慢病管理科普方向：冠心病支架術(shù)后護(hù)理課件演講人01冠心病支架術(shù)后護(hù)理課件02前言前言作為在心血管內(nèi)科工作了12年的責(zé)任護(hù)士，我常常在晨交班時(shí)聽到醫(yī)生說：“支架手術(shù)是冠心病治療的關(guān)鍵一步，但術(shù)后護(hù)理才是患者康復(fù)的‘后半程馬拉松’?！边@句話我記了很久。這些年，我親眼見證過術(shù)后3天就因自行停藥導(dǎo)致支架內(nèi)血栓的驚險(xiǎn)案例，也見過嚴(yán)格遵循護(hù)理指導(dǎo)的患者，3個(gè)月后能爬5層樓去買菜的欣慰場景。冠心病，這個(gè)被稱為“人類健康第一殺手”的疾病，在中國每年有超過100萬患者接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），也就是大家常說的“心臟支架手術(shù)”。手術(shù)通過植入支架撐開狹窄的血管，快速恢復(fù)心肌供血，但這絕不意味著治療的結(jié)束——支架是“物理通路”，而術(shù)后護(hù)理則是“生命通路”的守護(hù)者。前言我曾在護(hù)理記錄里寫過：“一個(gè)支架，連接的不僅是堵塞的血管，更是患者對生活的希望。我們的每一次巡視、每一句叮囑、每一次健康指導(dǎo)，都是在幫患者把這份希望穩(wěn)穩(wěn)托住?！苯裉?，我想以一個(gè)一線護(hù)理工作者的視角，結(jié)合真實(shí)病例，和大家聊聊冠心病支架術(shù)后護(hù)理的那些“關(guān)鍵細(xì)節(jié)”。03病例介紹病例介紹去年11月，我在夜班時(shí)接診了48歲的王師傅。他捂著胸口沖進(jìn)急診室，第一句話是：“護(hù)士，我這兒疼得像壓了塊大石頭，后背都跟著冒冷汗……”王師傅是貨車司機(jī)，有15年吸煙史，每天2包；高血壓5年，卻總說“吃藥頭暈”，血壓常年在160/100mmHg左右晃蕩。發(fā)病前3天，他跑長途時(shí)就覺得胸口發(fā)悶，但想著“歇會(huì)兒就好”；事發(fā)當(dāng)晚，他吃了頓油燜大蝦，剛躺下就疼醒了。急診心電圖顯示ST段抬高，肌鈣蛋白I（cTnI）12.6ng/ml（正常＜0.04ng/ml），確診“急性ST段抬高型心肌梗死”。凌晨2點(diǎn)，導(dǎo)管室緊急開通“綠色通道”，術(shù)中見左前降支近段99%狹窄，植入1枚藥物洗脫支架，術(shù)后安全返回CCU（冠心病監(jiān)護(hù)病房）。病例介紹送回病房時(shí)，王師傅還帶著股手術(shù)室的消毒水味，他抓著我的手說：“護(hù)士，我這支架是不是就像給水管裝了個(gè)‘補(bǔ)丁’？以后是不是不能干活了？”他眼里的焦慮，我太熟悉了——這是每個(gè)支架術(shù)后患者都會(huì)有的疑問，但答案，藏在接下來的護(hù)理里。04護(hù)理評估護(hù)理評估護(hù)理評估是術(shù)后護(hù)理的“起點(diǎn)地圖”。我常和實(shí)習(xí)護(hù)士說：“評估不是填表格，是用眼睛看、用耳朵聽、用手去摸，把患者的‘現(xiàn)在’和‘可能的未來’都裝進(jìn)心里?！毙g(shù)前基線評估王師傅入院時(shí)，我們做了詳細(xì)的術(shù)前評估：病史與危險(xiǎn)因素：高血壓（未規(guī)律服藥）、吸煙（每天20支×15年）、高脂血癥（術(shù)前血脂：總膽固醇6.8mmol/L，低密度脂蛋白4.2mmol/L）、肥胖（BMI28.5kg/m2）。這些都是冠心病的“高危標(biāo)簽”，也提示術(shù)后需重點(diǎn)干預(yù)。心理狀態(tài)：王師傅反復(fù)問“支架會(huì)不會(huì)掉？”“是不是廢人了？”，焦慮評分（GAD-7）12分（中度焦慮）。術(shù)后即時(shí)評估術(shù)后2小時(shí)，我每15分鐘記錄一次生命體征：血壓135/85mmHg（較術(shù)前下降，因心肌缺血改善），心率78次/分（規(guī)律），血氧飽和度98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。他主訴“切口（右手橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)）有點(diǎn)脹，胸口不疼了”，這是好現(xiàn)象——但不能掉以輕心。重點(diǎn)部位評估21穿刺點(diǎn)：橈動(dòng)脈穿刺處加壓繃帶無滲血，右手皮膚溫濕度正常，食指、中指末梢血氧97%（和左手一致），說明無血管壓迫導(dǎo)致的缺血。用藥反應(yīng)：術(shù)后常規(guī)使用替格瑞洛（抗血小板）、阿托伐他?。ㄕ{(diào)脂）、美托洛爾（控制心率），王師傅未訴頭痛、呼吸困難等不適（替格瑞洛可能引起的副作用）。循環(huán)系統(tǒng)：聽診心音有力，未聞及雜音；雙下肢無水腫（排除心衰早期表現(xiàn)）。305護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理診斷是“問題清單”，需要從評估中提煉最關(guān)鍵的矛盾。結(jié)合王師傅的情況，我列出了以下5項(xiàng)：急性疼痛（與穿刺點(diǎn)創(chuàng)傷、術(shù)后血管反應(yīng)有關(guān)）依據(jù)：術(shù)后2小時(shí)主訴“穿刺點(diǎn)脹疼（VAS評分3分）”，不敢活動(dòng)右手?；顒?dòng)無耐力（與心肌缺血后心功能未完全恢復(fù)、焦慮有關(guān)）0102在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：術(shù)后6小時(shí)坐起時(shí)氣促（呼吸22次/分），自述“使不上勁”。依據(jù)：術(shù)后需雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛），出血風(fēng)險(xiǎn)增加；王師傅有吸煙史，血液高凝狀態(tài)未完全糾正。3.潛在并發(fā)癥：出血/血栓形成（與抗血小板治療、穿刺點(diǎn)護(hù)理不當(dāng)有關(guān)）知識缺乏（缺乏支架術(shù)后用藥、生活方式管理的相關(guān)知識）01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：反復(fù)詢問“支架能管幾年？”“能不能喝酒？”，對調(diào)脂藥的重要性認(rèn)知不足（認(rèn)為“血壓降了就行”）。02依據(jù)：夜間入睡困難（術(shù)后第1晚只睡了2小時(shí)），反復(fù)詢問“什么時(shí)候能開車？”5.焦慮（與疾病預(yù)后不確定、角色功能改變有關(guān)）06護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)是“路線圖”，措施則是“一步步的腳印”。我常和患者說：“我們的目標(biāo)不是‘治好病’，是‘讓你能好好活’?！蹦繕?biāo)1：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，患者疼痛VAS評分≤2分，能主動(dòng)配合穿刺點(diǎn)護(hù)理。措施：動(dòng)態(tài)評估：每2小時(shí)用VAS量表（0-10分）評估疼痛，記錄性質(zhì)（脹/銳痛）、部位（穿刺點(diǎn)/胸口）。王師傅術(shù)后8小時(shí)反饋“脹感減輕”，VAS評分2分。物理干預(yù)：協(xié)助取半臥位（抬高床頭30），右手放置于軟枕上，避免下垂加重腫脹；術(shù)后4小時(shí)開始，用50%硫酸鎂紗布濕敷穿刺點(diǎn)（每次20分鐘，每日3次），減輕局部水腫。藥物輔助：若VAS評分＞3分，遵醫(yī)囑予布洛芬200mg口服（王師傅未用到）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)，患者能完成床邊坐起→站立→室內(nèi)行走50米，無氣促（呼吸≤20次/分）。措施：階梯式活動(dòng)：術(shù)后6小時(shí)（生命體征平穩(wěn)）：床上被動(dòng)活動(dòng)雙下肢（我?guī)退鲺妆眠\(yùn)動(dòng)，每小時(shí)5分鐘）；術(shù)后12小時(shí)：半臥位自主活動(dòng)右手（握拳-松拳，10次/組，3組/小時(shí)）；術(shù)后24小時(shí)：床邊坐5分鐘（家屬攙扶）；術(shù)后48小時(shí)：室內(nèi)慢走10米（我在旁監(jiān)護(hù)）；術(shù)后72小時(shí)：行走50米（無氣促）。呼吸訓(xùn)練：教王師傅“縮唇呼吸”（用鼻深吸4秒，pursedlips慢呼6秒），每天3次，每次5分鐘，改善肺通氣。目標(biāo)3：住院期間無出血/血栓并發(fā)癥（穿刺點(diǎn)無滲血、無胸痛復(fù)發(fā)）。護(hù)理目標(biāo)與措施措施：出血預(yù)防：穿刺點(diǎn)護(hù)理：橈動(dòng)脈加壓繃帶術(shù)后6小時(shí)松解1圈（由醫(yī)生操作），12小時(shí)拆除（王師傅拆除時(shí)無滲血）；指導(dǎo)患者避免右手提重物（＞5kg）、用力排便（予乳果糖預(yù)防便秘）。觀察出血跡象：每4小時(shí)檢查口腔黏膜（有無血皰）、牙齦（有無出血）、尿液（顏色）、糞便（隱血試驗(yàn)，王師傅術(shù)后3天糞便隱血陰性）。血栓預(yù)防：嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥：替格瑞洛90mgbid（早晚各1次），阿司匹林100mgqd（早餐前），反復(fù)強(qiáng)調(diào)“漏服1次可能增加血栓風(fēng)險(xiǎn)”。護(hù)理目標(biāo)與措施觀察血栓跡象：每班次詢問“胸口還疼嗎？”“有沒有像術(shù)前那種壓榨感？”，術(shù)后第2天王師傅說“偶爾左肩膀酸”，立即做心電圖（無ST段改變），排除心肌缺血。目標(biāo)4：出院前，患者能復(fù)述3項(xiàng)以上用藥要點(diǎn)、2項(xiàng)以上生活方式調(diào)整方法。措施：用藥指導(dǎo)“三強(qiáng)調(diào)”：抗血小板藥：“替格瑞洛可能會(huì)讓你覺得呼吸困難，但千萬別自己停藥，要先找醫(yī)生！”（王師傅術(shù)后第3天說“呼吸有點(diǎn)悶”，檢查后是心理因素，調(diào)整后緩解）。調(diào)脂藥：“阿托伐他汀要晚上吃，它能穩(wěn)定血管里的‘壞斑塊’，哪怕血脂正常了也要吃！”（王師傅術(shù)前總膽固醇6.8mmol/L，出院時(shí)4.2mmol/L，他說“沒想到這藥這么重要”）。護(hù)理目標(biāo)與措施降壓藥：“氨氯地平每天早上吃，血壓要控制在140/90mmHg以下，我給你畫了血壓記錄表，每天早晚記下來。”生活方式“三口訣”：吃：“少鹽（每天＜5g）、少油（＜25g）、多蔬菜（每天500g）”；王師傅說“我愛人做的油燜大蝦以后得少做了”。動(dòng)：“每周5天，每天30分鐘，走路、打太極都可以，別累得說不出話就行?！苯洌骸盁煴仨毥洌∥医o你拿了尼古丁貼片，想抽的時(shí)候貼一片?！保ㄍ鯉煾底≡浩陂g沒再吸煙，說“護(hù)士盯著呢，不敢”）。目標(biāo)5：出院前，患者焦慮評分（GAD-7）≤7分（輕度焦慮），能表達(dá)對康復(fù)的信心。護(hù)理目標(biāo)與措施措施：認(rèn)知干預(yù)：拿手機(jī)給他看本科室的“康復(fù)墻”——術(shù)后3個(gè)月爬黃山的張叔、術(shù)后6個(gè)月跳廣場舞的李阿姨，說：“您看，他們和您情況差不多，現(xiàn)在都活得很精彩。”家庭支持：把王師傅的妻子叫到床旁，教她“多夸他”：“今天您坐起來比昨天穩(wěn)多了！”“按時(shí)吃藥真棒！”；王師傅后來和我說：“我愛人現(xiàn)在比護(hù)士還嘮叨，不過聽著挺踏實(shí)?！?7并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥是術(shù)后護(hù)理的“暗礁”，需要“眼觀六路，耳聽八方”。這些年我總結(jié)了4類最常見的并發(fā)癥，每一類都有“觀察口訣”和“應(yīng)對招法”。穿刺點(diǎn)相關(guān)并發(fā)癥：出血、血腫、動(dòng)靜脈瘺觀察要點(diǎn)：出血：繃帶滲血（尤其是術(shù)后2小時(shí)內(nèi)）、皮下瘀斑（王師傅術(shù)后4小時(shí)右手背有小塊瘀青，觸之不硬，屬正常）。血腫：穿刺點(diǎn)周圍腫脹（＞5cm）、皮膚張力高、肢端發(fā)涼（提示血管受壓）。動(dòng)靜脈瘺：穿刺點(diǎn)附近聞及“機(jī)器樣雜音”（需用聽診器）。護(hù)理對策：出血：小范圍滲血（＜2cm）→重新加壓包扎；大范圍滲血→通知醫(yī)生，必要時(shí)縫合。血腫：24小時(shí)內(nèi)冰敷（每次15分鐘，間隔1小時(shí)），24小時(shí)后熱敷；若血腫壓迫神經(jīng)（手指麻木），立即處理。支架內(nèi)血栓：“最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥”觀察要點(diǎn)：癥狀：突發(fā)胸痛（＞15分鐘）、冷汗、惡心（和術(shù)前心梗癥狀相似）；王師傅術(shù)后第5天說“早上晨練后胸口發(fā)緊”，我立刻帶他做心電圖（ST段無抬高），查肌鈣蛋白（正常），虛驚一場。檢查：心電圖ST段抬高或壓低、肌鈣蛋白升高。護(hù)理對策：立即通知醫(yī)生，絕對臥床，吸氧（4L/min），建立靜脈通路（準(zhǔn)備溶栓或急診PCI）。心理安撫：“別緊張，我們馬上處理！”（王師傅當(dāng)時(shí)抓著我的手，我能感覺到他在發(fā)抖，必須保持語氣堅(jiān)定）。心律失常：“最易被忽視的并發(fā)癥”觀察要點(diǎn)：癥狀：心悸、頭暈、黑矇（王師傅術(shù)后第1晚說“覺得心跳漏了一拍”，我用床旁監(jiān)護(hù)儀一看，是偶發(fā)室性早搏，無血流動(dòng)力學(xué)影響）。心電監(jiān)護(hù)：頻發(fā)室早（＞5次/分）、房顫、二度以上房室傳導(dǎo)阻滯。護(hù)理對策：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)），發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)記錄并報(bào)告醫(yī)生。避免誘因：保持大便通暢（便秘時(shí)用力會(huì)誘發(fā)心律失常）、控制輸液速度（避免容量負(fù)荷過重）。對比劑腎?。骸白畛聊牟l(fā)癥”觀察要點(diǎn)：指標(biāo)：術(shù)后48-72小時(shí)血肌酐升高＞25%或絕對值＞44.2μmol/L（王師傅術(shù)前肌酐85μmol/L，術(shù)后第3天92μmol/L，屬正常波動(dòng)）。癥狀：尿量減少（＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)）。護(hù)理對策：水化治療：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)靜脈輸注0.9%氯化鈉（1ml/kg/h），鼓勵(lì)飲水（1500-2000ml/天）。監(jiān)測尿量：每小時(shí)記錄尿量，王師傅術(shù)后第1天尿量1800ml，達(dá)標(biāo)。08健康教育：“回家后的‘護(hù)理指南’”健康教育：“回家后的‘護(hù)理指南’”出院不是終點(diǎn)，是長期管理的開始。我常說：“我們要把患者‘扶上馬’，還要‘送一程’?！庇盟帲骸跋癯燥堃粯右?guī)律”010203抗血小板藥：阿司匹林+替格瑞洛至少聯(lián)用12個(gè)月（藥物洗脫支架），不能漏服、自行停藥（王師傅出院時(shí)，我在他藥盒上貼了“早7點(diǎn)、晚7點(diǎn)”的便簽）。調(diào)脂藥：阿托伐他汀需長期服用，每3個(gè)月查血脂（目標(biāo)：LDL-C＜1.8mmol/L）。降壓藥：氨氯地平每天固定時(shí)間吃，血壓控制在130/80mmHg以下（王師傅的妻子說“我買了電子血壓計(jì)，每天監(jiān)督他”）。生活：“從‘熬日子’到‘過好日’”飲食：少鹽：用限鹽勺（5g/天），不吃腌菜、醬菜；王師傅說“我愛人現(xiàn)在炒菜都嘗著咸不咸，比我還嚴(yán)格”。少油：用橄欖油，不吃肥肉、油炸食品；每周吃2次魚（富含Omega-3）。控糖：王師傅有“隱性糖尿病”（空腹血糖6.8mmol/L），指導(dǎo)他少吃精米白面，用粗糧代替1/3主食。運(yùn)動(dòng)：術(shù)后1-3個(gè)月：以散步為主（每天30分鐘，每周5天），心率控制在（170-年齡）次/分（王師傅48歲，心率≤122次/分）。3個(gè)月后：可增加慢跑、太極拳，但避免舉重、快速爬樓梯（增加心臟負(fù)荷）。生活：“從‘熬日子’到‘過好日’”戒煙：遞給他戒煙手冊，說：“每少抽一支煙，血管就少受一分傷害?！蓖鯉煾党鲈?個(gè)月后來復(fù)診，說“現(xiàn)在每天只抽2支，爭取月底戒了”。復(fù)診：“把‘隱患’消滅在萌芽里”術(shù)后1個(gè)月：查血常規(guī)（看血小板有無降低）、肝腎功能（看藥物副作用）、心電圖。01術(shù)后3個(gè)月：查血脂（看調(diào)脂藥效果）、心臟超聲（看心功能恢復(fù)）。02術(shù)后6個(gè)月：若有胸痛復(fù)發(fā)，復(fù)查冠脈造影（排除支架內(nèi)再狹窄）。0309總結(jié)總結(jié)寫這篇課件時(shí)，我翻出了王師傅出院3個(gè)月后的隨訪記錄：他血壓125/80mmHg，血脂LDL