醫(yī)?？己肆鞒虡?biāo)準(zhǔn)操作指南一、前言醫(yī)?？己耸且?guī)范醫(yī)療保障基金使用、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保障參保人權(quán)益的核心管理手段。本指南圍繞醫(yī)?？己巳鞒?，明確操作標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施細(xì)節(jié)，為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及相關(guān)參與主體提供實(shí)操指引，確?？己斯ぷ鞴健⒏咝?、合規(guī)開展，推動(dòng)醫(yī)保基金安全可持續(xù)運(yùn)行。本指南適用于各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議考核、基金使用監(jiān)管考核及相關(guān)專項(xiàng)考核，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可參照規(guī)范迎檢與整改工作。二、考核準(zhǔn)備階段（一）考核方案制定1.政策錨定：以《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》為核心依據(jù)，結(jié)合地方醫(yī)保政策細(xì)則、年度監(jiān)管重點(diǎn)（如DRG/DIP支付方式改革專項(xiàng)考核、打擊欺詐騙保行動(dòng)）設(shè)計(jì)方案。2.內(nèi)容架構(gòu)：明確考核周期（年度/季度）、對(duì)象（按機(jī)構(gòu)類型/區(qū)域分類）、指標(biāo)體系（含基金合規(guī)性、服務(wù)質(zhì)量、協(xié)議履約等維度）、評(píng)分規(guī)則及結(jié)果應(yīng)用（如與醫(yī)保費(fèi)用撥付、協(xié)議續(xù)簽掛鉤）。3.專家論證：邀請(qǐng)醫(yī)保管理、臨床、財(cái)務(wù)專家組成評(píng)審組，優(yōu)化指標(biāo)權(quán)重（基金合規(guī)性指標(biāo)權(quán)重不低于40%）與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，確保方案科學(xué)可操作。（二）考核通知發(fā)布1.通知要素：向被考核單位發(fā)布正式通知，明確考核時(shí)間（資料提交截止日、現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)段）、范圍（如202X年度醫(yī)保服務(wù)全流程）、資料清單（見附件1）、聯(lián)系人及異議反饋渠道。2.送達(dá)規(guī)范：通過線下（加蓋公章）、醫(yī)保信息平臺(tái)線上推送等方式確保通知簽收，偏遠(yuǎn)地區(qū)機(jī)構(gòu)輔以電話確認(rèn)，留存送達(dá)記錄。三、資料審核環(huán)節(jié)（一）資料清單與要求被考核單位需提交以下資料（動(dòng)態(tài)調(diào)整）：醫(yī)保結(jié)算清單（住院、門診特殊病種、普通門診等）；診療資料（病歷、處方、檢查檢驗(yàn)報(bào)告，住院病歷抽查不低于10%）；財(cái)務(wù)憑證（收費(fèi)票據(jù)、醫(yī)保回款臺(tái)賬）；協(xié)議履約材料（醫(yī)保政策培訓(xùn)記錄、投訴處理臺(tái)賬、信息系統(tǒng)改造證明）。資料需真實(shí)完整、可追溯，紙質(zhì)版加蓋公章，電子版按指定格式（PDF/Excel）加密報(bào)送。（二）審核方法與重點(diǎn)1.數(shù)據(jù)比對(duì)：交叉驗(yàn)證醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)與醫(yī)院HIS、財(cái)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)，核查“三單一致”（醫(yī)囑單、收費(fèi)單、醫(yī)保結(jié)算單），重點(diǎn)排查分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換項(xiàng)目等問題。2.邏輯校驗(yàn)：算法篩查異常數(shù)據(jù)（如單次住院費(fèi)用畸高、超適應(yīng)癥用藥），標(biāo)記可疑線索。3.專家復(fù)核：臨床專家結(jié)合《臨床診療指南》《國家基本藥物目錄》，判斷疑似違規(guī)案例合理性，形成審核意見。（三）問題記錄與反饋建立《資料審核問題臺(tái)賬》，記錄問題類型（如“超范圍用藥”“病歷書寫不規(guī)范”）、涉及金額、證據(jù)來源（結(jié)算單號(hào)、病歷頁碼）。存疑問題3個(gè)工作日內(nèi)書面反饋被考核單位，要求5個(gè)工作日內(nèi)提交情況說明及佐證材料。四、現(xiàn)場(chǎng)檢查環(huán)節(jié)（一）檢查流程1.進(jìn)場(chǎng)準(zhǔn)備：檢查組提前1個(gè)工作日發(fā)送《現(xiàn)場(chǎng)檢查告知書》，明確人員名單（醫(yī)保、臨床、財(cái)務(wù)人員≥3人）、檢查重點(diǎn)（DRG分組合理性、藥品耗材管理）、配合要求（開放系統(tǒng)權(quán)限、提供實(shí)物庫存）。2.現(xiàn)場(chǎng)核查：診療行為：隨機(jī)抽取患者，核對(duì)診療記錄與實(shí)際服務(wù)一致性（如手術(shù)記錄與收費(fèi)項(xiàng)目、藥品發(fā)放與處方）；藥品耗材：實(shí)地盤點(diǎn)高值耗材、醫(yī)保目錄藥品庫存，核查進(jìn)銷存臺(tái)賬與結(jié)算數(shù)據(jù)匹配度；系統(tǒng)數(shù)據(jù)：登錄醫(yī)保信息系統(tǒng)，提取原始數(shù)據(jù)（醫(yī)師開方、收費(fèi)明細(xì)），與報(bào)送資料交叉比對(duì)。3.訪談?wù){(diào)查：與醫(yī)護(hù)人員、患者訪談（患者訪談≥5%），了解診療合規(guī)性（如“掛床住院”“誘導(dǎo)住院”），做好錄音、筆錄記錄。（二）檢查要點(diǎn)與規(guī)范證據(jù)固定：違規(guī)行為現(xiàn)場(chǎng)拍照、錄像（征得同意），填寫《現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄表》（見附件2），檢查人員與被檢查方負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)；回避原則：檢查人員與被考核單位存在利益關(guān)聯(lián)的，主動(dòng)回避；時(shí)限要求：單家機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查≤2個(gè)工作日，復(fù)雜案例可延長至3個(gè)工作日。五、指標(biāo)評(píng)估階段（一）考核指標(biāo)體系考核指標(biāo)分為核心指標(biāo)與輔助指標(biāo)，示例如下：指標(biāo)類型具體指標(biāo)計(jì)算方式權(quán)重---------------------------------------------------------------基金合規(guī)性違規(guī)費(fèi)用占比違規(guī)費(fèi)用/總醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用×100%40%服務(wù)質(zhì)量診療規(guī)范符合率合規(guī)病歷數(shù)/抽查病歷數(shù)×100%30%協(xié)議履約信息報(bào)送及時(shí)率按時(shí)報(bào)送次數(shù)/應(yīng)報(bào)送次數(shù)×100%20%患者滿意度醫(yī)保服務(wù)滿意度滿意人數(shù)/調(diào)查人數(shù)×100%10%（二）評(píng)分與等級(jí)評(píng)定1.評(píng)分計(jì)算：各指標(biāo)實(shí)際完成值對(duì)照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（如違規(guī)費(fèi)用占比≤5%得40分，每超1%扣5分）計(jì)算得分，總分=Σ（指標(biāo)得分×權(quán)重）。2.等級(jí)劃分：按總分劃分為A（≥90分）、B（75-89分）、C（60-74分）、D（＜60分）四級(jí)，D級(jí)機(jī)構(gòu)啟動(dòng)重點(diǎn)整改。六、結(jié)果確認(rèn)與反饋（一）結(jié)果公示考核結(jié)束后5個(gè)工作日內(nèi)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過官網(wǎng)、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)群公示結(jié)果（隱去隱私信息），公示期7個(gè)工作日。（二）異議處理被考核單位對(duì)結(jié)果有異議的，公示期內(nèi)提交書面《異議申請(qǐng)書》及佐證材料（如診療規(guī)范依據(jù)、數(shù)據(jù)計(jì)算錯(cuò)誤證明）。醫(yī)保部門10個(gè)工作日內(nèi)組織復(fù)核，必要時(shí)邀請(qǐng)第三方評(píng)估，復(fù)核結(jié)果書面反饋。（三）結(jié)果告知公示無異議或異議處理完畢后，出具《醫(yī)?？己私Y(jié)果告知書》，明確得分、等級(jí)、問題及整改要求。七、整改與跟蹤（一）整改方案制定被考核單位收到告知書后15個(gè)工作日內(nèi)提交《整改方案》，內(nèi)容包括：問題分類（基金違規(guī)、服務(wù)不規(guī)范等）；整改措施（修訂收費(fèi)制度、開展醫(yī)保培訓(xùn)等）；責(zé)任部門/人、完成時(shí)限（≤3個(gè)月）。（二）整改跟蹤與復(fù)查1.跟蹤督導(dǎo)：醫(yī)保部門通過線上（系統(tǒng)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)）、線下（不定期抽查）跟蹤整改進(jìn)度，進(jìn)度滯后的發(fā)出《整改督辦函》。2.復(fù)查驗(yàn)收：整改期滿后，被考核單位提交《整改完成報(bào)告》及佐證材料（培訓(xùn)記錄、制度修訂文件）。醫(yī)保部門10個(gè)工作日內(nèi)組織復(fù)查，整改到位的解除重點(diǎn)監(jiān)管；未到位的，視情節(jié)采取約談、暫停醫(yī)保服務(wù)、扣減費(fèi)用等措施。八、附則1.政策依據(jù)：本指南依據(jù)