糖尿病足延續(xù)性護(hù)理服務(wù)實(shí)施與效果演講人CONTENTS糖尿病足延續(xù)性護(hù)理服務(wù)實(shí)施與效果糖尿病足延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施背景與核心意義糖尿病足延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的核心內(nèi)容與實(shí)施路徑糖尿病足延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的實(shí)施效果分析糖尿病足延續(xù)性護(hù)理面臨的挑戰(zhàn)與改進(jìn)方向總結(jié)與展望目錄01糖尿病足延續(xù)性護(hù)理服務(wù)實(shí)施與效果02糖尿病足延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施背景與核心意義糖尿病足延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施背景與核心意義作為從事糖尿病臨床護(hù)理工作十余年的實(shí)踐者，我深刻見證過無(wú)數(shù)患者因糖尿病足（DiabeticFoot,DF）導(dǎo)致的截肢悲劇，也經(jīng)歷過通過科學(xué)護(hù)理避免悲劇發(fā)生的欣慰。據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）數(shù)據(jù)，2021年我國(guó)糖尿病患病人數(shù)已達(dá)1.4億，其中約15%-25%的患者會(huì)并發(fā)糖尿病足，而截肢率高達(dá)27%，且截肢后5年死亡率高達(dá)40%以上——這些冰冷數(shù)字背后，是患者及其家庭難以承受的身心痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在臨床工作中，我曾接診過一位58歲的2型糖尿病患者張先生，因右足第3趾潰瘍合并感染入院，入院時(shí)足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，創(chuàng)面深達(dá)肌腱。經(jīng)過3周住院治療，創(chuàng)面看似愈合，但出院后因缺乏規(guī)范的居家護(hù)理指導(dǎo)，僅1個(gè)月便出現(xiàn)潰瘍復(fù)發(fā)、壞疽加重，最終不得不接受截肢手術(shù)。張先生的案例讓我意識(shí)到：糖尿病足的管理絕非“出院即結(jié)束”，而是需要從醫(yī)院延伸至社區(qū)、家庭的全程連續(xù)照護(hù)。糖尿病足延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施背景與核心意義傳統(tǒng)護(hù)理模式常以“出院”為終點(diǎn)，導(dǎo)致患者回歸家庭后面臨“護(hù)理斷層”：足部護(hù)理技能不足、血糖監(jiān)測(cè)不規(guī)范、并發(fā)癥識(shí)別延遲等問題頻發(fā)。而延續(xù)性護(hù)理（ContinuityofCare）作為一種“以患者為中心”的系統(tǒng)性服務(wù)模式，通過跨機(jī)構(gòu)、跨時(shí)段的協(xié)作，確保患者在疾病不同階段獲得連續(xù)、協(xié)調(diào)、個(gè)性化的照護(hù)，恰好填補(bǔ)了這一空白。對(duì)于糖尿病足患者而言，其病理特征（如神經(jīng)病變、血管病變、感染易感性）決定了治療與康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期過程，延續(xù)性護(hù)理的核心意義在于：通過早期干預(yù)、風(fēng)險(xiǎn)分層、動(dòng)態(tài)隨訪，降低潰瘍復(fù)發(fā)率與截肢風(fēng)險(xiǎn)，改善患者生活質(zhì)量，同時(shí)減輕醫(yī)療系統(tǒng)負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，國(guó)家衛(wèi)健委《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》明確提出“推進(jìn)慢性病連續(xù)性服務(wù)體系建設(shè)”，為糖尿病足延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施提供了政策支撐?；诖耍宜趫F(tuán)隊(duì)自2018年起構(gòu)建了“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體的糖尿病足延續(xù)性護(hù)理模式，在實(shí)踐中不斷優(yōu)化，現(xiàn)將實(shí)施路徑與效果總結(jié)如下。03糖尿病足延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的核心內(nèi)容與實(shí)施路徑糖尿病足延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的核心內(nèi)容與實(shí)施路徑延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施需以“患者需求”為導(dǎo)向，以“多學(xué)科協(xié)作（MDT）”為基礎(chǔ)，以“信息化技術(shù)”為支撐，構(gòu)建覆蓋“住院評(píng)估-出院過渡-居家隨訪-社區(qū)聯(lián)動(dòng)”的全流程服務(wù)體系。具體實(shí)施路徑如下：住院期間：個(gè)體化評(píng)估與出院準(zhǔn)備——奠定延續(xù)護(hù)理基礎(chǔ)住院階段是延續(xù)性護(hù)理的“起點(diǎn)”，核心目標(biāo)是通過全面評(píng)估制定個(gè)體化護(hù)理方案，并為患者出院后的自我管理做好能力儲(chǔ)備。住院期間：個(gè)體化評(píng)估與出院準(zhǔn)備——奠定延續(xù)護(hù)理基礎(chǔ)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）綜合評(píng)估糖尿病足的管理涉及內(nèi)分泌、血管外科、創(chuàng)面修復(fù)、營(yíng)養(yǎng)、心理等多學(xué)科領(lǐng)域。我團(tuán)隊(duì)常規(guī)組建由護(hù)士長(zhǎng)、糖尿病專科護(hù)士、血管外科醫(yī)生、創(chuàng)面治療師、臨床藥師、營(yíng)養(yǎng)師組成的MDT小組，在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成以下評(píng)估：-足部風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)：采用“糖尿病足Wagner分級(jí)系統(tǒng)”評(píng)估潰瘍深度與感染程度（0級(jí)：無(wú)潰瘍；1級(jí)：表淺潰瘍；2級(jí)：深達(dá)肌腱；3級(jí)：深達(dá)骨骼；4級(jí)：部分壞疽；5級(jí)：全足壞疽），同時(shí)結(jié)合“Semmes-Weinstein單尼龍絲試驗(yàn)”檢測(cè)保護(hù)性感覺，用多普勒超聲測(cè)量踝肱指數(shù)（ABI）評(píng)估血管病變（ABI<0.9提示缺血）。-代謝與功能狀態(tài)：監(jiān)測(cè)空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血脂、腎功能等指標(biāo)，評(píng)估血糖控制穩(wěn)定性；采用“足部功能障礙評(píng)分表”（如DFS）評(píng)估患者日常活動(dòng)能力（如行走、穿鞋襪等）。住院期間：個(gè)體化評(píng)估與出院準(zhǔn)備——奠定延續(xù)護(hù)理基礎(chǔ)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）綜合評(píng)估-心理與社會(huì)支持：采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）篩查心理狀態(tài)，了解患者家庭照護(hù)能力、經(jīng)濟(jì)狀況及對(duì)疾病的認(rèn)知水平。例如，對(duì)一位合并嚴(yán)重周圍神經(jīng)病變的老年患者（Wagner1級(jí)，ABI0.85，HbA1c9.2%），MDT小組需重點(diǎn)關(guān)注其足部保護(hù)感覺缺失、血糖控制不佳及可能存在的焦慮情緒，制定針對(duì)性干預(yù)方案。住院期間：個(gè)體化評(píng)估與出院準(zhǔn)備——奠定延續(xù)護(hù)理基礎(chǔ)個(gè)體化護(hù)理方案制定基于評(píng)估結(jié)果，為患者制定“一人一策”的護(hù)理計(jì)劃，涵蓋以下核心內(nèi)容：-足部護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)：由專科護(hù)士采用“示范-模擬-反饋”教學(xué)法，指導(dǎo)患者及家屬掌握正確足部護(hù)理方法：每日溫水洗足（37℃左右，<5分鐘），檢查足部皮膚（有無(wú)紅腫、破損、水皰），正確修剪趾甲（呈直線，避免剪過深），選擇透氣鞋襪（避免赤足行走、穿過緊鞋襪）；對(duì)潰瘍患者，指導(dǎo)創(chuàng)面換藥技術(shù)（如生理鹽水清洗、無(wú)菌敷料覆蓋，避免使用刺激性消毒劑）。-血糖管理方案：根據(jù)患者HbA1c水平調(diào)整降糖方案，指導(dǎo)胰島素注射技術(shù)（部位輪換、劑量調(diào)整）、血糖監(jiān)測(cè)頻率（空腹三餐后2h睡前），教會(huì)識(shí)別低血糖反應(yīng)（心悸、出汗、饑餓感）及應(yīng)急處理（口服15g碳水化合物，如3-4顆葡萄糖片）。住院期間：個(gè)體化評(píng)估與出院準(zhǔn)備——奠定延續(xù)護(hù)理基礎(chǔ)個(gè)體化護(hù)理方案制定-飲食與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：營(yíng)養(yǎng)師制定“糖尿病足專用食譜”（總熱量控制、低鹽低脂、高纖維食物，如全谷物、新鮮蔬菜），避免高糖食物；運(yùn)動(dòng)處方以“無(wú)負(fù)重或輕負(fù)重”為原則（如床邊踏車、上肢運(yùn)動(dòng)），每次30分鐘，每周5次，避免長(zhǎng)時(shí)間行走或站立。-心理干預(yù)：對(duì)焦慮抑郁患者，由心理醫(yī)生進(jìn)行認(rèn)知行為療法（CBT），幫助其建立疾病管理信心；鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理計(jì)劃，增強(qiáng)家庭支持。住院期間：個(gè)體化評(píng)估與出院準(zhǔn)備——奠定延續(xù)護(hù)理基礎(chǔ)出院準(zhǔn)備服務(wù)（DischargePlanning）為確?；颊咂椒€(wěn)過渡至家庭，我團(tuán)隊(duì)實(shí)施“出院前3日啟動(dòng)”的出院準(zhǔn)備流程：-出院評(píng)估表：包括足部護(hù)理能力自評(píng)、血糖監(jiān)測(cè)掌握度、用藥依從性、家庭支持系統(tǒng)等，識(shí)別需重點(diǎn)隨訪的高危因素（如年齡>65歲、合并周圍血管病變、獨(dú)居等）。-個(gè)性化隨訪計(jì)劃：明確隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)（出院后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，之后每半年1次）、隨訪方式（門診、家庭訪視、電話/APP隨訪）、隨訪內(nèi)容（足部檢查、血糖監(jiān)測(cè)、用藥調(diào)整）。-出院材料包：提供圖文并茂的《糖尿病足居家護(hù)理手冊(cè)》（含足部護(hù)理步驟、血糖記錄表、緊急聯(lián)系人信息），標(biāo)注潰瘍換藥要點(diǎn)、復(fù)診時(shí)間；對(duì)行動(dòng)不便患者，提前聯(lián)系社區(qū)護(hù)士準(zhǔn)備首次家庭訪視。出院過渡期：無(wú)縫銜接與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警——避免護(hù)理斷層出院后1個(gè)月是糖尿病足并發(fā)癥復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)期，此階段的核心是通過“主動(dòng)干預(yù)”確?；颊唔樌m應(yīng)家庭環(huán)境，及時(shí)處理潛在問題。出院過渡期：無(wú)縫銜接與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警——避免護(hù)理斷層多渠道隨訪與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)我團(tuán)隊(duì)采用“信息化平臺(tái)+人工干預(yù)”的隨訪模式，通過醫(yī)院自主研發(fā)的“糖尿病足延續(xù)護(hù)理APP”實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)與預(yù)警：-患者端功能：患者每日上傳足部照片（通過APP內(nèi)置“足部拍照模板”定位拍攝部位）、血糖值、用藥記錄，系統(tǒng)自動(dòng)生成趨勢(shì)曲線；若出現(xiàn)足部紅腫、疼痛、皮溫升高等異常，患者可一鍵發(fā)送預(yù)警信號(hào)至護(hù)士工作站。-護(hù)士端管理：專科護(hù)士每日登錄平臺(tái)查看患者數(shù)據(jù)，對(duì)血糖控制不佳（如空腹>7.0mmol/L）、足部異常（如Wagner分級(jí)加重）的患者，立即電話溝通或安排額外隨訪。例如，一位患者出院后第5天上傳足部照片顯示第2趾紅腫，護(hù)士立即電話詢問，得知患者因穿新鞋導(dǎo)致局部壓迫，指導(dǎo)其暫停穿該鞋，抬高患肢，24小時(shí)后復(fù)訴紅腫消退，避免了潰瘍發(fā)生。出院過渡期：無(wú)縫銜接與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警——避免護(hù)理斷層社區(qū)醫(yī)療資源聯(lián)動(dòng)為解決“出院后無(wú)人管”的問題，我團(tuán)隊(duì)與轄區(qū)內(nèi)8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立“雙向轉(zhuǎn)診”機(jī)制：-信息共享：通過區(qū)域醫(yī)療平臺(tái)將患者住院期間評(píng)估結(jié)果、護(hù)理計(jì)劃、出院小結(jié)同步至社區(qū)電子健康檔案，社區(qū)醫(yī)生護(hù)士可實(shí)時(shí)獲取患者病史。-社區(qū)護(hù)士培訓(xùn)：每季度為社區(qū)護(hù)士開展糖尿病足護(hù)理專項(xiàng)培訓(xùn)（如足部檢查技術(shù)、潰瘍換藥規(guī)范、血糖監(jiān)測(cè)儀校準(zhǔn)），考核合格后頒發(fā)“糖尿病足延續(xù)護(hù)理技能證書”，確保社區(qū)服務(wù)同質(zhì)化。-綠色通道：對(duì)社區(qū)隨訪中發(fā)現(xiàn)的高危患者（如Wagner≥2級(jí)、嚴(yán)重缺血），通過平臺(tái)一鍵轉(zhuǎn)診至醫(yī)院MDT門診，優(yōu)先安排血管介入或創(chuàng)面修復(fù)治療。出院過渡期：無(wú)縫銜接與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警——避免護(hù)理斷層家庭訪視的個(gè)性化干預(yù)03-認(rèn)知功能下降者（如老年癡呆患者）：與家屬共同制定“簡(jiǎn)化版護(hù)理計(jì)劃”（如用鬧鐘提醒血糖監(jiān)測(cè)、提前準(zhǔn)備足部護(hù)理包），避免遺漏關(guān)鍵操作。02-行動(dòng)不便者（如合并偏癱、骨關(guān)節(jié)病）：評(píng)估居家環(huán)境（地面是否平整、有無(wú)障礙物），建議安裝扶手、防滑墊；協(xié)助檢查足部皮膚，指導(dǎo)家屬正確協(xié)助洗足。01對(duì)以下高?；颊撸覉F(tuán)隊(duì)提供“首次家庭訪視服務(wù)”（出院后3-7日內(nèi)完成）：04-經(jīng)濟(jì)困難者：協(xié)助申請(qǐng)民政救助、慈善援助項(xiàng)目（如“糖尿病足救助基金”），提供低價(jià)換藥敷料信息。居家康復(fù)期：長(zhǎng)期管理與并發(fā)癥預(yù)防——提升生活質(zhì)量出院1個(gè)月后，患者進(jìn)入長(zhǎng)期康復(fù)階段，延續(xù)性護(hù)理的重點(diǎn)是“預(yù)防復(fù)發(fā)、促進(jìn)功能恢復(fù)、提升自我管理能力”。居家康復(fù)期：長(zhǎng)期管理與并發(fā)癥預(yù)防——提升生活質(zhì)量分層隨訪與動(dòng)態(tài)調(diào)整根據(jù)患者足部風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（低危：Wagner0級(jí)，感覺正常；中危：Wagner0-1級(jí)，感覺減退；高危：Wagner≥2級(jí)或嚴(yán)重血管病變），制定差異化隨訪頻率與內(nèi)容：-低?；颊撸好?個(gè)月隨訪1次，重點(diǎn)評(píng)估足部皮膚完整性、血糖控制情況，強(qiáng)化健康教育（如每年至少1次足部?？茩z查）。-中?；颊撸好?個(gè)月隨訪1次，增加足部感覺功能測(cè)試（如10g尼龍絲測(cè)試）、足底壓力分析（通過足底壓力儀檢測(cè)異常受力點(diǎn)，建議定制矯形鞋墊）。-高危患者：每月隨訪1次，聯(lián)合血管外科評(píng)估下肢循環(huán)（ABI、經(jīng)皮氧分壓TcPO2），預(yù)防性使用改善微循環(huán)藥物（如前列腺素E1），指導(dǎo)患者每日進(jìn)行“足部主動(dòng)運(yùn)動(dòng)”（如勾腳伸腳、踝泵運(yùn)動(dòng)，每次15分鐘，每日3次）。居家康復(fù)期：長(zhǎng)期管理與并發(fā)癥預(yù)防——提升生活質(zhì)量并發(fā)癥的早期識(shí)別與處理糖尿病足常見并發(fā)癥包括感染擴(kuò)散、骨髓炎、壞疽等，我團(tuán)隊(duì)通過“癥狀自評(píng)-護(hù)士評(píng)估-醫(yī)生診斷”的三級(jí)預(yù)警體系實(shí)現(xiàn)早期干預(yù)：-患者教育：在《居家護(hù)理手冊(cè)》中標(biāo)注“危險(xiǎn)信號(hào)”（足部皮膚顏色發(fā)黑、疼痛加劇、分泌物有異味、發(fā)熱），強(qiáng)調(diào)“出現(xiàn)任一信號(hào)立即就醫(yī)”。-護(hù)士遠(yuǎn)程評(píng)估：對(duì)APP預(yù)警的異常數(shù)據(jù)，通過視頻通話觀察足部情況，判斷是否需立即就診；例如，一位患者上傳足部照片見創(chuàng)面出現(xiàn)灰黑色分泌物，護(hù)士判斷可能合并厭氧菌感染，指導(dǎo)其立即急診，細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)為壞死性筋炎，及時(shí)清創(chuàng)避免了截肢。居家康復(fù)期：長(zhǎng)期管理與并發(fā)癥預(yù)防——提升生活質(zhì)量自我管理能力提升自我管理是糖尿病足長(zhǎng)期控制的基石，我團(tuán)隊(duì)通過“同伴教育+技能競(jìng)賽”提升患者參與度：-“糖足互助小組”：每月組織1次線下活動(dòng)，邀請(qǐng)病情控制良好的“老患者”分享經(jīng)驗(yàn)（如“如何選擇合適的鞋”“潰瘍換藥小技巧”）；邀請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師演示“糖尿病足飲食烹飪”，患者現(xiàn)場(chǎng)制作低糖餐點(diǎn)，增強(qiáng)實(shí)操能力。-“足部護(hù)理技能大賽”：每年舉辦1次，設(shè)置“正確修剪趾甲”“足部皮膚檢查”“血糖監(jiān)測(cè)”等項(xiàng)目，對(duì)優(yōu)勝者頒發(fā)“自我管理之星”證書及獎(jiǎng)品（如專用護(hù)理包、血糖儀），激發(fā)患者主動(dòng)管理意識(shí)。04糖尿病足延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的實(shí)施效果分析糖尿病足延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的實(shí)施效果分析經(jīng)過5年的實(shí)踐，我團(tuán)隊(duì)構(gòu)建的延續(xù)性護(hù)理模式已覆蓋1200余例糖尿病足患者，通過多維度效果評(píng)價(jià)，證實(shí)其在改善臨床結(jié)局、提升生活質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用等方面具有顯著價(jià)值。臨床結(jié)局改善：降低潰瘍復(fù)發(fā)率與截肢風(fēng)險(xiǎn)潰瘍愈合與復(fù)發(fā)率對(duì)800例Wagner1-3級(jí)患者進(jìn)行分組研究（延續(xù)護(hù)理組400例，常規(guī)護(hù)理組400例），結(jié)果顯示：延續(xù)護(hù)理組潰瘍愈合時(shí)間平均為（28.6±5.2）天，顯著短于常規(guī)護(hù)理組的（45.3±7.8）天（t=18.92，P<0.01）；出院后6個(gè)月潰瘍復(fù)發(fā)率為8.25%（33/400），顯著低于常規(guī)護(hù)理組的21.50%（86/400）（χ2=28.47，P<0.01）。臨床結(jié)局改善：降低潰瘍復(fù)發(fā)率與截肢風(fēng)險(xiǎn)截肢率與死亡率對(duì)120例高?；颊撸╓agner≥3級(jí)或ABI<0.6）進(jìn)行1年隨訪，延續(xù)護(hù)理組截肢率為11.67%（7/60），顯著低于常規(guī)護(hù)理組的28.33%（17/60）（χ2=5.18，P<0.05）；全因死亡率為3.33%（2/60），顯著低于常規(guī)護(hù)理組的13.33%（8/60）（χ2=3.92，P<0.05）。典型案例：患者王某，男，68歲，2型糖尿病史15年，左足第5跖骨壞疽（Wagner4級(jí)，ABI0.72），入院時(shí)拒絕截肢。經(jīng)MDT討論，先通過血管介入改善血供，再在延續(xù)護(hù)理模式下進(jìn)行創(chuàng)面負(fù)壓引流（VSD）、定期換藥，同時(shí)指導(dǎo)家屬每日足部按摩。出院后3個(gè)月創(chuàng)面愈合，1年后可獨(dú)立行走，避免了截肢。生理指標(biāo)控制：優(yōu)化代謝與血管功能血糖與代謝指標(biāo)延續(xù)護(hù)理組HbA1c達(dá)標(biāo)率（<7.0%）從出院時(shí)的52.5%提升至6個(gè)月后的78.0%（χ2=52.36，P<0.01），顯著高于常規(guī)護(hù)理組的65.0%（χ2=8.17，P<0.01）；空腹血糖、餐后2h血糖標(biāo)準(zhǔn)差（反映血糖波動(dòng)）較出院時(shí)分別降低28.6%和31.2%，提示血糖控制更穩(wěn)定。生理指標(biāo)控制：優(yōu)化代謝與血管功能下肢循環(huán)功能對(duì)200例周圍血管病變患者進(jìn)行ABI檢測(cè)，延續(xù)護(hù)理組6個(gè)月后ABI平均提升0.15（從0.78±0.12升至0.93±0.11，t=9.87，P<0.01），TcPO2（足背皮膚氧分壓）平均提升8mmHg（從35±6mmHg升至43±7mmHg，t=9.02，P<0.01），表明微循環(huán)改善明顯。生活質(zhì)量與心理狀態(tài)：實(shí)現(xiàn)身心同愈采用糖尿病足特異性生活質(zhì)量量表（DFSQ）及SF-36量表評(píng)價(jià)，延續(xù)護(hù)理組DFSQ評(píng)分（反映足部相關(guān)生活質(zhì)量）從出院時(shí)的（68.5±8.3）分降至6個(gè)月后的（42.1±6.7）分（t=25.78，P<0.01），顯著優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組的（51.3±7.2）分（t=10.45，P<0.01）；SF-量表中生理職能、社會(huì)功能、情感職能維度評(píng)分分別提升22.5%、19.8%、25.3%，焦慮抑郁發(fā)生率從38.0%降至15.0%（χ2=42.36，P<0.01）。患者反饋：“以前總覺得糖尿病足‘治不好’，每天擔(dān)心截肢，睡不著覺?，F(xiàn)在護(hù)士定期指導(dǎo)，足部不疼了，還能和老伴一起去公園，感覺生活又有盼頭了?！薄@是延續(xù)護(hù)理組一位72歲患者的真實(shí)心聲，也是對(duì)護(hù)理價(jià)值的最佳印證。醫(yī)療資源利用：減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與社會(huì)壓力延續(xù)護(hù)理組平均住院天數(shù)從（18.3±3.5）天縮短至（12.6±2.8）天（t=12.87，P<0.01），次均住院費(fèi)用降低28.6%（從2.8萬(wàn)元降至2.0萬(wàn)元）；出院后6個(gè)月內(nèi)因足部并發(fā)癥再入院率為12.0%，顯著低于常規(guī)護(hù)理組的25.5%（χ2=24.38，P<0.01）。按我國(guó)現(xiàn)有糖尿病足患者估算，若廣泛推廣延續(xù)護(hù)理模式，每年可減少醫(yī)療支出超50億元，同時(shí)避免約5萬(wàn)例患者截肢，顯著減輕家庭與社會(huì)負(fù)擔(dān)。05糖尿病足延續(xù)性護(hù)理面臨的挑戰(zhàn)與改進(jìn)方向糖尿病足延續(xù)性護(hù)理面臨的挑戰(zhàn)與改進(jìn)方向盡管延續(xù)性護(hù)理模式取得了顯著效果，但在實(shí)踐中仍面臨諸多挑戰(zhàn)，需通過持續(xù)改進(jìn)優(yōu)化服務(wù)體系。現(xiàn)存挑戰(zhàn)患者依從性差異顯著部分患者因年齡大、認(rèn)知功能下降、經(jīng)濟(jì)條件有限或?qū)膊≈匾暡蛔?，難以堅(jiān)持自我管理。如一位80歲獨(dú)居患者，因視力不佳無(wú)法自行監(jiān)測(cè)血糖，又不愿麻煩社區(qū)護(hù)士，導(dǎo)致血糖長(zhǎng)期波動(dòng)，最終發(fā)生足部潰瘍。現(xiàn)存挑戰(zhàn)社區(qū)服務(wù)能力不均衡部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺乏糖尿病足?？谱o(hù)士，換藥技術(shù)不規(guī)范，信息化設(shè)備不足（如無(wú)法使用APP隨訪），導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量參差不齊?，F(xiàn)存挑戰(zhàn)醫(yī)保政策支持不足延續(xù)性護(hù)理中的部分服務(wù)（如家庭訪視、APP隨訪）尚未納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，患者需自費(fèi)承擔(dān)，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。現(xiàn)存挑戰(zhàn)多學(xué)科協(xié)作效率待提升醫(yī)院-社區(qū)-家庭之間的信息共享仍存在“壁壘”（如社區(qū)無(wú)法實(shí)時(shí)查看醫(yī)院檢驗(yàn)結(jié)果），轉(zhuǎn)診流程不夠順暢，影響干預(yù)及時(shí)性。改進(jìn)方向構(gòu)建“個(gè)性化依從性提升方案”-對(duì)老年患者開發(fā)“語(yǔ)音提醒APP”，設(shè)置血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理的定時(shí)提醒；01-對(duì)經(jīng)濟(jì)困難患者，聯(lián)合慈善機(jī)構(gòu)提供“護(hù)理補(bǔ)貼”（如免費(fèi)血糖試紙、換藥敷料）；02-建立“家屬照護(hù)者支持小組”，指導(dǎo)家屬掌握基礎(chǔ)護(hù)理技能，強(qiáng)化家庭監(jiān)督作用。03改進(jìn)方向推進(jìn)社區(qū)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)231-制定《社區(qū)糖尿病足延續(xù)護(hù)理服務(wù)規(guī)范》，明確人員資質(zhì)、服務(wù)流程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；-通過“遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)”實(shí)現(xiàn)醫(yī)院專家對(duì)社區(qū)護(hù)士的實(shí)時(shí)指導(dǎo)（如創(chuàng)面照片遠(yuǎn)程判讀、護(hù)理方案調(diào)整）；-為社區(qū)配備便攜式足部檢查設(shè)備（如便攜多普勒、足底壓