醫(yī)院醫(yī)療質量安全管理制度醫(yī)療質量管理核心制度首診負責制度首診醫(yī)師對所接診患者，特別是對急、危、重患者的檢查、診斷、治療、會診、轉診、轉科、轉院等工作負責到底。詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。如遇復雜病例或涉及多科疾病，首診醫(yī)師應負責組織相關科室會診，明確診療方案。對于需要轉科或轉院的患者，首診醫(yī)師應書寫詳細的轉診病歷，提供必要的診療信息，并做好交接班工作。三級查房制度住院醫(yī)師查房每日至少2次，對所管患者進行系統(tǒng)查房，包括對新入院、術后、危重、待診斷、診斷未明或病情有變化的患者進行重點檢查與處理，檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見。主治醫(yī)師查房每周至少2次，對所管患者進行系統(tǒng)查房。對新入院、重危、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論，聽取住院醫(yī)師的匯報，對診療方案提出修正意見，指導臨床用藥。主任醫(yī)師（科主任）查房每周至少1次，對疑難、危重、待診斷、治療效果不佳等患者進行重點查房，解決疑難病例的診斷和治療問題，審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃，決定重大手術及特殊檢查治療，抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量，提出改進意見。疑難病例討論制度凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。主管醫(yī)師應事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。討論時主管醫(yī)師應詳細匯報病史、檢查和治療經(jīng)過、當前病情、治療難點等，參加人員應充分發(fā)表意見，對診斷、治療提出建議，最后由主持人進行總結。討論結束后，主管醫(yī)師應將會診意見詳細記錄在病歷中。會診制度科內會診：對本科內較疑難或對科研、教學有意義的病例，由經(jīng)治醫(yī)師提出，主治醫(yī)師或科主任召集本科有關人員參加會診，著重討論診斷、治療問題。科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，由經(jīng)治醫(yī)師提出會診申請，填寫會診單，簡要寫明病情及會診要求，上級醫(yī)師審核簽字后送往被邀請科室。應邀會診醫(yī)師一般應在24小時內完成會診，并寫會診記錄。如需?？萍睍\，應在10分鐘內到達。全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意并確定會診時間，通知有關人員參加。會診由醫(yī)務科或申請會診科室主任主持，會診前主管醫(yī)師應做好充分準備，會診時應詳細匯報病情，與會人員應認真分析，提出明確的會診意見。急危重患者搶救制度建立專門的搶救小組，由科主任、護士長負責組織和指揮搶救工作。遇重大搶救應及時報告醫(yī)務科、分管院長，必要時成立以院長為組長的搶救指揮小組。對急危重患者應立即進行搶救，就地搶救，待病情允許時方可移動。參加搶救的醫(yī)護人員應嚴肅認真、分工明確、緊密配合，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程。醫(yī)師應根據(jù)患者病情及時制定合理的搶救方案，護士應迅速、準確地執(zhí)行醫(yī)囑，密切觀察病情變化，做好記錄。及時與患者家屬或單位聯(lián)系，向其說明病情及預后，取得家屬支持與配合。搶救結束后，參加搶救的醫(yī)護人員應做好搶救記錄，特別是搶救時間、用藥名稱、劑量等，記錄要準確、詳細、完整。手術分級管理制度根據(jù)手術難度和風險程度，將手術分為四級。一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術；二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；三級手術是指風險較高、過程較復雜、技術難度較大的手術；四級手術是指風險高、過程復雜、技術難度大的重大手術。手術醫(yī)師實行分級授權管理，各級醫(yī)師只能在規(guī)定范圍內開展手術。低年資住院醫(yī)師在上級醫(yī)師指導下可開展一級手術；高年資住院醫(yī)師在熟練掌握一級手術的基礎上，經(jīng)考核后可在上級醫(yī)師指導下開展部分二級手術；低年資主治醫(yī)師可獨立開展二級手術，在上級醫(yī)師指導下可開展三級手術；高年資主治醫(yī)師可獨立開展三級手術；低年資副主任醫(yī)師可獨立開展三級手術，在上級醫(yī)師指導下可開展四級手術；高年資副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師可獨立開展四級手術。術前討論制度對重大、疑難、致殘、新開展的手術，必須進行術前討論。由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加。討論內容包括診斷及其依據(jù)、手術適應證、手術方式、麻醉方式、手術步驟、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等。主管醫(yī)師應做好充分準備，介紹病情及術前準備情況，提出手術方案。參加人員應充分發(fā)表意見，對手術方案進行全面分析、評估，最終形成共識，確定手術方案。術前討論情況應詳細記錄在病歷中。死亡病例討論制度凡死亡病例，一般應在死亡后一周內召開死亡病例討論會。特殊病例應及時討論。由科主任主持，醫(yī)護人員和相關人員參加。主管醫(yī)師匯報病情、診療經(jīng)過、搶救情況及死亡原因初步分析。參加人員應認真分析病情，總結經(jīng)驗教訓，明確死亡原因和責任，提出改進措施。討論結束后，應將會診意見詳細記錄在病歷中，同時相關信息應上報醫(yī)務科。查對制度1.醫(yī)囑查對：護士每班應對當天的醫(yī)囑進行查對，每周進行一次總查對。護士長參與并監(jiān)督。2.服藥、注射、輸液查對：嚴格執(zhí)行“三查七對”。操作前查、操作中查、操作后查；對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。使用毒、麻、精神藥品時，要經(jīng)過反復核對，用后保留安瓿。3.輸血查對：配血和取血時，醫(yī)護人員必須嚴格核對患者姓名、床號、住院號、血型及交叉配血試驗結果。輸血前，需由兩名醫(yī)護人員再次核對上述內容，檢查血液質量、有效期等。輸血過程中，密切觀察患者反應，確保安全。4.手術患者查對：術前應對患者姓名、性別、年齡、科別、床號、診斷、手術名稱及部位（左右）等進行核對。嚴格執(zhí)行手術安全核查制度，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士共同核對患者身份、手術部位、手術方式等關鍵信息。病歷書寫與管理制度病歷書寫應客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。住院病歷應在患者入院后24小時內完成，首次病程記錄應在患者入院后8小時內完成。手術記錄應在術后24小時內完成，搶救記錄應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記。實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的上級醫(yī)師審閱、修改并簽名。病歷管理應嚴格歸案制度，加強病案保管，防止丟失、損壞。病歷借閱、復印應按照規(guī)定辦理手續(xù)，嚴格保密患者隱私。值班與交接班制度各科室應建立健全值班制度，安排醫(yī)師、護士值班。醫(yī)師實行24小時值班制，值班醫(yī)師應堅守崗位，履行職責，負責處理本班內的醫(yī)療工作。護士實行早晚班、中班、夜班等輪班制，確保醫(yī)療護理工作的連續(xù)性。值班人員應在下班前，將本班工作情況、患者病情變化、特殊醫(yī)囑等詳細記錄在交班本上，并向接班人員口頭交班。接班人員應提前到崗，認真閱讀交班記錄，聽取交班人員匯報，進行床邊查房，了解患者情況。對危重癥患者、新入院患者等應重點交接。在交接班過程中，如發(fā)現(xiàn)病情、治療、物品等交接不清，應立即查問清楚。新技術和新項目準入制度開展新技術、新項目應遵循科學、安全、有效、經(jīng)濟、符合倫理的原則。由科室提出申請，填寫新技術、新項目申請表，詳細說明開展項目的目的、意義、實施方案、預期效果、風險評估及防范措施等。醫(yī)務科組織有關專家對申請項目進行論證，審查其科學性、可行性和安全性。經(jīng)論證通過的項目，報醫(yī)院學術委員會和院長辦公會審批。擬開展新技術、新項目的科室應制定詳細的操作規(guī)程和質量控制措施，對參與人員進行培訓。在開展過程中，應密切觀察療效和不良反應，及時總結經(jīng)驗，不斷改進和完善。醫(yī)療安全管理制度醫(yī)療風險評估與預警制度醫(yī)務科定期組織各科室對常見醫(yī)療風險進行識別和評估，如手術風險、麻醉風險、藥物不良反應風險等。根據(jù)風險發(fā)生的可能性和嚴重程度進行分級，確定重點監(jiān)控的風險項目。建立醫(yī)療風險預警指標體系，如手術并發(fā)癥發(fā)生率、輸血不良反應發(fā)生率等。定期對各項指標進行監(jiān)測和分析，當指標達到預警閾值時，及時發(fā)出預警信號。針對不同級別的醫(yī)療風險，制定相應的應對措施和應急預案。一旦出現(xiàn)風險事件，迅速啟動應急預案，最大限度地降低風險損失?；颊甙踩繕斯芾碇贫却_保正確的患者身份識別，使用兩種以上方法確認患者身份，如姓名、出生日期等。在進行各項診療操作前，再次核對患者身份。確保用藥安全，嚴格執(zhí)行藥品管理制度，規(guī)范藥品采購、儲存、發(fā)放和使用流程。加強對毒、麻、精神藥品的管理，確保用藥劑量、用法、時間準確無誤。加強醫(yī)院感染管理，落實醫(yī)院感染防控措施，如手衛(wèi)生、消毒隔離、無菌操作等。定期對醫(yī)院環(huán)境、物品進行微生物監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理感染隱患。防范與減少跌倒、墜床等意外事件，對高?；颊哌M行評估，采取相應的防范措施，如設置警示標識、加強護理巡視等。妥善處理患者投訴和醫(yī)療糾紛，設立專門的投訴接待部門，及時受理患者投訴。對投訴事件進行調查、分析，采取有效措施解決問題，防止矛盾激化。安全事件報告與處置制度鼓勵醫(yī)護人員主動報告醫(yī)療安全事件，明確報告流程和方式。發(fā)生醫(yī)療安全事件后，當事人應立即報告上級醫(yī)師或護士長，同時向科室主任匯報?？剖覒谝?guī)定時間內填寫安全事件報告表，上報醫(yī)務科。醫(yī)務科接到報告后，及時組織有關人員對事件進行調查，分析事件原因、性質和后果。根據(jù)調查結果，提出處理意見和改進措施。對安全事件的處理結果應及時反饋給相關科室和人員。對安全事件進行總結分析，查找管理、制度、流程等方面存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，制定針對性的整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。同時，將安全事件作為案例進行培訓教育，提高醫(yī)護人員的安全意識和防范能力。醫(yī)療質量管理監(jiān)督與考核質量管理組織醫(yī)院設立醫(yī)療質量管理委員會，由院長擔任主任委員，成員包括各科室負責人、相關職能部門負責人等。委員會負責制定醫(yī)院醫(yī)療質量管理目標、計劃和制度，定期對醫(yī)療質量管理工作進行評估和決策。醫(yī)務科作為醫(yī)療質量管理的具體執(zhí)行部門，負責組織實施醫(yī)院醫(yī)療質量管理計劃，監(jiān)督檢查各科室醫(yī)療質量情況，定期向醫(yī)療質量管理委員會匯報工作。各科室成立質量管理小組，由科主任任組長，負責本科室的醫(yī)療質量管理工作，落實醫(yī)院各項質量管理制度，定期開展質量檢查和分析活動。質量檢查與監(jiān)督醫(yī)務科定期組織醫(yī)療質量檢查，包括病歷質量檢查、醫(yī)療操作規(guī)范檢查、核心制度執(zhí)行情況檢查等。檢查方式采取定期檢查與不定期抽查相結合。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關科室，要求限期整改。各科室質量管理小組應每周對本科室醫(yī)療質量進行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，并做好記錄。定期召開質量分析會，對本科室醫(yī)療質量狀況進行總結分析，提出改進措施。建立醫(yī)療質量信息反饋系統(tǒng)，通過患者滿意度調查、病歷反饋、投訴處理等渠道收集醫(yī)療質量信息。及時將信息反饋給相關科室和人員，促進醫(yī)療質量持續(xù)改進?？己伺c獎懲制定詳細的醫(yī)療質量管理考核指標體系，包括醫(yī)療質量、醫(yī)療安全、服務態(tài)度等方面。定期對各科室和個人進行考核，并將考核結果與科室和個人的績效考核、評優(yōu)評先、職稱晉升等掛鉤。對在醫(yī)療質量管理工作中表現(xiàn)突出的科室和個人給予表彰和獎勵。對醫(yī)療質量不達標的科室和個人進行批評教育，并責令整改。對發(fā)生嚴重醫(yī)療事故或存在重大醫(yī)療質量問題的科室和個人，按照有關規(guī)定給予嚴肅處理。人員培訓與教育新員工入職培訓對新入職的醫(yī)護人員進行醫(yī)院規(guī)章制度、醫(yī)療質量管理核心制度、醫(yī)療安全知識等方面的培訓。培訓結束后進行考核，考核合格