糖尿病視網(wǎng)膜病變的分層篩查與干預(yù)時(shí)機(jī)演講人01糖尿病視網(wǎng)膜病變的分層篩查與干預(yù)時(shí)機(jī)02糖尿病視網(wǎng)膜病變的病理基礎(chǔ)與自然病程：分層管理的科學(xué)依據(jù)03不同分層的干預(yù)時(shí)機(jī)：從“被動(dòng)等待”到“主動(dòng)出擊”04多學(xué)科協(xié)作：DR管理的“核心引擎”05未來展望：從“經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)”到“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的跨越目錄01糖尿病視網(wǎng)膜病變的分層篩查與干預(yù)時(shí)機(jī)糖尿病視網(wǎng)膜病變的分層篩查與干預(yù)時(shí)機(jī)作為從事眼科臨床與糖尿病健康管理二十余年的從業(yè)者，我深刻體會(huì)到糖尿病視網(wǎng)膜病變（以下簡(jiǎn)稱“DR”）對(duì)患者生活質(zhì)量的毀滅性打擊。記得十年前，一位剛過50歲的2型糖尿病患者因“視物模糊半年”就診，當(dāng)時(shí)右眼已僅剩光感，左眼視力0.3，檢查發(fā)現(xiàn)已進(jìn)入糖尿病性視網(wǎng)膜病變?cè)鲋称冢≒DR）合并黃斑水腫（DME），雖經(jīng)抗VEGF注射和全視網(wǎng)膜激光治療，左眼視力僅恢復(fù)至0.6，右眼視力不可逆喪失。患者反復(fù)念叨：“要是早知道該定期查眼底，不至于這樣……”這樣的案例在臨床中屢見不鮮，DR的隱匿進(jìn)展與患者對(duì)篩查的忽視，構(gòu)成了“沉默的視力殺手”。事實(shí)上，DR是全球工作年齡人群第一位的致盲原因，我國(guó)糖尿病患者中DR患病率高達(dá)34.6%，其中威脅視力的DR（VTDR）約占10%。而早期篩查、精準(zhǔn)分層與及時(shí)干預(yù)，是阻斷這一“視力殺手”的關(guān)鍵路徑。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐與國(guó)內(nèi)外指南，系統(tǒng)闡述DR分層篩查的構(gòu)建邏輯、干預(yù)時(shí)機(jī)的科學(xué)依據(jù)，以及多學(xué)科協(xié)作的核心價(jià)值，旨在為相關(guān)行業(yè)者提供可落地的管理思路。02糖尿病視網(wǎng)膜病變的病理基礎(chǔ)與自然病程：分層管理的科學(xué)依據(jù)糖尿病視網(wǎng)膜病變的病理基礎(chǔ)與自然病程：分層管理的科學(xué)依據(jù)DR的本質(zhì)是高血糖導(dǎo)致的微血管病變，其發(fā)生發(fā)展遵循“微血管功能障礙-結(jié)構(gòu)破壞-病理新生血管”的漸進(jìn)過程。理解這一病理生理機(jī)制，是制定分層篩查與干預(yù)策略的前提。高血糖環(huán)境下的微血管損傷“三部曲”早期微血管功能紊亂階段高血糖通過多元醇通路、蛋白激酶C（PKC）激活、晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）堆積等途徑，損害視網(wǎng)膜微血管內(nèi)皮細(xì)胞功能。這一階段患者多無明顯癥狀，但眼底已出現(xiàn)微血管瘤、點(diǎn)狀出血等輕度改變（非增殖期DR，NPDR）。值得注意的是，部分患者在此階段可出現(xiàn)“一過性視力波動(dòng)”，多因黃斑區(qū)微血管滲漏導(dǎo)致視網(wǎng)膜水腫，易被患者誤認(rèn)為是“老花眼”或“疲勞”而忽視。高血糖環(huán)境下的微血管損傷“三部曲”中期結(jié)構(gòu)破壞與缺血階段隨著病程進(jìn)展，微血管基底膜增厚、周細(xì)胞凋亡，毛細(xì)血管閉塞導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血缺氧。缺血區(qū)域釋放血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）等促血管生成因子，誘發(fā)視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（IRMA），標(biāo)志著NPDR向增殖期DR（PDR）過渡。此時(shí)患者可出現(xiàn)視野缺損、飛蚊癥增多等癥狀，若未及時(shí)干預(yù)，易發(fā)生玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離等致盲性并發(fā)癥。高血糖環(huán)境下的微血管損傷“三部曲”晚期病理新生血管與纖維化階段持續(xù)缺血缺氧刺激下，視網(wǎng)膜表面形成新生血管，這些血管壁結(jié)構(gòu)脆弱，易破裂出血；同時(shí)伴隨纖維組織增生，可牽拉視網(wǎng)膜導(dǎo)致脫離。此階段患者常因“突發(fā)性視力喪失”就診，即使通過手術(shù)挽救視力，預(yù)后也往往較差。影響DR進(jìn)展的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素：分層篩查的“風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)簽”DR進(jìn)展并非線性，個(gè)體差異顯著?；谖ｋU(xiǎn)因素分層，可實(shí)現(xiàn)對(duì)高危人群的精準(zhǔn)篩查與早期干預(yù)。目前公認(rèn)的核心危險(xiǎn)因素包括：影響DR進(jìn)展的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素：分層篩查的“風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)簽”代謝控制水平血糖波動(dòng)是DR進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。UKPDS研究顯示，糖化血紅蛋白（HbA1c）每降低1%，DR風(fēng)險(xiǎn)降低35%；而DCCT研究證實(shí)，1型糖尿病患者強(qiáng)化血糖控制可使DR風(fēng)險(xiǎn)降低76%。除血糖外，血壓控制（目標(biāo)<130/80mmHg）和血脂管理（LDL-C<1.8mmol/L）同樣至關(guān)重要，高血壓會(huì)加速血管壁損傷，高血脂則促進(jìn)脂質(zhì)在血管沉積，加重微循環(huán)障礙。影響DR進(jìn)展的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素：分層篩查的“風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)簽”糖尿病病程與類型2型糖尿病在診斷時(shí)即可能有20%-30%存在DR，因此確診后即需首次眼底檢查；1型糖尿病病程5年、10年、15年DR患病率分別為約17%、50%、80%-90%，建議病程5年后開始篩查。值得注意的是，部分患者“隱匿性糖尿病”以DR為首發(fā)表現(xiàn)，這類人群因未接受系統(tǒng)降糖治療，DR進(jìn)展速度更快。影響DR進(jìn)展的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素：分層篩查的“風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)簽”遺傳與基因背景DR具有家族聚集性，ACE基因多態(tài)性、VEGF基因啟動(dòng)子區(qū)多態(tài)性等均與DR易感性相關(guān)。有DR家族史的患者進(jìn)展為VTDR的風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍，需納入高危管理。影響DR進(jìn)展的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素：分層篩查的“風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)簽”其他合并因素妊娠可加速DR進(jìn)展（尤其是妊娠前已存在DR者），建議妊娠前及妊娠中每3個(gè)月檢查眼底；吸煙通過氧化應(yīng)激加重血管損傷，吸煙者DR風(fēng)險(xiǎn)增加1.5-2倍；腎功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2）與DR嚴(yán)重程度正相關(guān)，可能與尿毒癥毒素蓄積、炎癥因子激活有關(guān)?；谏鲜霾±砘A(chǔ)與危險(xiǎn)因素，DR的分層管理應(yīng)遵循“風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向”原則：低危人群延長(zhǎng)篩查間隔，高危人群縮短間隔并強(qiáng)化干預(yù)，從而在醫(yī)療資源有限的情況下實(shí)現(xiàn)“最大效益比”。二、糖尿病視網(wǎng)膜病變分層篩查體系的構(gòu)建：從“一刀切”到“精準(zhǔn)化”傳統(tǒng)DR篩查多采用“固定周期”模式（如每年1次），但難以滿足不同風(fēng)險(xiǎn)患者的需求。分層篩查體系的核心是根據(jù)患者個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)（如病變分期、代謝控制、病程等）制定差異化篩查方案，實(shí)現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)”。DR分期的“金標(biāo)準(zhǔn)”：基于眼底病變嚴(yán)重程度的風(fēng)險(xiǎn)分層目前國(guó)際通用的DR分期標(biāo)準(zhǔn)為2019年美國(guó)眼科學(xué)會(huì)（AAO）提出的“國(guó)際臨床DR嚴(yán)重程度分級(jí)表”，將DR分為無明顯DR（NPDR0）、輕度NPDR（NPDR1）、中度NPDR（NPDR2）、重度NPDR（NPDR3）及PDR五級(jí)，其中重度NPDR和PDR合稱為VTDR。不同分期的DR進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)與篩查需求存在顯著差異：DR分期的“金標(biāo)準(zhǔn)”：基于眼底病變嚴(yán)重程度的風(fēng)險(xiǎn)分層無明顯DR（NPDR0）眼底檢查未見異常，僅可能存在微血管瘤。此類患者5年內(nèi)進(jìn)展為VTDR的風(fēng)險(xiǎn)<5%，可每1-2年篩查1次。DR分期的“金標(biāo)準(zhǔn)”：基于眼底病變嚴(yán)重程度的風(fēng)險(xiǎn)分層輕度NPDR（NPDR1）僅有微血管瘤，出血點(diǎn)少。5年內(nèi)進(jìn)展為VTDR的風(fēng)險(xiǎn)約15%，篩查間隔縮短至1年。DR分期的“金標(biāo)準(zhǔn)”：基于眼底病變嚴(yán)重程度的風(fēng)險(xiǎn)分層中度NPDR（NPDR2）出現(xiàn)更多微血管瘤、出血點(diǎn)，可見棉絮斑和IRMA。此類患者2年內(nèi)進(jìn)展為VTDR的風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)約15%-20%，需每6個(gè)月篩查1次，且需密切監(jiān)測(cè)血糖血壓控制情況。DR分期的“金標(biāo)準(zhǔn)”：基于眼底病變嚴(yán)重程度的風(fēng)險(xiǎn)分層重度NPDR（NPDR3）具備以下任一表現(xiàn)：①任一象限有>20個(gè)視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（IRMA）；②1-2個(gè)象限有靜脈串珠；③顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（IRMA）合并靜脈串珠。此類患者1年內(nèi)進(jìn)展為PDR的風(fēng)險(xiǎn)約45%-65%，需每3個(gè)月篩查1次，并考慮提前干預(yù)。DR分期的“金標(biāo)準(zhǔn)”：基于眼底病變嚴(yán)重程度的風(fēng)險(xiǎn)分層增殖期DR（PDR）出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管、玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離等，是致盲的高風(fēng)險(xiǎn)階段。此類患者需立即干預(yù)，且干預(yù)后每1-3個(gè)月復(fù)查，監(jiān)測(cè)病變復(fù)發(fā)。分層篩查的技術(shù)選擇：從“直接檢眼鏡”到“人工智能輔助”不同篩查技術(shù)的敏感度、特異度與適用場(chǎng)景各異，需根據(jù)患者病變分期與醫(yī)療資源條件合理選擇。分層篩查的技術(shù)選擇：從“直接檢眼鏡”到“人工智能輔助”基礎(chǔ)篩查技術(shù)：直接/間接檢眼鏡與裂隙燈生物顯微鏡直接檢眼鏡操作簡(jiǎn)便、成本低，可觀察眼底全貌，但對(duì)操作者經(jīng)驗(yàn)要求高，輕度病變易漏診；間接檢眼鏡配合三面鏡檢查，可更清晰觀察周邊視網(wǎng)膜，適用于疑似PDR或視網(wǎng)膜裂孔的患者。裂隙燈生物顯微鏡聯(lián)合前置鏡（如90D鏡）是臨床常規(guī)檢查方法，可同時(shí)評(píng)估晶狀體、角膜等眼前節(jié)情況，但對(duì)輕度DR的敏感度僅約60%-70%。分層篩查的技術(shù)選擇：從“直接檢眼鏡”到“人工智能輔助”核心篩查技術(shù)：眼底彩色照相與光學(xué)相干斷層掃描（OCT）眼底彩色照相是DR篩查的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可客觀記錄視網(wǎng)膜病變程度，便于前后對(duì)比。標(biāo)準(zhǔn)7-field立體眼底照相（以黃斑為中心，視盤為中心的6個(gè)象限及周邊30、60、90視野）可覆蓋視網(wǎng)膜后極部至周邊部，對(duì)DR分期的準(zhǔn)確率高達(dá)90%以上。OCT通過近紅外光掃描視網(wǎng)膜斷層，可早期發(fā)現(xiàn)黃斑水腫（DME）——即使患者視力正常，OCT也可顯示視網(wǎng)膜厚度增加、囊樣水腫等改變。研究顯示，約25%的NPDR患者存在臨床隱匿性DME，OCT可使DME的檢出率提高40%。3.輔助檢查技術(shù)：熒光素眼底血管造影（FFA）與吲哚青綠血管造影（ICGA）FFA通過靜脈注射熒光素鈉，動(dòng)態(tài)觀察視網(wǎng)膜血管滲漏、無灌注區(qū)與新生血管，是診斷PDR和DME的“金標(biāo)準(zhǔn)”，尤其適用于擬行激光或抗VEGF治療的患者。但FFA有過敏風(fēng)險(xiǎn)（約1/10萬），且需患者配合（注射后需多次拍照）。ICGA通過觀察脈絡(luò)膜血管循環(huán)，輔助診斷脈絡(luò)膜新生血管（CNV），多見于合并糖尿病性黃斑病變的患者。分層篩查的技術(shù)選擇：從“直接檢眼鏡”到“人工智能輔助”創(chuàng)新篩查技術(shù)：人工智能（AI）與遠(yuǎn)程醫(yī)療隨著深度學(xué)習(xí)發(fā)展，AI系統(tǒng)在DR篩查中展現(xiàn)出巨大潛力?；诰矸e神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)（CNN）的AI算法，通過分析眼底照相圖像，可自動(dòng)識(shí)別DR分期、DME及高危病變，敏感度達(dá)95%以上，特異度達(dá)90%以上。遠(yuǎn)程醫(yī)療通過基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采集眼底圖像，由上級(jí)醫(yī)院AI或?qū)＜疫h(yuǎn)程判讀，解決了醫(yī)療資源分布不均的問題。我國(guó)“糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查防治工程”顯示，遠(yuǎn)程篩查可使DR早期診斷率提高35%，轉(zhuǎn)診效率提升50%。分層篩查的流程設(shè)計(jì)：從“單次檢查”到“動(dòng)態(tài)管理”科學(xué)的篩查流程需覆蓋“初篩-隨訪-轉(zhuǎn)診-干預(yù)后監(jiān)測(cè)”全周期，具體如下：1.初篩：明確“誰需要查、何時(shí)查、怎么查”-篩查人群：所有1型糖尿病病程≥5年者；2型糖尿病確診時(shí)即需檢查；妊娠前或妊娠早期（第1孕程）檢查，妊娠中每3個(gè)月復(fù)查。-篩查時(shí)機(jī)：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層（見表1）制定間隔，例如中度NPDR患者每6個(gè)月1次，重度NPDR每3個(gè)月1次。-篩查路徑：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)醫(yī)院）進(jìn)行初篩（視力+眼底照相），陽(yáng)性病例轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院眼科；三級(jí)醫(yī)院眼科對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者（如重度NPDR、PDR）進(jìn)行詳細(xì)檢查（OCT+FFA），制定治療方案。分層篩查的流程設(shè)計(jì)：從“單次檢查”到“動(dòng)態(tài)管理”隨訪：基于病變進(jìn)展的動(dòng)態(tài)調(diào)整每次篩查需與前次結(jié)果對(duì)比，評(píng)估病變進(jìn)展速度。例如，輕度NPDR患者若1年內(nèi)進(jìn)展為中度，需縮短篩查間隔至6個(gè)月；若出現(xiàn)DME或PDR，立即轉(zhuǎn)診干預(yù)。分層篩查的流程設(shè)計(jì)：從“單次檢查”到“動(dòng)態(tài)管理”轉(zhuǎn)診：明確“什么情況下必須轉(zhuǎn)診”轉(zhuǎn)診指征包括：①任何程度的DR伴視力下降（矯正視力<0.8）；②中度NPDR及以上病變；③疑似DME（OCT顯示視網(wǎng)膜增厚>250μm或囊樣水腫）；④PDR或玻璃體積血。分層篩查的流程設(shè)計(jì)：從“單次檢查”到“動(dòng)態(tài)管理”干預(yù)后監(jiān)測(cè)：評(píng)估療效與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)激光治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查，評(píng)估激光斑反應(yīng)、視力變化及有無新出血；抗VEGF注射后每月復(fù)查1次，連續(xù)3次，后根據(jù)水腫消退情況延長(zhǎng)至每2-3個(gè)月1次；玻璃體切割術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查，監(jiān)測(cè)眼壓、視網(wǎng)膜復(fù)位情況。03不同分層的干預(yù)時(shí)機(jī)：從“被動(dòng)等待”到“主動(dòng)出擊”不同分層的干預(yù)時(shí)機(jī)：從“被動(dòng)等待”到“主動(dòng)出擊”DR干預(yù)的核心目標(biāo)是“阻止病變進(jìn)展、保存有用視力、降低致盲風(fēng)險(xiǎn)”。不同分期的DR，干預(yù)時(shí)機(jī)與策略存在顯著差異，需遵循“循證醫(yī)學(xué)證據(jù)+個(gè)體化評(píng)估”原則。（一）非增殖期DR（NPDR）：以“控制危險(xiǎn)因素”為基礎(chǔ)，早期干預(yù)中重度病變輕度NPDR（NPDR1）以代謝控制為主，無需特殊干預(yù)，但需定期篩查；中度NPDR（NPDR2）需強(qiáng)化代謝控制，并評(píng)估是否需要激光預(yù)防；重度NPDR（NPDR3）是“干預(yù)窗”的關(guān)鍵階段，研究顯示，此階段及時(shí)全視網(wǎng)膜激光光凝（PRP）可使5年內(nèi)嚴(yán)重視力喪失風(fēng)險(xiǎn)降低50%。代謝控制：干預(yù)的“基石”無論DR處于何種分期，嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂是延緩進(jìn)展的基礎(chǔ)。UKPDS研究10年隨訪顯示，強(qiáng)化血糖控制可使DR風(fēng)險(xiǎn)降低24%，血壓控制在130/80mmHg以下可使DR進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低34%。對(duì)于妊娠合并DR的患者，需將HbA1c控制在6.0%-6.5%（避免低血糖），妊娠中晚期DR進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增加3-5倍，需每月監(jiān)測(cè)眼底。重度NPDR（NPDR3）的預(yù)防性激光治療ETDRS研究證實(shí)，對(duì)重度NPDR患者進(jìn)行“全視網(wǎng)膜激光光凝（PRP）”，可降低50%的PDR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和50%的嚴(yán)重視力喪失風(fēng)險(xiǎn)。激光治療的原理是通過破壞缺血視網(wǎng)膜，減少VEGF等促血管生成因子的釋放，抑制新生血管生成。PRP一般分3-4次完成，每次治療間隔1-2周，以減少激光并發(fā)癥（如視野縮小、暗適應(yīng)下降）。對(duì)于部分因屈光介質(zhì)混濁（如白內(nèi)障、玻璃體積血）無法完成PRP的患者，可考慮抗VEGF藥物（如雷珠單抗）作為橋梁治療，待屈光介質(zhì)透明后再行激光。（二）增殖期DR（PDR）與糖尿病性黃斑水腫（DME）：以“挽救視力”為核心，多模式干預(yù)PDR和DME是DR致盲的主要原因，其干預(yù)時(shí)機(jī)直接決定預(yù)后。研究表明，PDR患者若未治療，5年內(nèi)雙側(cè)視力喪失風(fēng)險(xiǎn)約25%；DME患者若未治療，5年內(nèi)視力<0.3的比例約30%。PDR的干預(yù)時(shí)機(jī)：激光與手術(shù)的選擇-激光治療：對(duì)于高危PDR（新生血管位于視盤1-2個(gè)視盤直徑內(nèi)，伴出血或玻璃體牽拉），PRP是首選方案，可減少60%的視力喪失風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于非高危PDR（如少量新生血管，無出血），可密切觀察（每1-3個(gè)月復(fù)查），待進(jìn)展為高危PDR后再行激光。-手術(shù)治療：對(duì)于PRP治療后仍反復(fù)玻璃體積血、或已發(fā)生牽拉性視網(wǎng)膜脫離的患者，需行玻璃體切割術(shù)（PPV）。近年來，微創(chuàng)玻璃體手術(shù)（23G/25G/27G切口）的應(yīng)用，使手術(shù)時(shí)間縮短至30分鐘-1小時(shí)，術(shù)后恢復(fù)更快。研究顯示，微創(chuàng)PPV治療PDR伴視網(wǎng)膜脫離的解剖復(fù)位率可達(dá)90%以上，視力恢復(fù)率與脫離范圍、病程長(zhǎng)短相關(guān)（病程<3個(gè)月者視力恢復(fù)率>70%）。PDR的干預(yù)時(shí)機(jī)：激光與手術(shù)的選擇2.DME的干預(yù)時(shí)機(jī)：抗VEGF、激光與糖皮質(zhì)激素的協(xié)同DME根據(jù)是否累及黃斑中心凹分為“中心凹旁型”和“中心凹外型”，前者對(duì)視力威脅更大，需積極干預(yù)。-抗VEGF治療：目前一線方案，常用藥物包括雷珠單抗（0.5mg/眼，每月1次，連續(xù)3次，后按需治療）、阿柏西普（2mg/眼，每4周1次，連續(xù)3次，后按需治療）。臨床研究顯示，抗VEGF治療可使約40%的DME患者視力提高≥15個(gè)字母，約20%患者視力提高≥30個(gè)字母。對(duì)于“頑固性DME”（抗VEGF治療后反復(fù)水腫），可聯(lián)合激光治療（格柵樣光凝，減少黃斑區(qū)滲漏）或玻璃體腔注射糖皮質(zhì)激素（如地塞米松緩釋劑，每3-6個(gè)月1次），但需監(jiān)測(cè)眼壓升高、白內(nèi)障等并發(fā)癥。PDR的干預(yù)時(shí)機(jī)：激光與手術(shù)的選擇-激光治療：適用于“臨床顯著黃斑水腫”（CSME，即黃斑中心凹500μm內(nèi)視網(wǎng)膜增厚伴硬性滲出，或視網(wǎng)膜增厚范圍>1個(gè)視盤直徑），格柵樣光凝可減少50%的視力喪失風(fēng)險(xiǎn)。但對(duì)于中心凹下水腫，激光易損傷感光細(xì)胞，現(xiàn)已少用，多作為抗VEGF治療的輔助手段。-糖皮質(zhì)激素治療：適用于抗VEGF無效或需減少注射次數(shù)的患者，包括玻璃體腔注射曲安奈德（TA，4mg/眼）或地塞米松緩釋劑（Ozurdex，700μg）。但TA需重復(fù)注射（每3-6個(gè)月1次），且眼壓升高發(fā)生率約30%-40%；Ozurdex作用可持續(xù)6個(gè)月，眼壓發(fā)生率約15%，適用于“大囊樣黃斑水腫”或“伴有囊樣改變的DME”。妊娠合并DR妊娠可加速DR進(jìn)展，尤其是妊娠前已存在DR或妊娠早期即有病變者。干預(yù)原則是：妊娠前DR分期≥中度NPDR者，建議妊娠前進(jìn)行激光治療；妊娠中若進(jìn)展為PDR或DME，需在妊娠中晚期（避免孕早期致畸風(fēng)險(xiǎn)）行抗VEGF治療（雷珠單抗安全性數(shù)據(jù)較多）或激光治療，必要時(shí)在妊娠中晚期行玻璃體切割術(shù)（需多學(xué)科協(xié)作，評(píng)估對(duì)胎兒的影響）。老年與合并其他疾病者老年患者常合并白內(nèi)障、青光眼等眼病，且對(duì)手術(shù)耐受性差，需優(yōu)先選擇創(chuàng)傷小的治療（如抗VEGF、激光）；對(duì)于腎功能不全（需透析）的患者，抗VEGF藥物無需調(diào)整劑量，但需注意激光后炎癥反應(yīng)加重；對(duì)于獨(dú)居或行動(dòng)不便者，可優(yōu)先選擇長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素（Ozurdex），減少就診次數(shù)。04多學(xué)科協(xié)作：DR管理的“核心引擎”多學(xué)科協(xié)作：DR管理的“核心引擎”DR的管理絕非眼科“單打獨(dú)斗”，而是內(nèi)分泌科、眼科、全科醫(yī)學(xué)科、營(yíng)養(yǎng)科等多學(xué)科共同參與的“系統(tǒng)工程”。只有打破學(xué)科壁壘，才能實(shí)現(xiàn)“血糖控制-眼底監(jiān)測(cè)-及時(shí)干預(yù)”的無縫銜接。內(nèi)分泌科與眼科的“雙輪驅(qū)動(dòng)”內(nèi)分泌科負(fù)責(zé)糖尿病的“全程管理”，包括血糖、血壓、血脂控制，以及患者教育（如飲食、運(yùn)動(dòng)、自我血糖監(jiān)測(cè)）；眼科負(fù)責(zé)DR的“篩查-診斷-干預(yù)-隨訪”，定期評(píng)估病變進(jìn)展。兩者需建立“雙向轉(zhuǎn)診”機(jī)制：內(nèi)分泌科發(fā)現(xiàn)DR患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診至眼科；眼科將需強(qiáng)化代謝控制的患者反饋至內(nèi)分泌科，調(diào)整降糖方案。例如，對(duì)于重度NPDR患者，眼科在行激光治療的同時(shí)，需告知內(nèi)分泌科“患者進(jìn)展為高危病變，需嚴(yán)格控制HbA1c<7.0%”，以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。全科醫(yī)學(xué)科與公共衛(wèi)生的“基層防線”全科醫(yī)學(xué)科作為“健康守門人”，負(fù)責(zé)糖尿病的早期篩查與初診，通過“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”建立健康檔案，監(jiān)測(cè)患者代謝指標(biāo)，并引導(dǎo)患者定期進(jìn)行眼底檢查；公共衛(wèi)生部門則需推動(dòng)DR篩查的“普及化”，將眼底檢查納入糖尿病健康管理基本公衛(wèi)服務(wù)，利用遠(yuǎn)程醫(yī)療覆蓋基層地區(qū)，降低篩查門檻。我國(guó)“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要明確提出“要開展糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查”，這為基層DR防控提供了政策支持?；颊呓逃c自我管理的“內(nèi)在動(dòng)力”DR的防控離不開患者的主動(dòng)參與。研究顯示，接受系統(tǒng)DR教育的患者，篩查率提高40%，血糖控制達(dá)標(biāo)率提高25%。教育內(nèi)容包括：DR的早期癥狀（如視物變形、黑影飄動(dòng)）、篩查的重要性、治療依從性（如按時(shí)激光、抗VEGF注射）等?？赏ㄟ^“糖尿病視網(wǎng)膜病變病友會(huì)”“線上