2026CSCO黑色素瘤診療指南一、黑色素瘤流行病學(xué)黑色素瘤是一種來源于黑色素細(xì)胞的惡性腫瘤，雖然在皮膚惡性腫瘤中占比相對較低，但惡性程度高、預(yù)后差。全球黑色素瘤發(fā)病率呈逐年上升趨勢，不同地區(qū)發(fā)病率存在顯著差異。在白種人中發(fā)病率較高，尤其是澳大利亞和新西蘭，其發(fā)病率居全球前列。而在亞洲人群中發(fā)病率相對較低，但近年來也有逐漸增加的態(tài)勢。我國黑色素瘤發(fā)病率約為0.6/10萬1.0/10萬，每年新發(fā)病例約2萬2.5萬例。二、黑色素瘤病理診斷（一）標(biāo)本獲取1.切除活檢：對于較小的、可完整切除的病灶，推薦切除活檢，切緣應(yīng)包括0.51.0cm的正常皮膚，深度應(yīng)達(dá)深筋膜。切除標(biāo)本應(yīng)標(biāo)記方位，以便準(zhǔn)確判斷腫瘤浸潤深度等病理參數(shù)。2.切開活檢：當(dāng)病灶較大無法完整切除時，可考慮切開活檢。應(yīng)在腫瘤邊緣與正常組織交界處取組織，避免在潰瘍、壞死區(qū)域取材，以保證獲取有診斷價值的組織。3.粗針穿刺活檢：適用于無法切除的轉(zhuǎn)移性病灶或深部組織病灶。一般采用14G及以上的穿刺針，獲取足夠的組織條進(jìn)行病理診斷。（二）病理報告內(nèi)容1.組織學(xué)類型：常見的黑色素瘤組織學(xué)類型包括淺表擴(kuò)散型、結(jié)節(jié)型、肢端雀斑樣痣型、黏膜型等。不同組織學(xué)類型在生物學(xué)行為、預(yù)后等方面存在差異。例如，肢端雀斑樣痣型和黏膜型在亞洲人群中更為常見，預(yù)后相對較差。2.腫瘤厚度：采用Breslow厚度測量，即從表皮顆粒層到腫瘤最深浸潤點(diǎn)的垂直距離，是評估預(yù)后的重要指標(biāo)之一。厚度越厚，預(yù)后越差。3.潰瘍：腫瘤表面有無潰瘍是影響預(yù)后的重要因素。有潰瘍的黑色素瘤患者預(yù)后明顯差于無潰瘍者。4.有絲分裂率：反映腫瘤細(xì)胞的增殖活性，有絲分裂率越高，預(yù)后越差。5.脈管侵犯：包括血管侵犯和淋巴管侵犯，提示腫瘤具有較高的轉(zhuǎn)移潛能。6.免疫組化：常用的免疫組化標(biāo)志物包括S100、HMB45、MelanA等，有助于黑色素瘤的診斷和鑒別診斷。同時，檢測PDL1表達(dá)情況，對于指導(dǎo)免疫治療具有重要意義。三、黑色素瘤臨床分期采用美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）第8版分期系統(tǒng)，該系統(tǒng)綜合考慮了原發(fā)腫瘤（T）、區(qū)域淋巴結(jié)（N）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）情況進(jìn)行分期。1.T分期：主要依據(jù)腫瘤厚度、潰瘍情況等。如T1期腫瘤厚度≤1.0mm，根據(jù)有無潰瘍又分為T1a（無潰瘍）和T1b（有潰瘍）；T4期腫瘤厚度＞4.0mm或伴有深部組織侵犯等。2.N分期：根據(jù)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目、大小、是否為微轉(zhuǎn)移等進(jìn)行分期。如N0表示無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1表示有1個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。3.M分期：根據(jù)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的部位分為M1a（皮膚、皮下組織或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）、M1b（肺轉(zhuǎn)移）和M1c（其他內(nèi)臟轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移伴有乳酸脫氫酶升高）。四、黑色素瘤治療（一）手術(shù)治療1.原發(fā)灶切除早期黑色素瘤：對于厚度≤1.0mm的黑色素瘤，切緣0.51.0cm即可；厚度1.012.0mm的黑色素瘤，切緣1.0cm；厚度＞2.0mm的黑色素瘤，切緣2.0cm。切除深度應(yīng)達(dá)深筋膜。晚期黑色素瘤：對于無法切除干凈的原發(fā)灶，可考慮姑息性切除，以緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。2.前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）：對于厚度＞1.0mm或厚度0.751.0mm伴有高危因素（如潰瘍、高有絲分裂率等）的黑色素瘤患者，推薦行SLNB。SLNB有助于準(zhǔn)確判斷區(qū)域淋巴結(jié)狀態(tài)，指導(dǎo)后續(xù)治療。若SLNB陽性，需行區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。3.區(qū)域淋巴結(jié)清掃：適用于SLNB陽性或臨床發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。清掃范圍應(yīng)根據(jù)不同部位的黑色素瘤而定，如腹股溝淋巴結(jié)清掃、腋窩淋巴結(jié)清掃等。（二）輔助治療1.輔助化療：傳統(tǒng)化療藥物如達(dá)卡巴嗪、替莫唑胺等在黑色素瘤輔助治療中的療效有限，目前一般不作為首選。2.輔助靶向治療：對于具有BRAFV600突變的黑色素瘤患者，輔助靶向治療可顯著降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。常用的靶向藥物包括維莫非尼、達(dá)拉非尼聯(lián)合曲美替尼等。輔助靶向治療時間一般為1年。3.輔助免疫治療：帕博利珠單抗、納武利尤單抗等免疫檢查點(diǎn)抑制劑在黑色素瘤輔助治療中顯示出良好的療效。輔助免疫治療可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，延長無復(fù)發(fā)生存期。治療時間一般為12年。（三）晚期黑色素瘤治療1.靶向治療BRAF突變陽性黑色素瘤：對于BRAFV600突變陽性的晚期黑色素瘤患者，BRAF抑制劑聯(lián)合MEK抑制劑是一線治療方案。如達(dá)拉非尼聯(lián)合曲美替尼、維莫非尼聯(lián)合考比替尼等，可顯著提高患者的客觀緩解率和無進(jìn)展生存期。其他靶點(diǎn)：對于NRAS突變、KIT突變等患者，也有相應(yīng)的靶向治療藥物正在研究和應(yīng)用中。2.免疫治療免疫檢查點(diǎn)抑制劑：帕博利珠單抗、納武利尤單抗、伊匹木單抗等免疫檢查點(diǎn)抑制劑是晚期黑色素瘤的重要治療手段。單藥免疫治療或聯(lián)合免疫治療可顯著延長患者的總生存期。例如，帕博利珠單抗單藥治療、納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗治療等。過繼性細(xì)胞免疫治療：如腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（TIL）治療等，在部分患者中顯示出一定的療效，但目前仍處于臨床研究階段。3.化療：對于無法進(jìn)行靶向治療和免疫治療的患者，可考慮化療。常用的化療藥物包括達(dá)卡巴嗪、替莫唑胺、福莫司汀等，但化療的療效相對有限，且不良反應(yīng)較多。五、黑色素瘤隨訪1.隨訪時間：治療后的前2年，每36個月隨訪1次；第35年，每612個月隨訪1次；5年后，每年隨訪1次。2.隨訪內(nèi)容病史采集：了解患者的癥狀、生活質(zhì)量、治療不良反應(yīng)等情況。體格檢查：包括原發(fā)部位、區(qū)域淋巴結(jié)及全身皮膚檢查，以發(fā)現(xiàn)可能的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。實(shí)驗(yàn)室