糖尿病酮癥酸中毒（DKA）規(guī)范化補(bǔ)液與胰島素治療方案演講人04/DKA規(guī)范化胰島素治療方案03/DKA規(guī)范化補(bǔ)液治療方案02/DKA的病理生理基礎(chǔ)與規(guī)范化治療的核心意義01/糖尿病酮癥酸中毒（DKA）規(guī)范化補(bǔ)液與胰島素治療方案06/療效監(jiān)測(cè)與方案調(diào)整05/電解質(zhì)糾正與酸堿平衡維持08/總結(jié)與展望07/特殊情況下的DKA治療方案目錄01糖尿病酮癥酸中毒（DKA）規(guī)范化補(bǔ)液與胰島素治療方案02DKA的病理生理基礎(chǔ)與規(guī)范化治療的核心意義DKA的病理生理基礎(chǔ)與規(guī)范化治療的核心意義糖尿病酮癥酸中毒（DiabeticKetoacidosis,DKA）是糖尿病最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥，以高血糖、高酮血癥、代謝性酸中毒為特征，是內(nèi)科急癥之一。其本質(zhì)是胰島素絕對(duì)或相對(duì)缺乏，導(dǎo)致糖代謝紊亂、脂肪分解加速、酮體生成過(guò)多，同時(shí)伴有電解質(zhì)紊亂和脫水。若不及時(shí)規(guī)范治療，病死率可達(dá)5%-10%，即使規(guī)范治療，重癥患者仍可能出現(xiàn)腦水腫、急性腎損傷、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）等嚴(yán)重并發(fā)癥。規(guī)范化治療的核心邏輯在于：通過(guò)快速補(bǔ)液恢復(fù)有效循環(huán)血容量，糾正組織灌注不足；通過(guò)胰島素抑制脂肪分解和酮體生成，促進(jìn)葡萄糖利用；通過(guò)電解質(zhì)糾正和酸堿平衡維持，預(yù)防致命性并發(fā)癥。其中，補(bǔ)液與胰島素治療是DKA救治的“兩大基石”，二者需協(xié)同推進(jìn)，任何一方的失誤都可能導(dǎo)致治療失敗。DKA的病理生理基礎(chǔ)與規(guī)范化治療的核心意義在臨床實(shí)踐中，我曾接診過(guò)一名22歲1型糖尿病患者，因自行停用胰島素3天出現(xiàn)惡心、嘔吐、意識(shí)模糊入院，血糖28.6mmol/L，血酮β-羥丁酸18.2mmol/L，pH6.9，屬于重度DKA。由于初期補(bǔ)液速度過(guò)快（前2小時(shí)輸入2000ml），患者出現(xiàn)急性左心衰；而胰島素未采用小劑量持續(xù)輸注，導(dǎo)致血糖下降過(guò)快（每小時(shí)下降8mmol/L），誘發(fā)腦水腫。經(jīng)多學(xué)科協(xié)作調(diào)整方案后，患者雖最終康復(fù)，但住院時(shí)間延長(zhǎng)至2周，且遺留短暫認(rèn)知功能障礙。這一案例深刻警示我們：DKA的治療“差之毫厘，謬以千里”，唯有規(guī)范化、個(gè)體化的補(bǔ)液與胰島素方案，才能在“救命”的同時(shí)，最大限度減少并發(fā)癥。03DKA規(guī)范化補(bǔ)液治療方案DKA規(guī)范化補(bǔ)液治療方案補(bǔ)液治療是DKA救治的首要環(huán)節(jié)，其目標(biāo)是在24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)有效循環(huán)血容量，糾正脫水狀態(tài)，改善組織灌注，促進(jìn)胰島素發(fā)揮作用。補(bǔ)液方案的制定需基于患者的脫水程度、年齡、心腎功能、血糖水平等綜合評(píng)估，遵循“先快后慢、先鹽后糖、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀”的基本原則。補(bǔ)液前的綜合評(píng)估脫水程度評(píng)估DKA患者脫水程度通?？蛇_(dá)體重的6%-10%（重度脫水>10%，中度6%-10%，輕度<6%）。評(píng)估需結(jié)合臨床表現(xiàn)：-輕度脫水：口渴、尿量減少、皮膚彈性稍差，體重下降3%-5%；-中度脫水：口腔黏膜干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性差、心率增快（100-120次/min），體重下降5%-10%；-重度脫水：皮膚彈性極差、眼窩深陷、頸靜脈塌陷、四肢濕冷、血壓下降（收縮壓<90mmHg），體重下降>10%，可出現(xiàn)休克表現(xiàn)。臨床經(jīng)驗(yàn)：老年患者因皮膚彈性減退，脫水程度易被低估；而肥胖患者則可能高估脫水量，需結(jié)合血鈉、血細(xì)胞比容（HCT）等客觀指標(biāo)：若血鈉>150mmol/L，提示血液濃縮，脫水程度較重；HCT男性>50%、女性>45%，亦提示脫水。補(bǔ)液前的綜合評(píng)估心腎功能評(píng)估-心功能：有無(wú)心力衰竭病史、頸靜脈怒張、肺部濕啰音、肝大等，對(duì)于心功能不全者，需控制補(bǔ)液速度（減慢50%），必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）；-腎功能：記錄尿量（入院前6小時(shí)尿量<30ml/h提示腎灌注不足），檢測(cè)血肌酐、尿素氮，若血肌酐>176μmol/L，需警惕急性腎損傷，補(bǔ)液時(shí)需避免加重腎臟負(fù)擔(dān)。補(bǔ)液前的綜合評(píng)估血糖與電解質(zhì)評(píng)估-血糖水平：若血糖>33.3mmol/L，需先補(bǔ)液后胰島素；若血糖<16.7mmol/L，需在液體中加入葡萄糖（5%-10%），防止低血糖；-血鉀：DKA患者總體鉀丟失（可達(dá)300-1000mmol），但因酸中毒細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，血鉀可正常（3.5-5.5mmol/L）或升高（>5.5mmol/L）。需警惕：若血鉀<3.5mmol/L，需立即補(bǔ)鉀；若血鉀>5.5mmol/L，暫緩補(bǔ)鉀，但需心電圖監(jiān)測(cè)（T波高尖提示高鉀血癥）。補(bǔ)液方案的具體實(shí)施補(bǔ)液治療分為三個(gè)階段：初始補(bǔ)液（前1-2小時(shí)）、快速補(bǔ)液（前4-6小時(shí)）、后續(xù)補(bǔ)液（剩余16-18小時(shí)），需根據(jù)患者反應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整。1.初始補(bǔ)液（前1-2小時(shí)）：快速擴(kuò)容，穩(wěn)定循環(huán)-液體選擇：0.9%氯化鈉（生理鹽水），因DKA患者常伴有低鈉血癥（相對(duì)或絕對(duì)），生理鹽水可快速擴(kuò)充血容量，糾正細(xì)胞外液高滲狀態(tài)。-補(bǔ)液速度：按15-20ml/kg計(jì)算（如60kg患者，前1小時(shí)補(bǔ)900-1200ml），或成人1000-1500ml，兒童20ml/kg（最大不超過(guò)15ml/kg）。-目標(biāo)：快速恢復(fù)有效循環(huán)血容量，糾正休克，改善組織灌注（如尿量恢復(fù)至0.5-1ml/kg/h）。補(bǔ)液方案的具體實(shí)施臨床警示：對(duì)于合并心功能不全、老年患者或兒童，初始補(bǔ)液量需減半（500-750ml），并密切監(jiān)測(cè)肺部啰音、血壓、心率等指標(biāo)，避免急性肺水腫。2.快速補(bǔ)液（前4-6小時(shí)）：繼續(xù)擴(kuò)容，糾正脫水-液體選擇：繼續(xù)使用0.9%氯化鈉，若血鈉>150mmol/L（提示高滲性脫水），可改用0.45%氯化鈉（半鹽水），以避免滲透壓下降過(guò)快導(dǎo)致腦水腫。-補(bǔ)液速度：按5-10ml/kg/h計(jì)算（如60kg患者，每小時(shí)300-600ml），或成人500-1000ml/h，兒童5-10ml/kg/h。-累計(jì)補(bǔ)液量：前6小時(shí)補(bǔ)液量應(yīng)為總補(bǔ)液量的1/3-1/2（成人總補(bǔ)液量一般為體重的6%-10%，如60kg中度脫水患者，總補(bǔ)液量3600-6000ml，前6小時(shí)補(bǔ)1200-3000ml）。補(bǔ)液方案的具體實(shí)施關(guān)鍵細(xì)節(jié)：0.45%氯化鈉滲透壓為77mmol/L，僅為生理鹽水的1/2，使用時(shí)需監(jiān)測(cè)血鈉變化，每小時(shí)下降不超過(guò)1mmol/L，防止?jié)B透壓驟降誘發(fā)腦水腫。3.后續(xù)補(bǔ)液（剩余16-18小時(shí)）：維持補(bǔ)液，調(diào)整液體成分-液體選擇：若血糖降至13.9mmol/L以下，需在液體中加入葡萄糖（5%或10%），按葡萄糖2-4g/h輸注，防止胰島素治療過(guò)程中出現(xiàn)低血糖，同時(shí)促進(jìn)酮體氧化。-補(bǔ)液速度：減至3-5ml/kg/h（如60kg患者，每小時(shí)180-300ml），或成人200-300ml/h，兒童3-5ml/kg/h。-液體分配：剩余補(bǔ)液量需均勻輸入，避免夜間補(bǔ)液過(guò)少導(dǎo)致脫水反彈。補(bǔ)液方案的具體實(shí)施補(bǔ)液量的個(gè)體化調(diào)整-兒童：補(bǔ)液量按體重的6%-10%計(jì)算，前24小時(shí)總液體量（含維持液）為：輕度脫水100-120ml/kg，中度120-150ml/kg，重度150-180ml/kg，需用輸液泵精確控制速度；01-老年/心腎功能不全者：總補(bǔ)液量減少20%-30%，速度減慢至3-4ml/kg/h，必要時(shí)監(jiān)測(cè)CVP（維持CVP5-10cmH?O）；02-妊娠期DKA：血容量增加40%-50%，補(bǔ)液量需增加（按體重10%-12%計(jì)算），但需避免肺水腫（妊娠期心臟負(fù)擔(dān)重，建議監(jiān)測(cè)中心靜脈壓）。03補(bǔ)液過(guò)程中的監(jiān)測(cè)與調(diào)整1.生命體征監(jiān)測(cè)：每15-30分鐘測(cè)量血壓、心率、呼吸頻率，血壓回升（收縮壓>90mmHg）、心率減慢（<100次/min）、呼吸平穩(wěn)（無(wú)深大呼吸）提示補(bǔ)液有效；若出現(xiàn)呼吸困難、肺部濕啰音、咳粉紅色泡沫痰，提示急性肺水腫，需立即停止補(bǔ)液，給予利尿劑（如呋塞米20-40mg靜脈注射）。2.尿量監(jiān)測(cè)：留置尿管，記錄每小時(shí)尿量，尿量>0.5ml/kg/h提示腎灌注恢復(fù)；若尿量持續(xù)<0.5ml/kg/h，需排除補(bǔ)液不足、急性腎損傷，必要時(shí)加用利尿劑。補(bǔ)液過(guò)程中的監(jiān)測(cè)與調(diào)整3.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)：-血糖：每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，直至血糖降至13.9mmol/L以下；-血電解質(zhì)：每2-4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血鉀、血鈉，根據(jù)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉方案；-血?dú)夥治觯好?-4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，直至pH>7.3；-血酮：每2-4小時(shí)監(jiān)測(cè)β-羥丁酸（尿酮可監(jiān)測(cè)，但β-羥丁酸更準(zhǔn)確，血酮<0.6mmol/L提示酮癥糾正）。4.補(bǔ)液速度調(diào)整：-若脫水癥狀改善慢（如尿量未恢復(fù)），可適當(dāng)加快補(bǔ)液速度（增加20%-30%）；-若血糖下降速度過(guò)快（>6mmol/h），提示胰島素敏感性恢復(fù)，可減慢胰島素輸注速度（無(wú)需減慢補(bǔ)液速度）；補(bǔ)液過(guò)程中的監(jiān)測(cè)與調(diào)整-若出現(xiàn)低血糖（血糖<3.9mmol/L），立即停止胰島素，給予50%葡萄糖40ml靜脈注射，之后改為5%葡萄糖+胰島素（按3-4g葡萄糖:1U胰島素）輸注。04DKA規(guī)范化胰島素治療方案DKA規(guī)范化胰島素治療方案胰島素治療是DKA的核心，其作用機(jī)制為：抑制脂肪分解（減少游離脂肪酸釋放和酮體生成），促進(jìn)葡萄糖攝取和利用（降低血糖），抑制肝臟糖異生。胰島素治療需遵循“小劑量持續(xù)輸注”的原則，避免大劑量胰島素導(dǎo)致血糖驟降、低血糖、腦水腫等并發(fā)癥。胰島素治療前的準(zhǔn)備1.胰島素類型選擇：首選短效胰島素（如普通胰島素），因起效快（30-60分鐘）、作用時(shí)間短（2-6小時(shí)），便于調(diào)整劑量；若使用速效胰島素類似物（如門冬胰島素），需注意其起效更快（10-20分鐘），需更密切監(jiān)測(cè)血糖，防止低血糖。2.給藥途徑：必須采用靜脈持續(xù)輸注（輸液泵或微量泵），皮下注射無(wú)法保證穩(wěn)定的血藥濃度（DKA患者血容量不足，皮下吸收不穩(wěn)定）。3.初始劑量確定：成人標(biāo)準(zhǔn)劑量為0.1U/kg/h（如60kg患者，每小時(shí)6U），兒童為0.1-0.15U/kg/h（最大劑量不超過(guò)1U/kg/h）。臨床誤區(qū)澄清：部分臨床醫(yī)生習(xí)慣給予胰島素負(fù)荷劑量（10-20U靜脈注射），但研究表明，負(fù)荷劑量并不能加速血糖下降，反而可能增加低血糖和腦水腫風(fēng)險(xiǎn)，ADA和IDDM指南均不推薦常規(guī)使用負(fù)荷劑量。胰島素治療方案的具體實(shí)施胰島素輸注的啟動(dòng)條件-必須在補(bǔ)液開(kāi)始后1-2小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)胰島素治療，因單純補(bǔ)液無(wú)法糾正高血糖和酮癥，且補(bǔ)液可改善組織灌注，提高胰島素敏感性；-若血糖<33.3mmol/L，需先補(bǔ)液至血壓穩(wěn)定、尿量恢復(fù)后，再啟動(dòng)胰島素治療，同時(shí)給予葡萄糖（5%-10%）+胰島素（按1-2U/h輸注），防止低血糖。胰島素治療方案的具體實(shí)施胰島素輸注速度的調(diào)整-血糖下降目標(biāo)：每小時(shí)下降3-6mmol/L（理想速度），若血糖下降速度過(guò)快（>6mmol/h），需將胰島素劑量減半（如從0.1U/kg/h減至0.05U/kg/h）；若血糖下降過(guò)慢（<3mmol/h），需排除補(bǔ)液不足、感染未控制等情況，可增加胰島素劑量（增加1-2U/h，最大不超過(guò)0.14U/kg/h）；-血糖<13.9mmol/L時(shí)的調(diào)整：在液體中加入5%-10%葡萄糖，胰島素劑量維持不變（0.1U/kg/h），或調(diào)整為0.02-0.05U/kg/h，需維持血糖在8.3-13.9mmol/L，直至酮體轉(zhuǎn)陰（β-羥丁酸<0.6mmol/L），此時(shí)可過(guò)渡至皮下胰島素治療。胰島素治療方案的具體實(shí)施胰島素輸注的停止指征-臨床標(biāo)準(zhǔn)：血糖降至13.9mmol/L以下，血酮<0.6mmol/L，血pH>7.3，HCO??>15mmol/L，患者意識(shí)清醒，能正常進(jìn)食；-注意：酮體轉(zhuǎn)陰前不能停止胰島素治療，否則酮癥會(huì)反彈；若患者不能進(jìn)食，需改為皮下基礎(chǔ)胰島素（如甘精胰島素）+餐時(shí)胰島素，避免“胰島素中斷”導(dǎo)致高血糖。胰島素治療中的監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥預(yù)防1.血糖監(jiān)測(cè)：每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，直至血糖穩(wěn)定在13.9mmol/L以下，之后每2-4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次；若出現(xiàn)低血糖（血糖<3.9mmol/L），立即停止胰島素，給予50%葡萄糖40ml靜脈注射，之后改為5%葡萄糖+胰島素（按3-4g葡萄糖:1U胰島素）輸注，直至血糖穩(wěn)定。2.低鉀血癥預(yù)防：胰島素促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，即使血鉀正常，胰島素輸注后也會(huì)出現(xiàn)血鉀下降，因此需在血鉀<5.5mmol/L時(shí)開(kāi)始補(bǔ)鉀（詳見(jiàn)“電解質(zhì)糾正”部分）。3.腦水腫預(yù)防：是DKA最嚴(yán)重的并發(fā)癥，病死率20%-50%，多發(fā)生在治療4-胰島素治療中的監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥預(yù)防12小時(shí)內(nèi)，兒童更常見(jiàn)。預(yù)防措施包括：-避免血糖下降過(guò)快（每小時(shí)<6mmol/L）；-避免使用低滲液體（0.45%氯化鈉）過(guò)早（僅在血鈉>150mmol/L時(shí)使用）；-避免補(bǔ)液過(guò)量（尤其是兒童）；-若出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、血壓升高、心率減慢等腦水腫表現(xiàn)，立即給予甘露醇（0.5-1g/kg靜脈注射）或高滲鹽水（3%氯化鈉2-4ml/kg靜脈注射）。05電解質(zhì)糾正與酸堿平衡維持電解質(zhì)糾正與酸堿平衡維持DKA患者電解質(zhì)紊亂以低鉀、低鈉、低磷、低鎂最常見(jiàn)，酸中毒多為代謝性（陰離子間隙增高），需根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)糾正。鉀的糾正1.總體鉀丟失：DKA患者總體鉀丟失可達(dá)300-1000mmol（相當(dāng)于20-75g氯化鉀），但因酸中毒細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，血鉀可正?；蛏?。因此，補(bǔ)鉀時(shí)機(jī)需根據(jù)血鉀水平?jīng)Q定：-血鉀<3.5mmol/L：立即補(bǔ)鉀，氯化鉀濃度不超過(guò)40mmol/L（500ml液體+氯化鉀≤1.5g），速度不超過(guò)10-20mmol/h（相當(dāng)于氯化鉀0.75-1.5g/h），每小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀，直至血鉀>3.5mmol/L；-血鉀3.5-5.5mmol/L：若尿量>0.5ml/kg/h，立即補(bǔ)鉀（氯化鉀20-30mmol/h）；若尿量<0.5ml/kg/h，暫緩補(bǔ)鉀，待尿量恢復(fù)后再補(bǔ)；0102鉀的糾正-血鉀>5.5mmol/L：暫緩補(bǔ)鉀，但需心電圖監(jiān)測(cè)（T波高尖、PR間期延長(zhǎng)提示高鉀血癥），給予胰島素+葡萄糖（促進(jìn)鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)），或利尿劑（呋塞米40mg靜脈注射），必要時(shí)行血液透析。2.補(bǔ)鉀目標(biāo)：血鉀維持在4.0-5.0mmol/L，因低鉀血癥可誘發(fā)心律失常、呼吸肌麻痹（嚴(yán)重低鉀可導(dǎo)致呼吸停止）。鈉的糾正1.低鈉血癥原因：DKA患者低鈉血癥多為“稀釋性低鈉”（高血糖導(dǎo)致細(xì)胞外液高滲，水分從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，稀釋血鈉）或“缺鈉性低鈉”（嘔吐、補(bǔ)液不足）。2.補(bǔ)鈉原則：-若血鈉<130mmol/L，需補(bǔ)充鈉離子（生理鹽水或高滲鹽水）；-補(bǔ)鈉量計(jì)算公式：需補(bǔ)充鈉量（mmol）=（目標(biāo)血鈉-實(shí)測(cè)血鈉）×0.6×體重（kg）（女性×0.5）；-例如：60kg女性患者，血鈉120mmol/L，目標(biāo)血鈉135mmol/L，需補(bǔ)充鈉量=（135-120）×0.5×60=450mmol（相當(dāng)于氯化鈉26.5g，按生理鹽水含鈉154mmol/L計(jì)算，需輸注生理鹽水約2920ml）；-注意：血鈉上升速度不宜過(guò)快（每小時(shí)<1mmol/L），否則可導(dǎo)致脫髓鞘病變（中央腦橋髓鞘溶解癥）。碳酸氫鈉的使用爭(zhēng)議DKA代謝性酸中毒（陰離子間隙增高）多為“酮癥酸中毒”，隨著胰島素治療和酮體氧化，酸中毒可自行糾正，無(wú)需常規(guī)使用碳酸氫鈉。碳酸氫鈉的適應(yīng)癥僅限于：-pH<6.9（重度酸中毒），因pH<6.9可抑制心肌收縮力、降低血管對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)，增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)；-碳酸氫鈉使用方法：1.26%碳酸氫鈉（等滲）或5%碳酸氫鈉（高滲），按1-2mmol/kg計(jì)算（如60kg患者，給予1.26%碳酸氫鈉300-600ml），靜脈輸注（速度不超過(guò)200ml/h），輸注后30分鐘復(fù)查血?dú)?，若pH仍<7.0，可重復(fù)1次；-禁忌癥：pH>7.1（使用碳酸氫鈉可加重堿中毒，導(dǎo)致低鉀、低鈣）、腎功能不全（碳酸氫鈉排泄困難，加重水腫）。06療效監(jiān)測(cè)與方案調(diào)整療效監(jiān)測(cè)與方案調(diào)整DKA治療是一個(gè)動(dòng)態(tài)調(diào)整的過(guò)程，需根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的實(shí)時(shí)變化，及時(shí)優(yōu)化補(bǔ)液與胰島素方案。療效監(jiān)測(cè)的核心指標(biāo)|指標(biāo)|監(jiān)測(cè)頻率|目標(biāo)值|臨床意義||---------------------|-------------------|-------------------------|---------------------------||血糖|每小時(shí)1次|下降速度3-6mmol/h|評(píng)估胰島素敏感性||血鉀|每2-4小時(shí)1次|4.0-5.0mmol/L|預(yù)防心律失常||血鈉|每4-6小時(shí)1次|每小時(shí)上升<1mmol/L|避免脫髓鞘病變|療效監(jiān)測(cè)的核心指標(biāo)|指標(biāo)|監(jiān)測(cè)頻率|目標(biāo)值|臨床意義||血?dú)夥治鰘每2-4小時(shí)1次|pH>7.3，HCO??>15mmol/L|評(píng)估酸中毒糾正情況|1|血酮（β-羥丁酸）|每2-4小時(shí)1次|<0.6mmol/L|酮癥糾正的“金標(biāo)準(zhǔn)”|2|尿量|每小時(shí)記錄|>0.5ml/kg/h|評(píng)估腎灌注情況|3|生命體征（血壓、心率）|每15-30分鐘1次|血壓>90/60mmHg，心率<100次/min|評(píng)估循環(huán)狀態(tài)|4方案調(diào)整的時(shí)機(jī)與策略1.血糖下降過(guò)慢（<3mmol/h）：-原因分析：補(bǔ)液不足、胰島素劑量不足、感染未控制、腎上腺皮質(zhì)激素使用等；-調(diào)整策略：加快補(bǔ)液速度（增加20%-30%），增加胰島素劑量（增加1-2U/h），排查并治療感染（如血培養(yǎng)、胸片）。2.血糖下降過(guò)快（>6mmol/h）：-原因分析：胰島素劑量過(guò)大、補(bǔ)液不足（血容量不足導(dǎo)致胰島素濃縮）；-調(diào)整策略：減慢胰島素劑量（減半），增加葡萄糖濃度（5%改為10%），防止低血糖。方案調(diào)整的時(shí)機(jī)與策略3.酮體下降緩慢（β-羥丁酸下降速度<0.1mmol/h）：-原因分析：胰島素劑量不足、持續(xù)高血糖（抑制酮體氧化）、存在胰島素抵抗（如感染、應(yīng)激）；-調(diào)整策略：增加胰島素劑量（增加1-2U/h），嚴(yán)格控制血糖（維持在8.3-13.9mmol/L），治療原發(fā)病（如抗感染、停用糖皮質(zhì)激素）。4.酸中毒糾正延遲（pH<7.3持續(xù)4小時(shí)以上）：-原因分析：酮體繼續(xù)生成、組織灌注不足、乳酸堆積等；-調(diào)整策略：加強(qiáng)補(bǔ)液改善灌注，增加胰島素劑量抑制酮體生成，監(jiān)測(cè)乳酸（若乳酸>4mmol/L，提示合并乳酸性酸中毒，需針對(duì)性治療）。07特殊情況下的DKA治療方案特殊情況下的DKA治療方案DKA合并其他疾病或特殊人群時(shí)，治療方案需個(gè)體化調(diào)整，避免“一刀切”。合并妊娠的DKA1妊娠期DKA（妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠）對(duì)母嬰危害極大，母親可出現(xiàn)酮癥酸中毒、高滲狀態(tài)，胎兒可出現(xiàn)窘迫、畸形甚至死亡。治療方案需注意：2-補(bǔ)液：總補(bǔ)液量增加（按體重10%-12%計(jì)算），速度減慢（3-4ml/kg/h），避免肺水腫（妊娠期血容量增加40%-50%，心臟負(fù)擔(dān)重）；3-胰島素：劑量需增加（妊娠期胰島素抵抗增強(qiáng)，0.1-0.15U/kg/h），需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，避免低血糖（胎兒對(duì)低血糖更敏感）；4-胎兒監(jiān)護(hù)：治療期間需持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，若出現(xiàn)胎心減速，需立即評(píng)估宮內(nèi)情況，必要時(shí)終止妊娠。合并心功能不全的DKA心功能不全（如心力衰竭、心肌梗死）患者補(bǔ)液需謹(jǐn)慎，避免加重心臟負(fù)荷：-利尿劑：若出現(xiàn)肺水腫，給予呋塞米20-40mg靜脈注射，同時(shí)控制補(bǔ)液速度；-補(bǔ)液：總補(bǔ)液量減少20%-30%，速度減慢至2-3ml/kg/h，建議監(jiān)測(cè)CVP（維持5-10cmH?O）；-胰島素：劑量可適當(dāng)減少（0.05-0.1U/kg/h），避免血糖下降過(guò)快導(dǎo)致心肌缺血。老年患者的DKA-胰島素：起始劑量0.05-0.1U/kg/h，避免低血糖（老年患者低血糖癥狀