醫(yī)師查房教學(xué)用案例資料合集臨床查房是培養(yǎng)醫(yī)師臨床思維、提升診療能力的核心環(huán)節(jié)。本案例合集精選多學(xué)科典型病例，通過還原查房場景、提煉教學(xué)要點，為臨床帶教提供實用參考，助力年輕醫(yī)師夯實診斷思路、優(yōu)化治療決策。一、內(nèi)科系統(tǒng)查房案例（一）呼吸內(nèi)科：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）1.病例概況患者男性，45歲，主訴“發(fā)熱、咳嗽伴胸痛5天，加重1天”入院。5天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（最高38.7℃）、咳黃黏痰，自服“感冒靈”無效；1天前右側(cè)胸痛明顯，深呼吸時加重，無咯血、呼吸困難。既往體健，無慢性肺部疾病史。查體：T38.5℃，P92次/分，R22次/分，BP125/80mmHg；右下肺叩診稍濁，可聞及細濕啰音，無胸膜摩擦音。血常規(guī)：WBC13.2×10?/L，中性粒細胞百分比89%；CRP85mg/L；胸部CT示右下肺斑片狀高密度影，邊界欠清。2.查房場景（節(jié)選）上級醫(yī)師（主治醫(yī)師）：結(jié)合病史、體征及檢查，目前診斷方向是什么？鑒別診斷需考慮哪些疾?。肯录夅t(yī)師（住院醫(yī)師）：考慮社區(qū)獲得性肺炎（CAP），鑒別診斷包括肺結(jié)核（需查結(jié)核菌素試驗、痰抗酸染色）、肺癌（完善腫瘤標志物、胸部增強CT）、肺栓塞（查D-二聚體、下肢靜脈超聲）、急性支氣管炎（多無胸痛及肺部實變體征）。上級醫(yī)師：CAP的嚴重程度如何評估？本例是否需要住院治療？下級醫(yī)師：可采用CURB-65評分：意識障礙（-）、尿素氮（未查，假設(shè)正常）、呼吸頻率（22次/分，<30）、血壓（正常）、年齡（45歲，<65），評分1分，建議住院觀察（評分≥2分推薦住院）。上級醫(yī)師（補充）：初始經(jīng)驗性抗感染如何選擇？需覆蓋非典型病原體嗎？下級醫(yī)師：CAP常見病原體為肺炎鏈球菌、肺炎支原體等，本例無基礎(chǔ)病，可選用莫西沙星（覆蓋典型+非典型）；若為重癥CAP（如需要機械通氣、感染性休克），需聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類。3.教學(xué)重點診斷與鑒別：CAP需結(jié)合“感染癥狀（發(fā)熱、咳嗽咳痰）+肺部體征（濕啰音/實變）+影像學(xué)炎癥征象”，鑒別需關(guān)注“結(jié)核的盜汗/消瘦、肺栓塞的胸痛+低氧+D-二聚體升高、肺癌的慢性消耗史”等線索。嚴重程度評估：CURB-65（意識、尿素氮、呼吸、血壓、年齡）或PSI評分，指導(dǎo)治療場所選擇（門診/住院/ICU）。治療原則：經(jīng)驗性抗感染（覆蓋常見病原體）+對癥（退熱、祛痰）+并發(fā)癥監(jiān)測（如膿胸需胸腔閉式引流，呼吸衰竭需氧療/機械通氣）。（二）心血管內(nèi)科：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）1.病例概況患者男性，68歲，主訴“持續(xù)性胸痛3小時，伴大汗、惡心”急診入院。既往高血壓病史10年（血壓最高160/95mmHg，未規(guī)律服藥）。查體：T36.8℃，P90次/分，R20次/分，BP150/90mmHg；心界不大，心音低鈍，未聞及雜音；雙肺無啰音。心電圖示V?~V?導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3~0.5mV；肌鈣蛋白I（cTnI）1.2ng/ml（參考值<0.04ng/ml）。2.查房場景（節(jié)選）上級醫(yī)師（副主任醫(yī)師）：STEMI的診斷“金標準”是什么？如何與不穩(wěn)定型心絞痛（UA）鑒別？下級醫(yī)師（住院醫(yī)師）：診斷需滿足“心肌損傷標志物（cTnI/cTnT）升高+缺血性胸痛/心電圖ST-T改變/影像學(xué)心肌缺血證據(jù)”。與UA鑒別：UA胸痛持續(xù)時間<20分鐘，cTnI不升高，心電圖無ST段抬高或動態(tài)演變。上級醫(yī)師：本例再灌注治療如何選擇？“DoortoBalloon”時間要求？下級醫(yī)師：患者發(fā)病3小時，無溶栓禁忌（無出血史、血壓正常），優(yōu)先選擇急診PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入），要求DoortoBalloon時間≤90分鐘；若無法及時PCI，可考慮靜脈溶栓（發(fā)病≤12小時）。上級醫(yī)師（補充）：術(shù)后抗栓治療需注意什么？下級醫(yī)師：雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛/氯吡格雷）至少12個月，聯(lián)合肝素類抗凝；需監(jiān)測出血風險（如消化道出血、顱內(nèi)出血），同時啟動他汀調(diào)脂（LDL-C目標<1.8mmol/L）、β受體阻滯劑（無禁忌時）改善預(yù)后。3.教學(xué)重點診斷流程：“癥狀（胸痛性質(zhì)、持續(xù)時間）→心電圖（ST段抬高/動態(tài)改變）→標志物（cTnI/cTnT升高）”，三者滿足兩項即可診斷。再灌注策略：PCI（首選，時間窗內(nèi)）、溶栓（PCI不可及或延遲時）、急診搭橋（復(fù)雜病變），需權(quán)衡獲益與風險（如溶栓的出血風險）。并發(fā)癥管理：警惕心律失常（室顫、房室傳導(dǎo)阻滯）、心力衰竭（Killip分級）、心源性休克，及時處理（如電除顫、IABP支持）。二、外科系統(tǒng)查房案例（一）普通外科：急性闌尾炎1.病例概況患者男性，22歲，主訴“轉(zhuǎn)移性右下腹痛1天，伴惡心”入院。1天前臍周隱痛，6小時后轉(zhuǎn)移至右下腹，呈持續(xù)性鈍痛，無嘔吐、腹瀉。既往體健。查體：T38.1℃，右下腹麥氏點（臍與右髂前上棘連線中外1/3處）壓痛、反跳痛，伴肌緊張；腸鳴音稍弱。血常規(guī)：WBC15.6×10?/L，中性粒細胞百分比92%；腹部超聲示右下腹不均質(zhì)包塊（考慮腫大闌尾），未見游離液。2.查房場景（節(jié)選）上級醫(yī)師（主治醫(yī)師）：急性闌尾炎的典型臨床表現(xiàn)？需與哪些疾病鑒別？下級醫(yī)師（住院醫(yī)師）：典型表現(xiàn)為“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”（內(nèi)臟神經(jīng)痛→軀體神經(jīng)痛），伴惡心、發(fā)熱；鑒別診斷包括右側(cè)輸尿管結(jié)石（腰痛+血尿+腎區(qū)叩痛）、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)（育齡女性+盆腔包塊+體位改變誘因）、胃十二指腸潰瘍穿孔（板狀腹+膈下游離氣體）。上級醫(yī)師：本例手術(shù)方式如何選擇？術(shù)后需關(guān)注哪些并發(fā)癥？下級醫(yī)師：無手術(shù)禁忌（如闌尾周圍膿腫形成），優(yōu)先腹腔鏡闌尾切除術(shù)（創(chuàng)傷小、恢復(fù)快）；開腹手術(shù)適用于復(fù)雜病例（如闌尾穿孔、粘連嚴重）。術(shù)后并發(fā)癥：切口感染（最常見，需加強換藥）、腹腔膿腫（需超聲引導(dǎo)下穿刺引流）、闌尾殘株炎（罕見，需再次手術(shù)）。3.教學(xué)重點診斷要點：“轉(zhuǎn)移性腹痛+麥氏點壓痛+炎癥指標升高”，結(jié)合超聲/CT（闌尾增粗、周圍滲出）明確診斷；注意“不典型闌尾炎”（如老年/兒童患者癥狀體征不典型，需動態(tài)觀察）。治療決策：確診后盡早手術(shù)（避免闌尾穿孔、腹膜炎）；闌尾周圍膿腫可先行保守治療（抗感染+中藥），3個月后再手術(shù)。圍手術(shù)期管理：術(shù)前禁食、補液，術(shù)后早期下床活動（預(yù)防腸粘連），監(jiān)測體溫、血常規(guī)（評估感染控制情況）。（二）骨科：股骨頸骨折（GardenIII型）1.病例概況患者女性，76歲，主訴“摔倒后右髖部疼痛、活動受限2小時”入院。2小時前在家中滑倒，右髖著地，當即感疼痛，無法站立行走。既往高血壓病史（規(guī)律服藥，血壓控制可）。查體：右下肢短縮、外旋（約45°）畸形，右髖部壓痛，縱向叩擊痛陽性；右下肢肌力、感覺正常。X線示右側(cè)股骨頸骨折，骨折端部分移位（GardenIII型）。2.查房場景（節(jié)選）上級醫(yī)師（主任醫(yī)師）：股骨頸骨折的Garden分型？本例治療方案如何選擇？下級醫(yī)師（住院醫(yī)師）：Garden分型：I型（不完全骨折）、II型（完全骨折無移位）、III型（完全骨折部分嵌插）、IV型（完全骨折完全移位）。本例為III型，患者76歲，頭下型骨折（血供破壞大），建議行右側(cè)人工股骨頭置換術(shù)（或全髖關(guān)節(jié)置換）；若為年輕患者（<65歲）或GardenI/II型，可選擇閉合復(fù)位內(nèi)固定（空心釘）。上級醫(yī)師：術(shù)后康復(fù)需注意什么？如何預(yù)防并發(fā)癥？下級醫(yī)師：術(shù)后24小時內(nèi)即可在床上行踝泵運動（預(yù)防深靜脈血栓），1周后借助助行器部分負重；需抗凝治療（低分子肝素）至少10天，定期復(fù)查下肢超聲；警惕股骨頭壞死（頭下型骨折發(fā)生率高），若術(shù)后出現(xiàn)髖部疼痛加重，需復(fù)查X線或MRI。3.教學(xué)重點分型與預(yù)后：Garden分型反映骨折穩(wěn)定性與血供破壞程度，III/IV型、頭下型骨折股骨頭壞死風險高（>20%）。治療策略：老年患者（>65歲）優(yōu)先關(guān)節(jié)置換（恢復(fù)快、避免長期臥床并發(fā)癥）；年輕患者或穩(wěn)定骨折選擇內(nèi)固定（保留自身關(guān)節(jié)）。并發(fā)癥預(yù)防：深靜脈血栓（抗凝+物理預(yù)防）、肺部感染（翻身拍背）、股骨頭壞死（定期隨訪，早期發(fā)現(xiàn)處理）。三、婦產(chǎn)科查房案例（一）異位妊娠（輸卵管妊娠）1.病例概況患者女性，28歲，主訴“停經(jīng)6周，腹痛伴陰道少量流血1天，暈厥1次”急診入院。既往體健，末次月經(jīng)5周前，量同既往，1天前出現(xiàn)下腹部撕裂樣痛，伴少量暗紅色陰道流血，1小時前暈厥（持續(xù)約1分鐘）。查體：T36.5℃，P110次/分，R22次/分，BP85/55mmHg；面色蒼白，下腹部壓痛、反跳痛，宮頸舉痛明顯，后穹窿飽滿；尿HCG陽性；B超示右側(cè)附件區(qū)混合性包塊（直徑約3cm），盆腔積液（最深約4cm）。2.查房場景（節(jié)選）上級醫(yī)師（副主任醫(yī)師）：異位妊娠的典型“三聯(lián)征”？如何與難免流產(chǎn)、黃體破裂鑒別？下級醫(yī)師（住院醫(yī)師）：三聯(lián)征為“停經(jīng)、腹痛、陰道流血”。與難免流產(chǎn)鑒別：難免流產(chǎn)有妊娠物排出可能，腹痛較輕，B超示宮內(nèi)妊娠囊；與黃體破裂鑒別：黃體破裂多發(fā)生于月經(jīng)中后期（無停經(jīng)史），HCG陰性，B超示附件區(qū)囊性包塊。上級醫(yī)師：本例血流動力學(xué)不穩(wěn)定，治療方案？若血流動力學(xué)穩(wěn)定，如何選擇治療？下級醫(yī)師：本例血壓低、心率快，提示失血性休克，需急診腹腔鏡探查+患側(cè)輸卵管切除術(shù)（或開窗取胚術(shù)，根據(jù)生育需求）；若血流動力學(xué)穩(wěn)定、包塊<4cm、HCG<2000IU/L，可選擇甲氨蝶呤（MTX）保守治療，每周監(jiān)測HCG及B超。3.教學(xué)重點早期診斷：育齡女性停經(jīng)后腹痛+陰道流血，需首選尿HCG（陽性提示妊娠），結(jié)合B超（宮內(nèi)無孕囊+附件包塊）、后穹窿穿刺（抽出不凝血）明確診斷。治療決策：根據(jù)“血流動力學(xué)（穩(wěn)定/不穩(wěn)定）、包塊大小、HCG水平、生育需求”選擇手術(shù)（根治/保守）或藥物治療。風險預(yù)警：異位妊娠破裂前可無典型癥狀，需警惕“腹痛突然加重、暈厥、休克”等破裂征象，及時手術(shù)。四、兒科查房案例（一）支氣管哮喘急性發(fā)作（中度）1.病例概況患兒男性，5歲，主訴“反復(fù)喘息2年，接觸花粉后氣促1小時”入院。2年來反復(fù)因“感冒”出現(xiàn)喘息，曾診斷“支氣管哮喘”，規(guī)律吸入布地奈德/福莫特羅（低劑量），近半年未發(fā)作。1小時前在公園接觸花粉后出現(xiàn)喘息、氣促，不能平臥，伴煩躁。查體：T36.8℃，P130次/分，R35次/分，SpO?92%（未吸氧）；三凹征陽性，雙肺滿布呼氣相哮鳴音，心率130次/分，律齊；無杵狀指。血常規(guī)、CRP正常；胸片示雙肺透亮度增高，未見實變。2.查房場景（節(jié)選）上級醫(yī)師（主治醫(yī)師）：哮喘急性發(fā)作的嚴重程度如何分級？本例屬于哪一級？下級醫(yī)師（住院醫(yī)師）：根據(jù)《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》，中度發(fā)作表現(xiàn)為“講話斷續(xù)，喜坐位，呼吸急促，三凹征陽性，哮鳴音彌漫，心率增快（100~140次/分，5~12歲），SpO?92%~95%”。本例5歲，心率130次/分，SpO?92%，三凹征陽性，屬于中度發(fā)作。上級醫(yī)師：急性發(fā)作期的治療藥物選擇？如何評估治療效果？下級醫(yī)師：快速緩解藥物首選SABA（沙丁胺醇）霧化吸入（每20分鐘1次，共3次，后根據(jù)情況調(diào)整），聯(lián)合異丙托溴銨（抗膽堿能藥物）；若癥狀無改善，可加用全身糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍）。治療后需監(jiān)測“喘息、氣促、SpO?、心率”，若SpO?>95%、哮鳴音減少、心率減慢，提示有效。3.教學(xué)重點嚴重程度分級：根據(jù)“癥狀（講話方式、體位）、體征（三凹征、哮鳴音）、生命體征（心率、SpO?）”分為輕、中、重、危重度，指導(dǎo)治療強度。急性期治療：SABA