XX醫(yī)院感染控制月度自查報告（202X年X月）為切實加強醫(yī)院感染管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價規(guī)范》等相關(guān)要求，我院于202X年X月X日至X月X日開展了醫(yī)院感染控制月度自查工作。本次自查覆蓋全院各臨床科室、醫(yī)技科室及重點部門，通過現(xiàn)場核查、資料查閱、人員訪談、監(jiān)測數(shù)據(jù)復(fù)核等方式，對感染防控關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行全面排查，現(xiàn)將自查情況報告如下：一、自查內(nèi)容及結(jié)果（一）重點部門感染管理重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）：現(xiàn)場查看手衛(wèi)生設(shè)施運行正常，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性較上月提升，但仍有2名護士在接觸患者前后未規(guī)范執(zhí)行手消毒；物表消毒按要求執(zhí)行，呼吸機管路更換及時，本月呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)生率為0.8‰，低于預(yù)警值。手術(shù)室：無菌區(qū)域劃分清晰，手術(shù)器械滅菌效果監(jiān)測合格；術(shù)中使用的一次性耗材均在有效期內(nèi)，但發(fā)現(xiàn)1臺腔鏡器械清洗后干燥不徹底，已現(xiàn)場督促重新處理。消毒供應(yīng)中心：器械清洗、包裝、滅菌流程規(guī)范，滅菌效果生物監(jiān)測合格率100%；但下收下送人員防護用品佩戴不規(guī)范（未戴防護面屏），已當場糾正。（二）重點環(huán)節(jié)防控侵入性操作管理：抽查10例中心靜脈置管患者，其中2例導(dǎo)管維護記錄不完整（未記錄敷料更換時間）；導(dǎo)尿操作中，3名護士未嚴格遵循無菌技術(shù)（未戴無菌手套），已現(xiàn)場培訓(xùn)并要求科室加強督導(dǎo)。醫(yī)療廢物管理：多數(shù)科室分類準確，但骨科病區(qū)存在少量損傷性廢物混入感染性廢物的情況；暫存點消毒記錄完整，但轉(zhuǎn)運工具清潔頻次不足（未達到每日2次），已要求后勤部門立即整改。消毒隔離措施：各病區(qū)通風良好，終末消毒執(zhí)行到位；但內(nèi)鏡中心胃鏡清洗槽生物膜清理不及時，已安排專人每日清潔并監(jiān)測。（三）制度執(zhí)行與培訓(xùn)手衛(wèi)生制度：全院手衛(wèi)生依從性監(jiān)測平均為85%，其中兒科病區(qū)因患者周轉(zhuǎn)率高，手衛(wèi)生設(shè)施使用頻繁導(dǎo)致洗手液補充不及時，已協(xié)調(diào)后勤增加補給頻次?？咕幬锕芾恚撼椴樽≡夯颊呖咕幬锸褂貌v，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥時機合理率92%，但有3份病歷存在用藥療程過長（超過48小時），已反饋臨床藥師進行干預(yù)。院感培訓(xùn)：本月開展“多重耐藥菌防控”專題培訓(xùn)，參與率90%，但考核成績顯示30%的人員對隔離措施掌握不熟練，已安排科室二次培訓(xùn)并補考。（四）監(jiān)測與應(yīng)急管理醫(yī)院感染病例監(jiān)測：本月共報告醫(yī)院感染病例X例，均及時上報并完成調(diào)查，無漏報情況；目標性監(jiān)測中，導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）發(fā)生率為0.5‰，符合質(zhì)控標準。消毒效果監(jiān)測：檢驗科對使用中消毒劑、透析用水的監(jiān)測結(jié)果均合格；但口腔科牙鉆手機滅菌效果監(jiān)測記錄存在涂改，已要求重新規(guī)范記錄。職業(yè)暴露處置：抽查3起職業(yè)暴露事件（針刺傷），均按流程報告并處置，暴露后預(yù)防用藥及時，但其中1起未在24小時內(nèi)完成乙肝五項復(fù)查，已督促當事人盡快完成。二、存在的主要問題1.部分科室手衛(wèi)生設(shè)施維護不及時，如兒科病區(qū)洗手液補給延遲；2.侵入性操作規(guī)范性有待加強，中心靜脈置管維護記錄不全、導(dǎo)尿操作無菌技術(shù)執(zhí)行不到位；3.醫(yī)療廢物管理細節(jié)存在疏漏，損傷性廢物分類不準確、轉(zhuǎn)運工具清潔頻次不足；4.院感培訓(xùn)效果參差不齊，部分人員對隔離措施、滅菌監(jiān)測要求掌握不牢；5.監(jiān)測記錄規(guī)范性不足，口腔科滅菌記錄涂改、內(nèi)鏡清洗槽生物膜清理不及時。三、整改措施及落實針對上述問題，制定以下整改措施：1.手衛(wèi)生設(shè)施優(yōu)化：后勤保障部于3日內(nèi)完成全院手衛(wèi)生設(shè)施排查，建立每日巡查機制，確保洗手液、干手紙供應(yīng)充足；2.侵入性操作督導(dǎo)：護理部組織侵入性操作專項培訓(xùn)，重點考核無菌技術(shù)與導(dǎo)管維護規(guī)范，3日內(nèi)完成科室督導(dǎo)，確保操作合規(guī)；3.醫(yī)療廢物管理強化：感控科聯(lián)合后勤部門對醫(yī)療廢物管理進行再培訓(xùn)，明確分類標準，增加轉(zhuǎn)運工具清潔頻次至每日2次，2日內(nèi)完成整改；4.培訓(xùn)效果鞏固：教育處針對培訓(xùn)薄弱環(huán)節(jié)（如隔離措施）開展線上補考，要求所有人員考核合格，5日內(nèi)完成；5.監(jiān)測記錄規(guī)范：感控科督導(dǎo)口腔科、內(nèi)鏡中心完善監(jiān)測記錄，規(guī)范清洗消毒流程，安排專人每日檢查生物膜清理情況，3日內(nèi)整改到位。四、下一步工作計劃1.重點部門督導(dǎo)：持續(xù)加強ICU、手術(shù)室、內(nèi)鏡中心等重點部門的感染防控督導(dǎo)，每周開展1次現(xiàn)場巡查，確保關(guān)鍵環(huán)節(jié)落實到位；2.主題月活動開展：結(jié)合本月問題，開展“無菌技術(shù)與消毒隔離”主題月活動，通過案例分析、情景模擬提升醫(yī)務(wù)人員防控意識；3.監(jiān)測系統(tǒng)優(yōu)化：優(yōu)化醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)，實現(xiàn)監(jiān)測數(shù)據(jù)實時上傳與預(yù)警，提高院感管理效率；4.管理小組會議：每兩周召開院感管理小組會議，通報整改情況，分析新問題，持續(xù)改