緊密型醫(yī)聯(lián)體托管的法律關(guān)系界定演講人2026-01-07

01緊密型醫(yī)聯(lián)體托管的內(nèi)涵與政策背景02緊密型醫(yī)聯(lián)體托管法律關(guān)系的主體識別03緊密型醫(yī)聯(lián)體托管法律關(guān)系的內(nèi)容解析04緊密型醫(yī)聯(lián)體托管法律關(guān)系的性質(zhì)爭議與定性05緊密型醫(yī)聯(lián)體托管法律關(guān)系的責(zé)任承擔(dān)機(jī)制06緊密型醫(yī)聯(lián)體托管法律關(guān)系界定的實(shí)踐困境與完善建議07結(jié)語：緊密型醫(yī)聯(lián)體托管法律關(guān)系界定的核心價值目錄

緊密型醫(yī)聯(lián)體托管的法律關(guān)系界定01ONE緊密型醫(yī)聯(lián)體托管的內(nèi)涵與政策背景

緊密型醫(yī)聯(lián)體托管的內(nèi)涵與政策背景緊密型醫(yī)聯(lián)體作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措，其核心在于通過資源整合、管理重構(gòu)和利益協(xié)同，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療體系“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分工格局。而“托管”作為緊密型醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行的關(guān)鍵模式，指通過契約約定，由核心醫(yī)院（通常是三級醫(yī)院）對成員機(jī)構(gòu)（如二級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）的人、財、物及業(yè)務(wù)運(yùn)營實(shí)行全面或部分管理，旨在提升被托管機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力、管理水平及運(yùn)營效率。

緊密型醫(yī)聯(lián)體的政策演進(jìn)與托管模式的興起自2017年國務(wù)院《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》首次提出“構(gòu)建緊密型醫(yī)聯(lián)體”以來，國家層面陸續(xù)出臺《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》《關(guān)于促進(jìn)社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展的意見》等文件，明確要求“以資源下沉、人才共享、技術(shù)協(xié)作為核心，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體實(shí)質(zhì)性運(yùn)作”。2021年，《“十四五”醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃》進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)“推動緊密型醫(yī)聯(lián)體實(shí)現(xiàn)人、財、物統(tǒng)一管理”，為托管模式提供了政策依據(jù)。實(shí)踐中，托管模式因能有效破解醫(yī)聯(lián)體“松散化”困境——如成員機(jī)構(gòu)各自為政、資源“貌合神離”、雙向轉(zhuǎn)診“腸梗阻”等問題，逐漸成為緊密型醫(yī)聯(lián)體的主流運(yùn)行模式。例如，上海市通過“瑞金-盧灣醫(yī)聯(lián)體”實(shí)現(xiàn)“1+16”托管模式，核心醫(yī)院直接托管社區(qū)衛(wèi)生中心，統(tǒng)一人事任免、財務(wù)核算和績效考核；浙江省“邵逸夫醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體”則通過“全面托管+專科共建”結(jié)合，既實(shí)現(xiàn)基層機(jī)構(gòu)能力提升，又保留其自主運(yùn)營空間。

托管模式的核心特征與法律屬性的前提緊密型醫(yī)聯(lián)體托管區(qū)別于傳統(tǒng)松散型協(xié)作，其核心特征可概括為“三個統(tǒng)一”：統(tǒng)一管理架構(gòu)（如成立醫(yī)聯(lián)體理事會，核心醫(yī)院院長擔(dān)任理事長，決策層一體化）、統(tǒng)一資源調(diào)配（人員由核心醫(yī)院統(tǒng)籌派駐，設(shè)備、藥品統(tǒng)一采購）、統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn)（以醫(yī)療質(zhì)量、基層就診率、患者滿意度為核心指標(biāo)，考核結(jié)果與績效掛鉤）。這些特征決定了托管模式必然涉及復(fù)雜的法律關(guān)系——既包含行政監(jiān)管下的政策執(zhí)行，又蘊(yùn)含平等主體間的契約約定，更涉及多方主體間的權(quán)利義務(wù)分配。因此，界定緊密型醫(yī)聯(lián)體托管的法律關(guān)系，不僅是明確責(zé)任歸屬、防范糾紛的必然要求，更是保障醫(yī)聯(lián)體“真聯(lián)合、真融合”的制度基礎(chǔ)。正如某省衛(wèi)健委負(fù)責(zé)人所言：“托管不是簡單的‘掛牌’，而是法律責(zé)任的‘嫁接’——只有把權(quán)責(zé)界清楚，才能讓核心醫(yī)院‘敢管、愿管’，基層機(jī)構(gòu)‘敢接、愿接’，群眾‘敢信、愿用’?！?2ONE緊密型醫(yī)聯(lián)體托管法律關(guān)系的主體識別

緊密型醫(yī)聯(lián)體托管法律關(guān)系的主體識別法律關(guān)系的主體是權(quán)利義務(wù)的承載者。緊密型醫(yī)聯(lián)體托管涉及多元主體，包括托管方、被托管方、政府監(jiān)管方及服務(wù)對象（患者），各主體的法律地位、角色定位直接影響法律關(guān)系的性質(zhì)與內(nèi)容。

托管方：核心醫(yī)院的“雙重角色”與法律地位托管方通常為三級甲等醫(yī)院（或區(qū)域醫(yī)療中心），其在托管關(guān)系中兼具醫(yī)療服務(wù)提供者與運(yùn)營管理者雙重身份。從法律主體資格看，托管方作為獨(dú)立法人，具備《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》明確的診療范圍，其參與托管的行為本質(zhì)上是基于契約約定對被托管機(jī)構(gòu)的“延伸管理”。值得注意的是，核心醫(yī)院的“管理權(quán)”并非源于自身職權(quán)，而是通過托管協(xié)議從被托管方（獨(dú)立法人）處“讓渡”而來。例如，某社區(qū)衛(wèi)生中心被三甲醫(yī)院托管后，其法定代表人雖仍為社區(qū)衛(wèi)生中心主任，但人事任免需經(jīng)醫(yī)聯(lián)體理事會（核心醫(yī)院主導(dǎo)）同意，財務(wù)預(yù)算需納入核心醫(yī)院統(tǒng)一核算——這種“管理權(quán)轉(zhuǎn)移”使得托管方在法律關(guān)系上處于“主導(dǎo)地位”，但需在協(xié)議約定范圍內(nèi)行使權(quán)力，否則可能構(gòu)成“越權(quán)管理”。

被托管方：基層機(jī)構(gòu)的“法人獨(dú)立性”與“運(yùn)營依附性”被托管方多為二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，其作為事業(yè)單位法人，具備獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的能力。但托管模式下，其“獨(dú)立性”呈現(xiàn)“有限性”：一方面，其法人資格未被注銷，仍需以自身名義對外簽訂合同、承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任；另一方面，其運(yùn)營管理權(quán)部分讓渡給托管方，如人員編制由核心醫(yī)院統(tǒng)籌調(diào)配、財務(wù)收支納入醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一賬戶等。這種“有限獨(dú)立”的法律狀態(tài)，導(dǎo)致被托管方在責(zé)任承擔(dān)上呈現(xiàn)“二元性”：對外（如與患者、供應(yīng)商發(fā)生糾紛時），仍以自身獨(dú)立法人承擔(dān)責(zé)任；對內(nèi)（如因托管方管理不當(dāng)導(dǎo)致的損失），則可依據(jù)托管協(xié)議向托管方追償。例如，某基層醫(yī)院因托管方派駐的醫(yī)生違規(guī)操作導(dǎo)致患者損害，患者可起訴基層醫(yī)院（責(zé)任主體），基層醫(yī)院賠償后再依據(jù)托管協(xié)議向托管方追償。

政府監(jiān)管方：行政管理者與政策推動者的“雙重身份”政府在緊密型醫(yī)聯(lián)體托管中扮演“掌舵者”與“護(hù)航者”角色，其法律地位具有雙重性：一方面，作為行政管理者，通過財政投入、績效考核、政策審批等方式對醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行監(jiān)管（如《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》規(guī)定的“對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)活動進(jìn)行監(jiān)督檢查”）；另一方面，作為政策推動者，通過制定托管指導(dǎo)意見、購買服務(wù)等方式引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展（如財政部《關(guān)于進(jìn)一步做好政府購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作的通知》）。政府的“雙重身份”決定了其與醫(yī)聯(lián)體之間既存在行政法律關(guān)系（如對醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行合規(guī)性的監(jiān)管），又存在民事法律關(guān)系（如通過政府購買服務(wù)與醫(yī)聯(lián)體簽訂委托合同）。實(shí)踐中，政府越位與缺位并存的現(xiàn)象時有發(fā)生——有的政府過度干預(yù)醫(yī)聯(lián)體人事任免，有的則對托管后的監(jiān)管“放任不管”，這些均需通過明確政府權(quán)責(zé)邊界加以規(guī)范。

服務(wù)對象（患者）：權(quán)利主體與法律關(guān)系的“連接點(diǎn)”患者作為醫(yī)療服務(wù)的接受者，是緊密型醫(yī)聯(lián)體托管的最終受益者，也是法律關(guān)系的重要參與方。在托管模式下，患者在不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間流轉(zhuǎn)（如基層首診后轉(zhuǎn)診至核心醫(yī)院），其法律地位體現(xiàn)為：對醫(yī)聯(lián)體整體享有知情同意權(quán)、醫(yī)療安全保障權(quán)、隱私權(quán)等；對具體機(jī)構(gòu)享有選擇權(quán)、投訴權(quán)等。值得注意的是，醫(yī)聯(lián)體托管后，“連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)”使患者與多個主體產(chǎn)生法律關(guān)聯(lián)。例如，患者在基層機(jī)構(gòu)就診時，若需使用核心醫(yī)院的檢查結(jié)果，涉及患者隱私信息的跨機(jī)構(gòu)共享；若患者在轉(zhuǎn)診途中因銜接不暢延誤治療，則涉及醫(yī)聯(lián)體整體與具體機(jī)構(gòu)的責(zé)任劃分。這些問題的解決，均需以患者權(quán)利保護(hù)為核心，構(gòu)建清晰的權(quán)責(zé)分配機(jī)制。03ONE緊密型醫(yī)聯(lián)體托管法律關(guān)系的內(nèi)容解析

緊密型醫(yī)聯(lián)體托管法律關(guān)系的內(nèi)容解析法律關(guān)系的內(nèi)容是主體間的權(quán)利義務(wù)，緊密型醫(yī)聯(lián)體托管的法律關(guān)系因主體多元而呈現(xiàn)復(fù)合性，需從托管協(xié)議、法定義務(wù)、政策目標(biāo)三個維度展開分析。

托管協(xié)議約定的權(quán)利義務(wù)：契約自由與意思自治的體現(xiàn)托管協(xié)議是托管雙方（核心醫(yī)院與被托管機(jī)構(gòu)）簽訂的契約文件，是界定權(quán)利義務(wù)的直接依據(jù)。根據(jù)《民法典》合同編規(guī)定，協(xié)議內(nèi)容應(yīng)包括托管范圍、期限、權(quán)利義務(wù)、費(fèi)用分配、違約責(zé)任等核心條款。

托管協(xié)議約定的權(quán)利義務(wù)：契約自由與意思自治的體現(xiàn)托管方的權(quán)利與義務(wù)-權(quán)利：包括對被托管方人事管理的建議權(quán)（如推薦關(guān)鍵崗位人選、績效考核方案）、財務(wù)收支的監(jiān)督權(quán)（如審核預(yù)算決算、審計財務(wù)報告）、業(yè)務(wù)運(yùn)營的決策權(quán)（如制定診療規(guī)范、引入新技術(shù)）等。例如，某醫(yī)聯(lián)體托管協(xié)議明確“被托管機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人任免需經(jīng)醫(yī)聯(lián)體理事會三分之二以上成員同意”，即體現(xiàn)了托管方的人事主導(dǎo)權(quán)。-義務(wù)：包括保障醫(yī)療質(zhì)量的義務(wù)（如派駐骨干醫(yī)師、定期開展質(zhì)控）、提供資源支持的義務(wù)（如共享設(shè)備、藥品、信息平臺）、保護(hù)被托管方職工權(quán)益的義務(wù)（如確保工資福利不低于托管前水平）等。實(shí)踐中，托管方“重管理輕投入”的現(xiàn)象（如僅派駐退休醫(yī)生而不提供設(shè)備支持）可能構(gòu)成違約，需承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

托管協(xié)議約定的權(quán)利義務(wù)：契約自由與意思自治的體現(xiàn)被托管方的權(quán)利與義務(wù)-權(quán)利：包括獲得托管方資源支持的權(quán)利（如技術(shù)幫扶、資金投入）、保留部分自主經(jīng)營的權(quán)利（如特色科室運(yùn)營、本地化服務(wù)調(diào)整）、獲得合理補(bǔ)償?shù)臋?quán)利（如因托管導(dǎo)致的資產(chǎn)增值收益分配）等。-義務(wù)：包括服從托管方統(tǒng)一管理的義務(wù)（如執(zhí)行醫(yī)聯(lián)體診療規(guī)范、財務(wù)制度）、信息報送的義務(wù)（如定期向托管方提交運(yùn)營數(shù)據(jù)）、維護(hù)醫(yī)聯(lián)體品牌形象的義務(wù)（如不得發(fā)布虛假醫(yī)療信息）等。

法定義務(wù)的強(qiáng)制性約束：超越協(xié)議的底線要求除托管協(xié)議約定外，各主體還需遵守法律法規(guī)規(guī)定的強(qiáng)制性義務(wù)，這些義務(wù)不因協(xié)議約定而免除，構(gòu)成法律關(guān)系的“底線”。

法定義務(wù)的強(qiáng)制性約束：超越協(xié)議的底線要求醫(yī)療質(zhì)量與安全義務(wù)《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第28條規(guī)定：“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療服務(wù)安全?！蓖泄苣Ｊ较拢诵尼t(yī)院與被托管機(jī)構(gòu)對醫(yī)療質(zhì)量承擔(dān)“連帶責(zé)任”——若因托管方制定的診療規(guī)范不當(dāng)導(dǎo)致患者損害，或被托管方執(zhí)行托管方指令存在過錯，雙方需承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。例如，某案例中，基層醫(yī)院因執(zhí)行核心醫(yī)院“過度檢查”指令導(dǎo)致患者損害，法院判決核心醫(yī)院與基層醫(yī)院承擔(dān)連帶責(zé)任，理由是“核心醫(yī)院作為托管方，對醫(yī)療質(zhì)量負(fù)有不可推卸的管理義務(wù)”。

法定義務(wù)的強(qiáng)制性約束：超越協(xié)議的底線要求信息公開與患者知情權(quán)義務(wù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》第33條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者知情權(quán)，如實(shí)告知病情、治療方案及風(fēng)險。”托管模式下，醫(yī)聯(lián)體需向患者公開托管關(guān)系（如“本機(jī)構(gòu)由XX醫(yī)院托管，診療方案經(jīng)XX醫(yī)院審核”），保障患者對醫(yī)療服務(wù)的知情選擇權(quán)。若因未告知托管關(guān)系導(dǎo)致患者誤解（如患者誤認(rèn)為基層醫(yī)院具備核心醫(yī)院的手術(shù)能力），可能構(gòu)成侵權(quán)。

法定義務(wù)的強(qiáng)制性約束：超越協(xié)議的底線要求勞動權(quán)益保障義務(wù)《勞動合同法》規(guī)定，用人單位與勞動者簽訂勞動合同，保障勞動報酬、休息休假等權(quán)益。托管模式下，被托管機(jī)構(gòu)職工的勞動關(guān)系可能發(fā)生轉(zhuǎn)移（如由被托管方轉(zhuǎn)移至醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一管理），但需經(jīng)職工同意，且不得降低原有勞動條件。實(shí)踐中，有的托管方為降低成本，強(qiáng)行將職工“分流”至第三方機(jī)構(gòu)，這種行為違反了勞動法強(qiáng)制性規(guī)定，職工可依法維權(quán)。

政策目標(biāo)下的義務(wù)：公共利益與公共責(zé)任的體現(xiàn)緊密型醫(yī)聯(lián)體托管的核心目標(biāo)是“提升基層醫(yī)療服務(wù)能力、促進(jìn)分級診療、控制醫(yī)療費(fèi)用增長”，因此各主體的權(quán)利義務(wù)需圍繞政策目標(biāo)展開，體現(xiàn)“公共利益優(yōu)先”原則。

政策目標(biāo)下的義務(wù)：公共利益與公共責(zé)任的體現(xiàn)資源下沉義務(wù)政策要求核心醫(yī)院向基層機(jī)構(gòu)下沉優(yōu)質(zhì)資源，包括專家、技術(shù)、管理等。托管協(xié)議中需明確“派駐醫(yī)師數(shù)量”“技術(shù)幫扶頻次”等量化指標(biāo)，若托管方未達(dá)標(biāo)，政府可依據(jù)《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域政府與社會資本合作項目管理辦法》扣減財政補(bǔ)助。例如，某市規(guī)定“核心醫(yī)院需每月派駐不少于5名副高以上醫(yī)師到基層坐診，未達(dá)標(biāo)者按每少1名扣減10%運(yùn)營經(jīng)費(fèi)”。

政策目標(biāo)下的義務(wù)：公共利益與公共責(zé)任的體現(xiàn)分級診療推進(jìn)義務(wù)托管模式需實(shí)現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”，因此被托管機(jī)構(gòu)有義務(wù)引導(dǎo)患者首診在基層，核心醫(yī)院有義務(wù)優(yōu)先接收基層轉(zhuǎn)診患者。若核心醫(yī)院“截流”基層轉(zhuǎn)診患者（如拒絕接收符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的患者），可能違反《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，政府可對其進(jìn)行行政約談或通報批評。

政策目標(biāo)下的義務(wù)：公共利益與公共責(zé)任的體現(xiàn)費(fèi)用控制義務(wù)醫(yī)聯(lián)體需通過統(tǒng)一采購、共享設(shè)備等方式降低醫(yī)療成本，控制患者醫(yī)藥費(fèi)用增長。托管協(xié)議中可約定“次均費(fèi)用增長率不得超過X%”，若因托管方管理不當(dāng)導(dǎo)致費(fèi)用不合理上漲，患者可向醫(yī)保部門投訴，醫(yī)保部門可拒付不合理費(fèi)用。04ONE緊密型醫(yī)聯(lián)體托管法律關(guān)系的性質(zhì)爭議與定性

緊密型醫(yī)聯(lián)體托管法律關(guān)系的性質(zhì)爭議與定性緊密型醫(yī)聯(lián)體托管的法律關(guān)系性質(zhì)，是學(xué)界與實(shí)務(wù)界爭議的焦點(diǎn)，主要存在“行政關(guān)系說”“民事關(guān)系說”“復(fù)合關(guān)系說”三種觀點(diǎn)，厘清這一問題是解決責(zé)任承擔(dān)、糾紛化解的前提。

行政關(guān)系說：政府主導(dǎo)下的管理與被管理關(guān)系1“行政關(guān)系說”認(rèn)為，緊密型醫(yī)聯(lián)體托管本質(zhì)上是政府主導(dǎo)下的行政行為，核心醫(yī)院受政府委托對基層機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，雙方之間是行政隸屬關(guān)系，而非平等主體間的契約關(guān)系。其依據(jù)主要包括：2-政府通過行政文件（如《關(guān)于推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的實(shí)施意見》）推動托管，核心醫(yī)院的托管行為具有“行政授權(quán)”性質(zhì)；3-醫(yī)聯(lián)體的考核、獎懲由政府主導(dǎo)（如將醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行情況納入醫(yī)院院長績效考核），體現(xiàn)行政管理的強(qiáng)制性；4-托管過程中的人事任免、資源調(diào)配等事項，往往需經(jīng)政府審批（如基層機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人任免需報衛(wèi)健委備案），符合行政行為的程序要求。

行政關(guān)系說：政府主導(dǎo)下的管理與被管理關(guān)系然而，“行政關(guān)系說”難以解釋托管協(xié)議的契約性——如核心醫(yī)院與被托管方通過平等協(xié)商約定托管細(xì)節(jié)，政府并不直接介入具體運(yùn)營；也無法解決因托管協(xié)議產(chǎn)生的糾紛（如因托管費(fèi)用分配爭議），行政訴訟的受案范圍通常不包括平等主體間的財產(chǎn)糾紛。

民事關(guān)系說：平等主體間的契約與合作關(guān)系“民事關(guān)系說”認(rèn)為，緊密型醫(yī)聯(lián)體托管是核心醫(yī)院與被托管方基于平等協(xié)商簽訂托管協(xié)議，雙方形成民事委托或合作關(guān)系，權(quán)利義務(wù)主要由托管協(xié)議約定，政府僅作為外部監(jiān)管者。其依據(jù)主要包括：-托管雙方均為獨(dú)立法人，地位平等，協(xié)議內(nèi)容體現(xiàn)“意思自治”（如托管期限、費(fèi)用分配可協(xié)商）；-托管的核心是“委托管理”，符合《民法典》第919條“委托合同是委托人和受托人約定，由受托人處理委托人事務(wù)的合同”的特征；-因托管產(chǎn)生的糾紛（如違約責(zé)任、賠償糾紛），可通過民事訴訟解決，符合民事關(guān)系的糾紛解決機(jī)制。

民事關(guān)系說：平等主體間的契約與合作關(guān)系然而，“民事關(guān)系說”忽視了政府的行政干預(yù)——如政府強(qiáng)制要求某三甲醫(yī)院托管基層機(jī)構(gòu)，或?qū)ν泄軈f(xié)議進(jìn)行審批，此時托管關(guān)系并非完全平等；也無法解釋醫(yī)聯(lián)體承擔(dān)的“公共服務(wù)職能”（如基層首診、公共衛(wèi)生服務(wù)），這些職能具有行政公益性，難以完全納入民事關(guān)系范疇。

復(fù)合關(guān)系說：行政與民事的交織與融合“復(fù)合關(guān)系說”是目前的主流觀點(diǎn)，認(rèn)為緊密型醫(yī)聯(lián)體托管是行政法律關(guān)系與民事法律關(guān)系的復(fù)合體：-行政法律關(guān)系體現(xiàn)在政府與醫(yī)聯(lián)體之間，政府通過行政監(jiān)管、政策引導(dǎo)等方式，確保醫(yī)聯(lián)體實(shí)現(xiàn)“公益導(dǎo)向”的政策目標(biāo)（如分級診療、基層能力提升），這種關(guān)系具有強(qiáng)制性、不對等性特征；-民事法律關(guān)系體現(xiàn)在托管雙方之間，核心醫(yī)院與被托管方通過平等協(xié)商簽訂托管協(xié)議，約定具體權(quán)利義務(wù)，這種關(guān)系具有自愿性、平等性特征；-交叉關(guān)系體現(xiàn)在政府與托管雙方之間，如政府通過購買服務(wù)與核心醫(yī)院簽訂委托合同（民事關(guān)系），同時又對核心醫(yī)院的托管行為進(jìn)行行政監(jiān)管（行政關(guān)系），形成“民事+行政”的復(fù)合結(jié)構(gòu)。

復(fù)合關(guān)系說：行政與民事的交織與融合“復(fù)合關(guān)系說”的優(yōu)勢在于能夠全面反映緊密型醫(yī)聯(lián)體托管的多元主體與復(fù)雜權(quán)責(zé)：既承認(rèn)政府的監(jiān)管職責(zé)與政策導(dǎo)向，又尊重托管雙方的契約自由；既解決行政目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)問題，又保障民事主體的合法權(quán)益。例如，某案例中，法院認(rèn)定醫(yī)聯(lián)體托管糾紛屬于“民事糾紛與行政爭議交織”，先通過民事訴訟解決托管協(xié)議違約問題，再通過行政訴訟審查政府行政行為的合法性，最終作出公正判決。05ONE緊密型醫(yī)聯(lián)體托管法律關(guān)系的責(zé)任承擔(dān)機(jī)制

緊密型醫(yī)聯(lián)體托管法律關(guān)系的責(zé)任承擔(dān)機(jī)制責(zé)任承擔(dān)是法律關(guān)系的最終落腳點(diǎn)，緊密型醫(yī)聯(lián)體托管因法律關(guān)系復(fù)合，責(zé)任承擔(dān)機(jī)制也呈現(xiàn)多元化特征，需區(qū)分不同主體、不同責(zé)任類型加以明確。

行政責(zé)任：政府與醫(yī)聯(lián)體的監(jiān)管責(zé)任行政責(zé)任是行政主體或行政相對人因違反行政法規(guī)定而承擔(dān)的法律責(zé)任，在緊密型醫(yī)聯(lián)體托管中主要涉及兩類：

行政責(zé)任：政府與醫(yī)聯(lián)體的監(jiān)管責(zé)任政府的行政責(zé)任政府在托管關(guān)系中承擔(dān)“監(jiān)管失職”的風(fēng)險，如對醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行情況監(jiān)督不力，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降、患者權(quán)益受損，需承擔(dān)行政責(zé)任，包括：-行政處分：對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員依法給予警告、記過、降級等處分（如《公務(wù)員法》規(guī)定的紀(jì)律處分）；-行政賠償：因政府違法干預(yù)（如強(qiáng)行要求托管導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體運(yùn)營混亂）造成損失的，需承擔(dān)國家賠償責(zé)任（如《國家賠償法》規(guī)定的行政賠償）。

行政責(zé)任：政府與醫(yī)聯(lián)體的監(jiān)管責(zé)任醫(yī)聯(lián)體的行政責(zé)任醫(yī)聯(lián)體作為醫(yī)療服務(wù)提供者，若違反衛(wèi)生行政管理規(guī)定（如超范圍執(zhí)業(yè)、發(fā)布虛假醫(yī)療廣告），需承擔(dān)行政責(zé)任，包括：01-行政處罰：由衛(wèi)健委依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》給予警告、罰款、吊銷執(zhí)業(yè)許可證等處罰；02-信用懲戒：納入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)信用黑名單，限制其參與政府購買服務(wù)、醫(yī)保定點(diǎn)等資格。03

民事責(zé)任：托管雙方的契約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任民事責(zé)任是平等主體因違反民事義務(wù)而承擔(dān)的法律責(zé)任，是緊密型醫(yī)聯(lián)體托管中最常見的責(zé)任類型，主要包括：

民事責(zé)任：托管雙方的契約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任契約責(zé)任01托管雙方違反托管協(xié)議約定，需承擔(dān)違約責(zé)任，如：02-托管方未按協(xié)議派駐醫(yī)師、提供設(shè)備，構(gòu)成違約，需賠償被托管方因此造成的損失（如業(yè)務(wù)收入減少）；03-被托管方未按協(xié)議執(zhí)行醫(yī)聯(lián)體診療規(guī)范，導(dǎo)致托管方聲譽(yù)受損，構(gòu)成違約，需承擔(dān)違約金。

民事責(zé)任：托管雙方的契約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任侵權(quán)責(zé)任因托管行為侵害患者或第三方權(quán)益，需承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，核心是“責(zé)任主體認(rèn)定”：-直接責(zé)任：若損害被托管方職工或患者權(quán)益，由直接侵權(quán)方承擔(dān)責(zé)任（如被托管方醫(yī)生違規(guī)操作，由被托管方承擔(dān)賠償責(zé)任）；-替代責(zé)任：若因托管方管理不當(dāng)導(dǎo)致?lián)p害（如托管方制定的診療規(guī)范存在缺陷），由托管方承擔(dān)替代責(zé)任（依據(jù)《民法典》第1191條“用人單位的工作人員因執(zhí)行工作任務(wù)造成他人損害的，由用人單位承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任”）；-連帶責(zé)任：若托管方與被托管方存在共同過錯（如雙方共同忽視醫(yī)療質(zhì)量控制），需承擔(dān)連帶責(zé)任。例如，某案例中，基層醫(yī)院與核心醫(yī)院共同隱瞞患者病情，導(dǎo)致延誤治療，法院判決雙方承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。

刑事責(zé)任：重大醫(yī)療事故與職務(wù)犯罪的刑事責(zé)任若托管行為造成嚴(yán)重后果，可能構(gòu)成犯罪，需承擔(dān)刑事責(zé)任：-醫(yī)療事故罪：醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，構(gòu)成醫(yī)療事故罪（《刑法》第335條）；-職務(wù)犯罪：托管方或政府工作人員在托管過程中收受賄賂、濫用職權(quán)，構(gòu)成受賄罪、濫用職權(quán)罪（《刑法》第385條、第397條）。

責(zé)任分擔(dān)機(jī)制的完善路徑實(shí)踐中，緊密型醫(yī)聯(lián)體托管責(zé)任承擔(dān)存在“認(rèn)定難、追償難、分擔(dān)難”問題，需通過以下路徑完善：1.明確責(zé)任劃分標(biāo)準(zhǔn)：制定《緊密型醫(yī)聯(lián)體托管管理辦法》，明確不同情形下的責(zé)任主體（如“因托管方管理缺陷導(dǎo)致的損害，由托管方承擔(dān)主要責(zé)任；因被托管方執(zhí)行不當(dāng)導(dǎo)致的損害，由被托管方承擔(dān)主要責(zé)任”）；2.建立醫(yī)療責(zé)任險：推動醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一購買醫(yī)療責(zé)任險，通過保險機(jī)制分散風(fēng)險，減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償壓力；3.完善多元糾紛解決機(jī)制：建立“行政調(diào)解+醫(yī)療糾紛調(diào)解+訴訟”的多元化解機(jī)制，提高糾紛解決效率，保障各方合法權(quán)益。06ONE緊密型醫(yī)聯(lián)體托管法律關(guān)系界定的實(shí)踐困境與完善建議

緊密型醫(yī)聯(lián)體托管法律關(guān)系界定的實(shí)踐困境與完善建議盡管緊密型醫(yī)聯(lián)體托管的法律關(guān)系界定已有一定理論基礎(chǔ)，但實(shí)踐中仍面臨諸多困境，需從立法、政策、實(shí)踐三個層面加以完善。

實(shí)踐中的主要困境主體資格與權(quán)責(zé)邊界模糊醫(yī)聯(lián)體本身是否具備獨(dú)立法人資格？實(shí)踐中，多數(shù)醫(yī)聯(lián)體未進(jìn)行事業(yè)單位法人登記，僅作為“非法人組織”存在，導(dǎo)致其對外簽訂合同、承擔(dān)責(zé)任時存在障礙。同時，托管方與被托管方的權(quán)責(zé)邊界不清——“管什么、管多少、怎么管”缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，易引發(fā)“越位管理”或“管理缺位”。

實(shí)踐中的主要困境法律性質(zhì)爭議導(dǎo)致裁判標(biāo)準(zhǔn)不一由于法律性質(zhì)存在“行政關(guān)系說”“民事關(guān)系說”等爭議，法院在審理托管糾紛時，有的適用行政訴訟程序，有的適用民事訴訟程序，裁判標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。例如，同樣因托管費(fèi)用分配爭議，有的法院依據(jù)《民法典》判決違約責(zé)任，有的法院依據(jù)《行政訴訟法》駁回起訴，影響司法公信力。

實(shí)踐中的主要困境政策目標(biāo)與市場機(jī)制的沖突緊密型醫(yī)聯(lián)體托管強(qiáng)調(diào)“公益性”，但核心醫(yī)院作為市場主體，追求“經(jīng)濟(jì)利益”，二者存在潛在沖突。例如，有的核心醫(yī)院為追求經(jīng)濟(jì)效益，將優(yōu)質(zhì)資源過度集中于自身，而非下沉基層，與政策目標(biāo)背離；有的被托管方為“保生存”，違規(guī)開展超范圍診療，損害患者權(quán)益。

實(shí)踐中的主要困境監(jiān)管體系與責(zé)任追究機(jī)制不健全政府對醫(yī)聯(lián)體的監(jiān)管存在“重審批、輕監(jiān)管”傾向，對托管協(xié)議履行情況、醫(yī)療質(zhì)量等缺乏常態(tài)化監(jiān)督；責(zé)任追究機(jī)制不健全，對“重管理輕投入”“推諉患者”等行為缺乏有效懲戒，導(dǎo)致“托管變形式”。

完善建議立法層面：明確法律地位與權(quán)責(zé)劃分-制定《緊密型醫(yī)療聯(lián)合體條例》，明確醫(yī)聯(lián)體的法律地