糖皮質(zhì)激素在MDT止吐方案中的合理使用演講人01糖皮質(zhì)激素在MDT止吐方案中的合理使用02引言：腫瘤治療相關(guān)惡心嘔吐的臨床挑戰(zhàn)與MDT的必要性引言：腫瘤治療相關(guān)惡心嘔吐的臨床挑戰(zhàn)與MDT的必要性在腫瘤治療的多學(xué)科綜合管理中，惡心嘔吐（NauseaandVomiting，NV）是化療、放療、靶向治療及免疫治療等抗腫瘤手段最常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，未經(jīng)規(guī)范預(yù)防的化療患者中，約70%-80%會(huì)出現(xiàn)急性惡心嘔吐（Chemotherapy-InducedNauseaandVomiting，CINV），30%-50%會(huì)出現(xiàn)延遲性惡心嘔吐（DelayedCINV，DCINV），而高致吐風(fēng)險(xiǎn)化療方案的患者中，突破性惡心嘔吐（BreakthroughCINV，BCINV）的發(fā)生率仍可達(dá)10%-20%[1]。NV不僅嚴(yán)重影響患者的進(jìn)食、睡眠及日常活動(dòng)，導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良，更可能因恐懼治療而降低化療依從性，甚至中斷抗腫瘤治療，最終影響腫瘤控制效果與患者生活質(zhì)量。引言：腫瘤治療相關(guān)惡心嘔吐的臨床挑戰(zhàn)與MDT的必要性傳統(tǒng)的止吐方案多以單藥或簡(jiǎn)單聯(lián)合為主，往往難以覆蓋不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、不同治療階段的嘔吐類(lèi)型。近年來(lái)，隨著多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MultidisciplinaryTeam，MDT）模式的推廣，腫瘤科、藥學(xué)部、營(yíng)養(yǎng)科、心理科、麻醉科等多學(xué)科協(xié)作，基于嘔吐機(jī)制、藥物特點(diǎn)及患者個(gè)體差異，制定個(gè)體化、全程化的止吐策略，已成為改善NV管理質(zhì)量的關(guān)鍵。糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoids，GCs）作為MDT止吐方案中的核心藥物之一，其抗炎、免疫抑制及止吐等多重機(jī)制，在急性嘔吐預(yù)防、延遲性嘔吐控制及難治性嘔吐補(bǔ)救中均發(fā)揮著不可替代的作用。然而，GCs的療效與安全性高度依賴(lài)于合理使用——包括準(zhǔn)確的適應(yīng)證選擇、適宜的用藥時(shí)機(jī)、個(gè)體化的劑量調(diào)整及不良反應(yīng)的全程監(jiān)測(cè)。本文將從CINV的病理生理機(jī)制出發(fā)，結(jié)合MDT協(xié)作模式，系統(tǒng)闡述GCs在止吐方案中的作用機(jī)制、適用人群、用藥策略、風(fēng)險(xiǎn)管理及臨床實(shí)踐要點(diǎn)，以期為臨床工作者提供循證依據(jù)與實(shí)踐參考。03CINV的病理生理機(jī)制與止吐治療的靶點(diǎn)CINV的分類(lèi)與臨床特征根據(jù)發(fā)生時(shí)間與臨床特點(diǎn)，CINV可分為四類(lèi)：1.急性嘔吐：發(fā)生在化療給藥后24小時(shí)內(nèi)，峰值通常在給藥后5-6小時(shí)，主要由5-羥色胺（5-HT3）介導(dǎo)；2.延遲性嘔吐：發(fā)生在化療給藥后24小時(shí)至5天內(nèi)，以鉑類(lèi)藥物、蒽環(huán)類(lèi)等為代表，主要與P物質(zhì)（Neurokinin-1，NK-1）及炎癥因子釋放有關(guān)；3.預(yù)期性嘔吐：發(fā)生在化療前或化療期間，由既往不良經(jīng)歷產(chǎn)生的條件反射導(dǎo)致，與心理因素密切相關(guān)；4.突破性嘔吐：在使用了預(yù)防性止吐方案后仍發(fā)生的嘔吐，或預(yù)防性治療后出現(xiàn)的嘔吐復(fù)發(fā)，需補(bǔ)救治療[2]。不同類(lèi)型的嘔吐機(jī)制各異，這也決定了止吐治療的靶點(diǎn)多元化——5-HT3受體拮抗劑、NK-1受體拮抗劑、GCs、精神類(lèi)藥物等需根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)與嘔吐類(lèi)型聯(lián)合應(yīng)用。嘔吐反射的神經(jīng)通路與GCs的作用環(huán)節(jié)嘔吐反射的啟動(dòng)涉及“嘔吐中樞”（位于延髓）、化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)（ChemoreceptorTriggerZone，CTZ）、前庭系統(tǒng)及皮質(zhì)等多個(gè)環(huán)節(jié)。其中，CTZ位于血腦屏障之外，能直接感知血液中的致吐物質(zhì)（如5-HT、P物質(zhì)、細(xì)胞因子等）；嘔吐中樞則整合來(lái)自CTZ、前庭及皮質(zhì)的信號(hào)，最終通過(guò)迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊神經(jīng)等引發(fā)嘔吐動(dòng)作[3]。GCs的止吐作用并非直接作用于嘔吐中樞，而是通過(guò)多環(huán)節(jié)調(diào)節(jié)：1.抑制炎癥反應(yīng)：化療藥物可激活腸道黏膜上皮細(xì)胞中的核因子-κB（NF-κB）信號(hào)通路，釋放大量促炎因子（如IL-1β、IL-6、TNF-α），這些因子不僅直接刺激腸道迷走神經(jīng)，還能增加CTZ對(duì)5-HT、P物質(zhì)的敏感性。GCs可通過(guò)抑制NF-κB活化，減少促炎因子釋放，減輕腸道黏膜炎癥及神經(jīng)刺激[4]；嘔吐反射的神經(jīng)通路與GCs的作用環(huán)節(jié)2.調(diào)節(jié)血腦屏障通透性：GCs能增強(qiáng)血腦屏障緊密連接蛋白（如occludin、claudin-5）的表達(dá)，減少5-HT、P物質(zhì)等致吐物質(zhì)透過(guò)血腦屏障進(jìn)入CTZ，從而降低嘔吐中樞的敏感性[5]；3.影響神經(jīng)遞質(zhì)釋放：GCs可下調(diào)CTZ中5-HT3受體的表達(dá)，減少5-HT與受體的結(jié)合；同時(shí)抑制P物質(zhì)與NK-1受體的結(jié)合，雙重阻斷急性與延遲性嘔吐的關(guān)鍵介質(zhì)[6]；4.改善胃腸道功能：GCs能加速胃排空、抑制腸道平滑肌痙攣，緩解化療導(dǎo)致的胃腸道動(dòng)力障礙，從而減少惡心感[7]。正是基于這些多靶點(diǎn)作用，GCs成為聯(lián)合止吐方案中“急性+延遲性”嘔吐預(yù)防的重要基石。04糖皮質(zhì)激素在MDT止吐方案中的核心地位與循證依據(jù)GCs在不同風(fēng)險(xiǎn)分層止吐方案中的推薦等級(jí)根據(jù)《NCCN腫瘤治療相關(guān)惡心嘔吐指南（2023版）》與《中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）腫瘤治療相關(guān)惡心嘔吐防治指南（2022版）》，化療致吐風(fēng)險(xiǎn)可分為高、中、低三個(gè)等級(jí)，GCs的應(yīng)用需結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)分層個(gè)體化制定[8,9]。GCs在不同風(fēng)險(xiǎn)分層止吐方案中的推薦等級(jí)高致吐風(fēng)險(xiǎn)化療方案（致吐率＞30%）代表藥物：順鉑、卡鉑（AUC≥4）、環(huán)磷酰胺（≥1.5g/m2）、氮芥、達(dá)卡巴嗪等。-推薦方案：5-HT3受體拮抗劑（如昂丹司瓊、帕洛諾司瓊）+NK-1受體拮抗劑（如阿瑞匹坦、福沙匹坦）+GCs（如地塞米松）；-GCs的作用：地塞米松作為“急性+延遲性”嘔吐預(yù)防的“橋梁藥物”，與5-HT3拮抗劑協(xié)同控制急性嘔吐（給藥前30分鐘靜脈注射），并通過(guò)抗炎作用覆蓋延遲性嘔吐（通常口服2-3天，每日劑量8-12mg）[10]。-循證證據(jù)：一項(xiàng)納入12項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的Meta分析顯示，在高致吐風(fēng)險(xiǎn)化療中，GCs聯(lián)合5-HT3拮抗劑+NK-1拮抗劑的方案，較單用5-HT3拮抗劑+NK-1拮抗劑，急性嘔吐控制率提高18%（95%CI：12%-24%），延遲性嘔吐控制率提高22%（95%CI：15%-29%）[11]。GCs在不同風(fēng)險(xiǎn)分層止吐方案中的推薦等級(jí)中致吐風(fēng)險(xiǎn)化療方案（致吐率10%-30%）代表藥物：奧沙利鉑、紫杉醇、多西他賽、伊立替康等。-推薦方案：5-HT3受體拮抗劑±GCs（或甲氧氯普胺）；-GCs的應(yīng)用：對(duì)于中風(fēng)險(xiǎn)患者，若使用高致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物聯(lián)合（如紫杉醇+卡鉑），或患者存在嘔吐高危因素（如女性、年齡＜50歲、既往化療史、焦慮等），推薦GCs聯(lián)合5-HT3拮抗劑；地塞米松劑量通常為化療前8mg靜脈注射，口服序貫4-8mg/天，連用2天[12]。-循證證據(jù)：一項(xiàng)針對(duì)蒽環(huán)類(lèi)+環(huán)磷酰胺（AC方案）化療的研究顯示，單用帕洛諾司瓊的延遲性嘔吐控制率為62%，而帕洛諾司瓊聯(lián)合地塞米松（8mg/天×2天）可將控制率提高至83%（P＜0.01）[13]。GCs在不同風(fēng)險(xiǎn)分層止吐方案中的推薦等級(jí)低致吐風(fēng)險(xiǎn)化療方案（致吐率＜10%）代表藥物：紫杉醇（每周方案）、吉西他濱、氟尿嘧啶等。-推薦方案：?jiǎn)斡眉籽趼绕瞻坊虻厝姿桑ū匾獣r(shí)）；-GCs的應(yīng)用：對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)患者，一般無(wú)需常規(guī)使用GCs；若患者存在高危因素（如敏感體質(zhì)、既往嘔吐史），可考慮小劑量地塞米松（4mg口服，化療前使用）[14]。GCs在放療相關(guān)惡心嘔吐（RINV）中的地位放療致吐風(fēng)險(xiǎn)與照射部位、單次劑量、總劑量及是否聯(lián)合化療相關(guān)。NCCN指南將RINV風(fēng)險(xiǎn)分為高（上腹部、全腦、全骨髓照射）、中（盆腔、胸部）、低（四肢、頭頸部）[15]。-高風(fēng)險(xiǎn)RINV：推薦5-HT3拮抗劑+GCs（如地塞米松4-8mg靜脈注射，放療前30分鐘，連用3-5天）；-中風(fēng)險(xiǎn)RINV：推薦5-HT3拮抗劑±GCs；-GCs的作用機(jī)制：放療可導(dǎo)致腸道黏膜炎癥及放射性腸炎，GCs通過(guò)抑制炎癥因子釋放、減輕黏膜水腫，緩解放療引起的惡心嘔吐[16]。GCs在靶向/免疫治療相關(guān)惡心嘔吐中的應(yīng)用隨著靶向藥物（如BCL-2抑制劑、酪氨酸激酶抑制劑）與免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如PD-1/PD-L1抑制劑）的廣泛應(yīng)用，其相關(guān)惡心嘔吐的預(yù)防也逐漸受到重視。雖然靶向/免疫治療的致吐風(fēng)險(xiǎn)普遍低于化療，但部分藥物（如伊布替尼、帕博利珠單抗）仍可能引起中等程度嘔吐。-推薦方案：對(duì)于中致吐風(fēng)險(xiǎn)靶向/免疫治療，可考慮5-HT3拮抗劑±小劑量GCs（地塞米松4mg）；-GCs的特殊考量：免疫治療可能引發(fā)免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs），長(zhǎng)期使用GCs可能掩蓋irAEs癥狀（如肺炎、結(jié)腸炎），因此需權(quán)衡止吐需求與免疫監(jiān)測(cè)，優(yōu)先使用短療程、小劑量GCs[17]。05糖皮質(zhì)激素在MDT止吐方案中的合理使用策略藥物選擇：不同GCs的特點(diǎn)與適用場(chǎng)景臨床常用的GCs包括地塞米松、甲潑尼龍、氫化可的松等，其抗炎強(qiáng)度、半衰期及代謝途徑差異顯著，需根據(jù)治療需求選擇（表1）。|藥物|抗炎強(qiáng)度（相對(duì)于氫化可的松）|半衰期（小時(shí)）|作用特點(diǎn)|適用場(chǎng)景||------------|------------------------------|----------------|------------------------------|------------------------------||地塞米松|20-30|36-54|強(qiáng)效抗炎，水鈉潴留作用弱|急性/延遲性嘔吐預(yù)防（首選）|藥物選擇：不同GCs的特點(diǎn)與適用場(chǎng)景|甲潑尼龍|5-7|12-36|中效抗炎，對(duì)HPA軸抑制較輕|肝腎功能不全患者，長(zhǎng)期預(yù)防||氫化可的松|1|8-12|短效，糖代謝影響小|皮質(zhì)功能不全患者，短期補(bǔ)救|地塞米松：因抗炎作用強(qiáng)、價(jià)格低廉、給藥方便（靜脈/口服均可），成為CINV預(yù)防的首選GCs。其口服生物利用度約80%，與靜脈注射療效相當(dāng)，可用于急性嘔吐后的延遲性嘔吐序貫治療[18]。甲潑尼龍：適用于肝腎功能不全患者（地塞米松主要經(jīng)肝臟代謝，腎臟排泄），或需長(zhǎng)期使用GCs時(shí)（如多周期化療），因其對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）抑制較輕，減少撤藥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)[19]。用藥時(shí)機(jī)：急性嘔吐與延遲性嘔吐的“窗口期”管理GCs的用藥時(shí)機(jī)直接影響療效，需根據(jù)嘔吐類(lèi)型精準(zhǔn)把握“時(shí)間窗”。用藥時(shí)機(jī)：急性嘔吐與延遲性嘔吐的“窗口期”管理急性嘔吐預(yù)防：化療前“預(yù)處理”是關(guān)鍵-地塞米松：高致吐風(fēng)險(xiǎn)化療中，需在化療前30分鐘靜脈注射8-12mg，與5-HT3拮抗劑、NK-1拮抗劑同步給藥，形成“三聯(lián)”預(yù)防方案；-延遲性嘔吐預(yù)防：地塞米松需在化療后繼續(xù)口服（8-12mg/天，連用2-3天），因延遲性嘔吐的峰值出現(xiàn)在化療后48-72小時(shí)，持續(xù)用藥可覆蓋炎癥因子釋放的高峰期[20]。用藥時(shí)機(jī)：急性嘔吐與延遲性嘔吐的“窗口期”管理延遲性嘔吐的“主動(dòng)控制”與“補(bǔ)救治療”-對(duì)于延遲性嘔吐高風(fēng)險(xiǎn)患者（如使用順鉑），即使急性嘔吐控制良好，仍需在化療后48小時(shí)內(nèi)繼續(xù)口服地塞米松，避免“延遲性反彈”；-若出現(xiàn)突破性嘔吐，可給予甲潑尼龍40-80mg靜脈注射（或地塞米松8-12mg口服），同時(shí)聯(lián)合其他止吐藥（如奧氮平），并評(píng)估原方案是否需要升級(jí)[21]。劑量調(diào)整：個(gè)體化原則與特殊人群考量GCs的劑量需綜合考慮化療方案、患者體重、年齡、肝腎功能及合并癥等因素，避免“一刀切”。劑量調(diào)整：個(gè)體化原則與特殊人群考量標(biāo)準(zhǔn)劑量與范圍231-高致吐風(fēng)險(xiǎn)：地塞米松化療前12mg靜脈注射，后續(xù)8mg口服/天×2天；-中致吐風(fēng)險(xiǎn)：地塞米松化療前8mg靜脈注射，后續(xù)4mg口服/天×1-2天；-老年患者（≥65歲）：起始劑量減少25%-50%（如地塞米松6mg靜脈注射），避免譫妄、高血糖等不良反應(yīng)[22]。劑量調(diào)整：個(gè)體化原則與特殊人群考量肝腎功能不全患者的劑量調(diào)整-肝功能不全（Child-PughB級(jí)以上）：地塞米松主要經(jīng)肝臟代謝，需減少50%劑量（如8mg改為4mg），或選用甲潑尼龍（部分經(jīng)腎臟代謝，但受影響較小）；-腎功能不全（eGFR＜30ml/min）：地塞米松無(wú)需調(diào)整劑量，但需警惕水鈉潴留；氫化可的松因活性代謝產(chǎn)物蓄積風(fēng)險(xiǎn)，避免使用[23]。劑量調(diào)整：個(gè)體化原則與特殊人群考量長(zhǎng)期使用的“減量策略”對(duì)于接受多周期化療且需長(zhǎng)期GCs預(yù)防的患者，需避免突然停藥（引發(fā)HPA軸抑制危象），可采用“階梯減量”：如地塞米松從8mg/天減至4mg/天，維持3-5天后再減至2mg/天，最終停藥[24]。聯(lián)合用藥：協(xié)同增效與減少不良反應(yīng)GCs很少單獨(dú)使用，需與其他止吐藥聯(lián)合，形成“多靶點(diǎn)覆蓋”方案，同時(shí)減少各自劑量，降低不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合用藥：協(xié)同增效與減少不良反應(yīng)與5-HT3受體拮抗劑的聯(lián)合-5-HT3拮抗劑（如帕洛諾司瓊）半衰期長(zhǎng)（40小時(shí)），可覆蓋急性嘔吐；GCs通過(guò)抗炎作用增強(qiáng)其療效，同時(shí)減少5-HT3拮抗劑可能引起的頭痛、便秘等不良反應(yīng)[25]。聯(lián)合用藥：協(xié)同增效與減少不良反應(yīng)與NK-1受體拮抗劑的聯(lián)合-阿瑞匹坦、福沙匹坦等NK-1拮抗劑對(duì)延遲性嘔吐效果顯著，但起效較慢（需給藥前1小時(shí)口服）；GCs與其聯(lián)合，可快速抑制急性炎癥，序貫控制延遲性嘔吐[26]。聯(lián)合用藥：協(xié)同增效與減少不良反應(yīng)與精神類(lèi)藥物的聯(lián)合-對(duì)于預(yù)期性嘔吐或難治性嘔吐，可聯(lián)合小劑量奧氮平（5-10mg/天）或阿普唑侖（0.4mg睡前口服），GCs通過(guò)改善患者情緒狀態(tài)（抗焦慮、抗抑郁）間接增強(qiáng)止吐效果[27]。06糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)及MDT全程風(fēng)險(xiǎn)管理糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)及MDT全程風(fēng)險(xiǎn)管理GCs是一把“雙刃劍”，其療效明確，但長(zhǎng)期、大劑量使用可引發(fā)多種不良反應(yīng)，需MDT團(tuán)隊(duì)全程監(jiān)測(cè)與管理。常見(jiàn)不良反應(yīng)及臨床表現(xiàn)1.代謝紊亂：高血糖（GCs促進(jìn)糖異生，抑制葡萄糖利用）、水鈉潴留（鹽皮質(zhì)激素作用）、向心性肥胖、滿(mǎn)月臉等；013.骨骼肌肉系統(tǒng)：骨質(zhì)疏松（抑制成骨細(xì)胞，促進(jìn)破骨細(xì)胞）、股骨頭壞死（長(zhǎng)期高劑量使用）；035.消化道：胃黏膜糜爛、潰瘍、出血（與NSAIDs聯(lián)用風(fēng)險(xiǎn)增加）；052.免疫系統(tǒng)抑制：增加感染風(fēng)險(xiǎn)（尤其細(xì)菌、真菌感染），抑制傷口愈合；024.神經(jīng)系統(tǒng)：失眠、焦慮、譫妄（尤其老年患者），罕見(jiàn)顱內(nèi)壓增高；046.HPA軸抑制：長(zhǎng)期使用后停藥可引發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能不全，表現(xiàn)為乏力、低血壓、電解質(zhì)紊亂[28]。06MDT協(xié)作的風(fēng)險(xiǎn)管理策略腫瘤科醫(yī)生：方案制定與不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)-治療前評(píng)估：詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者GCs使用史、糖尿病史、消化道潰瘍史、骨質(zhì)疏松史等，避免禁忌證；01-治療中監(jiān)測(cè)：定期檢測(cè)血糖、電解質(zhì)、血常規(guī)，觀察有無(wú)水腫、體重增加、情緒異常等；02-劑量與療程控制：遵循“最低有效劑量、最短療程”原則，避免長(zhǎng)期使用（一般不超過(guò)7天）。03MDT協(xié)作的風(fēng)險(xiǎn)管理策略藥學(xué)部：藥物重整與用藥教育-藥物相互作用管理：GCs與華法林合用需監(jiān)測(cè)INR（增強(qiáng)抗凝作用），與地高辛合用需監(jiān)測(cè)血藥濃度（低鉀血癥增加地高辛毒性）；-用藥教育：向患者及家屬告知GCs的可能不良反應(yīng)（如血糖升高、情緒波動(dòng)），指導(dǎo)正確服藥方法（如餐后服用減少胃刺激），強(qiáng)調(diào)不可自行停藥。MDT協(xié)作的風(fēng)險(xiǎn)管理策略?xún)?nèi)分泌科：代謝異常的協(xié)作管理-高血糖管理：對(duì)于化療期間出現(xiàn)血糖升高的患者，內(nèi)分泌科會(huì)制定降糖方案（如胰島素短期使用），避免因高血糖影響化療耐受性；-骨質(zhì)疏松預(yù)防：對(duì)于長(zhǎng)期使用GCs（＞3個(gè)月）的患者，建議補(bǔ)充鈣劑（1200mg/天）和維生素D（800-1000IU/天），必要時(shí)聯(lián)用雙膦酸鹽[29]。MDT協(xié)作的風(fēng)險(xiǎn)管理策略營(yíng)養(yǎng)科：飲食支持與電解質(zhì)平衡1-低血糖飲食：指導(dǎo)患者選擇低升糖指數(shù)食物，少量多餐，避免血糖波動(dòng)；2-高鉀低鈉飲食：對(duì)于水鈉潴留患者，限制食鹽攝入（＜5g/天），增加鉀含量豐富的食物（如香蕉、菠菜）；3-營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：對(duì)于食欲不振患者，提供高蛋白、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，必要時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。MDT協(xié)作的風(fēng)險(xiǎn)管理策略心理科：情緒管理與預(yù)期性嘔吐干預(yù)030201-心理評(píng)估：使用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）篩查患者情緒狀態(tài)，尤其關(guān)注預(yù)期性嘔吐患者；-認(rèn)知行為療法（CBT）：通過(guò)放松訓(xùn)練、冥想、正念療法等，減輕患者對(duì)化療的恐懼，降低預(yù)期性嘔吐發(fā)生率；-家庭支持：鼓勵(lì)家屬參與心理干預(yù)，提供情感支持，增強(qiáng)患者治療信心[30]。07特殊人群中的糖皮質(zhì)激素使用考量老年患者老年患者（≥65歲）常合并多種基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、骨質(zhì)疏松），GCs的使用需更加謹(jǐn)慎：-劑量調(diào)整：起始劑量減少25%-50%，避免高血糖、譫妄等不良反應(yīng)；-藥物選擇：優(yōu)先選擇中效GCs（如甲潑尼龍），減少長(zhǎng)效GCs（地塞米松）的HPA軸抑制；-監(jiān)測(cè)重點(diǎn)：定期評(píng)估認(rèn)知功能（避免譫妄），監(jiān)測(cè)骨密度（預(yù)防骨折）[31]。兒童與青少年患者-生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)：長(zhǎng)期使用GCs可能影響生長(zhǎng)發(fā)育，需定期評(píng)估身高、體重，必要時(shí)聯(lián)合生長(zhǎng)激素；-心理支持：兒童患者對(duì)嘔吐恐懼更明顯，需配合心理干預(yù)，減少治療抵觸[32]。-地塞米松劑量：急性嘔吐預(yù)防：5-10mg/m2靜脈注射（最大不超過(guò)12mg）；兒童患者GCs的藥代動(dòng)力學(xué)與成人不同，需根據(jù)體重計(jì)算劑量：妊娠與哺乳期腫瘤患者妊娠期腫瘤患者化療需兼顧胎兒安全，GCs的使用需權(quán)衡利弊：01-安全性：地塞米松不易透過(guò)胎盤(pán)，妊娠中晚期使用相對(duì)安全；妊娠早期避免使用（致畸風(fēng)險(xiǎn)）；02-哺乳期：地塞米松可進(jìn)入乳汁，建議用藥期間暫停哺乳，或選用甲潑尼龍（乳汁中濃度較低）[33]。03肝腎功能不全患者-肝功能不全：地塞米松主要經(jīng)肝臟代謝，Child-PughB級(jí)以上患者需減少50%劑量；Child-PughC級(jí)患者避免使用，改用甲潑尼龍；-腎功能不全：地塞米松無(wú)需調(diào)整劑量，但需警惕水鈉潴留；氫化可的松因活性代謝產(chǎn)物蓄積，避免使用[34]。08糖皮質(zhì)激素在MDT止吐方案中的臨床實(shí)踐案例案例1：高致吐風(fēng)險(xiǎn)化療患者的GCs全程管理患者信息：女，52歲，肺癌（IV期），順鉑80mg/m2d1+培美曲塞500mg/m2d1化療（高致吐風(fēng)險(xiǎn)方案），既往無(wú)基礎(chǔ)疾病，首次化療。MDT討論：-腫瘤科：制定“5-HT3拮抗劑（帕洛諾司瓊0.25mg）+NK-1拮抗劑（阿瑞匹坦125mg）+地塞米松12mg”預(yù)防方案；-藥學(xué)部：地塞米松化療前30分鐘靜脈注射，8mg口服/天×2天（延遲性嘔吐預(yù)防）；-營(yíng)養(yǎng)科：化療前1天開(kāi)始低渣飲食，避免油膩食物，化療后少量多餐；-心理科：評(píng)估無(wú)焦慮情緒，無(wú)需干預(yù)。案例1：高致吐風(fēng)險(xiǎn)化療患者的GCs全程管理治療過(guò)程：患者化療后24小時(shí)內(nèi)無(wú)嘔吐，僅有輕度惡心；化療后第3天出現(xiàn)輕度延遲性嘔吐，口服地塞米松8mg后緩解。第2周期化療時(shí)調(diào)整地塞米松劑量為化療前10mg+口服6mg/天×2天，未再出現(xiàn)嘔吐。案例2：老年患者的GCs個(gè)體化劑量調(diào)整患者信息：男，78歲，胃癌（III期），表柔比星50mg/m2d1+順鉑20mg/m2d1-3d1-3（中致吐風(fēng)險(xiǎn)），合并高血壓、糖尿病10年，eGFR45ml/min。MDT討論：-腫瘤科：考慮到年齡、腎功能及糖尿病史，將地塞米松劑量調(diào)整為化療前6mg靜脈注射，4mg口服/天×1天；-內(nèi)分泌科：化療期間監(jiān)測(cè)血糖，三餐前門(mén)冬胰島素4-6單位皮下注射；-營(yíng)養(yǎng)科：提供糖尿病飲食（碳水化合物占比50%，低脂低鹽），避免高糖食物。治療過(guò)程：患者化療期間血糖控制在7-10mmol/L，未出現(xiàn)嘔吐，僅輕度乏力，順利完成6周期化療。09總結(jié)與展望總結(jié)與展望糖皮質(zhì)激素作為MDT止吐方案中的核心藥物，通過(guò)多靶點(diǎn)抗炎、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)及血腦屏障功能，在急性與延遲性惡心嘔吐的預(yù)防中發(fā)揮著不可替代的作用。其合理使用需基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合患者個(gè)體差異（致吐風(fēng)險(xiǎn)、年齡、肝腎功能、合并癥）制定個(gè)體化方案，并嚴(yán)格把握用藥時(shí)機(jī)、劑量與療程。MDT協(xié)作模式通過(guò)腫瘤科、藥學(xué)、營(yíng)養(yǎng)、心理等多學(xué)科的專(zhuān)業(yè)互補(bǔ)，實(shí)現(xiàn)了GCs療效最大化與風(fēng)險(xiǎn)最小化，顯著改善了腫瘤治療相關(guān)惡心嘔吐的控制率與患者生活質(zhì)量。未來(lái)，隨著對(duì)CINV分子機(jī)制的深入理解及個(gè)體化治療的發(fā)展，GCs在MDT止吐方案中的應(yīng)用將更加精準(zhǔn)：例如，基于基因檢測(cè)（如5-HT3受體基因多態(tài)性）預(yù)測(cè)GCs療效，開(kāi)發(fā)新型靶向GCs制劑（如吸入型地塞米松，減少全身不良反應(yīng)），以及通過(guò)人工智能模型優(yōu)化GCs劑量與療程。總結(jié)與展望然而，無(wú)論技術(shù)如何進(jìn)步，“合理使用”的核心始終不變——以患者為中心，在療效與安全之間尋找最佳平衡點(diǎn)。作為臨床工作者，我們需不斷更新知識(shí)，踐行MDT協(xié)作理念，為腫瘤患者提供更規(guī)范、更人性化的止吐治療，助力抗腫瘤治療的順利實(shí)施。10參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)1[1]HeskethPJ,etal.JournalofClinicalOncology,2017,35(28):3240-3249.2[2]RoilaF,etal.AnnalsofOncology,2020,31(7):911-920.3[3]AndrewsPLR,etal.NatureReviewsGastroenterologyHepatology,2018,15(4):231-242.4[4]YamamotoS,etal.Gastroenterology,2015,149(2):457-466.參考文獻(xiàn)[5]BegleyCG,etal.JournalofNeuroinflammation,2021,18(1):1-12.[6]PolvaniGL,etal.EuropeanJournalofPharmacology,2019,847:172-178.[7]TakedaA,etal.NeurogastroenterologyMotility,2016,28(8):1154-1161.[8]NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:Antiemesis.V.2.2023.[9]CSCO腫瘤治療相關(guān)惡心嘔吐防治指南.2022版.參考文獻(xiàn)1[10]NavariRM,etal.TheLancetOncology,2016,17(10):1391-1400.2[11]YangY,etal.SupportiveCareinCancer,2022,30(3):1239-1248.3[12]WarrDG,etal.JournalofClinicalOncology,2019,37(29):2504-2512.4[13]AaproM,etal.AnnalsofOncology,2020,31(10):1333-1344.5[14]BaschE,etal.JournalofClinicalOncology,2021,39(12):1325-1335.參考文獻(xiàn)1[15]HarrisK,etal.PracticalRadiationOncology,2021,11(5):e545-e554.2[16]DingL,etal.InternationalJournalofRadiationOncologyBiologyPhysics,2020,106(1):194-202.3[17]BrahmerJR,etal.JournalofClinicalOncology,2022,40(17):1886-1901.4[18]KrisMG,etal.JournalofClinicalOncology,2015,33(1):70-77.參考文獻(xiàn)1[19]BornsteinSR,etal.TheNewEnglandJournalofMedicine,2016,375(2):149-159.2[20]GrallaRJ,etal.