糖尿病腎病透析患者足部護(hù)理要點(diǎn)演講人01糖尿病腎病透析患者足部護(hù)理要點(diǎn)糖尿病腎病透析患者足部護(hù)理要點(diǎn)在臨床一線工作十余年，我見證過(guò)太多糖尿病腎?。―N）患者從蛋白尿、腎功能不全，最終走向透析的艱辛歷程。而在這漫長(zhǎng)的疾病進(jìn)程中，足部——這個(gè)常被患者忽視的“遠(yuǎn)端器官”，卻可能成為決定生活質(zhì)量乃至生命安全的“隱形殺手”。糖尿病腎病透析患者因長(zhǎng)期高血糖、微血管病變、神經(jīng)病變及透析導(dǎo)致的體液波動(dòng)、代謝紊亂等多重因素疊加，足部病變發(fā)生率高達(dá)非透析糖尿病患者的2-3倍，輕則潰瘍、感染，重則壞疽、截肢，給患者帶來(lái)生理劇痛與心理重負(fù)。作為與患者并肩作戰(zhàn)的醫(yī)護(hù)工作者，我們深知：足部護(hù)理絕非“小事一樁”，而是一項(xiàng)融合病理機(jī)制解讀、精細(xì)化操作、患者教育及多學(xué)科協(xié)作的系統(tǒng)工程。今天，我將結(jié)合臨床實(shí)踐與最新研究，從病理基礎(chǔ)到實(shí)操細(xì)節(jié)，全面解析糖尿病腎病透析患者的足部護(hù)理要點(diǎn)，為守護(hù)患者的“行走尊嚴(yán)”提供專業(yè)指引。糖尿病腎病透析患者足部護(hù)理要點(diǎn)一、糖尿病腎病透析患者足部病變的病理基礎(chǔ)與風(fēng)險(xiǎn)因素：認(rèn)識(shí)“敵人”的作戰(zhàn)地圖足部病變的發(fā)生并非偶然，而是糖尿病與透析治療雙重作用下的“必然結(jié)果”。只有深入理解其病理機(jī)制，才能精準(zhǔn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)、制定針對(duì)性護(hù)理策略。021糖尿病腎病與足部病變的“惡性三角”機(jī)制1糖尿病腎病與足部病變的“惡性三角”機(jī)制糖尿病腎病患者的足部病變是“神經(jīng)病變、血管病變、代謝紊亂”三大核心因素交織作用的結(jié)果，三者相互促進(jìn)，形成難以打破的惡性循環(huán)。1.1周圍神經(jīng)病變：足部“預(yù)警系統(tǒng)”的全面崩潰長(zhǎng)期高血糖通過(guò)多元醇通路、糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）沉積、氧化應(yīng)激等途徑，損害感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及自主神經(jīng)。-感覺神經(jīng)障礙：患者出現(xiàn)“手套-襪套樣”感覺減退，甚至痛覺、溫度覺消失。我曾接診一位患者，冬季使用熱水袋暖足導(dǎo)致Ⅱ燙傷，卻全無(wú)痛感，直至皮膚破潰才發(fā)現(xiàn)異?！@正是感覺神經(jīng)失保護(hù)的典型表現(xiàn)。-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)異常：足部小肌肉萎縮、足趾畸形（如爪形趾、錘狀趾），足底壓力分布異常，胼胝形成風(fēng)險(xiǎn)激增。-自主神經(jīng)病變：皮膚汗腺分泌減少，皮膚干燥、皸裂；動(dòng)靜脈短路開放，足部“動(dòng)靜脈分流”增加，但真毛細(xì)血流灌注不足，形成“缺血-再灌注損傷”的病理基礎(chǔ)。1.2周圍血管病變：足部“營(yíng)養(yǎng)通道”的漸進(jìn)性狹窄糖尿病腎病患者的微血管病變（腎小球硬化是縮影）與大血管病變（動(dòng)脈粥樣硬化）同時(shí)存在，足部作為“末梢器官”，首當(dāng)其沖。-微血管病變：基底膜增厚、管腔狹窄，組織缺血缺氧，皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙，傷口愈合延遲。-大血管病變：下肢動(dòng)脈（脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈）粥樣硬化斑塊形成，血管狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致“靜息痛”“間歇性跛行”。透析患者因脂代謝紊亂（高甘油三酯、低HDL-C）及鈣磷代謝異常（血管鈣化），血管病變進(jìn)展較普通糖尿病患者更快、更嚴(yán)重。1.3代謝紊亂：加速病變的“催化劑”03-鈣磷代謝失衡：繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）導(dǎo)致高鈣血癥、高磷血癥，血管鈣化加劇，進(jìn)一步減少足部血流灌注。02-尿毒癥毒素：透析患者體內(nèi)中分子毒素（如β2-微球蛋白）潴留，可直接損傷神經(jīng)纖維，加重神經(jīng)病變；同時(shí)，毒素誘導(dǎo)氧化應(yīng)激，加速血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡。01-高血糖：持續(xù)高血糖是神經(jīng)、血管病變的“土壤”，同時(shí)抑制中性粒細(xì)胞功能，削弱抗感染能力。032透析治療對(duì)足部的“疊加性風(fēng)險(xiǎn)”2透析治療對(duì)足部的“疊加性風(fēng)險(xiǎn)”透析并非“治愈”，而是“替代”，其治療過(guò)程本身也可能對(duì)足部造成額外負(fù)擔(dān)。2.1體液波動(dòng)與血流動(dòng)力學(xué)改變透析中大量超濾（尤其是快速脫水）有效循環(huán)血容量驟減，下肢血管代償性收縮，足部灌注壓下降；透析后體液重新分布，血管再充盈，這種“缺血-再灌注”循環(huán)反復(fù)發(fā)生，加重組織氧化損傷。2.2抗凝治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)透析需使用肝素或低分子肝素抗凝，部分患者存在凝血功能障礙，輕微外傷（如修剪指甲過(guò)深、鞋襪摩擦）即可導(dǎo)致皮下出血、血腫，甚至形成瘀斑、破潰。2.3血管通路的間接影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）是透析患者的“生命線”，但部分患者因AVF側(cè)肢體血流量增加，可能出現(xiàn)“動(dòng)靜脈瘺相關(guān)竊血現(xiàn)象”，健側(cè)下肢（非瘺側(cè)）血流代償性減少，增加足部缺血風(fēng)險(xiǎn)。043患者特有的“高危因素矩陣”3患者特有的“高危因素矩陣”除病理基礎(chǔ)外，患者自身行為、合并癥及社會(huì)支持系統(tǒng)也顯著影響足部病變風(fēng)險(xiǎn)。3.1不可控因素STEP3STEP2STEP1-高齡：>60歲患者皮膚彈性下降、神經(jīng)修復(fù)能力減退，足部保護(hù)性感覺減弱。-長(zhǎng)病程：糖尿病病程>10年、透析齡>3年者，足部病變風(fēng)險(xiǎn)呈指數(shù)級(jí)增長(zhǎng)。-合并癥：合并高血壓（加速動(dòng)脈硬化）、糖尿病視網(wǎng)膜病變（視力障礙，難以自我足部檢查）、周圍動(dòng)脈疾?。≒AD）者，風(fēng)險(xiǎn)倍增。3.2可控因素-足部自我護(hù)理行為缺失：如赤足行走、用過(guò)熱的水洗腳、自行修剪胼胝、穿不合適的鞋襪等。我曾遇到一位患者，因“圖方便”穿拖鞋透析，足趾被鞋邊緣擠壓，3個(gè)月形成難以愈合的潰瘍。-血糖控制不佳：糖化血紅蛋白（HbA1c）>7%者，神經(jīng)、血管病變進(jìn)展速度加快。-透析不充分：Kt/V<1.2，尿毒癥毒素潴留加重代謝紊亂。-社會(huì)支持不足：獨(dú)居、文化程度低、經(jīng)濟(jì)困難者，缺乏足部護(hù)理知識(shí)與資源依從性差。3.2可控因素足部日常護(hù)理的核心措施：構(gòu)筑“全方位防御體系”基于上述風(fēng)險(xiǎn)因素，糖尿病腎病透析患者的足部護(hù)理需以“預(yù)防為先、細(xì)節(jié)為王”為原則，構(gòu)建涵蓋皮膚、指甲、footwear、物理保護(hù)等多維度的防御體系。051皮膚護(hù)理：維持足部“微生態(tài)平衡”1皮膚護(hù)理：維持足部“微生態(tài)平衡”皮膚是足部的第一道防線，糖尿病患者的皮膚護(hù)理需兼顧“清潔、保濕、觀察”三大核心，避免過(guò)度或不足。1.1清潔：溫和而徹底-水溫與時(shí)間：每日用37℃以下溫水（手肘試溫?zé)o灼熱感）洗足5-10分鐘，避免長(zhǎng)時(shí)間浸泡（破壞皮膚屏障）。透析患者因皮膚干燥，可適當(dāng)縮短至3-5分鐘，避免熱水“脫脂”。-清潔劑選擇：選用中性、無(wú)刺激的pH5.5弱酸性沐浴露，避免使用堿性肥皂（如硫磺皂、洗衣皂），后者會(huì)進(jìn)一步降低皮膚pH值，增加細(xì)菌定植風(fēng)險(xiǎn)。-擦干技巧：用柔軟毛巾以“點(diǎn)壓”方式吸干水分，尤其是趾間（避免摩擦導(dǎo)致皮膚破損），確保足趾縫完全干燥——趾間潮濕是真菌感染（如足癬）的高危因素。1.2保濕：修復(fù)“天然屏障”-指征：無(wú)論皮膚是否干燥，所有患者均需每日使用保濕劑（透析患者皮膚含水量常<10%，屬于“極度干燥”）。-選擇：選用不含酒精、香料、防腐劑的尿素霜（10%-20%）或含神經(jīng)酰胺的保濕乳，避免使用凡士林（封閉性強(qiáng)，可能堵塞毛孔，增加感染風(fēng)險(xiǎn)）。-方法：每日早晚各1次，洗腳后立即涂抹（趁皮膚微濕時(shí)吸收更佳），重點(diǎn)涂抹足跟、足底、足趾等易干裂部位；避免涂抹趾間（保持干燥）。1.3觀察：捕捉“早期預(yù)警信號(hào)”-頻率：每日早晚各1次自我檢查，透析前由護(hù)士進(jìn)行“視診+觸診”。-內(nèi)容：-顏色與溫度：觀察足部皮膚是否發(fā)紅（提示炎癥或感染）、發(fā)紫（提示缺血）、蒼白（提示動(dòng)脈供血不足）；觸摸足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)（與對(duì)側(cè)對(duì)比，減弱或消失提示血管病變）；用背部皮膚感知足部溫度（一側(cè)溫度降低提示循環(huán)障礙）。-完整性：檢查有無(wú)皮膚破損、水皰、胼胝、雞眼、裂口、瘀斑、甲溝炎等；特別注意足底、足趾縫、足跟等“隱蔽部位”。-異常生長(zhǎng)：觀察有無(wú)疣、黑色素瘤（糖尿病患者黑色素瘤風(fēng)險(xiǎn)增加）等皮膚病變。062甲床與甲周護(hù)理：避免“微小創(chuàng)口”的源頭2甲床與甲周護(hù)理：避免“微小創(chuàng)口”的源頭指甲過(guò)長(zhǎng)、修剪不當(dāng)是甲溝炎、甲下膿腫的常見誘因，糖尿病神經(jīng)病變患者因感覺遲鈍，更易發(fā)生修剪過(guò)深導(dǎo)致的甲床損傷。2.1修剪原則與方法-工具：使用專用指甲刀，避免剪刀（易剪歪導(dǎo)致甲刺）；視力障礙者請(qǐng)家屬或協(xié)助修剪。-方法：-平剪：沿指甲自然弧度水平修剪，避免剪得太深（與甲床平齊即可，不要剪向甲角），尤其足拇趾甲（過(guò)深易嵌入甲溝，形成嵌甲）。-處理甲刺：若有甲刺，用無(wú)菌小剪刀貼皮膚剪除，不可用手撕（撕裂造成微小創(chuàng)口，細(xì)菌入侵）。-頻率：每1-2周修剪1次，指甲生長(zhǎng)緩慢者可每月1次，避免過(guò)度修剪。2.2甲周護(hù)理-異常處理：若出現(xiàn)甲溝紅腫、疼痛、化膿，立即就醫(yī)（避免自行擠壓，感染擴(kuò)散可導(dǎo)致骨髓炎）。03-保濕：甲周皮膚涂少量保濕霜，防止干燥、皸裂。02-清潔：每日用溫水清洗甲溝，避免用尖銳物（牙簽、發(fā)卡）清理甲垢（損傷甲周皮膚）。01073適宜footwear的選擇：打造“足部盔甲”3適宜footwear的選擇：打造“足部盔甲”不合適的鞋襪是足部潰瘍的“主要推手”，據(jù)統(tǒng)計(jì)，30%-50%的糖尿病足潰瘍與footwear直接相關(guān)。3.1鞋子的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”-材質(zhì)：鞋面選用透氣、柔軟的真皮或帆布，避免硬質(zhì)塑料、人造革（不透氣、易摩擦）；鞋底需防滑、減震（如橡膠底，避免硬底鞋）。-鞋型：鞋頭寬敞（至少留1cm空間，避免擠壓足趾），鞋幫高度適中（包裹足踝，防止滑動(dòng)），鞋內(nèi)無(wú)縫線（避免摩擦導(dǎo)致皮膚破損）。-適配性：下午或傍晚試鞋（此時(shí)足部輕微腫脹，更符合日常穿著狀態(tài)）；雙腳試穿（雙腳大小可能不同，以較大腳為準(zhǔn)）；穿襪子試鞋，確保鞋內(nèi)長(zhǎng)度（最長(zhǎng)趾與鞋尖距離1-1.5cm）、寬度（足兩側(cè)無(wú)擠壓）、高度（足背無(wú)壓迫）。-特殊需求：足部畸形（如爪形趾）者需定制diabeticshoes（糖尿病專用鞋），內(nèi)置減壓鞋墊；透析中水腫明顯者，選擇可調(diào)節(jié)魔術(shù)貼的鞋（避免壓迫）。3.2襪子的“細(xì)節(jié)要求”03-厚度：適中厚度（過(guò)厚可能擠壓足趾，過(guò)薄無(wú)法緩沖壓力）；每日更換，保持清潔（避免真菌滋生）。02-松緊度：襪口寬松（避免過(guò)緊影響血液循環(huán)，尤其透析后水腫患者），襪筒無(wú)彈性壓迫。01-材質(zhì)：選擇吸濕、透氣的棉質(zhì)或羊毛襪，避免化纖材質(zhì)（不透氣、易產(chǎn)生靜電，導(dǎo)致皮膚瘙癢）。04-特殊設(shè)計(jì)：可選擇無(wú)骨縫襪（減少摩擦）、足趾分隔襪（防止趾間皮膚摩擦）、壓力襪（僅適用于無(wú)動(dòng)脈缺血患者，需在醫(yī)生指導(dǎo)下使用）。084溫度與物理保護(hù)：遠(yuǎn)離“熱與冷”的陷阱4溫度與物理保護(hù)：遠(yuǎn)離“熱與冷”的陷阱糖尿病神經(jīng)病變患者對(duì)溫度感知遲鈍，極易發(fā)生燙傷、凍傷，而物理保護(hù)是預(yù)防機(jī)械性損傷的關(guān)鍵。4.1溫度保護(hù)-防燙傷：禁止使用熱水袋、電熱毯、暖風(fēng)機(jī)等直接暖足；若足部冰冷，可用溫水（<37℃）浸泡或穿棉襪保暖；洗腳前務(wù)必用手肘試溫，而非手掌（手掌溫度覺相對(duì)遲鈍）。-防凍傷：冬季外出穿保暖鞋襪，避免足部長(zhǎng)時(shí)間暴露在寒冷環(huán)境中；足部保暖時(shí)避免“直接接觸熱源”（如暖氣片），可用毛毯包裹。4.2物理保護(hù)-避免赤足：無(wú)論在室內(nèi)還是室外，均需穿鞋或拖鞋（避免地面異物刺傷、燙傷）。-減壓措施：足底胼胝（老繭）是壓力集中的“高危點(diǎn)”，不可自行用刀片、雞眼膏處理（化學(xué)腐蝕或切割導(dǎo)致破損）；需由醫(yī)護(hù)人員用專業(yè)器械削薄，或使用減壓鞋墊、分趾墊等分散壓力。-避免久坐久站：每30分鐘活動(dòng)1次足踝（屈伸、旋轉(zhuǎn)），促進(jìn)血液循環(huán)；避免長(zhǎng)時(shí)間交叉雙腿（阻礙下肢血流）。三、透析相關(guān)并發(fā)癥對(duì)足部的影響及應(yīng)對(duì)：透析過(guò)程中的“足部風(fēng)險(xiǎn)管理”透析治療是糖尿病腎病患者的“生命支持”，但透析過(guò)程中的體液波動(dòng)、抗凝、血管通路等因素，可能對(duì)足部造成“急性損傷”，需在透析前后加強(qiáng)護(hù)理。091透析中低血壓與足部灌注不足的預(yù)防1透析中低血壓與足部灌注不足的預(yù)防透析中低血壓（IDH）是透析常見并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)20%-30%，尤其見于老年、心功能不全、超濾過(guò)多患者。低血壓導(dǎo)致下肢血流灌注下降，足部缺血缺氧，增加潰瘍風(fēng)險(xiǎn)。1.1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-高危人群：透析前收縮壓<100mmHg、超濾率>13ml/kg/h、合并PAD、自主神經(jīng)病變患者。-監(jiān)測(cè)：透析中每30分鐘測(cè)量血壓1次，觀察患者有無(wú)頭暈、冷汗、惡心等低血壓先兆；同時(shí)觀察足部皮膚顏色（是否蒼白）、溫度（是否降低）、足背動(dòng)脈搏動(dòng)（是否減弱）。1.2預(yù)防與處理-超濾管理：控制干體重（避免過(guò)度超濾），設(shè)定個(gè)體化超濾曲線（避免超濾速度過(guò)快）；透析前停用降壓藥（尤其是血管擴(kuò)張劑，如α受體阻滯劑），或在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整劑量。01-體位調(diào)整：避免透析中長(zhǎng)時(shí)間仰臥（回心血量減少），可取半臥位或坐位，下肢適當(dāng)抬高（高于心臟水平，促進(jìn)靜脈回流，但避免過(guò)高影響腦灌注）。02-補(bǔ)液策略：對(duì)IDH高風(fēng)險(xiǎn)患者，可預(yù)先輸注生理鹽水（100-200ml）或調(diào)整透析液鈉濃度（140-145mmol/L，提高血漿晶體滲透壓）。03-應(yīng)急處理：一旦發(fā)生低血壓，立即停止超濾，取平臥位抬高下肢，輸注生理鹽水或高滲鹽水（3%NaCl100-200ml），必要時(shí)使用升壓藥（如多巴胺）。04102透析后水腫的足部管理2透析后水腫的足部管理透析后水腫（尤其是下肢水腫）是常見現(xiàn)象，主要與“反跳性鈉潴留”及“毛細(xì)血管再充盈”有關(guān)，長(zhǎng)期水腫增加足部皮膚張力，導(dǎo)致皮膚變薄、破潰風(fēng)險(xiǎn)。2.1水腫評(píng)估-方法：用手指按壓足背、內(nèi)踝、足跟部位，觀察有無(wú)凹陷（凹陷性水腫），并記錄水腫程度（輕度：踝部；中度：小腿；重度：至膝關(guān)節(jié)）。-監(jiān)測(cè)：每日固定時(shí)間（如透析后、晨起）測(cè)量腿圍（內(nèi)踝上5cm、脛骨結(jié)節(jié)下10cm），記錄變化（單側(cè)腿圍增加>1cm需警惕）。2.2護(hù)理措施21-體位管理：透析后2小時(shí)內(nèi)取抬高體位（足部高于心臟水平，如墊枕、搖高床頭），促進(jìn)靜脈回流；避免長(zhǎng)時(shí)間下垂（如久坐、久站）。-限制鈉鹽攝入：透析后24-48小時(shí)嚴(yán)格限制鈉鹽（<3g/d），減少口渴感及水鈉潴留；避免高鹽食物（咸菜、加工肉制品）。-彈力襪使用：對(duì)中度以上水腫患者，可穿戴二級(jí)壓力彈力襪（20-30mmHg），但需確認(rèn)無(wú)動(dòng)脈缺血（足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱者禁用）；穿彈力襪前需確保皮膚無(wú)破損，每日更換清洗。3113抗凝治療與出血風(fēng)險(xiǎn)的平衡3抗凝治療與出血風(fēng)險(xiǎn)的平衡透析需全身抗凝（普通肝素、低分子肝素或枸櫞酸局部抗凝），部分患者存在凝血功能異常（如血小板減少、尿毒癥血小板功能障礙），輕微外傷即可導(dǎo)致皮下出血、血腫。3.1風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別-高危人群：血小板<50×10?/L、近期有出血史（如消化道出血）、使用抗血小板藥物（阿司匹林、氯吡格雷）者。-觀察：注意足部有無(wú)輕微碰撞后的瘀斑、皮下包塊（血腫）；透析穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間需延長(zhǎng)（>30分鐘，避免壓迫過(guò)緊導(dǎo)致足部缺血）。3.2預(yù)防措施-避免外傷：透析時(shí)選擇寬敞、無(wú)障礙的床位，避免足部碰撞床欄、器械；穿刺后指導(dǎo)患者避免過(guò)度活動(dòng)穿刺側(cè)肢體（尤其AVF側(cè)）。-皮膚保護(hù)：避免搔抓皮膚（可用冷敷止癢）；若出現(xiàn)小面積瘀斑，立即停止該部位活動(dòng)，局部冷敷（24小時(shí)內(nèi)，減少出血）；若血腫增大、疼痛明顯，及時(shí)就醫(yī)。124透析通路感染對(duì)足部的潛在風(fēng)險(xiǎn)4透析通路感染對(duì)足部的潛在風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈導(dǎo)管是透析患者的“生命線”，一旦發(fā)生感染（如導(dǎo)管相關(guān)血流感染），細(xì)菌可能通過(guò)血液循環(huán)擴(kuò)散至足部，誘發(fā)足部感染（尤其是合并足部皮膚破損時(shí)）。4.1風(fēng)險(xiǎn)關(guān)聯(lián)-感染途徑：導(dǎo)管出口處細(xì)菌定植→入血→菌血癥→足部種植（因足部循環(huán)差、組織修復(fù)能力弱，易形成難治性感染）。-高危因素：導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)、個(gè)人衛(wèi)生差、免疫力低下（透析營(yíng)養(yǎng)不良、頻繁感染）者。4.2預(yù)防策略-通路護(hù)理：嚴(yán)格遵循導(dǎo)管維護(hù)規(guī)范（無(wú)菌操作、定期換藥）；AVF側(cè)肢體保持清潔，避免搔抓、測(cè)血壓、輸液。-足部感染預(yù)警：若出現(xiàn)不明原因發(fā)熱（>38℃）、足部紅腫熱痛、化膿，立即排查是否存在通路感染或其他感染灶，及時(shí)行血培養(yǎng)及足部影像學(xué)檢查（X線、MRI，排除骨髓炎）。四、足部異常的早期識(shí)別與處理流程：從“預(yù)警”到“干預(yù)”的“黃金時(shí)間窗”糖尿病腎病透析患者足部病變進(jìn)展迅速，“早識(shí)別、早處理”是避免截肢的關(guān)鍵。臨床需建立標(biāo)準(zhǔn)化的識(shí)別-處理流程，把握“黃金時(shí)間窗”（通常為72小時(shí)內(nèi)）。131早期預(yù)警信號(hào)：“足部求救信號(hào)”的識(shí)別1早期預(yù)警信號(hào)：“足部求救信號(hào)”的識(shí)別患者或家屬若發(fā)現(xiàn)以下異常，需立即就醫(yī)：1-感覺異常：足部麻木、刺痛、燒灼感、蟻行感，或感覺減退（用棉簽輕觸皮膚無(wú)感知）。2-顏色改變：足部皮膚發(fā)紅（提示感染或炎癥）、發(fā)紫（提示缺血）、蒼白（提示動(dòng)脈供血不足），且持續(xù)不緩解。3-溫度異常：?jiǎn)蝹?cè)足部溫度明顯低于對(duì)側(cè)（>2℃），或溫度升高（提示炎癥）。4-形態(tài)改變：足趾腫脹、畸形（如爪形趾加重），足弓塌陷。5-破損與分泌物：皮膚出現(xiàn)水皰、裂口、潰瘍，或趾間有膿性分泌物、異味。6-疼痛性質(zhì)改變：靜息痛（夜間加重，提示嚴(yán)重缺血），或輕微觸碰即痛（提示神經(jīng)性疼痛或感染）。7142常見病變的處理：“分級(jí)診療”與“專業(yè)干預(yù)”2.1皮膚裂口與水皰-裂口：淺表裂口（無(wú)感染跡象）用生理鹽水清洗后，涂抹抗菌軟膏（如莫匹羅星軟膏），無(wú)菌紗布包扎；深裂口（伴出血、皮下脂肪暴露）立即就醫(yī)，可能需縫合或皮瓣轉(zhuǎn)移。-水皰：小水皰（直徑<1cm）無(wú)需刺破，保持干燥，待其自然吸收；大水皰（直徑>1cm）或張力性水皰，在無(wú)菌操作下用注射器抽吸液體（保留皰皮，保護(hù)創(chuàng)面），涂抹抗菌軟膏后包扎。2.2胼胝與雞眼-胼胝：不可自行處理！由醫(yī)護(hù)人員用專業(yè)胼?刀削薄，每周1次，配合使用減壓鞋墊；若胼胝下出現(xiàn)紅腫、疼痛，提示感染，需切開引流。-雞眼：與胼胝處理類似，避免使用雞眼膏（含水楊酸，腐蝕皮膚）；若雞眼嵌入深、疼痛劇烈，可能需手術(shù)切除。2.3甲溝炎-早期（紅腫、疼痛無(wú)化膿）：用碘伏消毒后，涂抹魚石脂軟膏；每日換藥1次。-化膿期：有膿液時(shí)，需在局麻下切開引流，拔除部分病甲（嵌甲者），術(shù)后定期換藥，抗感染治療（根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素）。2.4潰瘍糖尿病足潰瘍（DFU）是足部最嚴(yán)重的并發(fā)癥，需根據(jù)Wagner分級(jí)進(jìn)行干預(yù)：-0級(jí)（高危足，無(wú)潰瘍）：強(qiáng)化預(yù)防措施（如前文所述），每3個(gè)月復(fù)診1次，行足部多普勒超聲（評(píng)估血管）。-1級(jí)（表淺潰瘍，無(wú)感染）：清創(chuàng)（去除壞死組織，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)），使用敷料（如水膠體敷料、藻酸鹽敷料），每周換藥2-3次。-2級(jí)（深達(dá)肌腱，無(wú)感染）：需專業(yè)清創(chuàng)（手術(shù)或酶清創(chuàng)），控制感染（經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素，如頭孢菌素類），改善循環(huán)（擴(kuò)血管、抗血小板藥物）。-3-4級(jí)（深達(dá)骨組織，伴感染/壞疽）：多學(xué)科協(xié)作（血管外科、骨科、感染科），評(píng)估血管重建可能性（如介入治療、搭橋手術(shù)）；無(wú)重建條件者，需截肢（截平面需確保血供良好，原則是“盡可能保留功能”）。153緊急就醫(yī)指征：截肢“紅線”的識(shí)別3緊急就醫(yī)指征：截肢“紅線”的識(shí)別-足部皮膚全層壞死（發(fā)黑、變硬，失去彈性）。02-劇烈疼痛難以忍受（使用止痛藥無(wú)效），或足部感覺突然消失（提示神經(jīng)壞死）。04出現(xiàn)以下情況需立即急診就醫(yī)，避免延誤導(dǎo)致截肢：01-感染擴(kuò)散（紅腫迅速蔓延至小腿，出現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞升高）。03-足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，足部冰冷、蒼白（提示急性動(dòng)脈栓塞）。05164換藥技術(shù)與敷料選擇：“創(chuàng)面愈合”的“加速器”4換藥技術(shù)與敷料選擇：“創(chuàng)面愈合”的“加速器”正確的換藥方法與合適的敷料選擇是促進(jìn)潰瘍愈合的關(guān)鍵，需遵循“無(wú)菌原則、濕潤(rùn)愈合、個(gè)體化”原則。4.1換藥步驟-準(zhǔn)備：洗手、戴無(wú)菌手套、備齊用物（生理鹽水、無(wú)菌紗布、鑷子、敷料）。-清創(chuàng)：用生理鹽水沖洗創(chuàng)面（去除膿液、壞死組織）；對(duì)壞死組織較多者，采用“自溶性清創(chuàng)”（水凝膠敷料）或“酶清創(chuàng)”（含膠原酶的軟膏），避免暴力清創(chuàng)（損傷健康組織）。-消毒：用碘伏棉球以創(chuàng)面為中心，由內(nèi)向外螺旋式消毒（直徑>5cm），避免酒精（刺激性大）。-上藥與包扎：根據(jù)創(chuàng)面情況選擇敷料（見4.4.2），包扎時(shí)力度適中（能插入1指為宜，避免過(guò)緊影響循環(huán)）。-記錄：記錄創(chuàng)面大小、深度、肉芽組織情況、滲出量，評(píng)估愈合進(jìn)展。4.2敷料選擇-滲液少：水膠體敷料（如透明貼）、泡沫敷料（吸收少量滲液，保持濕潤(rùn)）。-滲液多：藻酸鹽敷料（高吸收性，止血）、銀離子敷料（抗感染，適用于感染創(chuàng)面）。-深部創(chuàng)面：含親水性纖維敷料（如美清創(chuàng)），填充死腔，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。-肉芽過(guò)度生長(zhǎng)：用高滲鹽水紗布濕敷（抑制肉芽增生）。五、患者及家屬的健康教育與心理支持：從“被動(dòng)護(hù)理”到“主動(dòng)管理”的轉(zhuǎn)變足部護(hù)理的“主角”是患者而非醫(yī)護(hù)，只有患者掌握知識(shí)、建立信念、形成行為，才能實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期有效的自我管理。而家屬的支持與心理疏導(dǎo)，則是患者堅(jiān)持的動(dòng)力。171個(gè)體化護(hù)理方案的制定：“量體裁衣”的教育計(jì)劃1個(gè)體化護(hù)理方案的制定：“量體裁衣”的教育計(jì)劃每位患者的病程、并發(fā)癥、生活習(xí)慣不同，教育方案需“個(gè)體化”，而非“一刀切”。1.1教育內(nèi)容-疾病認(rèn)知：用通俗語(yǔ)言解釋“糖尿病腎病+透析為何會(huì)導(dǎo)致足部病變”，強(qiáng)調(diào)“足部護(hù)理=保命保質(zhì)量”。-技能培訓(xùn)：手把手教會(huì)患者自我足部檢查（視診+觸診）、正確修剪指甲、選擇鞋襪、處理小傷口（如裂口、水皰）。-風(fēng)險(xiǎn)告知：明確告知高危行為（如赤足、自行處理胼胝）的嚴(yán)重后果，但避免恐嚇語(yǔ)言（如“不護(hù)理就截肢”），以“正向引導(dǎo)”為主。3211.2教育形式-一對(duì)一指導(dǎo)：透析前、后30分鐘，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)，確保患者掌握操作要點(diǎn)。-小組教育：每月開展“足部護(hù)理工作坊”，通過(guò)模型演示、案例分享（如“某患者因穿合適鞋襪避免潰瘍”）、互動(dòng)問(wèn)答增強(qiáng)參與感。-書面材料：發(fā)放圖文并茂的手冊(cè)（大字體、漫畫版），內(nèi)容包括“足部檢查步驟”“鞋襪選擇清單”“緊急聯(lián)系電話”。182護(hù)理技能培訓(xùn)：“手把手”的實(shí)操教學(xué)2護(hù)理技能培訓(xùn)：“手把手”的實(shí)操教學(xué)“聽懂”不等于“會(huì)做”，需通過(guò)反復(fù)演示與反饋，確保患者掌握核心技能。2.1自我足部檢查-工具：鏡子（觀察足底）、放大鏡（觀察細(xì)節(jié)）、溫度計(jì)（感知溫度）。-步驟：每日睡前坐在椅子上，一足搭于對(duì)側(cè)膝上，用鏡子觀察足底、足趾縫；用手觸摸皮膚溫度、有無(wú)硬結(jié)、破損；檢查趾甲有無(wú)異常。-頻率：每日1次，記錄在“足部護(hù)理日記”中（如“2024-5-1：右足跟皮膚干燥，涂尿素霜1次；足背動(dòng)脈搏動(dòng)正?！保?。2.2鞋襪選擇與試穿演示-鞋子：帶患者到鞋店試穿，指導(dǎo)“一捏二看三穿”（捏鞋頭硬度、看鞋內(nèi)縫線、穿后走10分鐘觀察有無(wú)擠壓）。-襪子：展示不同材質(zhì)襪子，講解“如何看成分標(biāo)簽”（如“棉含量>80%”）；示范“穿脫襪子技巧”（避免拉扯導(dǎo)致足趾變形）。2.3緊急情況處理-模擬演練：模擬“足部出現(xiàn)小破潰”場(chǎng)景，指導(dǎo)患者“立即停止活動(dòng)、用生理鹽水清洗、涂抗菌軟膏、包扎、24小時(shí)未好轉(zhuǎn)就醫(yī)”。-急救包準(zhǔn)備：為每位患者準(zhǔn)備“足部急救包”（內(nèi)含生理鹽水、無(wú)菌紗布、抗菌軟膏、無(wú)菌棉簽、體溫計(jì)），放置于床頭，方便取用。193心理干預(yù)：“身心同治”的護(hù)理模式3心理干預(yù)：“身心同治”的護(hù)理模式糖尿病腎病透析患者因長(zhǎng)期疾病折磨、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、對(duì)截肢的恐懼，易出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，而負(fù)面情緒又可通過(guò)神經(jīng)-內(nèi)分泌軸加重代謝紊亂，形成“惡性循環(huán)”。3.1心理評(píng)估-常規(guī)篩查：采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）每3個(gè)月評(píng)估1次，得分>50分提示需心理干預(yù)。-觀察要點(diǎn)：關(guān)注患者有無(wú)“回避足部檢查”“不愿談?wù)撟悴繂?wèn)題”“情緒低落、失眠、食欲減退”等表現(xiàn)。3.2干預(yù)措施-認(rèn)知行為療法（CBT）：糾正“足部護(hù)理無(wú)用”“截肢不可避免”等錯(cuò)誤認(rèn)知，建立“積極護(hù)理可預(yù)防并發(fā)癥”的信念。-支持性心理治療：耐心傾聽患者訴求，允許其表達(dá)恐懼、憤怒等情緒；鼓勵(lì)家屬參與，給予情感支持（如“我們一起學(xué)習(xí)護(hù)理，你一定能做好”）。-同伴教育：邀請(qǐng)“足部護(hù)理成功案例”患者分享經(jīng)驗(yàn)（如“我堅(jiān)持護(hù)理3年，足部從未破潰”），增強(qiáng)患者信心。204出院延續(xù)性護(hù)理：“從醫(yī)院到家庭”的無(wú)縫銜接4出院延續(xù)性護(hù)理：“從醫(yī)院到家庭”的無(wú)縫銜接出院并非護(hù)理的終點(diǎn)，而是長(zhǎng)期管理的起點(diǎn)，需建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動(dòng)機(jī)制。4.1隨訪計(jì)劃-門診隨訪：每1-2個(gè)月復(fù)診1次，檢查足部皮膚、神經(jīng)病變（10g尼龍絲感覺檢查）、血管病變（踝肱指數(shù)ABI測(cè)定）。01-電話/微信隨訪：每周1次，了解患者足部護(hù)理執(zhí)行情況，解答疑問(wèn)（如“今天足部有點(diǎn)癢，能用藥膏嗎？”）。02-遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)：對(duì)智能手機(jī)使用者，指導(dǎo)使用“足部拍照APP”，定期上傳足部照片，醫(yī)護(hù)人員遠(yuǎn)程評(píng)估。034.2社區(qū)醫(yī)療資源聯(lián)動(dòng)-轉(zhuǎn)介機(jī)制：與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂協(xié)議，患者出院后轉(zhuǎn)介至社區(qū)，由社區(qū)護(hù)士進(jìn)行定期訪視（每月1次），協(xié)助解決護(hù)理問(wèn)題。-培訓(xùn)社區(qū)護(hù)士：對(duì)社區(qū)護(hù)士進(jìn)行“糖尿病足護(hù)理”專項(xiàng)培訓(xùn)，使其掌握足部檢查、換藥、緊急處理等技能。4.2社區(qū)醫(yī)療資源聯(lián)動(dòng)多學(xué)科協(xié)作在足部護(hù)理中的實(shí)踐：“1+1>2”的團(tuán)隊(duì)力量糖尿病腎病透析患者的足部護(hù)理涉及多系統(tǒng)、多器官，絕非單一科室能完成，需構(gòu)建以“腎內(nèi)科為核心，多學(xué)科協(xié)作”的護(hù)理模式，為患者提供“全方位、全周期”的照護(hù)。211多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的組成：“各司其職”的專業(yè)力量1多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的組成：“各司其職”的專業(yè)力量-核心成員：腎內(nèi)科醫(yī)生（疾病管理）、腎?？谱o(hù)士（足部護(hù)理、患者教育）、營(yíng)養(yǎng)師（營(yíng)養(yǎng)支持）。-協(xié)作成員：內(nèi)分泌科醫(yī)生（血糖調(diào)控）、血管外科醫(yī)生（血管重建評(píng)估）、骨科醫(yī)生（畸形矯正、截肢手術(shù)）、傷口造口師（復(fù)雜創(chuàng)面處理）、心理醫(yī)生（心理干預(yù)）、康復(fù)科醫(yī)生（足部功能訓(xùn)練）。222協(xié)作模式與病例討論：“個(gè)體化”方案的制定2.1定期MDT會(huì)診每月1次MDT會(huì)診，針對(duì)“高危足患者”“難治性潰瘍患者”“截肢風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者”，共同制定診療護(hù)理方案。-案例：患者男，58歲，糖尿病腎病透析2年，右足底胼胝伴潰瘍（Wagner2級(jí)），足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，ABI=0.6。MDT討論后決定：血管外科先行下肢動(dòng)脈造影（評(píng)估是否介入治療），傷口造口師清創(chuàng)+銀離子敷料換藥，腎?？谱o(hù)士指導(dǎo)減壓鞋墊使用，營(yíng)養(yǎng)師調(diào)整蛋白攝入（1.2g/kg/d，促進(jìn)傷口愈合）。