整體理論在盆底障礙性疾病

診治中的應(yīng)用上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院婦產(chǎn)科羅來(lái)敏整體理論診斷體系

整體理論診斷體系是為了識(shí)別和定位損傷了哪些盆底筋膜或韌帶，單一或多種盆底組織的損傷可能導(dǎo)致器官脫垂，或者器官的開(kāi)合功能的缺陷。將盆腔分為“三區(qū)”，即前盆腔、中盆腔和后盆腔。

有助我們分解復(fù)雜的癥狀，區(qū)分由不同的盆底組織損傷所引發(fā)的不同癥狀，從而使手術(shù)醫(yī)生能針對(duì)每一種盆底結(jié)構(gòu)的損傷，制定出合適的手術(shù)方案。主要有以下9種盆底損傷需要手術(shù)修復(fù)：前盆腔尿道外韌帶(EUL)尿道下陰道(吊床)恥骨尿道韌帶(PUL)中盆腔骨盆筋膜腱弓(ATFP)恥骨宮頸筋膜(PCF)(膀胱脫垂)彈性轉(zhuǎn)換區(qū)(ZCE)后盆腔宮骶韌帶(USL)直腸陰道筋膜(RVF)會(huì)陰體(PB)9種需要修復(fù)的解剖結(jié)構(gòu)，并將盆底分為“三區(qū)”：前、中、后盆腔，該圖是自上和自后的3D立體圖示，虛線(xiàn)代表盆底的邊緣。PCM=恥骨尾骨肌前部：LP=肛提肌板：LMA=肛門(mén)縱?。篜RM=恥骨直腸肌：EAS=肛門(mén)外括約?。w理論診斷體系以盆底解剖學(xué)和動(dòng)力學(xué)為基礎(chǔ)并得到不斷完善。施行該體系有兩種途徑：臨床評(píng)估途徑結(jié)構(gòu)評(píng)估途徑

臨床評(píng)估途徑圖示診斷法是整體理論診斷體系的起點(diǎn)。依照?qǐng)D示中的框架對(duì)患者進(jìn)行癥狀的逐一問(wèn)診，并指導(dǎo)體格檢查，利用“模擬手術(shù)”驗(yàn)證其對(duì)疾病的預(yù)側(cè)性。這種方法可以直接明確病因和療效，推導(dǎo)出有效的診斷。通過(guò)與“模擬手術(shù)”的聯(lián)系，臨床評(píng)估能達(dá)到一種非常被認(rèn)可的準(zhǔn)確診斷，因此，臨床評(píng)估不需要超聲或尿動(dòng)力這樣昂貴的檢查設(shè)備。臨床評(píng)估途徑

結(jié)構(gòu)評(píng)估途徑是以臨床診斷為基礎(chǔ)的框架，并已經(jīng)應(yīng)用于專(zhuān)科醫(yī)院。下圖概括了其關(guān)鍵的原理。該途徑需要患者完成一份問(wèn)卷表和排尿日記，利用尿墊試驗(yàn)確定漏尿量，同時(shí)行陰道檢查，如果條件允許，最好通過(guò)會(huì)陰超聲進(jìn)行盆腔檢查，通過(guò)尿動(dòng)力檢查評(píng)估尿道的尿控能力、膀胱的穩(wěn)定性和排尿量。將結(jié)構(gòu)評(píng)估中獲得的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換到診斷簡(jiǎn)表中，并通過(guò)“模擬手術(shù)”檢驗(yàn)診斷結(jié)果結(jié)構(gòu)評(píng)估途徑結(jié)構(gòu)評(píng)估途徑是為專(zhuān)門(mén)研究盆底疾病的臨床醫(yī)院而設(shè)計(jì)的，雖然使用了超聲和尿動(dòng)力，本質(zhì)上它還是以臨床為基礎(chǔ)的診斷過(guò)程。結(jié)構(gòu)評(píng)估途徑是一種反復(fù)完善的過(guò)程，包括三個(gè)階段：收集數(shù)據(jù)和相關(guān)性分析，分析數(shù)據(jù)，確定(或不確定)初步的診斷。結(jié)構(gòu)評(píng)估途徑整體理論重建盆底的手術(shù)

整體理論重建盆底的手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)不同之處:1．它所致的創(chuàng)傷程度較低2．它的手術(shù)原則性比較明確，即將手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性、病人疼痛感和不適感減到最小。3．通過(guò)獨(dú)立分析陰道各區(qū)的可以導(dǎo)致機(jī)能障礙的組織結(jié)構(gòu)，來(lái)整體分析盆底的機(jī)能不良。4．它強(qiáng)調(diào)癥狀,這種觀(guān)念擴(kuò)大了手術(shù)指征范圍，以臨床癥狀為主,而體征上表現(xiàn)輕微脫垂的病例也有手術(shù)指征。

整體理論手術(shù)體系強(qiáng)調(diào)以下五個(gè)方面：

1．適應(yīng)癥2．組織3．結(jié)構(gòu)4．方法5．工具重建手術(shù)是否可靠，要從以下的五點(diǎn)基本原則評(píng)定:1．無(wú)張力縫合陰道2．避免陰道的切除3．避免會(huì)陰皮膚的手術(shù)4．避免陰道膀胱頸部縫合太緊5．使用聚丙烯材料制作的網(wǎng)狀帶來(lái)加固受損的韌帶整體理論強(qiáng)調(diào)患者的癥狀，因?yàn)榧词购芪⑿〉捻g帶松馳(脫垂)也可能導(dǎo)致十分嚴(yán)重的臨床癥狀。整體理論的中心原理是陰道三個(gè)區(qū)域中任何區(qū)域微小的結(jié)締組織的缺陷可以導(dǎo)致非常重大的臨床癥狀。兩個(gè)主要的結(jié)論：癥狀成為外科手術(shù)