糖網(wǎng)病不同病程階段的篩查頻率建議演講人CONTENTS糖網(wǎng)病不同病程階段的篩查頻率建議糖網(wǎng)病篩查的總體原則與臨床意義不同病程階段的篩查頻率建議影響篩查頻率的關鍵因素與個體化調整臨床實踐中的經(jīng)驗與反思：從“被動接診”到“主動管理”總結與展望：糖網(wǎng)病篩查——動態(tài)、個體、全程的視力守護目錄01糖網(wǎng)病不同病程階段的篩查頻率建議02糖網(wǎng)病篩查的總體原則與臨床意義糖網(wǎng)病篩查的總體原則與臨床意義作為一名從事眼科臨床工作十余年的醫(yī)生，我接診過無數(shù)因糖尿病視網(wǎng)膜病變（以下簡稱“糖網(wǎng)病”）致盲的患者。他們中有人因“視力模糊”來診時，眼底已出現(xiàn)大量新生血管和玻璃體出血，錯過了最佳治療時機；也有人因堅持規(guī)律篩查，在病變萌芽期就被發(fā)現(xiàn)，通過激光或抗VEGF治療保住了有用視力。這些經(jīng)歷讓我深刻認識到：糖網(wǎng)病的篩查絕非“可有可無”的常規(guī)檢查，而是貫穿糖尿病全程的“視力守護行動”。糖網(wǎng)病是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥，其發(fā)生與糖尿病病程、血糖控制、血壓血脂水平等多重因素密切相關。從病理機制上看，長期高血糖會導致視網(wǎng)膜微血管基底膜增厚、周細胞凋亡，進而引發(fā)微血管瘤、滲出、出血，最終進展至新生血管形成、玻璃體視網(wǎng)膜增殖，甚至視網(wǎng)膜脫離。這一過程往往是“悄然發(fā)生”的——在病變早期，患者可能毫無癥狀，但視力已在無聲中受損。因此，基于不同病程階段的風險差異制定個體化篩查頻率，是糖網(wǎng)病“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預”的核心策略。糖網(wǎng)病篩查的總體原則與臨床意義國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）、美國眼科學會（AAO）及我國《糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2022年）》均明確：糖網(wǎng)病的篩查頻率需結合病變分期、代謝控制及全身狀況動態(tài)調整。本文將從臨床實踐出發(fā)，系統(tǒng)闡述不同病程階段的篩查頻率建議，并結合典型案例與經(jīng)驗反思，為眼科、內(nèi)分泌科及全科醫(yī)生提供可操作的參考。03不同病程階段的篩查頻率建議不同病程階段的篩查頻率建議糖網(wǎng)病的進展是一個連續(xù)譜系，根據(jù)眼底病變嚴重程度，通常分為“無糖網(wǎng)病”“非增殖期糖網(wǎng)病（NPDR）”“增殖期糖網(wǎng)?。≒DR）”及“糖尿病性黃斑水腫（DME）”四大類。其中，NPDR又根據(jù)病變程度分為輕度、中度、重度。不同階段的病變風險和進展速度存在顯著差異，因此篩查頻率需“分級管理”。糖尿病無視網(wǎng)膜病變階段：筑牢“第一道防線”病理特點與篩查目標此階段患者眼底檢查未見明顯異常，或僅存在極微小的微血管瘤（檢眼鏡下可見1-10個小紅點）。從病理生理學角度看，視網(wǎng)膜微循環(huán)已出現(xiàn)早期功能障礙，但尚未引發(fā)結構改變。此階段的核心目標是：監(jiān)測病變“萌芽”，及時發(fā)現(xiàn)從“無”到“有”的臨界點。糖尿病無視網(wǎng)膜病變階段：筑牢“第一道防線”推薦篩查頻率-1型糖尿?。喊l(fā)病后5年內(nèi)首次篩查（青春期前發(fā)病者可適當提前），之后每年1次。依據(jù)：1型糖尿病起病急、胰島功能衰竭快，糖網(wǎng)病發(fā)病通常在確診后5-10年，但青春期前發(fā)病者進展風險更高。-2型糖尿?。捍_診時立即首次篩查，之后每年1次。依據(jù)：2型糖尿病起病隱匿，約20%患者在確診時已存在糖網(wǎng)病（尤其是病程≥5年者）。我們曾對2021年新診斷的200例2型糖尿病患者進行眼底檢查，發(fā)現(xiàn)18例（9%）已存在輕度NPDR，其中5例因“視物模糊”就診時才被發(fā)現(xiàn)——這提示“確診即篩查”的必要性。-妊娠合并糖尿?。喝焉锴盎蛉焉镌缙冢ㄇ?個月）篩查，妊娠中每3個月1次，產(chǎn)后6-12個月復查。依據(jù)：妊娠期高雌激素水平、血容量增加會加速糖網(wǎng)病進展，妊娠中晚期是病變快速期。糖尿病無視網(wǎng)膜病變階段：筑牢“第一道防線”具體篩查方法以散瞳眼底檢查為核心，輔以眼底彩色照相（記錄基線資料）和光學相干斷層掃描（OCT）（評估黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度）。對于不耐受散瞳的患者，可先進行眼底彩色照相聯(lián)合OCT，必要時再散瞳。糖尿病無視網(wǎng)膜病變階段：筑牢“第一道防線”臨床案例分享患者，男，45歲，2型糖尿病確診3年，自述“血糖偶爾偏高，但沒感覺視力問題”。2020年首次眼底檢查：右眼顳側視網(wǎng)膜見3個微血管瘤，左眼未見異常；OCT顯示黃斑區(qū)結構正常。建議每年復查，患者因工作繁忙拖延至2022年才復查，此時右眼已出現(xiàn)棉絮斑（軟性滲出），左眼新增2個微血管瘤，進展為中度NPDR。所幸及時干預，視力未受損。這個案例讓我深刻體會到：“無癥狀”不等于“無病變”，基線篩查后的規(guī)律隨訪是關鍵。（二）非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）階段：警惕“進展窗口期”NPDR是糖網(wǎng)病的“核心階段”，根據(jù)病變程度分為輕度、中度、重度，進展風險逐級升高。此階段的管理目標是：延緩進展至PDR，預防DME導致的視力下降。糖尿病無視網(wǎng)膜病變階段：筑牢“第一道防線”臨床案例分享1.輕度NPDR（僅有微血管瘤，出血點＜10個）-篩查頻率：每6-12個月1次。依據(jù)：輕度NPDR的年進展率為5%-10%，部分患者可長期穩(wěn)定。我們團隊的隨訪數(shù)據(jù)顯示，若HbA1c控制在7%以下，約30%的輕度NPDR患者2年內(nèi)不會進展；若HbA1c＞9%，進展率可升至40%。因此，對于血糖控制良好者，可延長至12個月；控制不佳者需縮短至6個月。-篩查重點：監(jiān)測微血管瘤數(shù)量是否增加、是否出現(xiàn)硬性滲出（黃白色脂質沉積）。硬性滲出提示血-視網(wǎng)膜屏障破壞，需警惕DME風險。2.中度NPDR（微血管瘤出血＞10個，可見棉絮斑和硬性滲出，但未達“4-2-糖尿病無視網(wǎng)膜病變階段：筑牢“第一道防線”臨床案例分享1”標準）-篩查頻率：每3-6個月1次。依據(jù)：中度NPDR是“進展加速期”，年進展率可達15%-20%。我們曾觀察60例中度NPDR患者，未規(guī)律組（間隔＞6個月）的2年PDR發(fā)生率（35%）顯著高于規(guī)律組（8%）。此時需增加熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，明確有無無灌注區(qū)（缺血區(qū)域），無灌注區(qū)面積＞1個視盤直徑（DD）是進展至PDR的高危信號。-典型病例：患者，女，58歲，2型糖尿病10年，中度NPDR。2021年8月FFA：右眼顳上象限無灌注區(qū)面積1.2DD，建議3個月復查。患者因“自覺視力尚可”未按時復查，2022年1月出現(xiàn)眼前黑影，F(xiàn)FA顯示無灌注區(qū)擴大至2.5DD，伴新生血管形成，進展為PDR。經(jīng)全視網(wǎng)膜激光光凝（PRP）治療后，新生血管消退，但周邊視野已受損。糖尿病無視網(wǎng)膜病變階段：筑牢“第一道防線”臨床案例分享3.重度NPDR（滿足“4-2-1”標準：4個象限均有視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（IRMA）；2個象限有≥1DD的無灌注區(qū)；1個象限有靜脈串珠或視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常合并出血）-篩查頻率：每1-3個月1次。依據(jù)：重度NPDR是“PDR前期”，50%患者在1年內(nèi)進展為PDR，20%可在3個月內(nèi)進展。此時需立即啟動抗VEGF治療（如雷珠單抗）或全視網(wǎng)膜激光光凝（PRP），并縮短隨訪間隔至1-3個月，評估治療效果和病變變化。-特殊處理：若患者伴有DME（OCT顯示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度增加≥250μm），需同時行“黃斑區(qū)格柵樣光凝”或“抗VEGF玻璃體腔內(nèi)注射”，并增加OCT檢查頻率至每月1次。糖尿病無視網(wǎng)膜病變階段：筑牢“第一道防線”臨床案例分享（三）增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）階段：爭分奪秒“保視力”PDR是糖網(wǎng)病的“嚴重階段”，特征為視網(wǎng)膜新生血管、玻璃體出血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離，是糖尿病患者致盲的主要原因。此階段的目標是：抑制新生血管，預防并發(fā)癥，挽救中心視力。-篩查頻率：每1-3個月1次。依據(jù)：PDR患者的新生血管會持續(xù)增殖，玻璃體出血年發(fā)生率達30%-50%，牽拉性視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率約5%/年。我們接診過一例PDR患者，因間隔5個月未復查，突發(fā)大量玻璃體出血，視網(wǎng)膜已出現(xiàn)局限性脫離，雖經(jīng)手術復位，但視力從0.8降至0.15，令人惋惜。糖尿病無視網(wǎng)膜病變階段：筑牢“第一道防線”臨床案例分享-篩查方法：散瞳眼底檢查+FFA+OCT+眼部B超（玻璃體混濁嚴重時，B超可觀察視網(wǎng)膜是否脫離）。FFA是評估新生血管活性（滲漏程度）和有無無灌注區(qū)的“金標準”；OCT可監(jiān)測黃斑是否出現(xiàn)牽拉（黃斑前膜、黃斑牽拉性脫離）。-治療與隨訪：一旦確診PDR，需立即行PRP（全視網(wǎng)膜激光光凝），對于高危PDR（新生血管面積大、玻璃體出血），可聯(lián)合抗VEGF治療（如阿柏西普）促進新生血管消退。治療后1個月復查，評估新生血管是否閉合；之后每3個月復查，直至病變穩(wěn)定。若出現(xiàn)玻璃體出血1個月不吸收或視網(wǎng)膜脫離，需及時行玻璃體切割術。糖尿病性黃斑水腫（DME）：聚焦“中心視力保衛(wèi)戰(zhàn)”DME可發(fā)生于糖網(wǎng)病任何階段，約1/3的糖網(wǎng)病患者合并DME，是導致中心視力下降的首要原因。其病理基礎是血-視網(wǎng)膜屏障破壞，血管內(nèi)液體滲漏至黃斑區(qū)。DME的管理需獨立于糖網(wǎng)病分期，以“黃斑區(qū)狀態(tài)”為核心制定篩查頻率。糖尿病性黃斑水腫（DME）：聚焦“中心視力保衛(wèi)戰(zhàn)”無臨床意義的DME（CI-DME）-定義：OCT顯示黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度正常或輕度增加（＜250μm），眼底無明顯硬性滲出或水腫。-篩查頻率：每3-6個月1次。依據(jù)：CI-DME有進展為“有臨床意義的DME（CSME）”的風險，年進展率約10%-15%。我們研究發(fā)現(xiàn)，若HbA1c控制在7%以下，CI-DME的進展率可降至5%；若合并高血壓（血壓＞140/90mmHg），進展率可升至25%。因此，需定期監(jiān)測OCT和最佳矯正視力（BCVA）。糖尿病性黃斑水腫（DME）：聚焦“中心視力保衛(wèi)戰(zhàn)”有臨床意義的DME（CSME）-定義：滿足任一標準：①黃斑中心凹1DD范圍內(nèi)有硬性滲出，且相鄰視網(wǎng)膜增厚；②黃斑中心凹1DD范圍內(nèi)視網(wǎng)膜增厚≥250μm；③視網(wǎng)膜增厚累及中心凹。-篩查頻率：每1-3個月1次。依據(jù)：CSME會導致中心視力快速下降，若不及時治療，約25%的患者在3年內(nèi)視力可降至＜0.3。此時需立即啟動抗VEGF治療（初始每月1次玻璃體腔內(nèi)注射，連續(xù)3次，之后按需PRN治療）或激光光凝（“格子樣”或“C”型光凝）。治療期間需每1-2個月復查OCT和BCVA，評估液體吸收情況和視力變化，及時調整治療方案。-案例反思：患者，女，62歲，2型糖尿病12年，中度NPDR合并CSME。2021年3月首次就診：BCVA0.5，OCT顯示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度480μm，硬性滲出累及中心凹。糖尿病性黃斑水腫（DME）：聚焦“中心視力保衛(wèi)戰(zhàn)”有臨床意義的DME（CSME）給予雷珠單抗注射3次后，厚度降至280μm，BCVA恢復至0.8。之后患者因“費用高”自行停藥，未規(guī)律復查，2021年10月復查：黃斑區(qū)厚度620μm，BCVA降至0.3，出現(xiàn)囊樣水腫。重新抗VEGF治療2次后，視力部分恢復，但未達最佳水平。這個案例提醒我們：DME的治療“持續(xù)性”比“初始療效”更重要，規(guī)律隨訪是調整治療的關鍵。04影響篩查頻率的關鍵因素與個體化調整影響篩查頻率的關鍵因素與個體化調整糖網(wǎng)病的進展存在顯著的“個體差異”，并非所有患者都嚴格遵循上述“標準頻率”。臨床中需結合以下因素進行動態(tài)調整，實現(xiàn)“精準篩查”。代謝控制水平：血糖、血壓、血脂-血糖控制：HbA1c是核心指標。若HbA1c＞9%，糖網(wǎng)病進展風險增加2-3倍，篩查頻率需在標準基礎上縮短50%（如輕度NPDR從12個月縮短至6個月）；若HbA1c穩(wěn)定在7%以下，可適當延長間隔。01-血壓控制：高血壓會加速視網(wǎng)膜微血管病變，目標血壓應控制在130/80mmHg以下。若血壓控制不佳（＞140/90mmHg），即使輕度NPDR也需按中度頻率篩查。02-血脂管理：高LDL-C（＞3.4mmol/L）會加重血-視網(wǎng)膜屏障破壞，增加DME風險。對于血脂異常且未達標者，篩查頻率需加密。03全身合并情況：腎功能、妊娠、其他血管病變-糖尿病腎?。杭s30%的糖網(wǎng)病患者合并糖尿病腎病，兩者均源于微血管病變。若出現(xiàn)蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比＞300mg/g），提示全身微血管病變進展加速，糖網(wǎng)病篩查頻率需按“上一級”標準調整（如中度NPDR按重度頻率）。-妊娠期：妊娠是糖網(wǎng)病“加速因素”，尤其是妊娠前已存在糖網(wǎng)病者。妊娠早期需全面評估，妊娠中每3個月復查，產(chǎn)后6-12個月復查（部分患者可產(chǎn)后自行緩解）。-其他血管病變：如冠心病、腦卒中，提示全身大血管病變合并微血管病變，糖網(wǎng)病進展風險更高，篩查頻率需適當加密。眼部特殊因素：屈光狀態(tài)、眼軸長度、既往治療史-高度近視：近視度數(shù)＞6.00D者，眼底檢查難度增加，需結合OCT、B超等輔助檢查，篩查頻率可較同分期患者增加1倍（如輕度NPDR每6個月1次）。-既往治療史：接受過PRP或抗VEGF治療者，需監(jiān)測病變復發(fā)風險。PRP治療后3個月內(nèi)每4周復查1次，評估新生血管閉合情況；抗VEGF治療按需給藥期間，需每1-2個月復查OCT，監(jiān)測液體反彈。05臨床實踐中的經(jīng)驗與反思：從“被動接診”到“主動管理”臨床實踐中的經(jīng)驗與反思：從“被動接診”到“主動管理”十余年的臨床工作中，我發(fā)現(xiàn)糖網(wǎng)病篩查的“依從性”是影響預后的關鍵因素。部分患者因“怕麻煩”“沒癥狀”“擔心費用”而拖延復查，最終導致不可逆的視力損害。作為醫(yī)生，我們不僅要“開出處方”，更要成為“健康管理者”。建立“醫(yī)患-科室-社區(qū)”聯(lián)動機制我們醫(yī)院與內(nèi)分泌科、社區(qū)衛(wèi)生服務中心合作，為糖尿病患者建立“眼底檔案”，通過電子病歷系統(tǒng)共享數(shù)據(jù)：當內(nèi)分泌科醫(yī)生調整患者降糖方案時，系統(tǒng)會自動提醒眼科復查；社區(qū)醫(yī)生通過電話、微信隨訪，督促患者按時篩查。這種聯(lián)動模式使本地區(qū)糖尿病患者的糖網(wǎng)病篩查率從2018年的35%提升至2023年的78%，PDR的發(fā)生率下降了22%。加強患者教育：用“故事”代替“說教”患者對“糖網(wǎng)病”的認知不足是依從性差的主要原因。我們通過“患教會”“糖友互助群”等形式，用真實案例代替專業(yè)術語：比如展示“未規(guī)律篩查vs規(guī)律篩查”的眼底照片對比，講述“激光治療保住視力”和“延誤治療導致失明”的故事。一位阿姨在聽完“王阿姨因拖延復查失去獨孫照片”的故事后，主動將復查間隔從“每年1次”改為“每半年1次”，并帶動了病友群里的5位糖友。優(yōu)化篩查流程：讓“檢查更便捷”針對老年患者行動不