202XLOGO糖尿病腎病臨床路徑的真實(shí)世界腎功能保護(hù)效果演講人2026-01-0701引言：糖尿病腎病的臨床挑戰(zhàn)與真實(shí)世界研究的必要性02糖尿病腎病的臨床現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)03DKD臨床路徑的真實(shí)世界實(shí)施要素04DKD臨床路徑的真實(shí)世界腎功能保護(hù)效果證據(jù)05真實(shí)世界效果評(píng)估的方法學(xué)考量與局限性06未來(lái)優(yōu)化方向與展望07總結(jié)目錄糖尿病腎病臨床路徑的真實(shí)世界腎功能保護(hù)效果01引言：糖尿病腎病的臨床挑戰(zhàn)與真實(shí)世界研究的必要性引言：糖尿病腎病的臨床挑戰(zhàn)與真實(shí)世界研究的必要性作為一名長(zhǎng)期從事腎臟病與糖尿病臨床實(shí)踐的醫(yī)師，我深刻體會(huì)到糖尿病腎?。―iabeticKidneyDisease,DKD）作為糖尿病主要微血管并發(fā)癥的復(fù)雜性與危害性。據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）數(shù)據(jù)，2021年全球糖尿病患者已達(dá)5.37億，其中約20%-40%會(huì)進(jìn)展為DKD，而DKD所致終末期腎?。‥SRD）占透析患者的首位，給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。在臨床工作中，我們常面臨這樣的困境：盡管隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）已證實(shí)多種干預(yù)措施（如嚴(yán)格控制血糖、血壓，使用RAAS抑制劑等）在DKD治療中的有效性，但真實(shí)世界中患者的異質(zhì)性（合并癥、依從性、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況等）往往導(dǎo)致治療效果與RCT結(jié)果存在顯著差異。引言：糖尿病腎病的臨床挑戰(zhàn)與真實(shí)世界研究的必要性臨床路徑（ClinicalPathway,CP）作為循證醫(yī)學(xué)與質(zhì)量管理的工具，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化診療流程，旨在減少醫(yī)療變異、優(yōu)化資源分配、提升患者結(jié)局。然而，傳統(tǒng)RCT在嚴(yán)格納入排除標(biāo)準(zhǔn)、理想化干預(yù)環(huán)境下得出的結(jié)論，能否直接外推至合并多種疾病、依從性參差不齊的真實(shí)世界患者？近年來(lái)，真實(shí)世界研究（Real-WorldStudy,RWS）的興起為我們提供了新視角——通過(guò)觀察實(shí)際醫(yī)療環(huán)境下臨床路徑的實(shí)施效果，更能反映DKD管理的“真實(shí)圖景”。本文將結(jié)合個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)與最新研究證據(jù)，系統(tǒng)闡述DKD臨床路徑在真實(shí)世界中的腎功能保護(hù)效果，為優(yōu)化臨床實(shí)踐提供參考。02糖尿病腎病的臨床現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)流行病學(xué)特征與疾病負(fù)擔(dān)DKD是糖尿病導(dǎo)致的慢性腎臟疾病，以持續(xù)白蛋白尿和（或）eGFR下降為特征，可進(jìn)展至ESRD。我國(guó)DKD患病率呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)：一項(xiàng)覆蓋全國(guó)31個(gè)省市的橫斷面研究顯示，中國(guó)住院糖尿病患者中DKD患病率高達(dá)43.3%，且2型糖尿病患者DKD的10年累積發(fā)生率達(dá)50%以上。更嚴(yán)峻的是，DKD常合并心血管疾?。–VD）、視網(wǎng)膜病變等多重并發(fā)癥，患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)是非DKD糖尿病患者的2-3倍。我曾接診過(guò)一位62歲男性2型糖尿病患者，確診DKD時(shí)已合并微量白蛋白尿（UACR150mg/g）和eGFR45ml/min/1.73m2，同時(shí)存在高血壓、冠心病，由于對(duì)疾病認(rèn)知不足，未規(guī)律服用RAAS抑制劑，2年后進(jìn)展至大量白蛋白尿（UACR800mg/g），eGFR降至30ml/min/1.73m2，最終不得不開(kāi)始透析治療。這一案例折射出DKD早期干預(yù)不足與綜合管理缺失的普遍問(wèn)題。傳統(tǒng)診療模式的瓶頸1.指南依從性不足：盡管KDIGO（腎臟病：改善全球預(yù)后指南）等權(quán)威指南推薦DKD患者嚴(yán)格控制糖化血紅蛋白（HbA1c<7%）、血壓（<130/80mmHg），并首選RAAS抑制劑（如ACEI/ARB），但真實(shí)世界中指南執(zhí)行率不容樂(lè)觀。一項(xiàng)針對(duì)我國(guó)三甲醫(yī)院的調(diào)查顯示，僅58.3%的DKD患者血壓達(dá)標(biāo)，42.1%的微量白蛋白尿患者未接受RAAS抑制劑治療，原因包括藥物不良反應(yīng)（如高鉀血癥、咳嗽）、患者對(duì)長(zhǎng)期治療的抵觸、臨床醫(yī)師對(duì)指南理解的偏差等。2.個(gè)體化治療需求與標(biāo)準(zhǔn)化管理的矛盾：DKD患者存在顯著異質(zhì)性：老年患者常合并腎功能不全、藥物代謝減慢，需調(diào)整藥物劑量；肥胖患者可能存在胰島素抵抗，降糖方案需兼顧體重管理；經(jīng)濟(jì)條件差的患者可能因藥物費(fèi)用中斷治療。傳統(tǒng)“一刀切”的診療模式難以滿足個(gè)體化需求，導(dǎo)致治療效果不佳。傳統(tǒng)診療模式的瓶頸3.多學(xué)科協(xié)作缺失：DKD的管理涉及內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、營(yíng)養(yǎng)科、眼科等多學(xué)科，但多數(shù)醫(yī)院仍以科室為界，缺乏系統(tǒng)性協(xié)作。例如，部分內(nèi)分泌醫(yī)師關(guān)注血糖控制而忽略腎功能監(jiān)測(cè)，腎內(nèi)科醫(yī)師可能在DKD早期介入不足，延誤最佳干預(yù)時(shí)機(jī)。臨床路徑在DKD管理中的價(jià)值面對(duì)上述挑戰(zhàn)，臨床路徑通過(guò)整合最佳證據(jù)、多學(xué)科共識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，將DKD診療流程標(biāo)準(zhǔn)化，同時(shí)預(yù)留個(gè)體化調(diào)整空間。其核心價(jià)值在于：明確診療節(jié)點(diǎn)（如篩查時(shí)機(jī)、藥物調(diào)整閾值）、規(guī)范監(jiān)測(cè)頻率（如每3個(gè)月檢測(cè)UACR、eGFR）、強(qiáng)化患者教育（如低蛋白飲食指導(dǎo)），從而減少醫(yī)療隨意性，提升指南依從性。例如，某三甲醫(yī)院制定的DKD臨床路徑規(guī)定：新診斷2型糖尿病患者需立即篩查UACR和eGFR；微量白蛋白尿患者啟動(dòng)RAAS抑制劑，并監(jiān)測(cè)血鉀；eGFR<45ml/min/1.73m2時(shí)轉(zhuǎn)診腎內(nèi)科評(píng)估是否聯(lián)合SGLT2抑制劑等。這一路徑的實(shí)施，使該院DKD患者1年內(nèi)eGFR下降速率從年均4.2ml/min/1.73m2降至2.8ml/min/1.73m2（P<0.01），初步顯示出腎功能保護(hù)潛力。03DKD臨床路徑的真實(shí)世界實(shí)施要素DKD臨床路徑的真實(shí)世界實(shí)施要素臨床路徑的“真實(shí)世界效果”不僅取決于路徑設(shè)計(jì)的科學(xué)性，更依賴于其在實(shí)際醫(yī)療環(huán)境中的落地執(zhí)行。結(jié)合個(gè)人參與的多中心臨床路徑管理經(jīng)驗(yàn)，以下要素是確保DKD臨床路徑有效實(shí)施的關(guān)鍵。路徑設(shè)計(jì)：整合循證證據(jù)與臨床可操作性1.分層管理策略：根據(jù)DKD分期（2021年KDIGO指南標(biāo)準(zhǔn)）制定差異化路徑。例如：-高風(fēng)險(xiǎn)糖尿病（G1-G2a期，A3期）：重點(diǎn)控制HbA1c<7%、血壓<130/80mmHg，生活方式干預(yù)（低鹽飲食、運(yùn)動(dòng)），啟動(dòng)RAAS抑制劑；-晚期DKD（G3b-G5期）：避免使用RAAS抑制劑（或減量監(jiān)測(cè)），優(yōu)先選用SGLT2抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑，評(píng)估腎臟替代治療時(shí)機(jī)。我所在醫(yī)院曾對(duì)100例G3a期DKD患者實(shí)施分層路徑，其中G3b期患者加用SGLT2抑制劑后，2年內(nèi)eGFR下降速率較常規(guī)治療組減緩35%（P<0.05），證實(shí)分層設(shè)計(jì)的合理性。路徑設(shè)計(jì)：整合循證證據(jù)與臨床可操作性2.藥物選擇與監(jiān)測(cè)指標(biāo)細(xì)化：路徑需明確優(yōu)先藥物（如RAAS抑制劑為一線）及替代方案（如咳嗽患者換用ARB），并規(guī)定具體監(jiān)測(cè)指標(biāo)（如RAAS抑制劑啟動(dòng)后1周內(nèi)測(cè)血鉀、eGFR）。例如，對(duì)于eGFR<30ml/min/1.73m2的患者，路徑規(guī)定RAAS抑制劑劑量減半，并每月監(jiān)測(cè)血鉀，避免高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)。3.患者教育模塊整合：路徑中應(yīng)包含標(biāo)準(zhǔn)化教育內(nèi)容，如“DKD自我管理手冊(cè)”，涵蓋飲食指導(dǎo)（低蛋白飲食0.6-0.8kg/d/體重）、藥物服用方法、癥狀自我監(jiān)測(cè)（如水腫、尿量變化）。我們通過(guò)路徑實(shí)施發(fā)現(xiàn)，接受系統(tǒng)性教育的患者3個(gè)月用藥依從性從62%提升至85%（P<0.01）。多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式的構(gòu)建DKD臨床路徑的有效實(shí)施離不開(kāi)MDT團(tuán)隊(duì)的支撐。理想MDT團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括：-內(nèi)分泌科醫(yī)師：負(fù)責(zé)血糖管理、糖尿病并發(fā)癥篩查；-腎內(nèi)科醫(yī)師：制定腎臟保護(hù)方案、處理CKD并發(fā)癥（如電解質(zhì)紊亂）；-營(yíng)養(yǎng)師：個(gè)體化飲食處方（如低鹽低蛋白飲食）；-糖尿病教育護(hù)士：患者隨訪、用藥指導(dǎo)、生活方式干預(yù)；-臨床藥師：藥物相互作用評(píng)估、不良反應(yīng)管理。在我院MDT模式下，DKD患者平均住院日縮短2.3天，1年后再住院率下降18.6%。例如，一位合并DKD和心力衰竭的患者，通過(guò)MDT討論，將胰島素調(diào)整為GLP-1受體激動(dòng)劑（兼顧降糖與心腎保護(hù)），呋塞米劑量個(gè)體化，6個(gè)月后患者體重下降5kg，下肢水腫消失，eGFR穩(wěn)定在40ml/min/1.73m2?；颊咭缽男怨芾淼暮诵牡匚慌R床路徑的“標(biāo)準(zhǔn)化”最終需通過(guò)患者的“執(zhí)行”實(shí)現(xiàn)，而依從性是影響DKD預(yù)后的關(guān)鍵因素。真實(shí)世界中，患者依從性受多因素影響：1.認(rèn)知因素：對(duì)DKD可逆性的錯(cuò)誤認(rèn)知（如“腎病不可治”導(dǎo)致放棄治療）；2.行為因素：忘記服藥、飲食控制不嚴(yán)格；3.經(jīng)濟(jì)因素：SGLT2抑制劑等新型藥物費(fèi)用較高，導(dǎo)致中斷治療。針對(duì)這些問(wèn)題，我們?cè)诼窂街幸搿耙缽男怨芾砉ぞ摺保?智能用藥提醒：通過(guò)手機(jī)APP推送服藥時(shí)間，結(jié)合家屬監(jiān)督；-飲食日記APP：記錄每日鹽、蛋白質(zhì)攝入，營(yíng)養(yǎng)師定期反饋；-經(jīng)濟(jì)援助計(jì)劃：與藥企合作為低收入患者提供藥物折扣?；颊咭缽男怨芾淼暮诵牡匚粚?shí)施1年后，DKD患者用藥依從性（Morisky用藥依從性量表評(píng)分）從5.2±1.3分提升至7.8±1.5分（滿分8分），eGFR下降速率顯著降低（P<0.01）。04DKD臨床路徑的真實(shí)世界腎功能保護(hù)效果證據(jù)DKD臨床路徑的真實(shí)世界腎功能保護(hù)效果證據(jù)真實(shí)世界研究通過(guò)觀察實(shí)際醫(yī)療環(huán)境下臨床路徑的實(shí)施效果，彌補(bǔ)了RCT“理想化”的局限性。以下結(jié)合多項(xiàng)真實(shí)世界研究數(shù)據(jù)與個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，從不同維度闡述DKD臨床路徑的腎功能保護(hù)效果。不同分期DKD患者的腎功能保護(hù)效果1.早期DKD（G1-G2a，A1-A2期）：早期干預(yù)是延緩DKD進(jìn)展的關(guān)鍵。一項(xiàng)納入12家三甲醫(yī)院的RWS顯示，對(duì)早期DKD患者實(shí)施以“RAAS抑制劑+生活方式干預(yù)”為核心的路徑，1年后UACR下降率為38.6%，顯著高于常規(guī)治療組的19.2%（P<0.01）；eGFR下降速率從2.1ml/min/1.73m2/年降至1.3ml/min/1.73m2/年。我團(tuán)隊(duì)對(duì)65例早期DKD患者的研究也發(fā)現(xiàn)，路徑干預(yù)后6個(gè)月患者HbA1c達(dá)標(biāo)率（<7%）從41.5%升至72.3%，血壓達(dá)標(biāo)率（<130/80mmHg）從50.8%升至78.5%，且UACR與eGPR呈正相關(guān)（r=0.42，P<0.05），提示早期血糖、血壓控制與腎功能保護(hù)密切相關(guān)。不同分期DKD患者的腎功能保護(hù)效果2.中期DKD（G3a-G3b，A3期）：中期患者腎功能下降速率加快，需強(qiáng)化綜合干預(yù)。一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)中期DKD患者的RWS（n=2034）顯示，遵循臨床路徑（含RAAS抑制劑+SGLT2抑制劑+營(yíng)養(yǎng)干預(yù)）的患者，2年內(nèi)eGFR下降速率較非路徑組減緩40%（年均2.5ml/min/1.73m2vs4.2ml/min/1.73m2，P<0.001），進(jìn)展至ESRD的風(fēng)險(xiǎn)降低52%。值得注意的是，路徑中規(guī)定“SGLT2抑制劑用于eGFR≥20ml/min/1.73m2的患者”，但真實(shí)世界中部分eGFR15-20ml/min的患者在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下仍可耐受，且eGFR穩(wěn)定率高達(dá)75%，提示路徑可預(yù)留個(gè)體化調(diào)整空間。不同分期DKD患者的腎功能保護(hù)效果3.晚期DKD（G4-G5期）：晚期患者以延緩ESRD進(jìn)展、改善生活質(zhì)量為目標(biāo)。一項(xiàng)單中心RWS顯示，對(duì)晚期DKD患者實(shí)施路徑管理（包括腎臟替代治療評(píng)估、并發(fā)癥管理、姑息治療），1年內(nèi)透析啟動(dòng)率為32.1%，低于常規(guī)治療組的48.7%（P<0.05）；且路徑組患者透析前生活質(zhì)量評(píng)分（KDQOL-36）顯著更高，提示路徑不僅延緩進(jìn)展，還提升了患者生存質(zhì)量。不同干預(yù)措施在路徑中的腎功能保護(hù)效果1.RAAS抑制劑：作為DKD治療的基石藥物，真實(shí)世界中RAAS抑制劑的腎功能保護(hù)效果受依從性影響顯著。一項(xiàng)納入8萬(wàn)例DKD患者的RWS顯示，規(guī)律服用RAAS抑制劑（>80%依從性）的患者5年ESRD風(fēng)險(xiǎn)降低58%，而不規(guī)律服用（<50%依從性）的患者風(fēng)險(xiǎn)降低僅21%。臨床路徑通過(guò)監(jiān)測(cè)血鉀、eGFR，提高了RAAS抑制劑的使用安全性，我院路徑組RAAS抑制劑相關(guān)高鉀血癥發(fā)生率僅為1.2%，低于常規(guī)治療組的3.5%。2.SGLT2抑制劑：近年來(lái)，SGLT2抑制劑（如達(dá)格列凈、恩格列凈）在DKD治療中展現(xiàn)出顯著心腎獲益。真實(shí)世界研究顯示，在臨床路徑指導(dǎo)下，SGLT2抑制劑用于DKD患者的eGFR年下降速率較基線減緩1.8-2.5ml/min/1.73m2，且不受血糖水平影響（即“非降糖依賴的腎臟保護(hù)作用”）。我團(tuán)隊(duì)對(duì)28例合并心衰的DKD患者使用SGLT2抑制劑，6個(gè)月后不僅eGFR穩(wěn)定，NT-proBNP（心衰標(biāo)志物）下降42%，證實(shí)了其在合并癥患者中的多重獲益。不同干預(yù)措施在路徑中的腎功能保護(hù)效果3.GLP-1受體激動(dòng)劑：GLP-1受體激動(dòng)劑（如司美格魯肽、利拉魯肽）通過(guò)降糖、減輕體重、抗炎等機(jī)制保護(hù)腎功能。一項(xiàng)多中心RWS顯示，路徑中GLP-1受體激動(dòng)劑用于肥胖DKD患者（BMI≥27kg/m2）1年后，體重平均降低5.8kg，UACR下降31%，eGFR下降速率減緩32%。尤其值得注意的是，部分患者使用GLP-1受體激動(dòng)劑后UACR恢復(fù)正常，提示DKD可能存在“可逆窗口”。4.生活方式干預(yù)：飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式干預(yù)是臨床路徑的重要組成部分。真實(shí)世界研究顯示，低蛋白飲食（0.6-0.8g/kg/d/體重）聯(lián)合運(yùn)動(dòng)（每周150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)）可降低DKD患者尿蛋白20%-30%，延緩eGFR下降。但患者依從性是難點(diǎn)，路徑中通過(guò)營(yíng)養(yǎng)師一對(duì)一指導(dǎo)、家庭參與式監(jiān)督，可顯著提升依從性。我院路徑組6個(gè)月低蛋白飲食依從性達(dá)68%，顯著高于常規(guī)組的41%。特殊人群DKD的臨床路徑效果1.老年DKD患者（≥65歲）：老年患者常合并多病共存、肝腎功能減退，藥物選擇需更謹(jǐn)慎。真實(shí)世界研究顯示，對(duì)老年DKD患者實(shí)施“降壓目標(biāo)放寬至<140/90mmHg、藥物劑量減半、密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)”的路徑，1年內(nèi)跌倒發(fā)生率僅3.2%，低于常規(guī)治療組的8.7%；且eGFR下降速率與中青年患者無(wú)顯著差異，提示個(gè)體化路徑可兼顧安全性與有效性。2.合并CKD4-5期的DKD患者：此類患者進(jìn)展至ESKD風(fēng)險(xiǎn)高，路徑中需平衡腎臟保護(hù)與藥物安全性。一項(xiàng)針對(duì)eGFR<30ml/min/1.73m2的DKD患者RWS顯示，路徑組（減量使用RAAS抑制劑、優(yōu)先SGLT2抑制劑）6個(gè)月內(nèi)高鉀血癥發(fā)生率2.1%，顯著高于常規(guī)組的5.8%（P<0.05）；且30.2%的患者eGFR穩(wěn)定（下降<5ml/min/1.73m2/年），提示精細(xì)化管理可改善預(yù)后。特殊人群DKD的臨床路徑效果3.經(jīng)濟(jì)困難人群：藥物費(fèi)用是影響DKD管理的重要因素。真實(shí)世界研究顯示，對(duì)經(jīng)濟(jì)困難患者實(shí)施“優(yōu)先使用醫(yī)保覆蓋藥物（如RAAS抑制劑）、建立藥物援助基金”的路徑，1年內(nèi)治療中斷率從28.5%降至9.3%，eGFR下降速率與經(jīng)濟(jì)良好人群無(wú)顯著差異，體現(xiàn)了臨床路徑的公平性價(jià)值。05真實(shí)世界效果評(píng)估的方法學(xué)考量與局限性真實(shí)世界研究的設(shè)計(jì)與方法1.研究類型：DKD臨床路徑的RWS多采用回顧性隊(duì)列研究（比較路徑組與非路徑組）、prospectiveobservationalstudy（觀察路徑實(shí)施前后的指標(biāo)變化）。例如，我團(tuán)隊(duì)的研究采用回顧性隊(duì)列，納入2018-2022年我院收治的1200例DKD患者，其中620例接受路徑干預(yù)，580例常規(guī)治療，通過(guò)傾向評(píng)分匹配（PSM）控制混雜因素后比較腎功能結(jié)局。2.評(píng)價(jià)指標(biāo)：除傳統(tǒng)指標(biāo)（eGFR、UACR、ESKD發(fā)生率）外，真實(shí)世界研究更關(guān)注“臨床結(jié)局指標(biāo)”（如全因死亡率、心血管事件、生活質(zhì)量）和“過(guò)程指標(biāo)”（如指南依從性、住院日、醫(yī)療費(fèi)用）。例如，一項(xiàng)RWS顯示，路徑組1年內(nèi)全因死亡率為3.2%，低于常規(guī)組的6.1%（P<0.05），且人均住院費(fèi)用降低18.7%。真實(shí)世界研究的設(shè)計(jì)與方法3.偏倚控制：RWS的常見(jiàn)偏倚包括選擇偏倚（路徑組患者可能更積極）、混雜偏倚（合并癥、治療依從性差異）。通過(guò)PSM、多因素回歸、工具變量法等可部分控制偏倚。例如，我們通過(guò)PSM匹配年齡、病程、基線eGFR等變量，降低了選擇偏倚的影響。當(dāng)前研究的局限性1.數(shù)據(jù)來(lái)源的異質(zhì)性：不同醫(yī)院電子病歷（EMR）數(shù)據(jù)格式不一，部分指標(biāo)（如UACR檢測(cè)頻率）記錄不完整，影響結(jié)果準(zhǔn)確性。2.隨訪時(shí)間較短：多數(shù)RWS隨訪時(shí)間為1-2年，難以評(píng)估臨床路徑的長(zhǎng)期（>5年）腎功能保護(hù)效果。DKD進(jìn)展緩慢，長(zhǎng)期數(shù)據(jù)需依賴多中心協(xié)作。3.個(gè)體化與標(biāo)準(zhǔn)化的平衡：臨床路徑強(qiáng)調(diào)“標(biāo)準(zhǔn)化”，但真實(shí)世界中患者的極端個(gè)體化案例（如罕見(jiàn)基因突變、嚴(yán)重過(guò)敏）可能被排除，影響結(jié)果的普適性。4.因果推斷的局限性：RWS為觀察性研究，難以完全排除混雜因素，需結(jié)合RCT證據(jù)（如EMPA-KIDNEY、DECLARE-TIMI58等）驗(yàn)證因果關(guān)系。06未來(lái)優(yōu)化方向與展望未來(lái)優(yōu)化方向與展望基于當(dāng)前DKD臨床路徑的真實(shí)世界證據(jù)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，未來(lái)可從以下方向進(jìn)一步優(yōu)化：個(gè)體化臨床路徑的開(kāi)發(fā)結(jié)合