為規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會（以下簡稱“質(zhì)控委員會”）的工作流程與職責邊界，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)提升、醫(yī)療安全有效管控，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)管理規(guī)范及臨床實踐需求，特制定本職責手冊，為醫(yī)院質(zhì)量安全管理體系的高效運行提供指引。一、委員會定位與組織架構(gòu)（一）組織定位質(zhì)控委員會是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的最高決策、監(jiān)督與指導機構(gòu)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全院醫(yī)療質(zhì)量、患者安全、服務(wù)規(guī)范等核心工作，對醫(yī)院質(zhì)量安全管理體系的建立、運行及持續(xù)改進負總責。（二）組織架構(gòu)1.人員組成：主任委員：由院長或分管醫(yī)療質(zhì)量的副院長擔任，全面主持委員會工作；委員：涵蓋醫(yī)務(wù)部、護理部、醫(yī)院感染管理科、藥學部、醫(yī)學檢驗科、醫(yī)學影像科、各臨床科室及職能部門負責人，確保多學科、多部門協(xié)同參與；秘書：由醫(yī)務(wù)部或質(zhì)量管理部門專人擔任，負責會議組織、資料整理、工作督辦等日常事務(wù)。2.任期與調(diào)整：委員任期與醫(yī)院行政班子任期同步，因崗位調(diào)整、職責變動等原因需調(diào)整委員時，由主任委員提名，委員會審議通過后生效。二、核心職責與工作范疇質(zhì)控委員會以“預(yù)防為主、全程管控、持續(xù)改進”為原則，圍繞醫(yī)療質(zhì)量全流程管理履行以下職責：（一）質(zhì)量規(guī)劃與制度建設(shè)結(jié)合國家醫(yī)療質(zhì)量管理要求、行業(yè)標準及醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標、計劃，明確重點監(jiān)控指標（如手術(shù)并發(fā)癥率、醫(yī)院感染率、危急值處置及時率等）；牽頭修訂《醫(yī)療質(zhì)量管理制度匯編》，完善核心制度（首診負責、三級查房、疑難病例討論等）、技術(shù)操作規(guī)范、風險防控流程，確保制度貼合臨床實際并具備可操作性。（二）質(zhì)量監(jiān)控與評估建立多維度質(zhì)量監(jiān)控體系：聯(lián)合醫(yī)務(wù)、護理、院感等部門，通過日常督查、專項檢查（如圍手術(shù)期管理、抗菌藥物合理使用）、信息化監(jiān)測（電子病歷質(zhì)控、不良事件系統(tǒng)）等方式，對診療行為、護理服務(wù)、醫(yī)技檢查、藥事管理等環(huán)節(jié)實施動態(tài)監(jiān)控；定期（每季度/半年）分析質(zhì)量數(shù)據(jù)：匯總不良事件、患者投訴、臨床路徑入組率、單病種質(zhì)量管理等信息，識別質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)（如某科室術(shù)后感染率異常升高、某類耗材使用合規(guī)性不足），形成《質(zhì)量分析報告》。（三）問題整改與持續(xù)改進對監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的問題（如制度執(zhí)行不到位、流程漏洞、技術(shù)缺陷等），向責任科室下達整改通知書，明確整改目標、時限及責任人；跟蹤整改落實情況，通過“回頭看”“PDCA循環(huán)”（計劃-執(zhí)行-檢查-處理）推動問題閉環(huán)管理，將典型案例納入“質(zhì)量安全警示教育庫”，避免同類問題重復(fù)發(fā)生。（四）多部門協(xié)同管理協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)部、護理部開展臨床服務(wù)能力提升：推動疑難病例多學科會診（MDT）、手術(shù)分級管理、護理敏感指標監(jiān)測（如壓瘡發(fā)生率、導管相關(guān)感染率）；聯(lián)合醫(yī)院感染管理科、藥學部強化院感與藥事管控：監(jiān)督手衛(wèi)生依從性、抗菌藥物分級使用、超說明書用藥管理，降低醫(yī)院感染風險與藥源性損害；指導醫(yī)技科室優(yōu)化檢查檢驗質(zhì)量：規(guī)范檢驗項目開單指征、影像報告時限與準確性，推進檢查檢驗結(jié)果互認，減少患者重復(fù)檢查。（五）教育培訓與文化建設(shè)組織質(zhì)量安全培訓：針對新員工、高風險崗位人員開展核心制度、急救技能、醫(yī)患溝通等培訓；結(jié)合典型不良事件，開展案例復(fù)盤與警示教育；培育質(zhì)量安全文化：通過院周會、宣傳欄、內(nèi)部刊物等渠道，宣傳“患者安全優(yōu)先”“質(zhì)量源于細節(jié)”的理念，鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動上報不良事件，營造“非懲罰性”的質(zhì)量改進氛圍。（六）應(yīng)急與特殊管理在突發(fā)公共衛(wèi)生事件（如傳染病暴發(fā)、重大災(zāi)害救援）中，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療資源配置、診療流程優(yōu)化、院感防控升級，保障應(yīng)急醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；對新技術(shù)、新項目、新設(shè)備的臨床準入進行評估，審核其安全性、有效性及倫理合規(guī)性，批準后跟蹤初期運行質(zhì)量；參與特殊患者管理：如重癥患者、糾紛高風險患者的多學科聯(lián)合診療，制定個性化質(zhì)量保障方案。三、工作流程與機制（一）年度計劃制定每年12月，委員會秘書匯總各科室質(zhì)量需求、上級主管部門要求及行業(yè)最新標準，形成《年度質(zhì)量工作計劃草案》；經(jīng)主任委員主持的專題會議審議、修改后，報醫(yī)院辦公會審批，次年1月正式發(fā)布實施。（二）質(zhì)量檢查實施日常督查：委員或指定專人每周抽查臨床科室病歷、護理記錄、院感防控措施等，現(xiàn)場反饋問題并記錄；專項檢查：針對重點領(lǐng)域（如手術(shù)安全核查、輸血管理）每季度開展一次專項督查，形成《專項檢查報告》；科室自查：各科室每月開展質(zhì)量自查，填報《科室質(zhì)量自查表》，于次月5日前提交委員會秘書，作為院級督查的參考依據(jù)。（三）問題處理流程1.發(fā)現(xiàn)問題：通過檢查、投訴、不良事件上報等渠道識別質(zhì)量安全隱患；2.反饋整改：秘書整理問題清單，經(jīng)主任委員審批后，向責任科室下達《整改通知書》，要求5個工作日內(nèi)提交整改方案；3.整改落實：科室按方案實施整改，15個工作日內(nèi)提交《整改報告》；4.復(fù)查驗證：委員會安排專人復(fù)查整改效果，未達標的責令“二次整改”，直至問題閉環(huán)；5.總結(jié)上報：每季度將問題整改情況納入《質(zhì)量分析報告》，向醫(yī)院管理層匯報。（四）會議制度定期例會：每季度首月召開委員會全體會議，匯報上季度質(zhì)量工作、分析典型案例、部署下階段任務(wù)；專題會議：針對重大質(zhì)量事件（如嚴重醫(yī)療差錯、集中投訴）或?qū)ｍ椆ぷ鳎ㄈ绲燃夅t(yī)院評審準備），由主任委員召集專題會議，邀請相關(guān)專家、科室負責人參會，研究解決方案；會議要求：秘書提前3個工作日發(fā)布會議通知及材料，參會人員需提交書面匯報（或PPT），會議決議形成《會議紀要》，由秘書跟蹤督辦。四、制度保障與資源支持（一）制度建設(shè)建立《醫(yī)療質(zhì)量考核獎懲制度》：將質(zhì)量指標完成情況與科室績效、個人評優(yōu)掛鉤，對成績突出的科室/個人予以表彰，對整改不力的嚴肅問責；完善《不良事件上報制度》：明確上報范圍（如跌倒、用藥錯誤、器械故障）、流程及激勵措施（如上報者免于處罰、給予績效加分），鼓勵主動報告；制定《質(zhì)量信息管理制度》：規(guī)范質(zhì)量數(shù)據(jù)的采集、分析、存儲與共享，確保數(shù)據(jù)真實、可追溯。（二）資源保障人力支持：為委員會配備專職質(zhì)控人員，各科室設(shè)立“質(zhì)量安全員”，形成“院-科-崗”三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)；物力保障：配置必要的質(zhì)控工具（如病歷質(zhì)控系統(tǒng)、院感監(jiān)測設(shè)備），保障檢查、培訓、整改所需物資；經(jīng)費投入：每年從醫(yī)院預(yù)算中劃撥專項經(jīng)費，用于質(zhì)量培訓、信息化建設(shè)、學術(shù)交流等。五、監(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督委員會通過“飛行檢查”“交叉檢查”等方式，不定期抽查科室質(zhì)量工作，避免“應(yīng)付式整改”；各科室質(zhì)量安全員每月向委員會匯報本科室質(zhì)量動態(tài)，確保問題早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。（二）考核機制每半年對科室開展質(zhì)量考核，從“制度執(zhí)行、指標完成、整改效果、患者滿意度”等維度評分，考核結(jié)果與科室績效系數(shù)、主任年薪直接掛鉤；每年對委員個人履職情況進行評價，重點考核“會議參與度、問題解決效率、質(zhì)量改進成效”，評價結(jié)果作為干部任用、職稱晉升的參考。（三）外部評價主動接受衛(wèi)生健康行政部門的質(zhì)量督查，對反饋問題立行立改；參與第三方評價（如JCI評審、等級醫(yī)院復(fù)審），借鑒國際/行業(yè)先進經(jīng)驗，持續(xù)優(yōu)化質(zhì)量體系。結(jié)語醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展的