醫(yī)院感染控制管理流程清單醫(yī)院感染控制是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心環(huán)節(jié)，其管理流程的科學(xué)性、規(guī)范性直接影響感染防控效果。本文梳理從組織管理到事件處置的全周期流程清單，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)建系統(tǒng)化、可操作的感染防控體系提供參考。一、組織管理與責(zé)任體系構(gòu)建醫(yī)院需建立“院感委員會—感控科—臨床科室”三級管理架構(gòu)，明確各層級職責(zé)，形成“權(quán)責(zé)清晰、協(xié)同聯(lián)動”的管理網(wǎng)絡(luò)：院感委員會：每季度召開專題會議，審議感控制度、年度計劃，統(tǒng)籌資源配置；督導(dǎo)重大感染事件處置，評估防控效果并優(yōu)化策略。感控科：制定防控方案，開展監(jiān)測、培訓(xùn)、督查；每日匯總監(jiān)測數(shù)據(jù)，識別風(fēng)險點并向委員會匯報；協(xié)調(diào)多科室聯(lián)動，推動措施落地。臨床科室：科主任為第一責(zé)任人，設(shè)立感控小組（含護(hù)士長、感控護(hù)士）；落實科室日常防控，上報感染病例，配合溯源調(diào)查。流程要點：新制度發(fā)布前需經(jīng)“臨床科室征求意見+專家評審”多輪論證；責(zé)任分工納入科室績效考核，與評優(yōu)、職稱晉升掛鉤，強(qiáng)化執(zhí)行力。二、感染監(jiān)測：主動發(fā)現(xiàn)與風(fēng)險預(yù)警監(jiān)測是防控的“眼睛”，需覆蓋病例、環(huán)境、器械三大維度，實現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)警、早干預(yù)”：（一）病例監(jiān)測流程臨床醫(yī)師每日篩查住院患者，通過電子病歷系統(tǒng)標(biāo)記疑似感染病例；感控護(hù)士復(fù)核，填寫《醫(yī)院感染病例登記表》。感控科每周匯總數(shù)據(jù)，分析感染率、部位分布、病原體類型，識別聚集性病例（同一科室/時間段≥3例同源感染），啟動預(yù)警機(jī)制。（二）環(huán)境與器械監(jiān)測環(huán)境監(jiān)測：每月對ICU、手術(shù)室、血液透析室等重點區(qū)域，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》采樣（空氣、物表、手衛(wèi)生依從性）；結(jié)果異常時，增加采樣頻次并追溯清潔消毒流程。器械監(jiān)測：滅菌物品每月進(jìn)行生物監(jiān)測（如壓力蒸汽滅菌包植入生物指示劑）；內(nèi)鏡、呼吸機(jī)管路等重復(fù)使用器械，每季度抽查清洗質(zhì)量（目測+ATP生物熒光檢測）。（三）目標(biāo)性監(jiān)測針對手術(shù)部位感染（SSI）、導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）等高發(fā)類型，感控科聯(lián)合臨床科室：術(shù)前24小時至術(shù)后30天（或1年，依手術(shù)類型）跟蹤患者，記錄切口愈合、體溫、實驗室指標(biāo)。每月分析手術(shù)類型、抗菌藥物使用、術(shù)中環(huán)境等因素，形成《目標(biāo)性監(jiān)測分析報告》，反饋至手術(shù)科室優(yōu)化流程。三、預(yù)防與控制：多維度措施落地感染預(yù)防需從環(huán)境、人員、器械、抗菌藥物多維度發(fā)力，構(gòu)建“全鏈條防控網(wǎng)”：（一）環(huán)境清潔與消毒管理區(qū)域分級管理：將醫(yī)院劃分為清潔區(qū)（行政辦公）、潛在污染區(qū)（走廊）、污染區(qū)（病房、診室），制定差異化清潔標(biāo)準(zhǔn)：清潔區(qū)：每日濕式清掃，每周消毒1次；污染區(qū)：診療后即時清潔消毒，遇血液體液污染時，先用吸濕材料清除污染物，再用含氯消毒劑（500mg/L~2000mg/L）擦拭。醫(yī)療廢物管理：分類：臨床科室按“感染性、損傷性、病理性、藥物性、化學(xué)性”分類收集，損傷性廢物放入銳器盒，感染性廢物雙層包裝并標(biāo)注。轉(zhuǎn)運(yùn)：專人每日2次收集，使用防滲漏轉(zhuǎn)運(yùn)車；暫存點（≤48小時）定期消毒、通風(fēng)，記錄交接臺賬。（二）人員防護(hù)與手衛(wèi)生手衛(wèi)生：在“診療操作前、無菌操作前、接觸體液后、接觸患者后、接觸環(huán)境后”5個關(guān)鍵節(jié)點，采用“七步洗手法”；干手使用一次性干手巾或烘干機(jī)。感控科每月抽查手衛(wèi)生依從性（≥95%為達(dá)標(biāo)），不達(dá)標(biāo)科室需整改并復(fù)查。個人防護(hù)：接觸血液體液時戴手套，操作呼吸道傳染病患者時加戴醫(yī)用外科口罩、護(hù)目鏡；職業(yè)暴露（如針刺傷）后，立即擠血、流動水沖洗，消毒后報告感控科，評估是否需要預(yù)防性用藥、跟蹤監(jiān)測。（三）器械與物品管理復(fù)用器械處理：遵循“清洗—消毒—滅菌”流程：清洗：器械使用后立即去除污染物，手工或機(jī)械清洗（如內(nèi)鏡需酶洗、漂洗、終末漂洗）；消毒滅菌：根據(jù)器械類型選擇滅菌方式（壓力蒸汽、環(huán)氧乙烷、低溫等離子等）；滅菌后按無菌物品儲存（距地面≥20cm，距墻≥5cm，溫度20~25℃，濕度≤70%）。一次性用品管理：驗收時核查資質(zhì)、滅菌標(biāo)識，儲存于陰涼干燥處；使用后按醫(yī)療廢物處置，嚴(yán)禁重復(fù)使用。（四）抗菌藥物與耐藥菌管理臨床醫(yī)師根據(jù)藥敏試驗選擇抗菌藥物，I類切口手術(shù)預(yù)防用藥不超過24小時；感控科每月統(tǒng)計抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度，反饋至藥劑科優(yōu)化目錄。發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌（如MRSA、CRE）感染患者，立即實施接觸隔離（單間或同病種安置、專用器械、醫(yī)護(hù)人員最后診療）；每日消毒隔離區(qū)域，治療結(jié)束后終末消毒并采樣監(jiān)測。四、感染事件處置：快速響應(yīng)與溯源感染事件處置需遵循“報告—隔離—溯源—處置—總結(jié)”流程，最小化傳播風(fēng)險：（一）報告與隔離臨床科室發(fā)現(xiàn)疑似聚集性感染（2例及以上同源感染），2小時內(nèi)電話報告感控科，24小時內(nèi)提交書面報告；確診傳染?。ㄈ缧鹿?、結(jié)核）立即啟動傳染病報告流程（網(wǎng)絡(luò)直報）。感控科評估感染風(fēng)險后，指導(dǎo)科室采取隔離措施：空氣傳播疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核）患者安置負(fù)壓病房，接觸傳播疾?。ㄈ缒吞记嗝瓜┚腥荆┗颊邌伍g隔離，限制探視。（二）溯源與處置感控科聯(lián)合微生物室、臨床科室開展溯源：采集患者標(biāo)本、環(huán)境樣本、器械表面，分析病原體基因型（如PFGE分型），排查感染源（患者、器械、環(huán)境）、傳播途徑（接觸、空氣、飛沫）。根據(jù)溯源結(jié)果制定處置方案：如因器械清洗不達(dá)標(biāo)導(dǎo)致感染，立即停用該批次器械，重新清洗滅菌并追溯使用患者；如因環(huán)境消毒不到位，增加清潔頻次、更換消毒劑。（三）信息上報與總結(jié)重大感染事件（如暴發(fā)）需在12小時內(nèi)向?qū)俚匦l(wèi)生健康部門報告，內(nèi)容包括感染人數(shù)、病原體、處置措施；事件結(jié)束后，感控科組織“根因分析”，形成《處置總結(jié)報告》，提出制度、流程優(yōu)化建議（如修訂器械清洗SOP、加強(qiáng)人員培訓(xùn)）。五、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)感染防控需通過“督查—整改—培訓(xùn)—數(shù)據(jù)驅(qū)動”實現(xiàn)持續(xù)優(yōu)化，構(gòu)建“PDCA循環(huán)”：（一）督查與整改感控科每周開展現(xiàn)場督查（重點科室、重點環(huán)節(jié)），檢查手衛(wèi)生、消毒記錄、醫(yī)療廢物管理等；每月發(fā)布《感控督查通報》，列出問題科室、整改期限。臨床科室每月自查，針對督查問題制定整改計劃（如手衛(wèi)生依從性低的科室，增加培訓(xùn)頻次、設(shè)置提醒標(biāo)識），整改后提交反饋報告。（二）培訓(xùn)與考核新員工入職培訓(xùn)包含感控課程（手衛(wèi)生、職業(yè)暴露、消毒滅菌），考核合格后方可上崗；每年開展感控專項培訓(xùn)（如耐藥菌防控、新型消毒劑使用），采用案例分析、情景模擬等方式提升實操能力；感控知識考核納入醫(yī)護(hù)人員年度考核，與繼續(xù)教育學(xué)分掛鉤。（三）數(shù)據(jù)驅(qū)動改進(jìn)感控科每季度分析監(jiān)測數(shù)據(jù)，繪制“感染率趨勢圖”“手衛(wèi)生依從性折線圖”，識別持續(xù)存在的問題（如某科室SSI率居高不下）；針對問題成立“改進(jìn)小組”，運(yùn)用PDCA循環(huán)（計劃、執(zhí)行、檢查、處理）優(yōu)化流程，如通過優(yōu)化術(shù)前皮膚準(zhǔn)備流程，降低SSI率。結(jié)語醫(yī)院感染控制