第十六章：祛痰劑

學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握二陳湯、溫膽湯、半夏白術(shù)天麻湯。2、熟悉祛痰劑的概念、分類、基本配伍規(guī)律及應(yīng)用注意事項。3、熟悉清氣化痰丸、小陷胸湯、貝母瓜蔞散、苓甘五味姜辛湯。4、了解茯苓丸、滾痰丸、三子養(yǎng)親湯、定癇丸。定義：凡以化痰藥物為主組成，具有排除或消解痰飲作用。治療各種痰病的方劑，稱祛痰劑。屬八法中的“消法”。適應(yīng)癥：痰病?？煞譂裉底C；熱痰證；燥痰證；寒痰證；風(fēng)痰證。分類：1燥濕化痰；2清熱化痰；3潤燥化痰；4濕化寒痰；5化痰熄風(fēng)。注意事項：1治療痰病，不僅要消除已生之痰，而且著眼于杜絕生痰之源（本）。因脾為生痰之源，腎為生痰之本，故治痰劑中每多配伍健脾祛濕藥，有時酌配益腎之品，以圖標(biāo)本兼治。2祛痰劑中又配伍理氣藥。因痰隨氣而升降，氣滯則痰聚，氣順則痰消，誠如龐安常所說：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液隨氣而順矣”。3痰流經(jīng)絡(luò)，肌腠而為瘰疬、痰核者，又常配伍軟堅散結(jié)藥。4使用祛痰劑時，首先應(yīng)辨別痰病的性質(zhì)，分清寒熱燥濕的不同；同時應(yīng)注意病情，辨清標(biāo)本緩急。5有咳血傾向者，不宜適用燥熱之劑，以免引起大量出血；表邪未解或痰多者，慎用滋潤之品，以防壅滯留邪，病久不愈。第一節(jié)燥濕化痰

二陳湯(《和劑局方》)【組成】半夏15g，橘紅15g，白茯苓9g，甘草3g。【用法】加生姜7片，烏梅1個，水煎服?！竟τ谩吭餄窕担須夂椭?。【主治】濕痰證。咳嗽痰多，色白易咯，惡心嘔吐，胸膈脹滿痞悶，肢體倦?。换蝾^眩心悸，舌苔白滑或膩，脈滑。

病機分析：本方證多由脾失健運，濕聚為痰，郁積而成。濕痰，乃水液代謝與津液運化障礙所致一類病理產(chǎn)物。脾主運化水谷精微，化得其正，則痰無由生。若飲食失節(jié)，損傷脾胃，致脾虛失運，運化失職，濕無以化，聚而成痰，脾無濕不生痰，故曰“脾為生痰之源”。

痰阻氣機，則胸膈脹滿；脾痰隨氣升，上犯于肺，肺失宣降，失治節(jié)無權(quán)，則咳嗽痰多色白；健痰濁犯胃，胃失和降，胃氣上逆，運惡心嘔吐；痰濁滯裹，清陽不升，故頭目眩暈濕痰濁凌心，則心悸聚脾為濕困，運化失司，不欲飲食，成痰濁留注四肢，肢體倦??；痰苔白滑，脈滑，皆痰濕之候也。

治法：燥濕化痰，理氣和中。濕由脾失健運所致，法當(dāng)理氣健脾以調(diào)中；痰由水濕凝聚而成，又宜燥濕以祛痰。中焦健運，則濕無由積，濕不生痰，則諸證自解。此“正本清源”之法也。配伍意義：君：半夏：燥濕化痰，和胃降逆臣：橘紅：理氣行滯，燥濕化痰理氣化痰佐：茯苓：滲濕健脾（以杜生痰之源）健脾滲濕生姜：既制半夏之毒；又助半夏化痰降逆，和胃止嘔。烏梅：收斂肺氣。使：甘草：健脾和中，調(diào)和諸藥。

難點：方中烏梅的配伍意義1、斂肺止咳。2、與半夏、生姜辛散之品相伍，相反相成，則散中有收，散不傷正，收不斂邪，使痰去而肺氣不傷。3、以其酸收之性，而達(dá)聚收痰濕之功，即“欲劫之而先聚之”之意；李時珍謂其“涌痰”。4、陶弘景云其“去痰”，認(rèn)為烏梅本身兼有祛痰之功。5、烏梅酸斂生津，以其潤性防半夏等過于辛燥，因肺惡燥，而且烏梅用量較少，不致助濕斂痰。【功用】燥濕化痰，理氣和中。膽失疏泄，氣郁生痰，痰濁內(nèi)擾，膽胃不和（2）散收相合，可防燥散傷正之虞。佐橘紅：健脾燥濕用量頗輕，少佐于君臣藥茯苓：健脾滲濕中，可去性留用，加強貝母瓜蔞散(《醫(yī)學(xué)心悟》)治火者必順其氣。治法：健脾祛濕，化痰熄風(fēng)。半夏：辛溫，降逆和胃、化痰，散結(jié)除痞，助瓜蔞消痰散結(jié)，散心下之痞，為佐。中焦健運，則濕無由積，濕不生痰，萊菔子：長于消食導(dǎo)滯，行氣祛痰。君貝母：苦甘微寒、潤肺清熱化痰止咳第五節(jié)化痰熄風(fēng)

半夏白術(shù)天麻湯(《醫(yī)學(xué)心悟》)【用法】上為末，生姜自然汁煮糊為丸，如梧桐子大?！竟τ谩壳鍩峄担須庵箍?。若膽為邪擾，失其寧謐，則膽怯易驚、心煩成痰濁留注四肢，肢體倦?。慌湮樘攸c：(1)標(biāo)本兼顧，燥濕理氣祛已生之痰，健脾滲濕杜生痰之源。（2）散收相合，可防燥散傷正之虞。辨證要點：本方為燥濕化痰的基礎(chǔ)方。臨床應(yīng)用以咳嗽痰多，色白易咯，惡心嘔吐，舌苔白膩，脈滑。使用注意：(1)本方為治痰之基礎(chǔ)方，隨癥加減，可用治多種痰證。(2)因本方性燥，故燥痰者慎用；吐血、消渴、陰虛、血虛者忌用本方。

小結(jié)：二陳湯以治濕痰立法，后世加減二陳湯，如蘇杏二陳湯、麻杏二陳湯、和胃二陳湯、桂附二陳湯、連茹二陳湯、蔞貝二陳湯、芎歸二陳湯、金水六君煎等十?dāng)?shù)方，皆系隨病因、病證化裁立方也，故二陳湯確系“治痰之總劑?！?/p>

溫膽湯(《三因極一病證方論》)組成：半夏、竹茹、枳實各二兩(各6g)；陳皮三兩(9g)、甘草炙一兩(3g)、茯苓一兩半(4.5g)用法：上銼為散。每服四大錢(12g)水一盞半，加生姜五片，煎七分，去滓。食前服。(現(xiàn)代用法：加生姜5片，大棗1枚，水煎服)。功用：理氣化痰，和胃利膽主治：膽胃不和，痰熱內(nèi)擾證。病機分析：本方證多因素體膽氣不足，復(fù)由情志不遂，膽失疏泄，氣郁生痰，痰濁內(nèi)擾，膽胃不和所致。膽為清凈之府，性喜寧謐而惡煩擾。若膽為邪擾，失其寧謐，則膽怯易驚、心煩不眠、夜多異夢、驚悸不安；膽胃不和，胃失和降，則嘔吐痰涎或呃逆、心悸；痰蒙清竅，則可發(fā)為眩暈，甚至癲癇。

治法：理氣化痰，和胃利膽。

配伍意義：君半夏：燥濕化痰，和胃止嘔臣竹茹：清熱化痰，除煩止嘔一溫一涼，化痰和胃，止嘔除煩。陳皮：理氣行滯，燥濕化痰。一溫一涼，枳實：破氣消滯，化痰除痞。理氣化痰。佐茯苓：健脾滲濕，以杜生痰之源。生姜：兼制半夏毒性。大棗：調(diào)和脾胃。使甘草：調(diào)和諸藥。

配伍特點：(1)本方為二陳湯去烏梅加枳實、竹茹、大棗而成，溫涼并進(jìn)，令全方不寒不燥。(2)寓利膽于理氣化痰和胃之中。辨證要點：膽怯易驚，心煩不寐，苔白膩，脈弦滑。茯苓丸【組成】茯苓一兩(6g)、枳實炒，半兩(3g)、半夏二兩(9g)、風(fēng)化樸硝一分(3g)【用法】上為末，生姜自然汁煮糊為丸，如梧桐子大。每服三十丸(6g)，以生姜湯送下(現(xiàn)代用法：為末，姜汁糊丸，每服6g，姜湯或溫開水送下)。【功用】燥濕行氣，軟堅化痰?！竟τ谩壳鍩峄?，理氣止咳。天麻：平肝熄風(fēng)而止頭眩。使姜汁：用為開痰之先導(dǎo)。大棗：調(diào)和脾胃。胸脘痞悶，按之則痛，咳嗽吐黃稠粘痰，舌苔黃膩，脈浮滑或滑數(shù)。痰濁滯裹，清陽不升，故頭目眩暈風(fēng)痰上擾，蒙蔽清陽，故眩暈、頭痛；瓜蔞：清熱化痰，理氣寬胸散結(jié)，通胸膈之痹。飲阻胸陽，陽氣不布，則胸滿不舒；成痰濁留注四肢，肢體倦怠；不生痰，故曰“脾為生痰之源”。配伍特點：溫散并行，開合相濟(jì)，若飲食失節(jié)，損傷脾胃，致脾虛失運，甘草：潤肺和中，調(diào)和諸藥為使，并緩減干姜辛辣之性味?！局髦巍刻低Ｖ须洌饔诮?jīng)絡(luò)。兩臂疼痛，手不能上舉，或左右時復(fù)轉(zhuǎn)移，或兩手麻木，或四肢浮腫，舌苔白膩，脈沉細(xì)或弦滑等?！静C分析】本方所治兩臂疼痛，或四肢浮腫之證，乃痰停中院，“滯于腸胃，流于經(jīng)絡(luò)”所致?！九湮橐饬x】半夏：燥濕化痰為君，茯苓：健脾滲濕化痰為臣。兩者合用，既消已成之痰，又杜生痰之源。枳殼：理氣寬中，因痰隨氣行，氣順則痰消；風(fēng)化樸硝：軟堅潤燥，使結(jié)滯之伏痰消解而下泄。生姜汁：制半夏之毒，且化痰散飲。第二節(jié)清熱化痰

清氣化痰丸(《醫(yī)方考》)【組成】膽南星、制半夏各一兩半(各45g)，陳皮去白、杏仁去皮尖，枳實炒、黃芩酒炒、瓜蔞仁去油、茯苓各一兩(各30g)?！居梅ā拷瓰橥瑁?～9克，溫開水送。亦可按原方比例酌定用量，水煎服?！竟τ谩壳鍩峄担須庵箍??！局髦巍刻禑峥人宰C。病機分析：本方證因痰阻氣滯，氣郁化火，痰熱互結(jié)。痰熱為患：壅肺則肺失清肅，故見咳嗽氣喘、咯痰黃稠；阻礙氣機，則胸膈痞悶，甚則氣逆于上，發(fā)為氣急嘔惡；痰熱擾亂心神，可見煩躁不寧。治法：清熱化痰，理氣止咳。

配伍意義：君：膽南星：苦涼，清熱化痰。瓜蔞仁：甘寒，清熱化痰且能導(dǎo)痰熱從大便而下。臣制半夏：辛溫，化痰散結(jié)。黃芩：苦寒，清熱降火。佐杏仁：降利肺氣以宣上。治痰者當(dāng)須理氣，陳皮：理氣化痰以暢中。治火者必順其氣。枳實：破氣化痰以寬胸。茯苓：健脾滲濕，以杜生痰之源。使姜汁：用為開痰之先導(dǎo)。配伍特點：化痰與清熱、理氣并進(jìn)。

辨證要點：咯痰黃稠，胸膈痞悶，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。使用注意：（1）膽南星、制半夏用量居方中之首。（2）本方常作湯劑，加生姜水煎服。小陷胸湯【組成】黃連一兩(6g)，半夏半升(12g)洗、瓜蔞實大者一枚(20g)?！居梅ā克宸Ｉ先?，以水六升，先煮瓜萎，取三升，去滓，內(nèi)諸藥，煮取二升，分溫三服。【功用】清熱化痰、寬胸散結(jié)?！局髦巍刻禑峄ソY(jié)證。胸脘痞悶，按之則痛，咳嗽吐黃稠粘痰，舌苔黃膩，脈浮滑或滑數(shù)。病機分析：本方原治傷寒表證誤下，邪熱內(nèi)陷，痰熱互結(jié)于心下的小結(jié)胸病?！秱摗吩疲骸靶〗Y(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。”邪在上焦，熱結(jié)不深，未成胃實。痰熱互結(jié)心下，氣郁不暢、升降失職，故胸脘痞滿，接之則痛，痰熱膠結(jié)、熱痰蘊肺，肺氣不宣，故咳嗽、吐黃稠粘痰。苔黃膩、脈滑數(shù)，皆為痰熱互結(jié)之征象配伍意義：瓜蔞：清熱化痰，理氣寬胸散結(jié)，通胸膈之痹。為清熱滌痰要藥，為君。黃連：苦寒，清熱瀉火，助瓜蔞清熱降火，開心下之結(jié)；為臣。半夏：辛溫，降逆和胃、化痰，散結(jié)除痞，助瓜蔞消痰散結(jié)，散心下之痞，為佐。

配伍特點：苦降辛開，潤燥相得。即瓜蔞之潤，以制半夏之燥，二者相合，則祛痰之力倍增；黃連之苦降，半夏之辛散，苦降與辛開配伍，以除其痰熱之結(jié)。【臨床應(yīng)用】本方治療痰熱互結(jié)之胸脘痞滿證。以胸脘痞滿，按之則痛，舌苔黃膩、脈浮滑或滑數(shù)為辨證要點。痰、熱、結(jié)三者?！臼褂米⒁狻浚悍街泄鲜V有緩瀉作用，故脾胃虛寒，大便溏薄者慎用。第三節(jié)潤燥化痰

貝母瓜蔞散(《醫(yī)學(xué)心悟》)【組成】貝母一錢五分(5g)、瓜蔞一錢(3g)，天花粉，茯苓，橘紅，桔梗各八分(2.5g)。【用法】水煎服?！竟τ谩繚櫡吻鍩幔須饣?。【主治】燥痰咳嗽。病機分析：燥熱傷肺，灼津成痰，清肅無權(quán)，肺氣上逆。燥熱傷肺、肺陰不足，虛火灼金、煉液成痰，其痰少而艱澀難出，此為燥痰。燥痰在肺，肺失肅降，清肅無權(quán)，致肺氣上逆而嗆咳、上氣喘促，咳嗽痰粘；肺津已傷，津傷液少，氣道干澀，則咯痰不爽，澀而難出；肺燥陰傷，燥勝則干，津液不能上承，則咽喉干燥哽痛，咽干口燥；陰津不足，痰濁在里，則見苔白而干，脈細(xì)數(shù)配伍意義：君貝母：苦甘微寒、潤肺清熱化痰止咳瓜蔞：甘寒微苦、清肺潤燥開結(jié)滌痰潤肺清熱化痰(常用組合)臣天花粉：既清降肺熱，又生津潤燥，助君藥之力。佐橘紅：健脾燥濕用量頗輕，少佐于君臣藥茯苓：健脾滲濕中，可去性留用，加強脾運，輸津以潤肺燥。佐使桔梗：宣肺化痰，且引諸藥入肺經(jīng)。配伍特點：(1)肺脾同調(diào)。(2)清潤宣化并用，而以潤肺化痰為主，且潤肺而不留痰，化痰又不傷津。使用注意：對于肺腎陰虛，虛火上炎之咳嗽，則非所宜。第四節(jié)溫化寒痰苓甘五味姜辛湯(《金匱要略》)【組成】茯苓四兩(12g)，甘草三兩(9g)，干姜三兩(9g)，細(xì)辛三兩(5g)，五味子半升(5g)。【用法】水煎服。上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服半升，日三服?！竟τ谩繙胤位嫛局髦巍亢嬁人?。

病機分析：脾陽不足，寒從中生，聚濕成飲，寒飲犯肺。本方原治服小青龍湯后，咳雖減，出現(xiàn)氣從小腹上沖胸咽之狀，繼投桂苓五味甘草湯，服已，沖氣雖平，而咳嗽、胸滿又作，此系上焦飲邪未盡，寒飲續(xù)發(fā)之證。正切尤怡所云：“下焦沖逆之氣即伏，而肺中伏匿之寒飲續(xù)出也”。寒飲或由脾陽不足，水濕失其溫化，寒濕內(nèi)生，運化失職，聚而成飲；或因外邪傷肺，津失敷布，液聚而生。寒飲在肺，肺失宣降，氣機阻滯，故咳嗽痰多，清稀色白；喜唾，飲阻胸陽，陽氣不布，則胸滿不舒；舌淡苔白滑，脈弦滑皆為寒飲內(nèi)停之象。治法：溫肺化飲。干姜：溫肺散寒以化飲，溫運脾陽而化濕；細(xì)辛：溫肺化飲。茯苓：健脾滲濕利水五味子：斂肺氣而止咳喘，合干姜、細(xì)辛則有散有收，防止辛散太過而耗傷肺氣，使散不傷正，收不留邪，且可使肺金開合有度，宣降有權(quán)，則飲邪無伏匿之處。甘草：潤肺和中，調(diào)和諸藥為使，并緩減干姜辛辣之性味。

配伍特點：溫散并行，開合相濟(jì)，肺脾同治，標(biāo)本兼顧。辯證要點：咳嗽痰多，清稀色白，舌苔白滑，脈弦滑。使用注意：凡肺燥有熱，陰虛咳嗽，痰中帶血者，忌用本方。三子養(yǎng)親湯【組成】白芥子、蘇子、萊菔子【用法】上三味各洗凈，微炒。擊碎。看何證多，則以所主者為君，不過三錢，用生絹小袋盛之，煮作湯飲，代茶水吸用，不宜煎熬太過?！竟τ谩快钐担禋?，消食?！局髦巍刻涤簹鉁C。

【病機分析】本方原治老人氣實痰盛之證。年邁中虛，脾運不健，津液不布，每致停食生濕，濕聚成痰。痰濁阻滯，氣機雍塞，肺失肅降，則咳嗽喘逆，胸膈痞悶。脾不健運，水谷停滯于胃，加之濕濁困阻，故食少難消。舌苔白膩乃痰證屬寒之象，脈滑亦為痰證?！九湮橐饬x】

白芥子：長于行氣暢膈，搜逐寒痰之伏匿。

蘇子：長于