(2025年)《三級綜合醫(yī)院評審標準》考核試題附答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年《三級綜合醫(yī)院評審標準》，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會至少每（）召開一次全體會議，分析醫(yī)療質(zhì)量安全形勢并制定改進措施。A.1個月B.3個月C.6個月D.12個月2.關(guān)于手術(shù)安全核查制度，以下表述錯誤的是（）。A.核查由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士三方共同執(zhí)行B.麻醉實施前需核對患者身份、手術(shù)方式、手術(shù)部位標識C.患者離開手術(shù)室前需確認手術(shù)器械、敷料清點結(jié)果D.核查結(jié)果無需記錄在病歷中3.醫(yī)院感染管理要求，重點部門（如ICU、新生兒室）空氣細菌菌落總數(shù)應(yīng)≤（）CFU/皿（直徑9cm，暴露5分鐘）。A.4B.8C.10D.154.門急診患者平均等候時間需控制在（）分鐘以內(nèi)，其中檢驗報告平均等候時間≤30分鐘（血、尿、便常規(guī)）。A.15B.20C.25D.305.病歷書寫規(guī)范中，入院記錄應(yīng)在患者入院后（）小時內(nèi)完成，搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后（）小時內(nèi)據(jù)實補記。A.6；2B.8；6C.24；6D.24；26.危急值報告制度要求，臨床科室接到危急值報告后，處理措施應(yīng)在（）分鐘內(nèi)記錄于病歷。A.10B.15C.30D.607.醫(yī)院藥學部門需對重點監(jiān)控藥品（如抗菌藥物、高警示藥品）實施動態(tài)監(jiān)測，其使用強度（DDDs）應(yīng)控制在（）以下。A.30B.40C.50D.608.患者滿意度調(diào)查中，住院患者對護理服務(wù)滿意度應(yīng)≥（），門診患者對就診流程滿意度應(yīng)≥（）。A.90%；85%B.92%；88%C.95%；90%D.98%；95%9.醫(yī)院信息化建設(shè)要求，電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價需達到（）級以上，互聯(lián)互通標準化成熟度測評需達到（）級以上。A.4；四乙B.5；四甲C.6；五級乙等D.7；五級甲等10.關(guān)于醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，以下說法正確的是（）。A.限制類技術(shù)需經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批后即可開展B.新技術(shù)臨床應(yīng)用前需進行安全性、有效性論證C.技術(shù)授權(quán)只需科主任簽字確認D.無需對技術(shù)應(yīng)用效果進行動態(tài)評估11.醫(yī)院應(yīng)急管理體系中，需建立（）為核心的多部門聯(lián)動機制，每年至少開展（）次全流程應(yīng)急演練。A.醫(yī)務(wù)處；1B.護理部；2C.辦公室；3D.急診科；212.臨床路徑管理要求，入徑率應(yīng)≥（），完成率應(yīng)≥（），變異分析率應(yīng)≥（）。A.50%；80%；90%B.60%；85%；95%C.70%；90%；100%D.80%；95%；100%13.醫(yī)院人力資源配置中，床護比需達到（），醫(yī)師與護士比例需≥（）。A.1:0.6；1:1.5B.1:0.8；1:2C.1:1.0；1:2.5D.1:1.2；1:314.關(guān)于患者身份識別，以下場景中無需使用“雙人核對+兩種以上標識”的是（）。A.手術(shù)患者轉(zhuǎn)運B.輸血前C.門診注射室給藥D.急診留觀患者入院交接15.醫(yī)院績效考核核心指標中，住院患者滿意度、CMI值、低風險組病例死亡率的目標值分別為（）。A.≥90%；≥0.8；≤0.1%B.≥92%；≥0.9；≤0.2%C.≥95%；≥1.0；≤0.3%D.≥98%；≥1.2；≤0.5%二、填空題（每題2分，共20分）1.三級綜合醫(yī)院評審標準中，“患者安全目標”包括______、______、______、______、______（列舉5項）。2.醫(yī)院感染防控“四早”原則是指______、______、______、______。3.醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件分為______級，其中Ⅰ級事件是指______。4.多學科會診（MDT）要求，涉及3個及以上學科時，需在______小時內(nèi)組織完成，會診記錄應(yīng)在______小時內(nèi)錄入電子病歷。5.醫(yī)院藥事管理委員會需對______、______、______三類藥品實施重點監(jiān)控。6.急診“綠色通道”需確保急危重癥患者從就診到搶救開始時間≤______分鐘，搶救成功率≥______。7.病歷質(zhì)量控制中，甲級病歷率需≥______，無丙級病歷；歸檔病歷完整率需≥______。8.醫(yī)院信息化建設(shè)需實現(xiàn)“三全”覆蓋，即______、______、______。9.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性需≥______，手衛(wèi)生正確率需≥______。10.醫(yī)院運行效率指標中，平均住院日需≤______天，床位使用率需控制在______之間。三、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述2025年評審標準中“醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進”的核心要求。2.列舉5項“患者安全”相關(guān)的關(guān)鍵制度，并說明其實施要點。3.說明醫(yī)院如何通過信息化手段提升門診服務(wù)效率（至少4項措施）。4.簡述DRG/DIP支付方式改革對醫(yī)院管理的具體要求。5.闡述“以患者為中心”服務(wù)理念在護理工作中的具體體現(xiàn)（至少5項）。四、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：某三甲醫(yī)院急診科夜間收治一名意識不清患者，身份信息不詳。護士未嚴格執(zhí)行身份識別流程，誤將患者信息與同診室另一患者混淆，導致檢查結(jié)果錯誤。請分析：（1）該事件違反了哪些評審標準中的規(guī)定？（2）醫(yī)院應(yīng)采取哪些改進措施？案例2：某醫(yī)院在季度醫(yī)療質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)，部分科室手術(shù)安全核查記錄不完整，個別手術(shù)未在“切皮前”進行三方核查。請結(jié)合評審標準，分析問題原因并提出整改方案。參考答案一、單項選擇題1.B2.D3.C4.B5.C6.C7.B8.B9.B10.B11.D12.B13.B14.C15.C二、填空題1.正確識別患者身份；強化圍手術(shù)期安全管理；防范與減少醫(yī)院感染；確保用藥安全；加強醫(yī)務(wù)人員有效溝通（或其他5項目標）2.早發(fā)現(xiàn)；早報告；早隔離；早治療3.四；導致患者死亡或永久功能障礙的事件（警訊事件）4.24；25.抗菌藥物；抗腫瘤藥物；高警示藥品（或重點監(jiān)控合理用藥目錄內(nèi)藥品）6.10；90%7.98%；99%8.全流程電子化；全數(shù)據(jù)互通；全場景應(yīng)用（或電子病歷、影像、檢驗等系統(tǒng)全覆蓋）9.95%；98%10.9；85%-95%三、簡答題1.核心要求包括：①建立院-科兩級質(zhì)量安全管理體系，明確職責分工；②制定覆蓋醫(yī)療全流程的質(zhì)量指標（如手術(shù)并發(fā)癥率、檢驗危急值處理及時率）；③定期開展質(zhì)量安全分析（至少每季度一次），運用PDCA等工具持續(xù)改進；④加強重點環(huán)節(jié)管理（如圍手術(shù)期、危急重癥救治）；⑤落實醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告與整改機制。2.關(guān)鍵制度及要點：①身份識別制度：使用兩種以上標識（姓名+ID號/出生日期），特殊患者（無名氏）使用臨時編碼；②手術(shù)安全核查：三方核查（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士），三個時間點（麻醉前、切皮前、離開前）；③危急值明確報告流程（檢驗→科室→醫(yī)師→記錄），限時處理（30分鐘內(nèi)記錄）；④手衛(wèi)生制度：落實“五個時刻”，定期監(jiān)測依從性（≥95%）；⑤高風險藥品管理：單獨存放、雙人核對、標識醒目，建立使用登記。3.信息化提升門診效率措施：①推行分時段預約（精確到15分鐘），預約率≥70%；②上線智能導診系統(tǒng)（根據(jù)癥狀推薦科室）；③檢驗檢查結(jié)果手機端實時查詢（報告提供后10分鐘內(nèi)推送）；④電子處方流轉(zhuǎn)（患者可選擇院外藥店取藥）；⑤診間結(jié)算（醫(yī)生工作站直接完成繳費）；⑥自助機全覆蓋（掛號、繳費、打印報告）。4.DRG/DIP改革要求：①優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)（提高CMI值），控制低風險病例死亡率；②規(guī)范診療行為（減少過度檢查、不合理用藥）；③加強成本核算（單病種成本與醫(yī)保支付標準匹配）；④完善信息系統(tǒng)（對接醫(yī)保編碼，確保數(shù)據(jù)準確）；⑤建立臨床路徑與DRG協(xié)同管理機制（入徑率與DRG覆蓋率聯(lián)動）；⑥定期分析DRG指標（如例均費用、住院日），制定改進措施。5.護理工作體現(xiàn)：①入院時主動介紹環(huán)境、責任護士（“首接負責制”）；②實施個性化護理（如老年患者防跌倒、糖尿病患者飲食指導）；③護理操作前充分溝通（解釋目的、配合要點）；④提供便民服務(wù)（如免費輪椅、熱水、充電設(shè)備）；⑤出院時詳細指導（用藥、復診、康復訓練），并進行電話隨訪（72小時內(nèi)）；⑥設(shè)立護理服務(wù)投訴渠道（24小時響應(yīng)）；⑦開展“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房”評選，將患者滿意度與護士績效掛鉤。四、案例分析題案例1：（1）違反規(guī)定：①《標準》第二章“患者安全”中“正確識別患者身份”要求（未使用兩種以上標識核對）；②第三章“醫(yī)療服務(wù)”中“門急診服務(wù)流程”規(guī)范（未落實無名氏患者身份管理）；③第四章“醫(yī)院管理”中“醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報告”制度（未及時上報該事件）。（2）改進措施：①修訂無名氏患者身份識別流程（使用臨時編碼+身體特征描述+雙人核對）；②加強急診護士身份識別培訓（每月考核，合格率100%）；③在急診區(qū)域增設(shè)身份核對提示牌（醒目標識“雙人核對+兩種標識”）；④將該事件作為典型案例全院通報，納入科室質(zhì)量安全分析會；⑤完善信息系統(tǒng)（急診患者錄入時強制校驗身份信息）。案例2：（1）原因分析：①科室對手術(shù)安全核查制度培訓不到位（部分醫(yī)護人員未掌握三個時間點要求）；②核查記錄模板不規(guī)范（未設(shè)置必填項，導致漏填）；③質(zhì)量監(jiān)控缺失（科室質(zhì)控小組未定期抽查核查記錄）；④醫(yī)務(wù)人員意識薄弱（存在“重手術(shù)、