lài)胰島素治療，圍術(shù)期易發(fā)生酮癥酸中毒（DKA），強(qiáng)化治療目標(biāo)更嚴(yán)格；2型糖尿?。═2DM）患者多存在胰島素抵抗與分泌不足，治療方案需兼顧胰島素敏感性改善與補(bǔ)充；妊娠期糖尿?。℅DM）或特殊類(lèi)型糖尿病患者需考慮病理生理特殊性（如妊娠期胰島素抵抗增加、胰腺疾病所致繼發(fā)性糖尿病）。病程超過(guò)10年的T2DM患者，常合并隱匿性胰島β細(xì)胞功能衰退，胰島素需求量需動(dòng)態(tài)調(diào)整。糖尿病特征評(píng)估既往血糖控制情況HbA1c是反映近3個(gè)月平均血糖的“金標(biāo)準(zhǔn)”。HbA1c<7%提示血糖控制良好，術(shù)前可維持原方案或輕度強(qiáng)化；HbA1c7%-9%需中度強(qiáng)化；HbA1c>9%或空腹血糖>13.9mmol/L者，必須啟動(dòng)胰島素強(qiáng)化治療，以降低術(shù)后感染與吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)需關(guān)注患者近期血糖波動(dòng)情況，如“黎明現(xiàn)象”（空腹血糖升高）或“蘇木杰反應(yīng)”（低血糖后反跳性高血糖），避免因盲目降糖導(dǎo)致夜間低血糖。糖尿病特征評(píng)估并發(fā)癥篩查心血管并發(fā)癥（冠心病、心力衰竭）、腦血管病變（腦卒中后遺癥）、腎臟病變（糖尿病腎病，eGFR<60ml/min/1.73m2時(shí)胰島素需減量）、視網(wǎng)膜病變（增殖期視網(wǎng)膜病變需避免術(shù)中血壓波動(dòng)）、周?chē)窠?jīng)病變（對(duì)低血糖癥狀不敏感）等，均會(huì)影響胰島素治療方案的選擇。例如，合并腎功能不全的患者，胰島素經(jīng)腎排泄減少，需減少劑量并選用短效或速效胰島素，避免蓄積導(dǎo)致低血糖。手術(shù)類(lèi)型與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手術(shù)創(chuàng)傷程度、持續(xù)時(shí)間與應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度，直接決定圍術(shù)期血糖波動(dòng)幅度與胰島素需求。根據(jù)《ADA指南》，手術(shù)可分為三類(lèi)：1.小手術(shù)（如體表腫物切除、白內(nèi)障手術(shù)，手術(shù)時(shí)間<1小時(shí)）應(yīng)激反應(yīng)輕，術(shù)前僅需將空腹血糖控制在7.8-10.0mmol/L，餐后血糖<13.9mmol/L，可維持原口服降糖藥或基礎(chǔ)胰島素治療。2.中大型手術(shù)（如開(kāi)腹/腔鏡膽囊切除、骨科手術(shù)，手術(shù)時(shí)間1-3小時(shí)）應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等升糖激素分泌增加，胰島素抵抗顯著，需啟動(dòng)胰島素強(qiáng)化治療，目標(biāo)為空腹血糖7.8-10.0mmol/L，隨機(jī)血糖<11.1mmol/L。手術(shù)類(lèi)型與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3.急診手術(shù)或高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（如心臟手術(shù)、器官移植、消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)）嚴(yán)重應(yīng)激與代謝紊亂風(fēng)險(xiǎn)高，需立即啟動(dòng)胰島素靜脈輸注（continuousintravenousinsulininfusion,CVII），目標(biāo)血糖更寬松（空腹血糖7.8-11.1mmol/L，隨機(jī)血糖<13.9mmol/L），以避免低血糖對(duì)重要器官的損害。當(dāng)前治療方案評(píng)估口服降糖藥-雙胍類(lèi)（如二甲雙胍）：術(shù)前24-48小時(shí)需停用，因其可能增加術(shù)中乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)（尤其合并腎功能不全、低灌注時(shí)）；-SGLT-2抑制劑（如達(dá)格列凈）：術(shù)前至少停用3天，因其可能引起滲透性利尿與血容量不足，增加術(shù)中循環(huán)波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)；-磺脲類(lèi)（如格列美脲）：術(shù)前24小時(shí)停用，其促泌作用可持續(xù)24小時(shí)，增加術(shù)中低血糖風(fēng)險(xiǎn)；-DPP-4抑制劑（如西格列?。盒g(shù)前無(wú)需停用，低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，可繼續(xù)使用。當(dāng)前治療方案評(píng)估胰島素治療已使用胰島素治療者，需明確劑型（基礎(chǔ)、預(yù)混、速效）、劑量、注射時(shí)間。例如，預(yù)混胰島素（如門(mén)冬胰島素30）術(shù)前需調(diào)整為“基礎(chǔ)+餐時(shí)”方案，避免術(shù)中因餐時(shí)胰島素作用過(guò)強(qiáng)導(dǎo)致低血糖?；颊咭缽男耘c教育評(píng)估患者的認(rèn)知水平與自我管理能力直接影響治療效果。需評(píng)估其對(duì)胰島素注射技術(shù)、血糖監(jiān)測(cè)、低血糖識(shí)別與處理的掌握程度。例如，老年患者可能存在視力障礙（無(wú)法正確讀取血糖儀數(shù)值）、記憶力減退（忘記注射胰島素），需指導(dǎo)家屬參與或采用胰島素筆等簡(jiǎn)易裝置。合并用藥評(píng)估糖皮質(zhì)激素（如術(shù)前用地塞米松預(yù)防嘔吐）、β受體阻滯劑（如美托洛爾，可掩蓋低血糖心動(dòng)過(guò)速癥狀）、免疫抑制劑（如他克莫司，升高血糖）等，均可能影響血糖代謝。需調(diào)整術(shù)前用藥時(shí)間與劑量，例如糖皮質(zhì)激素宜在晨8點(diǎn)前使用，并增加胰島素劑量（通常需增加20%-30%）。實(shí)驗(yàn)室檢查補(bǔ)充除血糖、HbA1c外，需完善電解質(zhì)（血鉀、血鈉，胰島素促進(jìn)鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，術(shù)前低鉀需糾正）、肝腎功能（調(diào)整胰島素劑量）、血?dú)夥治觯ㄅ懦鼶KA或高滲狀態(tài)）、尿酮體（T1DM或血糖>16.7mmol/L時(shí)需檢測(cè)）等檢查，確保患者處于可耐受手術(shù)的代謝狀態(tài)。過(guò)渡句：基于上述全面評(píng)估，我們需為患者制定“量體裁衣”的血糖控制目標(biāo)，這是胰島素強(qiáng)化治療的“方向盤(pán)”，既需控制高血糖風(fēng)險(xiǎn)，又需避免低血糖危害。03治療目標(biāo)：圍術(shù)期血糖控制的“安全區(qū)間”治療目標(biāo)：圍術(shù)期血糖控制的“安全區(qū)間”圍術(shù)期血糖目標(biāo)需平衡“高血糖并發(fā)癥”（如切口感染、吻合口瘺、傷口愈合延遲）與“低血糖風(fēng)險(xiǎn)”（如心肌缺血、腦損傷），根據(jù)患者特征、手術(shù)類(lèi)型與并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)分層制定。血糖目標(biāo)值的分層設(shè)定擇期中大型手術(shù)患者-空腹血糖：7.8-10.0mmol/L；-餐后/隨機(jī)血糖：7.8-13.9mmol/L；-特殊人群（如年齡>70歲、合并嚴(yán)重心腦血管疾病、低血糖高危人群）：空腹血糖可放寬至8.0-11.1mmol/L，隨機(jī)血糖<15.0mmol/L。血糖目標(biāo)值的分層設(shè)定急診手術(shù)患者-若存在DKA或高滲高血糖狀態(tài)（HHS），需優(yōu)先糾正水、電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡，血糖目標(biāo)為13.9-16.7mmol/L（每小時(shí)下降3.3-5.6mmol/L），避免血糖下降過(guò)快導(dǎo)致腦水腫；-若無(wú)嚴(yán)重代謝紊亂，目標(biāo)為空腹血糖7.8-11.1mmol/L，隨機(jī)血糖<13.9mmol/L。血糖目標(biāo)值的分層設(shè)定心臟手術(shù)、器官移植等高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)目標(biāo)為嚴(yán)格血糖控制（6.1-8.3mmol/L），但需密切監(jiān)測(cè)，避免低血糖（血糖<3.9mmol/L），多項(xiàng)研究顯示，此類(lèi)患者術(shù)中血糖波動(dòng)（如>4.4mmol/L）與術(shù)后死亡率增加相關(guān)。避免低血糖的核心原則低血糖是胰島素治療最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，尤其對(duì)老年患者，可能無(wú)癥狀性低血糖（無(wú)典型心慌、出汗，直接表現(xiàn)為意識(shí)障礙）。術(shù)前需明確：-低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)：血糖<3.9mmol/L，無(wú)論有無(wú)癥狀；-預(yù)防措施：術(shù)前1晚胰島素劑量較平時(shí)減少20%-30%，避免空腹時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（如禁食>12小時(shí)，需靜脈輸注含糖液體）；-處理流程：立即停止胰島素輸注，予15g碳水化合物口服（如葡萄糖片），15分鐘后復(fù)測(cè)血糖，直至血糖≥3.9mmol/L。血糖波動(dòng)性的管理除絕對(duì)值外，血糖波動(dòng)（如日內(nèi)血糖標(biāo)準(zhǔn)差>3.9mmol/L）也是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。需通過(guò)“持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）+動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）”或“基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素多次皮下注射（MDI）”方案，減少餐后血糖峰值與空腹血糖谷值，實(shí)現(xiàn)“平穩(wěn)達(dá)標(biāo)”。過(guò)渡句：明確目標(biāo)后，如何選擇胰島素強(qiáng)化治療方案？需根據(jù)患者代謝狀態(tài)、手術(shù)類(lèi)型與醫(yī)療條件，在“靜脈輸注”、“持續(xù)皮下輸注”與“多次皮下注射”中優(yōu)化選擇。04胰島素強(qiáng)化治療方案：從靜脈到皮下，動(dòng)態(tài)精準(zhǔn)調(diào)控胰島素強(qiáng)化治療方案：從靜脈到皮下，動(dòng)態(tài)精準(zhǔn)調(diào)控胰島素強(qiáng)化治療的核心是“模擬生理性胰島素分泌”，包括基礎(chǔ)胰島素（抑制肝糖輸出）與餐時(shí)胰島素（覆蓋餐后血糖），根據(jù)患者狀態(tài)選擇靜脈或皮下途徑。胰島素強(qiáng)化治療的適用人群以下情況需啟動(dòng)胰島素強(qiáng)化治療：-HbA1c>9%或空腹血糖>13.9mmol/L；-口服降糖藥控制不佳的T2DM患者；-T1DM患者；-中大型手術(shù)或急診手術(shù)患者；-合并感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)的患者。010302040506靜脈胰島素輸注（CVII）：危重癥患者的“急救通道”CVII通過(guò)持續(xù)靜脈泵入胰島素，實(shí)現(xiàn)劑量精準(zhǔn)調(diào)整，起效快（5-10分鐘），半衰期短（3-5分鐘），適用于術(shù)中、術(shù)后ICU或嚴(yán)重高血糖（>16.7mmol/L）患者。靜脈胰島素輸注（CVII）：危重癥患者的“急救通道”初始劑量-生理鹽水+胰島素（1U胰島素:1ml生理鹽水），初始輸注率0.1-0.1U/kg/h（例如70kg患者，7-7U/h）；-既往使用胰島素者，初始劑量為日常總量的20%-30%（如每日40U胰島素，初始8-12U/h）。靜脈胰島素輸注（CVII）：危重癥患者的“急救通道”劑量調(diào)整-血糖>13.9mmol/L：增加1U/h；02-血糖7.8-11.1mmol/L：維持當(dāng)前劑量；04每30-60分鐘監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)“滑動(dòng)刻度法”調(diào)整劑量：01-血糖11.1-13.9mmol/L：增加0.5U/h；03-血糖<7.8mmol/L：暫停1小時(shí)，復(fù)測(cè)后按0.5U/h重啟。05靜脈胰島素輸注（CVII）：危重癥患者的“急救通道”停用指征-患者可正常進(jìn)食（術(shù)后胃腸功能恢復(fù)），過(guò)渡至皮下胰島素；-血糖<3.9mmol/L（暫停CVII，糾正低血糖后評(píng)估）。（三）持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）：模擬生理分泌的“智能泵”在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容CSII通過(guò)胰島素泵持續(xù)輸注基礎(chǔ)胰島素，餐前追加餐時(shí)胰島素，更符合生理節(jié)律，適用于擇期手術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前3-5天啟動(dòng)）及術(shù)后過(guò)渡期。靜脈胰島素輸注（CVII）：危重癥患者的“急救通道”基礎(chǔ)率設(shè)置-50%基礎(chǔ)胰島素由CSII提供，50%由皮下注射提供；01-初始基礎(chǔ)率：0.5-1.0U/h（或每日總量的40%-50%，分24小時(shí)輸注）；02-根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)調(diào)整：空腹血糖>7.8mmol/L，基礎(chǔ)率增加10%-20%；<3.9mmol/L，減少10%-20%。03靜脈胰島素輸注（CVII）：危重癥患者的“急救通道”餐時(shí)劑量計(jì)算-“碳水化合物計(jì)數(shù)法”：每10g碳水化合物予1-1.2U餐時(shí)胰島素（根據(jù)患者胰島素敏感性調(diào)整）；-“校正劑量”：血糖>目標(biāo)值2.8mmol/L，予1U胰島素降低2.8mmol/L血糖（如血糖13.9mmol/L，目標(biāo)7.8mmol/L，校正劑量=（13.9-7.8）/2.8≈2.2U）。靜脈胰島素輸注（CVII）：危重癥患者的“急救通道”CSII優(yōu)勢(shì)與注意事項(xiàng)-優(yōu)勢(shì)：減少皮下注射次數(shù)，避免“峰值效應(yīng)”，血糖波動(dòng)小；-注意事項(xiàng)：需每日更換輸注部位（避免脂肪增生），監(jiān)測(cè)管路通暢性（防止堵塞），備有備用胰島素筆（泵故障時(shí)使用）。多次皮下胰島素注射（MDI）：基層醫(yī)院的“實(shí)用方案”對(duì)于無(wú)條件使用CSII或CVII的患者，MDI（基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素）是有效的替代方案。多次皮下胰島素注射（MDI）：基層醫(yī)院的“實(shí)用方案”基礎(chǔ)胰島素選擇-甘精胰島素、地特胰島素：長(zhǎng)效、平穩(wěn)，每日1次（睡前或固定時(shí)間注射）；-NPH（中性魚(yú)精蛋白鋅胰島素）：每日1-2次（需注意峰值，避免夜間低血糖）。多次皮下胰島素注射（MDI）：基層醫(yī)院的“實(shí)用方案”餐時(shí)胰島素選擇-速效胰島素：門(mén)冬胰島素、賴(lài)脯胰島素，15分鐘起效，30-60分鐘達(dá)峰，持續(xù)3-4小時(shí)，餐前即刻注射；-短效胰島素：普通胰島素，30-60分鐘起效，2-3小時(shí)達(dá)峰，需餐前30分鐘注射。多次皮下胰島素注射（MDI）：基層醫(yī)院的“實(shí)用方案”劑量分配-每日總劑量：0.5-1.0U/kg（如70kg患者，35-70U/d）；-基礎(chǔ)胰島素：占總量的40%-50%（如40U總劑量，基礎(chǔ)16-20U）；-餐時(shí)胰島素：占總量的50%-60%，分3餐前注射（早餐30%，午餐20%，晚餐20%）。不同手術(shù)階段的胰島素方案銜接術(shù)前準(zhǔn)備階段（術(shù)前3-5天）-停用口服降糖藥，啟動(dòng)MDI或CSII；-每日監(jiān)測(cè)7次血糖（三餐前、三餐后2小時(shí)、睡前），調(diào)整胰島素劑量。不同手術(shù)階段的胰島素方案銜接手術(shù)當(dāng)日-早晨基礎(chǔ)胰島素（如甘精胰島素）給予日常劑量的80%，餐時(shí)胰島素暫停；-術(shù)中根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)，CVII調(diào)整（如前述）；-術(shù)后根據(jù)進(jìn)食情況，過(guò)渡至MDI或CSII（進(jìn)食>50%熱量時(shí)，恢復(fù)餐時(shí)胰島素）。不同手術(shù)階段的胰島素方案銜接術(shù)后恢復(fù)階段-切口愈合良好、感染控制后，HbA1c<7%者可嘗試過(guò)渡至口服降糖藥（如二甲雙胍、DPP-4抑制劑）；-HbA1c>7%或胰島功能差者，長(zhǎng)期胰島素治療。過(guò)渡句：無(wú)論選擇何種方案，嚴(yán)密的血糖監(jiān)測(cè)與動(dòng)態(tài)調(diào)整都是強(qiáng)化治療成功的“生命線”，需貫穿術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全程。01020305監(jiān)測(cè)與調(diào)整：實(shí)現(xiàn)血糖平穩(wěn)達(dá)標(biāo)的“動(dòng)態(tài)閉環(huán)”監(jiān)測(cè)與調(diào)整：實(shí)現(xiàn)血糖平穩(wěn)達(dá)標(biāo)的“動(dòng)態(tài)閉環(huán)”血糖監(jiān)測(cè)是胰島素治療的“眼睛”，通過(guò)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)反饋，實(shí)現(xiàn)劑量個(gè)體化調(diào)整，避免盲目用藥。監(jiān)測(cè)頻率與方法術(shù)前監(jiān)測(cè)-擇期手術(shù)：術(shù)前3天每日7次血糖（三餐前、三餐后2h、睡前）；-血糖波動(dòng)大或HbA1c>9%者，加測(cè)凌晨3點(diǎn)血糖（鑒別“黎明現(xiàn)象”與“蘇木杰反應(yīng)”）；-使用CGM者，可獲取連續(xù)血糖圖譜，識(shí)別無(wú)癥狀低血糖與隱匿性高血糖。監(jiān)測(cè)頻率與方法術(shù)中監(jiān)測(cè)-中大型手術(shù)：每30-60分鐘監(jiān)測(cè)1次指尖血糖；-ICU患者：持續(xù)動(dòng)脈血糖監(jiān)測(cè)（如有條件），更精準(zhǔn)反映組織灌注狀態(tài)。監(jiān)測(cè)頻率與方法術(shù)后監(jiān)測(cè)-禁食期：每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血糖；-進(jìn)食后：恢復(fù)術(shù)前監(jiān)測(cè)頻率（7次/日），直至血糖穩(wěn)定?；诒O(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的劑量調(diào)整原則空腹血糖升高-原因：基礎(chǔ)胰島素不足、黎明現(xiàn)象、夜間低血糖后反跳；-處理：增加睡前基礎(chǔ)胰島素1-2U（如甘精胰島素），或凌晨3點(diǎn)血糖<3.9mmol/L，減少晚餐前餐時(shí)胰島素1-2U?；诒O(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的劑量調(diào)整原則餐后血糖升高-原因：餐時(shí)胰島素劑量不足、碳水化合物攝入過(guò)多；-處理：增加餐前速效胰島素1U（根據(jù)血糖升高幅度，每升高2.8mmol/L增加1U），或指導(dǎo)患者控制碳水化合物總量（一餐主食<100g）?；诒O(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的劑量調(diào)整原則低血糖處理-輕度（血糖3.0-3.9mmol/L）：口服15g碳水化合物（如半杯果汁、3塊葡萄糖片）；-中重度（血糖<3.0mmol/L或意識(shí)障礙）：靜脈推注50%葡萄糖40ml，繼以5%-10%葡萄糖靜脈滴注，直至血糖≥4.4mmol/L。多學(xué)科協(xié)作的重要性01胰島素強(qiáng)化治療并非內(nèi)分泌科“單打獨(dú)斗”，需麻醉科、外科、護(hù)理團(tuán)隊(duì)協(xié)作：02-麻醉科：評(píng)估手術(shù)應(yīng)激程度，調(diào)整術(shù)中輸液與胰島素輸注速度；03-外科：優(yōu)化手術(shù)方案，減少創(chuàng)傷與出血，縮短手術(shù)時(shí)間；04-護(hù)理團(tuán)隊(duì)：指導(dǎo)胰島素注射技術(shù)，監(jiān)測(cè)血糖變化，識(shí)別低血糖先兆。05過(guò)渡句：臨床實(shí)踐中，我們常遇到特殊人群的血糖管理難題，如老年患者、腎功能不全者、妊娠合并糖尿病患者，需“因人而異”制定方案。06特殊人群的個(gè)體化胰島素強(qiáng)化治療策略老年糖尿病患者02-目標(biāo)血糖放寬：空腹7.8-11.1mmol/L，隨機(jī)<13.9mmol/L；-胰島素選擇：優(yōu)先使用速效/長(zhǎng)效胰島素，避免NPH（易致夜間低血糖）；-劑量起始：0.2-0.3U/kg/d，每次調(diào)整≤2U，密切監(jiān)測(cè)血糖。2.治療策略：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.特點(diǎn)：肝腎功能減退、胰島素敏感性增加、低血糖風(fēng)險(xiǎn)高、合并癥多（如高血壓、冠心?。?。01合并腎功能不全的糖尿病患者1.特點(diǎn)：胰島素經(jīng)腎排泄減少，易蓄積導(dǎo)致低血糖；eGFR<30ml/min/1.73m2時(shí)，胰島素需減量50%-70%。2.治療策略：-胰島素選擇：短效/速效胰島素（如門(mén)冬胰島素），避免長(zhǎng)效胰島素（如甘精胰島素，部分經(jīng)腎排泄）；-劑量調(diào)整：eGFR30-60ml/min/1.73m2，胰島素劑量減少25%；eGFR<30ml/min/1.73m2，減少50%；-監(jiān)測(cè)：每周2次血糖，監(jiān)測(cè)血鉀（胰島素促進(jìn)鉀內(nèi)流，易致低鉀）。妊娠合并糖尿病或糖尿病妊娠患者1.特點(diǎn)：胰島素抵抗增加（胎盤(pán)激素拮抗胰島素），胎兒易受高血糖影響（畸形、巨大兒）。2.治療策略：-目標(biāo)血糖：空腹≤5.3mmol/L，餐后1h≤7.8mmol/L，餐后2h≤6.7mmol/L；-胰島素選擇：人胰島素（避免動(dòng)物胰島素），速效胰島素（門(mén)冬胰島素）可通過(guò)胎盤(pán)，安全性高；-劑量：孕期胰島素需求增加50%-100%，產(chǎn)后需及時(shí)減量。（四）糖尿病酮癥酸中毒（DKA）或高滲高血糖狀態(tài)（HHS）患者術(shù)前處理妊娠合并糖尿病或糖尿病妊娠患者1.DKA處理：-補(bǔ)液：先鹽水后糖，恢復(fù)血容量；-胰島素：靜脈輸注0.1U/kg/h